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謝丹紅主任醫(yī)師 中山大學附屬第五醫(yī)院 內(nèi)分泌科 中華醫(yī)學會眼科學分會眼整形眼眶病學組,中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會甲狀腺學組.中國甲狀腺相關眼病診斷和治療指南（2022年）[J].中華眼科雜志,2022,58(9):646-668.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20220421-00201.甲狀腺相關眼病（TAO）的診斷與分級推薦意見1：TAO的診斷主要依據(jù)典型的眼部表現(xiàn)、甲狀腺功能或甲狀腺相關抗體異常、眼眶影像學表現(xiàn)進行綜合分析，并排除其他原因導致的眼病（1A）。推薦意見2：TAO應進行疾病活動性分期和疾病程度分級（1A）。推薦意見3：TAO疾病活動性分期建議采用CAS與影像學檢查結果相結合的方式（2B）。TAO的管理推薦意見4：建議設立MDT門診，統(tǒng)一管理TAO患者（1B）。推薦意見5：對于活動期TAO，建議采用統(tǒng)一的患者自我報告與臨床醫(yī)師報告相結合的療效評估標準（2B）。推薦意見6：TAO患者應戒煙，同時控制其他危險因素（1A）。推薦意見7：應使TAO患者盡快恢復甲狀腺功能正常并維持穩(wěn)定，盡量避免甲減。無論原發(fā)性甲減、還是131I治療后或甲狀腺切除手術后甲減，均應給予左甲狀腺素及時糾正（1A）。TAO的治療推薦意見8：治療甲亢的方法包括ATD、131I治療和甲狀腺切除手術。對于非活動期TAO患者，3種方法均可選擇治療甲亢。對于具有高危因素（吸煙、嚴重甲亢、高水平TRAb、新發(fā)TAO）的TAO或輕度活動期TAO患者，行131I治療甲亢的同時應給予糖皮質激素以預防TAO加重（1A）。推薦意見9：對于中重度活動期TAO患者，首選ATD或甲狀腺切除手術治療甲亢。威脅視力的TAO患者應優(yōu)先進行眼病處理，首選ATD控制甲亢（1B）。推薦意見10：TAO患者須全程進行眼部支持治療，對于眼壓升高的患者，在排除青光眼后，建議優(yōu)先治療原發(fā)疾病，大部分患者眼壓可下降至正常（1B）。推薦意見11：糖皮質激素靜脈沖擊治療是中重度和極重度活動期TAO的一線治療方法（1A）。推薦意見12：糖皮質激素靜脈沖擊治療的每個療程用量不應超過8g，應進行治療前篩查和治療中監(jiān)測，以避免或及時發(fā)現(xiàn)并處理不良反應（1A）。推薦意見13：對于病情復雜的中重度活動期TAO，采用糖皮質激素靜脈沖擊治療聯(lián)合嗎替麥考酚酯口服，可提高療效（1A）。推薦意見14：甲潑尼龍靜脈沖擊治療第6周評估無療效甚至病情加重，或12周療程結束后4周仍處于中重度活動期，應啟用二線治療方法?？梢罁?jù)個體差異、療效、安全性、費用、藥物可及性和患者的意愿等因素，選擇適當?shù)亩€治療方法（1A）。推薦意見15：中重度活動期TAO的二線治療方法包括重復糖皮質激素靜脈沖擊治療（按照一線治療方案）；采用RTX、替妥木單克隆抗體和托珠單克隆抗體等生物制劑；糖皮質激素口服或靜脈滴注聯(lián)合環(huán)孢素、甲氨蝶呤或硫唑嘌呤（1A）。推薦意見16：眼眶放射治療是中重度活動期TAO的二線治療方法，聯(lián)合使用糖皮質激素可獲得更好的療效（1A）。推薦意見17：建議采用三維調強放射治療技術，妊娠、糖尿病視網(wǎng)膜病變患者禁用，年齡低于20歲患者謹慎使用（1B）。