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劉海霞主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科 可能大家都聽說(shuō)過(guò)得了甲亢會(huì)出現(xiàn)突眼，那咱們今天呢，就說(shuō)說(shuō)長(zhǎng)性眼病，我是內(nèi)分泌劉海霞醫(yī)生。 怎么進(jìn)突眼的朋友呢，大約有90%-95%是甲亢的朋友兒還有另外的5%-10%的甲狀腺突眼是甲狀腺功能正常，或者是甲狀腺功能減退，那么也就是換句話來(lái)講，甲亢突眼可不都是甲亢阿，甲狀腺功能正常，或者是甲減的朋友也會(huì)出現(xiàn)突眼。 而且呢，甲狀腺疾病所引起的眼病啊，也不僅僅表現(xiàn)為突眼，那如果發(fā)現(xiàn)眼睛突出出來(lái)發(fā)量啊，或者是眼睛膜的話紅腫，怕光流眼淚，那一定呢，要想到內(nèi)分泌，甲狀腺疾病的可能要先到內(nèi)分泌科或者是甲狀腺內(nèi)科專病門診就診鑒別。 那控制好甲狀腺功能呢，是治療甲狀腺眼病的根本，您了解了嗎。2021年05月28日
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侯寧寧主任醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢突眼1. 甲亢為什么會(huì)突眼？突眼是甲亢所致的甲狀腺腫、高代謝癥候群之外的另一重要臨床表現(xiàn)，是由于眶后炎癥和眼外肌水腫（由于組織擴(kuò)張和糖胺聚糖積累）引起的。突眼常與甲亢同時(shí)發(fā)生；或先有突眼后有甲亢；或先有甲亢后有突眼；少數(shù)只有突眼和促甲狀腺刺激抗體陽(yáng)性，但甲狀腺功能正常。2. 甲亢突眼的眼部癥狀？通常表現(xiàn)為眼部不適、流淚、炎癥和球后疼痛，眼肌損傷會(huì)導(dǎo)致復(fù)視，并會(huì)危及視力。3. 甲亢突眼怎么治療？（1）一般治療：戒煙、抗甲狀腺藥物、局部治療：人工淚液，角膜暴露者可夜間應(yīng)用凝膠或軟膏（2）中重度非活動(dòng)性突眼：在一般治療基礎(chǔ)上，選擇減壓手術(shù)治療（3）中重度活動(dòng)性突眼：在一般治療基礎(chǔ)上，加用激素治療（需住院觀察治療）方案：甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，即每周一次0.5g起始劑量，持續(xù)靜脈應(yīng)用6周，繼而每周一次0.25g，持續(xù)6周。病情嚴(yán)重時(shí)，給予高劑量方案，即每周一次，每次0.75g，持續(xù)6周，然后每周一次，每次0.5g，持續(xù)6周。4. 何時(shí)可以終止激素治療？靜脈激素沖擊治療不應(yīng)持續(xù)超過(guò)12周，激素累積劑量不應(yīng)超過(guò)8g，治療期間需關(guān)注治療反應(yīng)和不良反應(yīng)，當(dāng)副作用超過(guò)獲益時(shí)，應(yīng)考慮終止激素治療。5. 激素治療無(wú)效或復(fù)發(fā)怎么辦？①如果患者可耐受，且甲基強(qiáng)的松龍累積劑量不超過(guò)8g，可使用第二療程的靜脈激素治療；②口服激素+眼眶放療；③口服激素+環(huán)孢菌素（可引起肝腎毒性以及牙齦增生）；④單克隆抗體：利妥昔單抗6. 威脅視力的突眼怎么辦？非常高劑量的激素靜脈治療（例如500-1000mg甲基強(qiáng)的松龍連續(xù)3天，或第一周隔天一次），可在一周后重復(fù)進(jìn)行，約40%患者可恢復(fù)正?；蚪咏Ｒ暳ΑＨ糁委熜Ч患?，或視野迅速惡化，應(yīng)進(jìn)行緊急減壓手術(shù)。2021年03月10日1368
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周慧芳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 什么是生物制劑？生物制劑是指用于預(yù)防、治療、診斷相關(guān)疾病的生物制品，包括抗體、多肽或蛋白質(zhì)疫苗等。自身免疫性疾病中應(yīng)用最多的生物制劑是單克隆抗體，其可作為“靶向藥物”實(shí)現(xiàn)“靶向治療”。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科周慧芳靶向治療是針對(duì)已經(jīng)明確的致病位點(diǎn)（該位點(diǎn)可以是某種細(xì)胞因子，或是細(xì)胞表面和內(nèi)部的一個(gè)蛋白質(zhì)分子，也可以是一個(gè)基因片段），設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，該類藥物進(jìn)入人體內(nèi)會(huì)特異地結(jié)合某一致病位點(diǎn)，從而發(fā)揮治療作用。