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周慧芳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 夏女士今年35歲，長著一雙細(xì)細(xì)長長的丹鳳眼，她總是覺得自己眼睛不夠大，像是沒有睡醒的樣子，不夠有精神。但是，近幾個(gè)星期來她開心地發(fā)現(xiàn)自己的眼睛變大了，忽閃忽閃，而且水靈靈淚汪汪的樣子，顯得楚楚動(dòng)人。但是沒高興多久，伴隨眼睛的變大，眼睛出現(xiàn)了一系列的異常情況：充血、怕光、時(shí)而干澀，時(shí)而又流淚不止，于是她去藥房買了一些消炎的眼藥水，治療了一段時(shí)間，不但沒有好轉(zhuǎn)，眼睛繼續(xù)變大和突出，連視力也逐漸下降，看東西出現(xiàn)雙影，夜晚睡眠時(shí)眼睛無法完全閉合，早上醒來干澀難忍。后來到醫(yī)院經(jīng)過詳細(xì)眼部檢查后，醫(yī)生診斷為“甲狀腺相關(guān)性眼病”， 而且她已經(jīng)出現(xiàn)暴露性角膜炎和壓迫性視神經(jīng)病變。通過血液檢查發(fā)現(xiàn)夏女士眼睛問題的源頭：她患上了甲狀腺功能亢進(jìn)。醫(yī)生建議他在控制甲狀腺功能的同時(shí)，積極治療眼部疾病。后來，通過糖皮質(zhì)激素沖擊治療和眼部手術(shù)，夏女士的眼睛終于恢復(fù)了原樣，視力也提高了。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科周慧芳眼球突出，是眼科疾病常見的臨床表現(xiàn)征之一，造成眼球突出的疾病有很多，常見的疾病包括甲狀腺相關(guān)眼病、眼眶炎性假瘤、眼眶腫瘤、高度近視等，其中甲狀腺相關(guān)眼病是成年人最常見的眼眶病，也是引起單眼或雙眼突出的最常見原因。一、甲狀腺相關(guān)眼病是什么？甲狀腺相關(guān)眼病，又叫Graves眼病，俗稱“甲亢突眼”，是一類自身免疫反應(yīng)引起的慢性、多系統(tǒng)損害的疾病，與甲狀腺功能異常密切相關(guān)。人的免疫系統(tǒng)就像一支軍隊(duì)，24小時(shí)保護(hù)著身體的健康，抵御有害物質(zhì)的入侵。自身免疫疾病的特征就是免疫系統(tǒng)功能異常，自身會(huì)產(chǎn)生抗體攻擊體內(nèi)的正常細(xì)胞。由于眼眶組織和甲狀腺在免疫學(xué)上有相似之處，使甲狀腺和眼眶同時(shí)受到自身抗體的攻擊，既引起甲狀腺功能的異常，又會(huì)造成各種各樣的眼部問題。二、甲狀腺相關(guān)眼病對眼睛有哪些危害？ 眼球突出是甲狀腺相關(guān)眼病的一個(gè)典型癥狀。人的眼眶就像一個(gè)房間，眼眶壁就像房間的四面墻，房間里有眼球、肌肉、脂肪和最重要的視神經(jīng)等，在人體免疫系統(tǒng)異常的情況下，肌肉和脂肪會(huì)發(fā)生變性，體積隨之增大，逐漸壓迫眼球和視神經(jīng)，由于空間有限，房間變得擁擠，眼球?yàn)榱烁纳啤白》織l件”，只能“違章搭建”到屋外，于是就造成了眼球突出、眼瞼退縮和眼球運(yùn)動(dòng)障礙等眼部異常表現(xiàn)。甲狀腺相關(guān)眼病能通過很多種方式對眼睛造成危害。70%的患者最早出現(xiàn)的是眼瞼退縮和眼球突出，這使他們看起來總是像在瞪眼，由于眼球突出和眼瞼退縮，眼睛更容易暴露在風(fēng)、塵等環(huán)境中，變得非常干澀。進(jìn)一步會(huì)導(dǎo)致結(jié)膜炎和暴露性角膜炎，出現(xiàn)眼部刺激和不適、流淚、怕光、視物模糊等。更嚴(yán)重的是，眼眶里面腫脹的肌肉會(huì)壓迫和損傷視神經(jīng)，導(dǎo)致視力下降，甚至失明。此外，眼瞼水腫、淚腺腫大及眼眶軟組織腫脹，會(huì)導(dǎo)致眼周脂肪組織向前凸出，出現(xiàn)上眼瞼的脂肪膨隆和眼袋，這會(huì)使患者看起來超過實(shí)際年齡，影響外貌。 正常人的眼眶解剖圖 甲狀腺相關(guān)性眼病患者的眼眶解剖圖： 眼外肌增粗，眼球突出，視神經(jīng)受壓迫 三、甲狀腺相關(guān)眼病能看好嗎？ 很多得了甲狀腺相關(guān)眼病的患者以為自己的眼部問題，例如突眼、眼瞼退縮、斜視等是沒有辦法治療的，其實(shí)并非如此。雖然該疾病的治療并非一朝一夕的事，但是只要治療及時(shí)、選對治療方案，絕大多數(shù)患者可以獲得良好的治療效果，恢復(fù)原來的眼部外觀和功能。 甲狀腺相關(guān)眼病初期治療主要目的是減少炎癥以及保持眼部濕潤?？梢越ㄗh患者在白天頻繁使用人工淚液、晚上使用油膏，來保證眼表的潤濕從而防止干燥。另一種有效的方法是睡眠時(shí)床頭稍抬起，這使得睡眠時(shí)眼窩中部分水腫建立了引流通道從而減少了清晨水腫的程度。部分患者發(fā)現(xiàn)減少膳食中鹽攝入量可以幫助控制眶周水腫的程度；還可以佩戴太陽眼鏡緩解畏光。有時(shí)，在初始期炎癥很嚴(yán)重，需要采用激素類藥物或放射治療來改善癥狀。 佩戴墨鏡 人工淚液 眼眶局部放射治療 甲狀腺相關(guān)眼病的患者中有20%需要接受手術(shù)治療。這類手術(shù)治療可分為三步：眼眶減壓術(shù)、斜視矯正術(shù)和眼瞼退縮矯正術(shù)。其中，眼眶減壓術(shù)可以有效緩解視神經(jīng)的壓迫癥狀，使眼球回退，保護(hù)角膜。它通過人為去除部分眼眶壁來擴(kuò)大眼眶的空間，也就是將眼眶這個(gè)房間的部分非承重墻移除，讓里面的肌肉和脂肪延伸到房間外，拓寬“住房面積”，改善住房條件，解除對神經(jīng)的壓迫，使眼球回到房間內(nèi)。對于甲狀腺眼病患者出現(xiàn)的各種眼部問題，都有相應(yīng)的解決辦法，多數(shù)患者的外貌以及眼球功能能恢復(fù)到和以前一樣。甲狀腺相關(guān)眼病患者，眼球重度突出 眼眶減壓術(shù)后，眼球回退到正常位置 周慧芳主任醫(yī)師 專家門診：周二上午 特需門診：周四下午地點(diǎn)：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院瞿溪路500號新門診大樓11樓）2020年05月02日