推薦意見18：非活動期或病情穩(wěn)定半年以上TAO可選擇手術治療。若需行多種手術，應先行眼眶減壓手術，再行斜視矯正手術，最后行眼瞼矯正手術（1A）。推薦意見19：對活動期極重度TAO（DON或嚴重暴露性角膜病變），若非手術方法治療無效，則應積極行眼眶減壓手術等治療，以挽救視功能（1A）。推薦意見20：根據(jù)TAO的癥狀及其程度，個性化選擇眼眶減壓手術的方式，進行梯度減壓（1A）。推薦意見21：對于出現(xiàn)DON的TAO，應立即給予大劑量糖皮質激素靜脈沖擊治療，若1~2周內(nèi)視力無提高甚至下降，則須盡快行眼眶減壓手術；若視力提高，則在密切監(jiān)測視功能的同時，繼續(xù)糖皮質激素靜脈沖擊治療或聯(lián)合其他治療方法（1A）。推薦意見22：對于出現(xiàn)角膜潰瘍和穿孔的TAO，應在治療原發(fā)疾病的基礎上減輕角膜暴露，并針對特定病原體進行抗感染治療，有條件時應盡快行手術治療（1B）。推薦意見23：合并糖尿病、高血壓病的TAO，應治療相應疾病至病情平穩(wěn)后再開始進行糖皮質激素等免疫抑制治療（1A）。推薦意見24：TAO合并骨質疏松或其他自身免疫性疾病時，應同時給予相應的診療（1A）。我院采用中西醫(yī)結合方法治療重癥甲狀腺相關眼病，取得了顯著的成效，詳見43例患者治療前后對照圖片，見以下鏈接https://m.haodf.com/neirong/wenzhang/9391840754.html?os=a指南鏈接：http://rs.yiigle.com/CN112142202209/1423362.htm2023年02月23日
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盧蓉主任醫(yī)師 中山大學中山眼科中心 眼腫瘤和眼眶病科 這里有一個甲狀腺相關眼病的問題，說醫(yī)生您好，呃，已經(jīng)甲亢三年了，目前正在減藥階段，出現(xiàn)大小眼，右眼輕微無法閉合，出現(xiàn)斜視，這種要怎么治？那么我從這個病友的提問里呢，應該是他的視力還沒出現(xiàn)問題，那么我們剛才說了，對于視力沒有出現(xiàn)問題，那么而且好像右眼沒有閉合辦法，沒有辦法閉合，可能已經(jīng)出現(xiàn)眼球突出了，這個時候呢，我們一般就可以做眼眶減壓手術了，但是這個斜視呢，我們現(xiàn)在不著急，要先把眼球回到正常位置上去，然后再過再過一段時間，等眼球的位置穩(wěn)定了，然后再做這個斜視的手術。 呃，這個病友可以到我的門診來看一下，看看到底是不是一個活動期啊，是不是需要激素治療啊，還是需要這個眼眶眼壓手術。2023年01月29日311
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盧蓉主任醫(yī)師 中山大學中山眼科中心 眼腫瘤和眼眶病科 嗯，還有一個病人在問，這個眼球最多能夠回退多少毫米呢？其實這個問題呢，我們是要根據(jù)這個病人的情況來決定哈，呃，我們要看它的突出的類型，如果是這個非常明顯的，呃，如果是非常明顯的，這個就是脂肪為主心啊，就是不是說肌肉的增粗啊這些呃引問題引起來的，那么這個回退的效果還是很好的，可以回退到，呃，最多回退到我我們這里，我這里如果單純做內(nèi)側壁減壓，可以回退到八到十個毫米，但是如果對于有些更嚴重的，我們可以聯(lián)合外側壁減壓一起減，然后希望它能夠呃，回退的效果很好，但是對于有一些呢，它已經(jīng)纖維化的非常嚴重了，這個時候可能就更困難一點，它的回退可能就是我們需要就是一個更慎重的更多方面的選擇。但是一般回退率。 六七個毫米，七八個毫米都還是可以的。2023年01月29日119