甲狀腺相關(guān)眼病為什么需要使用生物制劑？甲狀腺相關(guān)眼?。╰hyroid-associated ophthalmopathy，TAO），又稱Graves眼病，是最常見的眼眶病。TAO發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與自身免疫相關(guān)。原本表達(dá)在眼眶成纖維細(xì)胞（orbital fibroblast，OF）表面的促甲狀腺激素受體（thyrotropin receptor，TSHR）和胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體（insulin-like growth factor-1 receptor，IGF-1R）被體內(nèi)的抗原呈遞細(xì)胞異常識(shí)別，并將信號(hào)傳遞給輔助性T細(xì)胞，產(chǎn)生多種細(xì)胞因子（例如干擾素-、白介素-17等），造成眼眶脂肪結(jié)締組織的炎癥。同時(shí)輔助性T細(xì)胞活化B細(xì)胞分泌自生抗體，進(jìn)一步攻擊OF，導(dǎo)致眼眶脂肪結(jié)締組織的水腫、脂肪增生和纖維化變性。T細(xì)胞、B細(xì)胞和OF共同參與眼眶脂肪結(jié)締組織的重塑，最終產(chǎn)生TAO的一系列臨床表現(xiàn)[1]。目前，糖皮質(zhì)激素是TAO活動(dòng)期的一線治療藥物。糖皮質(zhì)激素雖然具有良好的抗炎效果，但不具有特異性，其廣泛的免疫抑制作用也會(huì)帶來(lái)感染、胃腸道出血、代謝紊亂和骨量流失的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上，部分患者也表現(xiàn)出糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效或有禁忌癥不能耐受。研究TAO的發(fā)病機(jī)制，開發(fā)相應(yīng)的單克隆抗體藥物，能夠點(diǎn)對(duì)點(diǎn)地針對(duì)眼眶脂肪結(jié)締組織的核心病理變化，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)打擊炎癥細(xì)胞，重建機(jī)體免疫平衡，實(shí)現(xiàn)靶向治療的目的，可以認(rèn)為是真正意義上的對(duì)因治療。單克隆抗體藥物憑借其高靶向性可直達(dá)致病細(xì)胞，具有減少正常細(xì)胞受損、減少副作用的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。目前在甲狀腺相關(guān)眼病治療中有前景的生物制劑有哪些？包括利妥昔單抗（Rituximab），靶向CD20陽(yáng)性B細(xì)胞；托珠單抗（Tocilizumab），靶向白介素-6受體；以及近年來(lái)興起的替普單抗（Teprotumumab），靶向IGF-1R。其他具有潛在治療作用的藥物包括英夫利昔單抗（Infliximab），靶向腫瘤壞死因-；蘇金單抗（Secukinumab），靶向白介素17。舉例：Teprotumumab（替普單抗）在甲狀腺相關(guān)眼病中的應(yīng)用Teprotumumab是全人源化IGF-1R單克隆抗體，它對(duì)IGF-1R具有高度的選擇性，通過(guò)直接抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子1的結(jié)合或間接誘導(dǎo)受體內(nèi)化，從而阻斷IGF-1R的激活。IGF-1R屬于跨膜受體，是酪氨酸激酶家族的一員。研究表明：IGF-1R和促甲狀腺激素受體下游的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路存在交叉?；顒?dòng)期TAO患者的眼眶成纖維細(xì)胞（orbital fibroblast，OF）高表達(dá)IGF-1R，激活I(lǐng)GF-1R能夠促進(jìn)OF分化為脂肪細(xì)胞并分泌透明質(zhì)酸。2017年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)全球多中心參與的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)中重度活動(dòng)期TAO患者采用Teprotumumab治療（每3周1次，靜脈給藥，第1次劑量10 mg/kg，之后每次劑量為20 mg/kg），對(duì)照組是安慰劑（生理鹽水）。治療后（總療程24周），Teprotumumab能緩解眼球突出、減少臨床活動(dòng)性評(píng)分、改善生活質(zhì)量[2]。