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周慧芳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 （轉(zhuǎn)載自“澎湃新聞”）俗話說，眼睛是心靈的窗戶?？墒?，當(dāng)甲狀腺功能出現(xiàn)異常時(shí)，眼睛首當(dāng)其中受到威脅。甲狀腺相關(guān)眼病，俗稱“甲亢突眼”，患者眼球突出、眼瞼退縮和眼球運(yùn)動(dòng)障礙，不但影響外觀，嚴(yán)重的還會(huì)造成失明。很多患者即便甲亢好轉(zhuǎn)了，突眼卻仍然無法恢復(fù)。這一類眼病在國內(nèi)并未得到足夠的重視，很多患者求醫(yī)無門，深受疾病的困擾。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科周慧芳 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師周慧芳， 專攻甲狀腺眼病的手術(shù)治療，將九院首創(chuàng)的內(nèi)鏡導(dǎo)航技術(shù)運(yùn)用到眼眶減壓手術(shù)中，實(shí)現(xiàn)眼眶的精準(zhǔn)改建，為患者重塑一雙健康明亮的眼睛。很多甲亢突眼的患者，在她的巧手下走出了陰霾，恢復(fù)了昔日風(fēng)采。她說，“甲亢突眼的患者，以女性常見，常常因?yàn)椴荒芙邮芡饷驳母淖兌霈F(xiàn)心理問題，嚴(yán)重的甚至有輕生的念頭。手術(shù)重塑了一個(gè)人的眼睛，就是挽救了一個(gè)生命，我越來越體會(huì)到這份工作的意義和價(jià)值?！奔卓簽楹螘?huì)突眼？ 眼球突出，是眼科疾病常見的臨床表現(xiàn)征之一，造成眼球突出的疾病有很多，常見的包括甲狀腺相關(guān)眼病、眼眶腫瘤、高度近視等，其中甲狀腺相關(guān)眼病是成年人最常見的眼眶病，也是引起單眼或雙眼突出的最常見原因。 周慧芳說，甲狀腺相關(guān)眼病，又叫Graves眼病，俗稱“甲亢突眼”，是一類自身免疫反應(yīng)引起的慢性、多系統(tǒng)損害的疾病，與甲狀腺功能異常密切相關(guān)。人的免疫系統(tǒng)就像一支軍隊(duì)，24小時(shí)保護(hù)著身體的健康，抵御有害物質(zhì)的入侵。自身免疫疾病的特征就是免疫系統(tǒng)功能異常，自身會(huì)產(chǎn)生抗體攻擊體內(nèi)的正常細(xì)胞。由于眼眶組織和甲狀腺在免疫學(xué)上有相似之處，使甲狀腺和眼眶同時(shí)受到自身抗體的攻擊，既引起甲狀腺功能的異常，又會(huì)造成各種各樣的眼部問題。 眼球突出是甲狀腺相關(guān)眼病的一個(gè)典型癥狀。周慧芳打了一個(gè)比喻說，“人的眼眶就像一個(gè)房間，眼眶壁就像房間的四面墻，房間里有眼球、肌肉、脂肪和最重要的視神經(jīng)等，在人體免疫系統(tǒng)異常的情況下，肌肉和脂肪會(huì)發(fā)生變性，體積隨之增大，逐漸壓迫眼球和視神經(jīng)，由于空間有限，房間變得擁擠，眼球?yàn)榱烁纳谱》織l件，只能違章搭建到屋外，于是就造成了眼球突出、眼瞼退縮和眼球運(yùn)動(dòng)障礙等眼部異常表現(xiàn)?！? 甲狀腺相關(guān)眼病有哪些危害呢？周慧芳說，70%的患者最早出現(xiàn)的是眼瞼退縮和眼球突出，這使他們看起來總是像在瞪眼，由于眼球突出和眼瞼退縮，眼睛更容易暴露在風(fēng)、塵等環(huán)境中，變得非常干澀。進(jìn)一步會(huì)導(dǎo)致結(jié)膜炎和暴露性角膜炎，出現(xiàn)眼部刺激和不適、流淚、怕光、視物模糊等。更嚴(yán)重的是，眼眶里面腫脹的肌肉會(huì)壓迫和損傷視神經(jīng)，導(dǎo)致視力下降，甚至失明。此外，眼瞼水腫、淚腺腫大及眼眶軟組織腫脹，會(huì)導(dǎo)致眼周脂肪組織向前突出，出現(xiàn)上眼瞼的脂肪膨隆和眼袋，這會(huì)使患者看起來超過實(shí)際年齡，影響外貌。手術(shù)為眼眶減壓 很多患者以為，甲狀腺相關(guān)眼病是沒有辦法治療的，其實(shí)并非如此。雖然該疾病的治療并非一朝一夕的事，但是只要治療及時(shí)、選對治療方案，絕大多數(shù)患者可以獲得良好的治療效果，恢復(fù)原來的眼部外觀和功能。 周慧芳介紹說，甲狀腺相關(guān)眼病活動(dòng)期需要采用激素類藥物或放射治療，目的是減輕眼眶內(nèi)自身免疫反應(yīng)引起的組織水腫。同時(shí)采用對癥治療來保持眼部濕潤和減輕癥狀。