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肖方森主任醫(yī)師 廈門大學附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌糖尿病科 甲狀腺眼病，俗稱甲亢突眼，約40%彌漫性甲狀腺腫合并甲亢病人有突眼表現(xiàn)。甲狀腺眼病影響患者的生活質量，最嚴重情況下可以導致失明，因此，對甲亢病人而言，預防甲狀腺眼病的發(fā)生發(fā)展很重要。醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，老年男性是發(fā)生嚴重眼病的不可修飾危險因素。而吸煙、甲狀腺功能異常、放射性碘治療甲亢是眼病加重的可修飾危險因素，此外，氧化應激、血清TRAb水平也明確與眼病進展有關。鑒于此，2022年ATA與ETA甲狀腺眼病專家共識提出五點措施來防止眼病的發(fā)生、發(fā)展：1、戒煙，有很明確的證據(jù)表明吸煙（包括二手煙）與眼病的發(fā)生發(fā)展密切相關，因此，甲亢吸煙患者建議戒煙，可通過戒煙門診就診保證戒煙成功；2、盡快將甲狀腺功能控制于正常范圍并維持；3、合并中重度活動性眼病的甲亢患者應避免行放射性碘治療，輕度活動性眼病患者如行放射性碘治療要使用糖皮質激素治療預防眼病加重；4、甲亢患者行放射性碘治療要盡快發(fā)現(xiàn)并糾正甲減；5、輕度眼病患者可以使用6個月硒制劑治療。2023年01月01日554
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何治療不同嚴重程度的甲亢突眼（Graves眼?。?？眼部損害是Graves病最常見的甲狀腺外表現(xiàn)，又稱Graves眼病（GO），是一種器官特異性自身免疫病。女性發(fā)病率約為0.016%，男性為0.003%。雖然發(fā)生率不是很高，但病情嚴重者可危及視力，需要積極處理。由于其發(fā)病機制目前尚不十分清楚，臨床診治較為困難。本文對目前的常用治療方案進行總結。01突眼嚴重程度及活動度評估中國甲狀腺疾病診療指南-甲狀腺功能亢進癥，對甲亢突眼度的嚴重程度和活動度評價采用了美國甲狀腺協(xié)會1997年的分類標準以及Graves眼病歐洲研究組2006年的評估標準。鑒于美國和歐洲的相關指南已更新過多次，本文采用歐洲2016年指南的標準，具體如下（表1）。表1突眼活動度采用臨床活動積分（CAS）評估，共計有7項：自發(fā)性球后疼痛、凝視或眼球活動時疼痛、眼瞼充血、結膜充血、眼瞼水腫、眼部炎性反應、結膜水腫，每項1分，累計≥3分為活動性，<3分為非活動性。02輕度突眼的治療方案大多數(shù)輕度GO患者僅需隨訪觀察。此外，應積極控制甲狀腺功能異常，避免吸煙，同時采取局部治療措施(人工眼淚及潤滑軟膏)。對病程較短的輕度GO患者給予為期6個月的硒制劑治療可能有效。抗甲狀腺藥物及甲狀腺切除術均不影響GO病程。然而，放射碘治療可導致GO發(fā)生或進展的風險輕度升高。當高危GO患者在放射碘治療時，應預防性服用潑尼松。一般認為，潑尼松起始劑量為0.3~0.5mg·kg-1·d-1，治療周期為3個月；低?；颊呖山o予0.2mg·kg-1·d-1，持續(xù)6周。對于不存在其他危險因素（尤其是吸煙）的非活動性GO患者，在接受放射碘治療時，無需糖皮質激素預防。03中重度突眼的一線治療方案大劑量靜脈糖皮質激素仍是目前治療中重度活動性GO的首選，其療效及耐受性明顯優(yōu)于口服給藥。