2020年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了Teprotumumab的3期多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果，經(jīng)Teprotumumab治療第24周時(shí)，82.9%中重度活動(dòng)期TAO患者的眼球突出度降低（突出度降低2mm）。同時(shí)達(dá)到改善患者復(fù)視和生活質(zhì)量，降低臨床活動(dòng)性評(píng)分等次要終點(diǎn)。Teprotumumab不良反應(yīng)：包括肌肉痙攣，惡心，脫發(fā)，腹瀉，疲勞，高血糖，聽力下降，皮膚干燥，味覺(jué)改變和頭痛[3]。Teprotumumab于2020年1月獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)，成為首個(gè)用于活動(dòng)性TAO治療的生物制劑[4,5]。雖然Teprotumumab在治療活動(dòng)性TAO時(shí)表現(xiàn)出良好的治療效果和較高的安全性，但并不適用于所有的患者。TAO的治療決策和管理與病情的分期分級(jí)密切相關(guān)。以下兩類患者不適合使用Teprotumumab治療：對(duì)于極重度活動(dòng)期TAO患者，為了挽救視力，保護(hù)角膜，解除視神經(jīng)壓迫，往往需要立即行眼眶減壓手術(shù)和眼瞼手術(shù)。Teprotumumab的臨床研究本身即排除了這類極重度TAO患者（視神經(jīng)病變和重度眼表?yè)p害）。對(duì)于中重度靜止期TAO患者，由于患者的眼眶脂肪結(jié)締組織已出現(xiàn)纖維化改變，對(duì)藥物治療不敏感，應(yīng)采取不同的手術(shù)治療，如對(duì)眼球明顯突出的患者，或者視神經(jīng)眶尖部受壓、引起視神經(jīng)病變威脅視力的患者，仍需眼眶減壓手術(shù)，同時(shí)減輕眼球突出程度，避免暴露性角膜炎。因眼外肌纖維化導(dǎo)致的眼球限制性斜視、引起復(fù)視的患者，應(yīng)行斜視手術(shù)改善癥狀和體征。對(duì)于眼瞼退縮及倒睫的患者，可針對(duì)具體眼瞼問(wèn)題開展眼瞼退縮矯正、倒睫矯正等手術(shù)。輕度靜止期TAO患者，可以局部使用人工淚液、補(bǔ)充硒元素治療。此外，控制和維持甲狀腺功能的穩(wěn)定、停止吸煙對(duì)于防止疾病復(fù)發(fā)具有積極意義。TAO的治療需要一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，需要患者、眼科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生等共同努力。盡管單克隆抗體治療前景廣闊，但針對(duì)病情的程度，選擇合適的治療方式，才能使患者最大獲益。甲狀腺相關(guān)性眼病（TAO）較為復(fù)雜，且個(gè)體差異很大，需要專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估、診斷與治療，如果大家有相關(guān)需求，請(qǐng)大家于每周二上午或周四下午到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（南院）新門診大樓掛號(hào)周慧芳主任醫(yī)師門診，進(jìn)行評(píng)估、診斷、治療及臨床試驗(yàn)的登記。參考文獻(xiàn)：[1]Huang Y, Fang S, Li D, et al. The involvement of T cell pathogenesis in thyroid-associated ophthalmopathy. Eye (Lond). 2019;33(2):176‐182.[2] Smith TJ, Kahaly GJ, Ezra DG, et al. Teprotumumab for Thyroid-Associated Ophthalmopathy. N Engl J Med, 2017, 376 (18): 1748-1761.[3]Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al. Teprotumumab for the Treatment of Active Thyroid Eye Disease. N Engl J Med, 2020, 382 (4): 341-352.[4] FDA approves first treatment for thyroid eye disease, Retrieved January 21, 2020, from https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-treatment-thyroid-eye-disease[5] Wang Y, Patel A, Douglas RS. Thyroid Eye Disease: How A Novel Therapy May Change The Treatment Paradigm. Ther Clin Risk Manag, 2019, 15: 1305-1318.2021年01月09日6230