可以建議患者在白天頻繁使用人工淚液、晚上使用油膏，來保證眼表的潤濕從而防止干燥。另一種有效的方法是睡眠時(shí)床頭稍抬起，這使得睡眠時(shí)眼窩中部分水腫建立了引流通道從而減少了清晨水腫的程度。部分患者發(fā)現(xiàn)減少膳食中鹽攝入量可以幫助控制眶周水腫的程度；還可以佩戴太陽眼鏡緩解畏光。 甲狀腺相關(guān)眼病的患者中有20%需要接受手術(shù)治療。這類手術(shù)治療可分為三步：眼眶減壓術(shù)、斜視矯正術(shù)和眼瞼退縮矯正術(shù)。其中，眼眶減壓術(shù)可以有效緩解視神經(jīng)的壓迫癥狀，使眼球回退，保護(hù)角膜。它通過人為去除部分眼眶壁來擴(kuò)大眼眶的空間，也就是將眼眶這個(gè)房間的部分非承重墻移除，讓里面的肌肉和脂肪延伸到房間外，拓寬“住房面積”，改善住房條件，解除對神經(jīng)的壓迫，使眼球回到房間內(nèi)。對于甲狀腺眼病患者出現(xiàn)的各種眼部問題，都有相應(yīng)的解決辦法，多數(shù)患者的外貌以及眼球功能能恢復(fù)到和以前一樣。 值得一提的是，周慧芳將九院首創(chuàng)的內(nèi)鏡導(dǎo)航技術(shù)運(yùn)用到眼眶減壓手術(shù)中，使這一手術(shù)的更微創(chuàng)、更精準(zhǔn)、更安全。她說，“以前眼眶減壓手術(shù)的切口在雙眼皮和外眼角的部位，術(shù)后雖然眼球回退了，但是會(huì)在皮膚上留下一道疤痕，成為很多愛美女性患者的小遺憾。而新的手術(shù)方式從結(jié)膜入路，運(yùn)用內(nèi)鏡導(dǎo)航技術(shù)，在保證手術(shù)效果的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)切口更微創(chuàng)，術(shù)后基本不留疤痕，手術(shù)更趨完美?！倍鄬W(xué)科綜合治療 周慧芳師從全國著名眼眶病專家、九院眼科學(xué)科帶頭人范先群教授，在眼眶外科領(lǐng)域造詣?lì)H深。她先后在美國約翰霍普金斯大學(xué)附屬醫(yī)院的威爾默眼科中心和美國杜蘭大學(xué)附屬醫(yī)院的眼科中心進(jìn)修，接觸到了甲狀腺相關(guān)眼病的最新手術(shù)技術(shù)及綜合治療模式。2012年回國后，周慧芳就將甲狀腺相關(guān)眼病作為自己的專攻方向。她說，“這個(gè)疾病的治療不僅僅在手術(shù)方法，還涉及到內(nèi)科、外科、放射科、心理治療等多學(xué)科綜合治療，適合細(xì)致有耐心的醫(yī)生，范老師認(rèn)為很適合我。隨著研究的深入，我也覺得越來越有意思?！?在周慧芳的努力下，目前九院已經(jīng)成立了甲狀腺眼病的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，以患者為中心，在簡化診療流程、為患者提供全面系統(tǒng)治療方案的基礎(chǔ)上，促進(jìn)了醫(yī)院資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)、及各專業(yè)之間的學(xué)術(shù)交流。 看到一位位患者通過治療改變了眼部外觀和功能，周慧芳慶幸當(dāng)初的選擇沒有錯(cuò)。曾有一個(gè)女大學(xué)生，大學(xué)一年級時(shí)因甲亢而眼球嚴(yán)重突出，容貌嚇人，也因此休學(xué)在家，閉門不出，甚至有輕生的念頭。后來，周慧芳為她做了眼眶減壓術(shù)，使她的眼部外觀恢復(fù)了原先美麗的樣子。她重新回歸學(xué)校，最近還準(zhǔn)備到美國留學(xué)。還有一位四十歲的中年男士，來就診時(shí)眼球嚴(yán)重突出充血，已經(jīng)出現(xiàn)角膜病變和視神經(jīng)壓迫。右眼角膜穿孔，已近失明，左眼視力僅剩0.1。后來經(jīng)過手術(shù)治療，不僅眼部的外觀恢復(fù)正常，視力也得到了很大的提高，右眼達(dá)到0.6，左眼達(dá)到0.8。 作為九院甲狀腺相關(guān)眼病專業(yè)的學(xué)術(shù)帶頭人，周慧芳不僅要忙于臨床患者的治療，還時(shí)刻關(guān)注著學(xué)科的發(fā)展。甲狀腺眼病的治療方法涉及到手術(shù)、放射、藥物治療等多種方法，目前國內(nèi)仍然未形成規(guī)范的治療指南。目前，九院牽頭，聯(lián)合五家三甲醫(yī)院正在做甲狀腺相關(guān)眼病的多中心臨床研究，希望能為制定相關(guān)的治療規(guī)范提供客觀有力的依據(jù)。對很多沒有的到及時(shí)和有效治療的患者，周慧芳感到很惋惜，“甲狀腺相關(guān)眼病是一重對患者身心會(huì)產(chǎn)生巨大影響的慢性疾病，我希望它能夠得到社會(huì)各界的關(guān)心和重視，例如成立一個(gè)專門的非營利組織，建立規(guī)范的宣傳系統(tǒng)，讓患者了解正確的相關(guān)知識和就醫(yī)信息，并引入民間組織來資助患者的治療。”澎湃新聞?dòng)浾咝ぽ?/a>2020年05月02日3930