對于多數(shù)患者，可采用靜脈滴注甲潑尼龍，起始劑量500mg，每周1次，持續(xù)6周；隨后減至250mg每周1次，持續(xù)6周，一個療程共計12周，累積劑量4.5g。針對病情嚴重的GO患者，甲潑尼龍推薦以750mg起始，每周1次，持續(xù)6周，繼以500mg每周1次，持續(xù)6周(累積劑量7.5g)。出于安全性考慮，建議：①單次劑量<750mg，累計劑量<8g，同時避免連續(xù)2d治療；②治療前應行肝酶、肝炎病毒標志物、空腹血糖及肝臟超聲檢查；③治療期間應每月監(jiān)測肝酶、血糖及血壓；④推薦常規(guī)使用質子泵抑制劑預防消化道潰瘍；⑤治療過程中應適當補鈣，尤其是對存在多個骨質疏松危險因素的患者；⑥新近發(fā)生病毒性肝炎、肝功能明顯異常、嚴重心血管并發(fā)癥、未控制的高血壓、精神異常、糖尿病血糖控制不佳，為激素沖擊治療的禁忌證。治療后2周之內(nèi)顯效與否是預測長期療效的重要因素。一般而言，靜脈糖皮質激素沖擊治療不應持續(xù)超過12周。04中重度突眼的二線治療方案如果患者拒絕接受糖皮質激素重新治療或因其不良反應而無法耐受時，且GO仍處于活動期，可以考慮以下4種方案：1、眼眶照射治療：能有效改善復視及眼球運動，并可協(xié)同增強口服糖皮質激素的療效。單側眼眶照射治療累計劑量20Gy，分10d進行，持續(xù)2周的方案最為常用。眼眶照射可引起輕微的眶周癥狀或GO一過性加重，可使用小劑量口服糖皮質激素進行預防和控制。2、環(huán)孢素A與糖皮質激素聯(lián)用：口服潑尼松（60~100mg/d起始，逐漸減量，3個月后停藥）聯(lián)合環(huán)孢素A（5~7.5mg·kg-1·d-1，維持12個月）治療中重度活動性GO效果明顯優(yōu)于單用糖皮質激素且復發(fā)率大幅降低。環(huán)孢素A最常見的不良反應為劑量依賴的肝腎毒性、牙齦增生，偶有肌酐輕度升高。3、利妥昔單抗：對于活動性GO患者，利妥昔單曾抗被認為是靜脈糖皮質激素治療無效時的首選，但其療效如何目前仍有爭議，不推薦用于即將發(fā)生視神經(jīng)病變的患者。輸液反應是利妥昔單抗最為常見的短期不良反應，偶可見一過性眶周水腫，更有甚者可導致嚴重感染及多發(fā)灶腦白質病。治療前使用抗組胺藥物及100mg氫化可的松可減少不良反應發(fā)生。4、其它藥物治療：曲安奈德（40mg/ml）眶周注射可改善近期初發(fā)活動性GO的復視及眼外肌大小，其不良反應主要為眼內(nèi)壓一過性升高。其他藥物包括硫唑嘌呤、生長抑素類似物等，但療效輕微或未經(jīng)證實。免疫球蛋白靜脈沖擊與大劑量口服糖皮質激素療效相仿，然而，高昂的費用及病毒擴散副作用限制了其廣泛運用。05極重度突眼的治療方案甲亢相關的視神經(jīng)病變（DON）與角膜破裂是威脅視力的兩大因素，需緊急治療。嚴重角膜暴露應采取藥物或手術以避免角膜破裂。近期進展的脈絡膜褶皺（眼外肌增粗導致眼球凹陷）及眼球半脫位，應盡快行眼眶減壓術。一般而言，超大劑量靜脈糖皮質激素（甲潑尼龍500~1000mg連續(xù)治療3d或在第1周內(nèi)隔日沖擊）應作為DON治療的一線選擇。如果治療后DON緩解或在2周后改善，應繼續(xù)每周一次甲潑尼龍治療，其療程同中重度活動性GO。若2周內(nèi)療效不明顯或療效欠佳，或視覺功能迅速惡化，應立即行眼眶減壓手術。2022年12月12日1358