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熊瑛主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 屈光科 甲亢性突眼也稱為內(nèi)分泌性突眼，或者叫甲狀腺相關(guān)性眼病，它是一種自身免疫反應(yīng)的慢性、多系統(tǒng)損害疾病，與甲狀腺功能亢進(jìn)有密切關(guān)系。 目前認(rèn)為甲狀腺相關(guān)眼病是自身免疫反應(yīng)影響眶周及眼球后組織后，以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特點(diǎn)，粘多糖和脂肪沉積為主要病變的一種特異性器官疾病。它主要以水腫、眼球突出、眼球運(yùn)動(dòng)障礙為特點(diǎn)，具有反復(fù)緩解與加重的特點(diǎn)。 主要影響眼外肌、淚腺和眼球后脂肪。突眼可單獨(dú)存在，或與彌漫性甲狀腺腫，或脛前黏液水腫伴隨出現(xiàn)，或三者同時(shí)在一個(gè)患者身上顯示綜合表現(xiàn)。目前治療上主要是激素治療、放射性治療或者是手術(shù)治療。2020年12月15日1267
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蒙碧輝主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢病情與眼部病變的關(guān)系有些甲亢患者可同時(shí)伴隨有眼部的病變，如突眼、水腫、充血、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，自覺(jué)癥狀包括視力下降、怕光、流淚、疼痛、異物感，等等。甲亢患者其甲亢本身的病情與眼部的病變并不呈平行關(guān)系，如有些患者甲亢本身很嚴(yán)重眼部病變卻輕微，而有些患者甲亢病情輕中度但眼部癥狀卻可能很重。一般來(lái)講，甲亢經(jīng)有效治療后多數(shù)能在1～2個(gè)月左右病情即可有不同程度的緩解，這些緩解的癥狀包括心悸、多汗、食欲亢進(jìn)、手抖、失眠、治療前下降的體重逐漸恢復(fù)。但是，眼部病變的改善有時(shí)并不滿意，甚至長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)不變的，如上眼瞼的水腫和突眼。之所以這樣，是因?yàn)槟壳皩?duì)甲亢相關(guān)的眼部病變的了解還不十分清楚，發(fā)病機(jī)制還未完全闡明，治療甲亢本身的藥物如甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶只是控制甲亢本身，即只對(duì)甲狀腺產(chǎn)生激素過(guò)多所引起的癥狀進(jìn)行控制治療，而這些藥物對(duì)引起甲亢及其相關(guān)眼病的病因機(jī)制并不能發(fā)揮作用，或作用甚微，因此，臨床上就常?？吹剑橛忻黠@眼部病變的患者雖然甲亢癥狀已控制而眼部病變無(wú)明顯改善的原因。甲亢眼部病變需要進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，包括內(nèi)分泌科和眼科?？圃u(píng)估，如果評(píng)估病情需要還需進(jìn)行除甲亢用藥以外的特殊治療，這些治療包括糖皮質(zhì)激素治療、免疫抑制治療、眼科手術(shù)等。甲亢患者，尤其是合并嚴(yán)重的眼部病變者一定要戒煙戒酒（包括避免二手煙），日常生活要適度進(jìn)行眼部的保護(hù)，如避免長(zhǎng)時(shí)間閱讀、避免強(qiáng)光直射和風(fēng)吹（出門可戴遮陽(yáng)鏡保護(hù)）、咳嗽便秘者要止咳通便、避免劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其是大強(qiáng)度的負(fù)荷運(yùn)動(dòng)（如舉重物或搬運(yùn)重物）以避免腹壓增高傳導(dǎo)到眼部致眼壓升高加重病情。2020年09月26日2351