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周慧芳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 （轉(zhuǎn)載自“星期日周刊”）上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院組建了甲狀腺相關(guān)眼病的多學(xué)科聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)后，慕名而來的患者越來越多。但團(tuán)隊(duì)帶頭人、眼科主任醫(yī)師周慧芳發(fā)現(xiàn)了嚴(yán)峻問題：來醫(yī)院就診的甲狀腺相關(guān)眼病患者大多數(shù)是極重度的晚期患者，此時(shí)有治療困難，預(yù)后不佳的問題。“我們的科普宣傳做得還不夠，應(yīng)該要讓公眾和醫(yī)護(hù)人員更多地了解這一疾病和規(guī)范診療知識，早診早治，提高患者生活質(zhì)量?！敝芑鄯颊f。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科周慧芳第一部分“我來看眼睛，怎么要檢查脖子” 章明基沒有想到，看眼睛問題，卻住進(jìn)了外科病房。一開始，他只是眼睛不舒服，眼脹、復(fù)視。去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看，醫(yī)生檢查之后覺得沒有太大問題，藥都沒有開，告訴他可能和工作有關(guān)，過段時(shí)間就會(huì)好的。章明基做服裝裁剪工作，他以為和自己用眼過度有關(guān)，于是休息了好幾天，但眼睛的癥狀不減反重。有經(jīng)驗(yàn)的朋友建議他去上海第九人民醫(yī)院看看。到九院掛上了眼科主任醫(yī)師周慧芳的門診，做了眼睛檢查后，周慧芳建議他再做一個(gè)甲狀腺B超。“一開始我還覺得很奇怪，我來看眼睛，怎么要檢查脖子？”章明基不明所以然。 周慧芳對此很有經(jīng)驗(yàn)。雖然從表面看，章明基眼睛的發(fā)炎情況并不是很嚴(yán)重，但她通過眼眶CT發(fā)現(xiàn)，他眼睛內(nèi)部的肌肉和組織已發(fā)生變性，壓迫到了眼球和視神經(jīng)。她喜歡打一個(gè)形象的比方：“人的眼眶就像一個(gè)房間，眼眶壁就像房間的四面墻，房間里有眼球、肌肉、脂肪和最重要的視神經(jīng)等，在人體免疫系統(tǒng)異常的情況下，肌肉和脂肪會(huì)發(fā)生變性，體積隨之增大，逐漸壓迫眼球和視神經(jīng)，由于空間有限，房間變得擁擠，眼球?yàn)榱烁纳谱》織l件，只能違章搭建到屋外，于是就造成了眼球突出、眼瞼退縮和眼球運(yùn)動(dòng)障礙等眼部異常表現(xiàn)?！边@并不是孤立的眼睛的疾病，而多由甲狀腺功能異常造成。周慧芳擅長甲狀腺相關(guān)性眼病的個(gè)體化綜合治療，并牽頭組建了甲狀腺相關(guān)眼病多學(xué)科聯(lián)合（MDT）診療團(tuán)隊(duì)，一看到這樣的眼睛問題，她一定會(huì)請病人再做甲狀腺的相關(guān)檢查，并請多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)成員聯(lián)合評估病情。 普外科副主任醫(yī)師朱晨芳擅長甲狀腺良惡性腫瘤的診斷和治療，她在看到章明基的甲狀腺檢查報(bào)告后決定盡快手術(shù)。“檢查分級顯示，是腫瘤，而且已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果沒有聯(lián)合診療的理念，眼科醫(yī)生只處理眼睛問題，可能會(huì)采用激素沖擊法，而這就可能會(huì)帶來最大的弊處，導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散?！?一周前，章明基接受了手術(shù)，一場麻醉，兩個(gè)手術(shù)。首先是周慧芳做了眼眶減壓手術(shù)，“這就好比要在墻上開幾面窗，讓膨脹的組織有空間可釋放。難度在于要如何開窗，既要大小充分，又不能傷害到旁邊的神經(jīng)、肌肉和血管?！毖劭漆t(yī)生中能做這種眼眶手術(shù)的醫(yī)生不多，一方面受制于自身技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，另一方面是因?yàn)樵O(shè)備不足?！笆中g(shù)除了內(nèi)鏡技術(shù)，還要用到導(dǎo)航技術(shù)，在手術(shù)時(shí)可以預(yù)警我們離神經(jīng)還有多少距離，除了醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)外，用這些先進(jìn)儀器進(jìn)一步保證手術(shù)的安全性?！毖鄄渴中g(shù)做完之后，朱晨芳接手做甲狀腺手術(shù)，“手術(shù)挺大的，頸部有很多控制發(fā)聲和呼吸的神經(jīng)，所以我們延長了拔管和監(jiān)護(hù)時(shí)間，以確保患者的安全性。”第二部分他差一點(diǎn)看不見了 同在病房內(nèi)的李昌文和章明基情況類似，只是他的眼睛問題嚴(yán)重多了，差一點(diǎn)到不可逆轉(zhuǎn)的失明狀態(tài)。去年2月，李昌文感到眼睛多分泌物，畏光，他并沒有當(dāng)一回事，買了副墨鏡出門時(shí)戴，生活節(jié)奏一如往前——每天晚上應(yīng)酬，吃飯喝酒。5月，表弟碰到他，驚訝地說：“表哥，你的眼睛怎么這么大，你不會(huì)也得甲亢了吧?”