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何做好甲亢突眼的護理？甲亢突眼在臨床上稱為“甲狀腺相關性眼病”，是甲亢的并發(fā)癥之一，分為兩大類：一、非浸潤性突眼，又稱良性突眼、單純性突眼，表現(xiàn)為眼球突出，眼睛凝視或呈驚恐眼神。二、浸潤性突眼，又稱惡性突眼，可以由良性突眼轉變而成，惡性突眼患者常有怕光、流淚、復視、視力減退、眼部腫痛、刺痛、有異物感等。知道了什么是甲亢突眼，那平時該如何護理呢？1、盡量減少不必要的外出，如果真的要出門時，也要帶好黑色或茶色墨鏡，避免強光和灰塵細菌的刺激。2、晚上睡覺的時候，可以涂抹一些抗菌素眼膏或戴上眼罩睡覺，從而可以有效地防止角膜干燥，以及角膜潰瘍和感染的發(fā)生。3、一定要保證每日眼睛充分的休息，避免長時間面對電腦手機屏幕，可以每天做眼保健操，鍛煉眼部肌肉來改善眼肌的功能。4、睡眠的時候應該使用高枕，這樣可以減輕眼部腫脹的現(xiàn)象。5、甲亢性突眼患者在飲食上要注意清淡，限制水鹽的攝入，以免加重眼球突出。6、在日常的飲食中可以食用高熱量和高蛋白質、高維生素的食物，比如豆制品以及蔬菜水果等，嚴禁食用刺激性的食物和飲品。大家在甲亢后發(fā)生突眼時不要害怕，早期的突眼是可以調理好轉的，盡量做到早發(fā)現(xiàn)，早干預！2022年12月11日426
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謝丹紅主任醫(yī)師 中山大學附屬第五醫(yī)院 內(nèi)分泌科 1.養(yǎng)成良好的用眼習慣，注意讓眼睛多休息，避免在光線條件差的情況下閱讀，減少使用電子產(chǎn)品的時間。2.保護眼角膜和結膜。白天可以戴上褐色或茶色眼鏡，防止強陽光刺激，避免灰塵、異物接觸到眼睛表面3夜晚睡覺時，要注意防止角膜干燥，避免發(fā)生角膜潰瘍、感染等，建議佩戴眼罩或用一次性消毒紗布蓋住眼睛，也可加紅霉素眼膏或重組牛成纖維細胞生長因子眼用凝膠夜間應用護眼。4宜用高枕頭，以減輕眼部腫脹。更多的甲亢突眼的治療案例見以下連接，共有43個典型案例治療前后對照圖片介紹。https://m.haodf.com/neirong/wenzhang/9391840754.html?os=a來自好大夫在線患者的52條真實評價。https://m.haodf.com/neirong/wenzhang/7339081504.html?os=a2022年11月30日857
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孫良閣主任醫(yī)師 鄭大一附院 內(nèi)分泌與代謝病科 好，這我回答一下這個問題，這個問題是個，嗯。 這個問題是一個，這個，呃，非常常見的問題啊。 治療好轉。 但是完全恢復。 需要較長時間啊，我們給病人堅持三到五年啊，一般是三年以上啊，五年左右啊。 絕大部分絕大部分呢。 會恢復，會恢復啊，啊。 但是這個中間呢，要堅持治療啊，我只只要我們用的藥物啊，也不復雜啊，大家堅持用啊，半年是好不了的啊，關鍵半年如好了了，好了不叫急神性拖延了，我是急癥拖延啊，假如拖延，良性拖延不用治療的啊，急人拖延或叫惡性拖延，是要治療的，治療的啊，這個治療半年是不會好的啊，會好的啊，這個。 原來的樣子啊，大的病人基本差不多差不多原來的樣子，這樣子吧，就是這樣情況啊，那有時候可能還遺留一點一六點有點問題啊。 這個就是你堅持治療啊，堅治療啊，治療啊，注意及時復診，這復診啊。 這個問題比較你問你，我送你個，我看還有券沒交，再送你個券啊。 好，整完了，沒法送給你了，送給你了，好。2022年11月15日137
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