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 甲狀腺眼病的英文名稱是ThyroidEyeDisease,簡(jiǎn)稱TED，是眼眶疾病排名第一位的，女性相對(duì)更多見一些！這幾年門診上，TED患者越來(lái)越多，原因尚不明確！由于外觀會(huì)有影響，而且眼部諸多不適，嚴(yán)重者危及視力，因此給很多患者帶來(lái)了困擾！今天起開始陸續(xù)推出系列文章，從發(fā)病機(jī)理、早期診斷，生活注意事項(xiàng)，治療方法，研究新進(jìn)展等各個(gè)方面推出科普文章。這個(gè)疾病的理解從命名上就可以看出，不論甲狀腺功能如何，是正常還是甲亢、甲減，也不管甲狀腺有無(wú)腫大、結(jié)節(jié)、腫瘤，只要眼部特征符合診斷標(biāo)準(zhǔn)就叫這個(gè)名字。疾病的名稱是：甲狀腺眼病并不評(píng)價(jià)甲狀腺功能！也不叫甲亢性眼??；因此重點(diǎn)是：即使患者甲狀腺功能正常，只要眼部特征符合，就是甲狀腺眼病TED！經(jīng)常有患者反復(fù)疑惑：“醫(yī)生，我甲狀腺查了都是好的”內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)我不需要治療幾個(gè)科看下來(lái)說(shuō)我沒(méi)問(wèn)題，可是我就覺(jué)得眼睛怪怪的........其實(shí)核心環(huán)節(jié)不是患者的問(wèn)題，醫(yī)生們，包括眼科、內(nèi)分泌科，普通內(nèi)科甚至甲狀腺外科、放療科、影像科其實(shí)都應(yīng)該對(duì)此有充分了解，以免說(shuō)法各不相同，讓患者一頭霧水！相對(duì)而言，眼眶病專業(yè)的醫(yī)生往往更先知先覺(jué)，由于分科日益精細(xì)，普通眼科或者基層醫(yī)院的醫(yī)生有時(shí)對(duì)早期病變或者輕微病變認(rèn)識(shí)不足；曾經(jīng)有一次在本院眼科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中專門講述，“上瞼下垂和上瞼退縮”專題演示上瞼退縮的輕、中、重度病例，希望非眼眶病專業(yè)的醫(yī)生有更多了解，如果醫(yī)生能在第一時(shí)間診斷需要對(duì)此病有更深刻的認(rèn)識(shí)！有關(guān)發(fā)病機(jī)理其實(shí)作為患者知道一點(diǎn)即可，有時(shí)候一知半解只會(huì)更煩惱！專業(yè)書可以寫4-5頁(yè)，最后往往四個(gè)字總結(jié)“原因不明”。國(guó)內(nèi)外許多科研團(tuán)隊(duì)每年至少百篇SCI論文，之所以還在從各個(gè)角度深入研究，就在于機(jī)制，甚至治療還沒(méi)有完全明瞭。近期歐美有個(gè)研究組在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道了一種治療方法，對(duì)于部分早期病變可以控制病情，等正式進(jìn)入臨床，一定會(huì)讓患者受益。甲狀腺眼病屬于自身免疫性疾病，原本起保護(hù)作用的免疫細(xì)胞，在未知原因下，開始攻擊人體自身組織。許多風(fēng)濕免疫科疾病都是這個(gè)原理：強(qiáng)直性脊柱炎、腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，眼科的葡萄膜炎、眼眶炎性假瘤、鞏膜炎等等。包括新冠肺炎的重癥病例其實(shí)也是過(guò)強(qiáng)的免疫能力在消滅病毒的同時(shí)也傷害到正常的肺部、心臟等組織造成嚴(yán)重后果。因此使用激素和免疫抑制劑甚至放療之所以能治療此類疾患原理就在于控制過(guò)強(qiáng)的免疫能力！有的患者說(shuō)到免疫力，以為自己身體不好，需要進(jìn)補(bǔ)，其實(shí)并不準(zhǔn)確！不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為是身體不好。當(dāng)免疫細(xì)胞攻擊甲狀腺時(shí)，甲狀腺可增生腫大，分泌過(guò)量甲狀腺激素。引發(fā)新陳代謝加快的表現(xiàn)為甲亢癥狀：心慌心悸、怕熱多汗、體重減輕、煩躁乏力等。當(dāng)免疫細(xì)胞攻擊眼眶組織時(shí)，可以導(dǎo)致TED的發(fā)生。眼部也許和甲狀腺組織有共同的標(biāo)志物，基于這一點(diǎn)是眾多研究治療突破的方向。。雖然甲狀腺及眼眶病變發(fā)病機(jī)制有類似之處，但這兩種疾病并不一定同時(shí)發(fā)生。很多眼病患者是在出現(xiàn)甲狀腺問(wèn)題后六個(gè)月后開始出現(xiàn)眼部表現(xiàn)，而其中有近四分之一是間隔一年以上才發(fā)生眼部改變。因此甲狀腺及眼部問(wèn)題的發(fā)生并不完全存在因果關(guān)系。令人遺憾的是：1、積極控制甲狀腺功能對(duì)眼部癥狀改善有利，但并不能完全避免甲狀腺眼病的發(fā)生。2、即使甲狀腺功能控制良好，已經(jīng)產(chǎn)生的眼病病變多數(shù)不會(huì)逆轉(zhuǎn)但是甲狀腺功能穩(wěn)定是眼部病變治療的前提！希望第一篇系列文章能夠講清楚TED和甲狀腺之間的關(guān)系，除了患者及其家屬，相關(guān)科室的醫(yī)生其實(shí)也很有必要深入了解這些知識(shí)，以便給患者合理的解答和科普！2020年06月13日4123