李昌文的家族里有兩個(gè)表姐妹是甲亢，聽此話后他心里“咯噔”一下，馬上去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了檢查，果然是甲亢。 此后李昌文就在內(nèi)科和眼科不斷徘徊，但是收效甚微，甲狀腺問題沒有那么快解決，而眼睛的問題在眼藥水、內(nèi)服藥、激素沖擊等多種治療方案下依然越演越烈，大量紅腫物充斥在眼睛中，睜著眼的時(shí)候猶如電影中的怪物，足以嚇壞孩子。更絕望的事情在后面，12月31日，他發(fā)現(xiàn)自己看不見了。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)生手足無措，還好有一名醫(yī)生曾在九院眼科進(jìn)修過，告訴他，一定要盡快去上海九院試試。李昌文的家人心急火燎地帶著他從南京趕到上海，周慧芳接診后，同樣和甲狀腺相關(guān)眼病多學(xué)科聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了病情討論，并為他進(jìn)行了甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺，結(jié)果提示是甲狀腺乳頭狀癌，為了解決患者的根本問題，她再次和朱晨芳聯(lián)手，做了聯(lián)合手術(shù)。 和章明基相比，李昌文的甲狀腺問題并沒有特別嚴(yán)重，所以甲狀腺手術(shù)的時(shí)間不長，但他的眼科手術(shù)卻做了足足兩個(gè)小時(shí)?！霸偻舷氯?，就有可能面臨兩種不可逆轉(zhuǎn)的情況，一是視力無法恢復(fù)，永久失明；另一種更嚴(yán)重，由于高度水腫充血，眼睛閉合不全，會(huì)導(dǎo)致角膜潰瘍、穿孔，到最后連眼球都保不住?！敝芑鄯冀榻B說。第三部分這病仍然不為公眾所熟悉 自2019年1月3日，周慧芳和朱晨芳首次聯(lián)合手術(shù)，對一名70歲的復(fù)雜甲亢突眼合并甲狀腺癌患者進(jìn)行診療至今，她們已合作了很多次?！袄项櫘?dāng)時(shí)幾乎無醫(yī)可治，他眼球突出情況非常明顯，幾乎要落出眼眶外。眼瞼沒有辦法閉合，眼球也轉(zhuǎn)動(dòng)不了。老顧和愛人跑了很多醫(yī)院眼科，得到的答復(fù)卻很失望——藥物治療效果欠佳，全身情況太差無法給予手術(shù)治療。這也不怪眼科醫(yī)生，因?yàn)樵斐衫项櫻矍蛉绱送怀龅母驹蚴撬麌?yán)重的甲亢，甲亢不控制好，眼科手術(shù)中就會(huì)出現(xiàn)極大風(fēng)險(xiǎn)，而且老顧還曾因腦溢血半身癱瘓，并患有高血壓和糖尿病，身體條件不適合手術(shù)?！敝芑鄯蓟貞浟水?dāng)時(shí)病人的情況。 甲狀腺相關(guān)眼病是特別需要多學(xué)科診療的疾病，因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)的眼球突出、眼瞼腫脹和退縮、斜視、復(fù)視和視力下降等癥狀，根本問題在于伴有甲亢、橋本甲狀腺炎、甲減或甲狀腺腫瘤，需同步治療眼部和甲狀腺疾病，并關(guān)注全身狀況。上海九院的甲狀腺相關(guān)眼病多學(xué)科聯(lián)合（MDT）診療團(tuán)隊(duì)，由眼科、內(nèi)分泌、普外、放療、核醫(yī)學(xué)、影像、超聲、檢驗(yàn)、病理、中醫(yī)等學(xué)科的專家組成，這樣就避免了患者在眼科、內(nèi)科、外科等不同科室逡巡輾轉(zhuǎn)，不得要領(lǐng)。 在組建多學(xué)科聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)后，周慧芳和同事們在一次次的病情討論和診療中形成了治療規(guī)范，就拿首位聯(lián)合手術(shù)的患者老顧來說，當(dāng)他來到九院就診后，MDT各位專家對老顧嚴(yán)重的病情與復(fù)雜的全身情況進(jìn)行了詳細(xì)檢查和討論，比較利害關(guān)系，為他制定了下一步的治療方案：先在內(nèi)分泌科住院控制甲狀腺功能和調(diào)整血糖血壓，激素靜脈沖擊緩解眼部癥狀，同時(shí)眼科先進(jìn)行了眼瞼臨時(shí)縫合手術(shù)，回納了暴露在外的結(jié)膜組織，保護(hù)受損嚴(yán)重的角膜。為明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，在住院期間為老顧完善了左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺，細(xì)胞病理提示甲狀腺乳頭狀癌。針對這一新情況，MDT專家再次討論并為老顧制定了聯(lián)合手術(shù)方案：眼科與外科聯(lián)合手術(shù)，同步解決老顧的突眼和甲狀腺腫瘤。對老顧這樣難以承受多次全麻手術(shù)的高危病人來說，聯(lián)合手術(shù)不僅提高療效、縮短治療時(shí)間，更是將風(fēng)險(xiǎn)和痛苦降到了最低。 多學(xué)科診療越來越規(guī)范后，慕名而來的患者越來越多，但此時(shí)周慧芳也發(fā)現(xiàn)了嚴(yán)峻問題。來醫(yī)院就診的甲狀腺相關(guān)眼病患者大多數(shù)是極重度的晚期患者，就像李昌文一樣都是到了拖無可拖的程度才來，此時(shí)有治療困難，預(yù)后不佳的問題。嚴(yán)重的話，會(huì)造成角膜穿孔、視力喪失、甚至最終摘除眼球。 “我們的科普宣傳做得還不夠?！敝芑鄯挤治稣f，“雖然甲狀腺相關(guān)眼病的發(fā)病率逐年上升且危害大，但是該病仍然不為公眾所熟悉。其實(shí)，在發(fā)病早期患者就有顏面部的特征性改變，包括：眼瞼退縮、眼部充血水腫、眼球突出、上瞼遲落、眼瞼閉合不全等；隨著病情的加重，進(jìn)一步會(huì)出復(fù)視、斜視、視力下降，視野縮小以及色覺改變等臨床表現(xiàn)，這些特征性改變不同于常規(guī)眼病，較容易被識別。因此，如果對公眾普及宣傳這些甲狀腺相關(guān)眼病的特征性眼部改變，會(huì)有助于患者自我發(fā)現(xiàn)、盡早就診?！?除了要對公眾加大普及宣傳外，周慧芳認(rèn)為在醫(yī)護(hù)人員中間普及甲狀腺相關(guān)眼病的診療常識也非常必要。“甲狀腺相關(guān)眼病屬于眼眶病，眼眶病是近些年才得到快速發(fā)展的眼科亞專科，因此專業(yè)人才儲(chǔ)備匱乏。大部分甲狀腺疾病患者往往單純就診于內(nèi)分泌科或者普外科等臨床科室，而忽略眼部癥狀，就連相當(dāng)一部分眼科醫(yī)生對該疾病也缺少認(rèn)識。許多基層醫(yī)院醫(yī)生或認(rèn)為甲狀腺相關(guān)眼病眼部病變無法逆轉(zhuǎn)，或認(rèn)為控制甲功即可控制眼部疾病，因此許多患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)而使得疾病進(jìn)展、影響預(yù)后。事實(shí)上，甲狀腺相關(guān)性眼病在許多層面可防、可控、可治。所以我們在今年會(huì)加大科普宣傳力度，從2月份開始我們甲狀腺相關(guān)眼病MDT診療團(tuán)隊(duì)就會(huì)開始舉辦系列科普講座，請各學(xué)科的相關(guān)專家，從甲狀腺相關(guān)眼病的病因、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后等多個(gè)角度對民眾進(jìn)行科普，使患者了解自己的疾病，得到早診早治，提高生活質(zhì)量?！?月課程“突眼”是甲狀腺疾病惹的禍?zhǔn)谡n人：上海第九人民醫(yī)院眼科 周慧芳主任醫(yī)師3月課程甲亢治療為什么要用同位素授課人：上海第九人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 馬玉波主任醫(yī)師4月課程甲狀腺相關(guān)眼病的內(nèi)分泌治療授課人：上海第九人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 陸穎理主任醫(yī)師5月課程放療對甲狀腺相關(guān)眼病的安全性和有效性授課人：上海第九人民醫(yī)院放療科 邵滋煬醫(yī)學(xué)博士6月課程甲狀腺癌與甲狀腺相關(guān)眼病的關(guān)系授課人：上海第九人民醫(yī)院普外科 朱晨芳副主任醫(yī)師7月課程甲狀腺相關(guān)眼病為什么要影像學(xué)檢查授課人：上海第九人民醫(yī)院放射科 朱凌副主任醫(yī)師8月課程甲狀腺激素檢測與甲狀腺相關(guān)疾病授課人：上海第九人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 羅清瓊副主任技師9月課程體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)怎么辦授課人：上海第九人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 喬潔主任醫(yī)師10月課程細(xì)說甲狀腺相關(guān)眼病的手術(shù)治療授課人：上海第九人民醫(yī)院眼科 孫靜副主任醫(yī)師星期日周刊記者 顧箏2020年05月02日2611
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魏銳利主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 眼科 耳朵。 今天我給大家介紹一下。 什么是眼眶的減壓手術(shù)。 什么時(shí)候做眼眶的減壓手術(shù)。 眼眶的減壓手術(shù)，絕大多數(shù)是在患者病情穩(wěn)定，半年以后做。 不太容易復(fù)發(fā)，這是一個(gè)非常重要的時(shí)段。 那么，什么是穩(wěn)定期呢。 就是他的眼睛的充血程度突出疼程度和眼球轉(zhuǎn)動(dòng)的受限已經(jīng)穩(wěn)定，不再有變化。 一般我們把減壓手術(shù)分為兩類，一類是骨性的減壓手術(shù)，我們叫骨痹的減壓手術(shù)，就是把眼眶的外側(cè)壁下壁或者是內(nèi)側(cè)壁把它去除，然后空間擴(kuò)大使得眼內(nèi)容呢，往后退眼球已經(jīng)回退了。 這個(gè)片子可以看到紅色箭頭的表示把古幣祛除的一部分，這樣的話眼球就可以回退。 還有一個(gè)方法就是把眼眶的脂肪，特別是激素類的脂肪去掉幾毫升。 這樣的話眼球呢，由于眶內(nèi)容的減少，使得眼球能夠有回退地空間。 大多數(shù)情況是眼眶的補(bǔ)性減壓和脂肪減壓結(jié)合進(jìn)行的。 但是一定要經(jīng)驗(yàn)豐富的眼眶病醫(yī)生才能啊，做的比較安全有效。 眼眶減壓的手術(shù)效果究竟如何。 取決于眶壁減壓的數(shù)量和脂肪切除的多少來決定的。 一般呢，單純的脂肪切除啊，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，最多是回退3.3個(gè)毫米。 是有限的，但是如果加上骨性減壓，那就可能達(dá)2020年05月01日5149