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陳世波主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺相關(guān)性眼?。═hyroid-Associated Ophthalmopathy，TAO），也稱為格雷夫斯眼?。℅raves'ophthalmopathy，GO）和甲狀腺眼?。═hyroid eye disease，TED）。是一種與甲狀腺相關(guān)的自身免疫炎癥性疾病。老百姓俗稱為“蛙眼”或“魚眼”，其典型特征是：眼球突出、眼瞼縮回，復(fù)視或斜視，常伴有眼眶疼痛、眼瞼腫脹或結(jié)膜炎癥。病情嚴(yán)重時(shí)，眼球后腫脹組織會(huì)壓迫性視神經(jīng)，或眼角膜暴露引起眼角膜炎，可能威脅視力，導(dǎo)致視力下降，甚則導(dǎo)致破壞性毀容。2017年，在歐洲格雷夫斯眼病小組（EUGOGO）進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：歐洲人口中TAO的總體患病率為每1萬(wàn)人中有10人，中度至重度TAO的患病率是每1萬(wàn)人中3–4人，而威脅視力的TAO患病率是每10萬(wàn)人中的1-2人。該病女性發(fā)病率高于男性。在美國(guó)的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)：約90％的TAO患者患有Graves甲狀腺功能亢進(jìn)癥，3％的TAO患者患有橋本甲狀腺炎，5％的TAO患者其甲狀腺功能是正常的。截至目前，尚無(wú)有關(guān)我國(guó)人口中TAO發(fā)病率等流行性病學(xué)的調(diào)查數(shù)據(jù)。TAO對(duì)患者生活質(zhì)量常造成重大影響?；颊叱ｋy以進(jìn)行日常生活中的重要活動(dòng)，尤其影響閱讀和開車。對(duì)于長(zhǎng)期用電腦辦公的人來(lái)說(shuō)，電離輻射會(huì)加重TAO病情，因此TAO嚴(yán)重者，建議減少使用諸如電腦等電子產(chǎn)品。此外，由于TAO很難徹底治愈，長(zhǎng)期患此病者，焦慮和抑郁的發(fā)生率明顯增加，主要?dú)w因于眼球外突導(dǎo)致臉部外觀改變。焦慮和抑郁在年輕患者中更為明顯，導(dǎo)致自信心受挫，情緒低落、消沉，害怕或不愿參加社交活動(dòng)。關(guān)于TAO治療，類固醇治療仍然是中度/重度和嚴(yán)重威脅視力的一線治療。有報(bào)到提示硒制劑可以輔助改善TAO的臨床癥狀和預(yù)后，但仍需更多證據(jù)支持。近年來(lái)，新興的生物免疫制劑逐漸走進(jìn)TAO治療的舞臺(tái)。已有許多科學(xué)報(bào)告證明生物免疫抑制劑在TAO治療中的有效性，如可有效減輕炎癥、控制疾病活動(dòng)、延緩進(jìn)展、預(yù)防復(fù)發(fā)方面有效。但仍需更多的臨床證據(jù)基于支持。中醫(yī)中藥治療TAO有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，臨床上常采取病癥結(jié)合分期進(jìn)行辨證治療，可達(dá)到調(diào)節(jié)免疫、減輕炎癥、改善癥狀、穩(wěn)定病情、減少?gòu)?fù)發(fā)的作用。吸煙，已被公認(rèn)是引起或加重TAO最重要的、且可改變的危險(xiǎn)因素。在吸煙的人群中，TAO發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。在吸煙的TAO患者中，對(duì)免疫療法的反應(yīng)較差。這提示戒煙有助于減少TAO發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且能提高TAO患者接受免疫療法的效果。參考文獻(xiàn)：Wang Y, Patel A, Douglas RS. Thyroid Eye Disease: How A Novel Therapy May Change The Treatment Paradigm.Ther Clin Risk Manag. 2019;15:1305–1318. Published 2019 Nov 11. doi:10.2147/TCRM.S193018Plazinska MT, Sawicka-Gutaj N, Czarnywojtek A, et al. Radioiodine therapy and Graves' disease - Myths and reality.PLoS One. 2020;15(1):e0226495. Published 2020 Jan 13. doi:10.1371/journal.pone.02264952020年05月03日5378