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魏銳利主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 眼科 談到眼眶腫瘤和甲狀腺炎病的。 這個(gè)手術(shù)離不開眼眶的解剖。 眼眶呢，它是一個(gè)骨性的結(jié)構(gòu)。 這個(gè)古琴結(jié)構(gòu)呢，它由四個(gè)壁來組成的。 啊，首先是外側(cè)壁。 然后是下壁。 然后是內(nèi)側(cè)壁。 然后是上側(cè)壁它形成一個(gè)椎體一個(gè)這樣的結(jié)構(gòu)。 那么這樣一個(gè)最低的結(jié)構(gòu)，我們在手術(shù)當(dāng)中啊，是所謂的骨性減壓就是去掉啊部分的骨頭使得這個(gè)空間擴(kuò)大。 我用這個(gè)黃色呢，表示，做內(nèi)側(cè)壁的血壓，這個(gè)常常是視神經(jīng)受壓破了，然后內(nèi)側(cè)壁把它剪掉啊，師生您的壓力呢，就解除了。 就是說，所謂的啊，要打破眶骨。 大家覺得很害怕，實(shí)際上呢，他并沒有那么可怕，反倒手術(shù)更安全。 還有一個(gè)我們常說的一個(gè)身外壁減壓，就是把眼眶的外側(cè)壁呢進(jìn)行磨除啊，這個(gè)手術(shù)還是比較難做的手術(shù)的創(chuàng)傷也比較大。 啊，可能會(huì)有一點(diǎn)的疤痕，因?yàn)樗中g(shù)需要這個(gè)傷口啊是也比較大。 那么就需要切除一點(diǎn)啊，皮膚的切口。 但是呢，時(shí)間長了慢慢愈合呢，就沒有啊，這個(gè)很明顯的疤痕了。 當(dāng)然啦，也有部分的這個(gè)醫(yī)生呢。 他可以做上臂的這個(gè)減壓手術(shù)把礦井的古幣拿掉，然后進(jìn)行這個(gè)手術(shù)啊，這個(gè)相對來講。 這種手術(shù)方法比較少見。2020年04月26日3117
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梁宏主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等） 梁教授，您好！患者是我女兒，她甲亢多年，經(jīng)碘-131治療目前甲亢已治愈，多次復(fù)查甲功都正常。但突眼仍很明顯，有流淚、脹痛、眼睛分泌物多，目前視力沒受大的影響，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)也正常，醫(yī)生說是眼肌增粗。她已經(jīng)25歲，這個(gè)年齡已到談婚論嫁了，突眼影響美觀，請問不做手術(shù)，還有其他可行的辦法能使眼睛恢復(fù)原狀，或有所改善嗎？女兒不愿與人接觸，出門總是戴墨鏡遮掩，我看在眼里，急在心上，我想你會(huì)理解我這個(gè)做母親的心情，懇請教授能給出一個(gè)治療方案，讓您費(fèi)心了，謝謝！中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科梁宏：您好！即使手術(shù)也難以將眼睛形狀完全復(fù)原。非手術(shù)療法是主要的治療選擇，其中激素治療最為常用，短期療效較好，但也有一些副反應(yīng)。您女兒如果從來沒有應(yīng)用，可試用3個(gè)月左右看看療效。自大劑量（60mg/次,每天一次）開始，二周后逐漸減量（每周減5mg，第三周時(shí)55mg、第四周時(shí)50mg，第五周時(shí)45mg...以此類推）。具體可咨詢當(dāng)?shù)匮劭拼蠓?。祝天下母親幸福快樂！患者：我在哈醫(yī)大二院給女兒看過了，治療方法也是用激素，但孩子不想用這種方法治療，女孩子怕增加體重，而且這種方法還不能確保眼睛恢復(fù)，聽說副作用還大，我不知所措了，我想了解使用激素都有哪些副作用，謝謝您，給您添麻煩了。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科梁宏：您好！目前還沒有方法能確保突眼恢復(fù)呀。除激素外，還有云克、康美鍵等，效果類似，沒有激素的副作用，但價(jià)格較貴。有關(guān)激素的副作用，詳述如下！對女兒來說，最多的還是肥胖、胃損害、長粉刺等。 附：糖皮質(zhì)激素長期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng) 1、物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂 長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，出現(xiàn)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征，如浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿、皮膚變薄、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、肌無力和肌萎縮等癥狀，一般不需特殊治療，停藥后可自行消退。