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周慧芳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 親愛的女士/先生： 很高興您來(lái)我們上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科咨詢并進(jìn)行檢查。除了對(duì)您眼部情況進(jìn)行詳細(xì)檢查并制定診療方案之外，我還想跟您聊一聊有關(guān)于甲狀腺相關(guān)眼病的“前世今生”，只有您對(duì)自己所患疾病有充分和正確的了解，才能堅(jiān)定信心、勇敢和樂(lè)觀地面對(duì)它、最終戰(zhàn)勝它。 甲狀腺相關(guān)眼病又叫Graves眼病，臨床醫(yī)生與科學(xué)家們正在逐步深入研究它的致病因素和發(fā)病機(jī)制。甲狀腺相關(guān)眼病與免疫、遺傳和環(huán)境因素都有關(guān)，主要是由于您身體的免疫系統(tǒng)在一定程度上偏離正常，并且攻擊了自身組織。在甲狀腺相關(guān)眼病中，被攻擊的組織主要是眼周肌肉、淚腺和眶內(nèi)脂肪。知道以上理論，使您可以理解一些原本讓您困惑的問(wèn)題，例如；服用抗甲狀腺藥物、放射性碘131或者甲狀腺切除手術(shù)雖然可以控制甲狀腺疾病，但是對(duì)突眼并沒(méi)有直接治療作用，因?yàn)檫@些治療方法并不能阻止您身體的免疫系統(tǒng)對(duì)眼部組織的繼續(xù)攻擊。我們正努力針對(duì)發(fā)病機(jī)制從根本上治愈甲狀腺相關(guān)眼病，一旦有突破性進(jìn)展，我們會(huì)在第一時(shí)間告訴所有患者。然而，在研究有突破性進(jìn)展之前，我們目前的最佳方案是針對(duì)眼部問(wèn)題進(jìn)行對(duì)癥治療。 眼部治療方案的選擇取決于您疾病的分期。甲狀腺相關(guān)眼病通常是進(jìn)展性的，常見的初發(fā)癥狀有突眼、眼皮紅腫及畏光流淚等刺激癥狀，癥狀可能在短期內(nèi)迅速加重。炎癥初期通常會(huì)持續(xù)六個(gè)月到一年。由眼外肌的水腫導(dǎo)致的復(fù)視是該階段的典型表現(xiàn)，同時(shí)增粗的眼外肌會(huì)將眼球向前推出，導(dǎo)致突眼外觀。在嚴(yán)重的病例中，增粗的眼外肌還會(huì)擠壓視神經(jīng)，導(dǎo)致視力下降，有時(shí)需要通過(guò)手術(shù)來(lái)?yè)尵纫暳?。眼瞼的肌肉也常常受累及，致使睜眼的程度超過(guò)正常人，而且患者的眼瞼常常不能完全閉合，特別在睡眠期間。與此同時(shí)，淚腺炎癥會(huì)導(dǎo)致淚液分泌功能異常，再加上眼球突出、眼瞼閉合不全等多因素聯(lián)合，常導(dǎo)致干眼，這是您眼部刺激癥狀的主要原因之一。 正如您所知，甲狀腺相關(guān)眼病初期治療的主要目的是減輕炎癥、并保持眼部濕潤(rùn)。我建議您在白天使用人工淚液滴眼液、晚上使用眼藥膏，來(lái)保證眼表的潤(rùn)濕從而防止干燥。另一種有效的方法是睡眠時(shí)把頭部稍抬高，因?yàn)檫@可以使眼窩中的部分水腫向低處引流出，從而減輕清晨醒來(lái)時(shí)眼部水腫的程度。同時(shí)，減少膳食中鹽的攝入量也可以幫助控制眶周水腫的程度。有時(shí)，炎癥在發(fā)病初始期就很嚴(yán)重，我會(huì)推薦您使用類固醇激素治療，或者眼眶局部放射治療、免疫抑制劑治療等。當(dāng)我覺(jué)得這些治療有必要時(shí)，我會(huì)與您討論具體方案。 大部分甲狀腺相關(guān)眼病患者中，疾病會(huì)在六個(gè)月到一年后趨向平穩(wěn)，也有部分患者需要更長(zhǎng)的時(shí)間。進(jìn)入穩(wěn)定期后，眼部炎癥和水腫逐步消退。 在穩(wěn)定期我們經(jīng)常會(huì)和患者討論手術(shù)治療的方案，目的是矯正由疾病造成的各種眼部功能上和美容上的缺陷。多數(shù)患者要經(jīng)歷分次手術(shù)才能矯正不同的眼部問(wèn)題，這不僅需要醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)，更需要來(lái)自患者的勇氣和信心。大部分患者通過(guò)手術(shù)后，能夠獲得眼部功能和美容上的復(fù)原，得到滿意的手術(shù)效果，感到手術(shù)很值得。當(dāng)然，每一個(gè)案例都是不同的，您作為一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，我會(huì)向您解釋您所需要接受的手術(shù)，以及相應(yīng)的預(yù)期效果。 正如您所知，我們希望手術(shù)可以達(dá)到最佳預(yù)期目標(biāo)，但是手術(shù)中有許多可變的因素，也并不是所有的患者都需要手術(shù)?，F(xiàn)在我將介紹手術(shù)能夠解決的問(wèn)題，以及為您帶來(lái)的效果。 第一階段的手術(shù)康復(fù)是矯正眼球突出，降低眼眶內(nèi)壓力，改善視神經(jīng)受壓迫的狀態(tài)。該手術(shù)是靠移除部分眼眶的脂肪或骨壁，使得眶內(nèi)組織可以膨出至眼部顳區(qū)或者鼻竇內(nèi)。一階段手術(shù)通常需要住院3-5天，在全麻下開展，需要1-3周的時(shí)間來(lái)康復(fù)。手術(shù)可以充分回退眼球，使之恢復(fù)到正常突出度，其主要風(fēng)險(xiǎn)是可能會(huì)發(fā)生復(fù)視加重，該情況通常在術(shù)后3-6個(gè)月自行恢復(fù)，如果未能恢復(fù)，則需在第二階段手術(shù)中矯正。 第二階段手術(shù)康復(fù)是針對(duì)眼外肌的手術(shù)。眼外肌控制眼球運(yùn)動(dòng)，甲狀腺相關(guān)眼病會(huì)造成眼外肌的炎癥水腫和瘢痕形成，從而導(dǎo)致眼球限制性斜視、并產(chǎn)生復(fù)視。因此，對(duì)于甲狀腺相關(guān)眼病患者來(lái)說(shuō)，復(fù)視是個(gè)很常見的癥狀。第二階段手術(shù)目的是矯正斜視、擺正眼球，從而使雙側(cè)眼球在一定程度上恢復(fù)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。這個(gè)手術(shù)通常在全麻下開展，90%以上的患者通過(guò)手術(shù)都可以回到功能眼位的單一視覺(jué)，但有時(shí)需要多次手術(shù)才能達(dá)到目標(biāo)。 第三階段手術(shù)康復(fù)主要是矯正眼瞼位置的異常。如上所說(shuō)，最常見的眼瞼異常是眼瞼睜開過(guò)大或者閉合不全。但也有少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)上瞼下垂這一相反的情況。另外一個(gè)常見的眼瞼異常是內(nèi)翻倒睫。針對(duì)患者不同的眼瞼異常，我們有不同的手術(shù)方法可供選擇，術(shù)后通常都可以達(dá)到理想的眼瞼外觀和功能。這些手術(shù)通常在局麻下完成。 最后，患者經(jīng)常問(wèn)我甲狀腺相關(guān)眼病是否有可能在治愈后，再次復(fù)發(fā)？我曾看到過(guò)這種情況，但是這十分少見。在大部分情況下，一旦該疾病達(dá)到穩(wěn)定期，進(jìn)入靜止?fàn)顟B(tài)，眼眶內(nèi)炎癥和水腫都消退了，只留下炎癥導(dǎo)致的脂肪及眼外肌纖維化，極少有復(fù)發(fā)傾向。但是，在部分甲狀腺疾病再次復(fù)發(fā)的患者中，確實(shí)存在少數(shù)病例的眼病也隨之復(fù)發(fā)。因此，對(duì)甲狀腺功能和眼部情況的長(zhǎng)期隨訪非常有必要。 如上所述，對(duì)于甲狀腺相關(guān)眼病這樣一個(gè)慢性的自身免疫性疾病，治療很復(fù)雜，常常需要藥物、放療、手術(shù)等多種方法的聯(lián)合；整個(gè)治療周期很長(zhǎng)，有時(shí)甚至需要1-2年。因此，患者會(huì)很痛苦，心想“為什么我得了這樣的??？”我們理解您的心情，也會(huì)盡力幫助您保持一個(gè)良好的心態(tài)來(lái)避免悲觀、積極面對(duì)疾病。正如您所看到的，對(duì)于該疾病不同時(shí)期可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題，我們都有如上相應(yīng)的解決辦法。并且，經(jīng)過(guò)我們治療的患者說(shuō)，他們?cè)诮?jīng)歷了各階段的治療和手術(shù)之后，外貌以及眼球功能可以基本恢復(fù)到以前一樣，完全超過(guò)他們?cè)瓉?lái)的預(yù)期，這并不少見。所以，請(qǐng)您和我們一起，積極面對(duì)并且戰(zhàn)勝這一疾病。 我希望這封信能夠幫助您更多地理解甲狀腺相關(guān)眼病，特別是了解您自己的病情和程度。當(dāng)然，您可能還會(huì)產(chǎn)生進(jìn)一步的疑問(wèn)，在您下一次來(lái)醫(yī)院就診的時(shí)候，我將和您討論這些問(wèn)題。 祝您早日康復(fù)！上海九院甲狀腺相關(guān)眼病團(tuán)隊(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 眼科2020年05月02日4057
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