但肌無力恢復(fù)慢且不完全。低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀等措施可減輕這些癥狀。此外，糖皮質(zhì)激素由于抑制蛋白質(zhì)的合成，可延緩創(chuàng)傷病人的傷口愈合。在兒童可因抑制生長激素的分泌而造成負(fù)氮平衡，使生長發(fā)育受到影響。 2、誘發(fā)或加重感染 糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體的免疫功能，且無抗菌作用，故長期應(yīng)用?？烧T發(fā)感染或加重感染，可使體內(nèi)潛在的感染灶擴(kuò)散或靜止感染灶復(fù)燃，特別是原有抵抗力下降者，如腎病綜合征、肺結(jié)核、再生障礙性貧血病人等。由于用糖皮質(zhì)激素時(shí)病人往往自我感覺良好，掩蓋感染發(fā)展的癥狀，故在決定采用長程治療之前應(yīng)先檢查身體，排除潛在的感染，應(yīng)用過程中也宜提高警惕，必要時(shí)需與有效抗菌藥合用，特別注意對潛在結(jié)核病灶的防治。 3、消化系統(tǒng)并發(fā)癥 激素能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可誘發(fā)或加劇消化性潰瘍，糖皮質(zhì)激素也能掩蓋潰瘍的初期癥狀，以致出現(xiàn)突發(fā)出血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)加以注意。長期使用時(shí)可使胃或十二指腸潰瘍加重。在合用其他有胃刺激作用的藥物（如aspirin、indometacin、butazolidin）時(shí)更易發(fā)生此副作用。對少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。 4、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，由于可導(dǎo)致鈉、水潴留和血脂升高，可誘發(fā)高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化。 5、骨質(zhì)疏松及椎骨壓迫性骨折 骨質(zhì)疏松及椎骨壓迫性骨折是各種年齡患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療中嚴(yán)重的合并癥。肋骨與及脊椎骨具有高度的梁柱結(jié)構(gòu)，通常受影響最嚴(yán)重。這可能與糖皮質(zhì)激素抑制成骨細(xì)胞活性，增加鈣磷排泄，抑制腸內(nèi)鈣的吸收以及增加骨細(xì)胞對甲狀旁腺素的敏感性等因素有關(guān)。如發(fā)生骨質(zhì)疏松癥則必須停藥。為防治骨質(zhì)疏松宜補(bǔ)充維生素D（vitamin D），鈣鹽和蛋白同化激素等。 6、神經(jīng)精神異常 糖皮質(zhì)激素可引起多種形式的行為異常。如欣快現(xiàn)象?？裳谏w某些疾病的癥狀而貽誤診斷。又如神經(jīng)過敏、激動(dòng)、失眠、情感改變或甚至出現(xiàn)明顯的精神病癥狀。某些病人還有自殺傾向。此外，糖皮質(zhì)激素也可能誘發(fā)癲癇發(fā)作。 7、白內(nèi)障和青光眼 糖皮質(zhì)激素能誘發(fā)白內(nèi)障，全身或局部給藥均可發(fā)生。白內(nèi)障的產(chǎn)生可能與糖皮質(zhì)激素抑制晶狀體上皮Na+-K+泵功能，導(dǎo)致晶體纖維積水和蛋白質(zhì)凝集有關(guān)。糖皮質(zhì)激素還能使眼內(nèi)壓升高，誘發(fā)青光眼或使青光眼惡化，全身或局部給藥均可發(fā)生，眼內(nèi)壓升高的原因可能是由于糖皮質(zhì)激素使眼前房角小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)的膠原束腫脹，阻礙房水流通所致。2020年02月20日4468
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譚佳主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 眼科 問：我什么時(shí)候可以考慮手術(shù)？ 答：首先需要甲狀腺功能維持穩(wěn)定半年以上；其次眼部情況為中重度，進(jìn)入穩(wěn)定期。對于極重度威脅視力的情況（角膜潰瘍穿孔、視神經(jīng)功能障礙），活動(dòng)期激素沖擊無效，或眼病處于穩(wěn)定期，甲功正常，即可緊急手術(shù)減壓挽救視力。 問：我的眼病到什么程度可以手術(shù)？ 答：輕度TAO基本上不用手術(shù)，如果對外觀要求高，也可以根據(jù)需要進(jìn)行眼眶減壓術(shù)或眼瞼退縮矯正手術(shù)；中度以上的TAO多有明顯突眼、眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙（表現(xiàn)出視物成雙）、以及上或下眼瞼退縮，這些情況都可以通過手術(shù)得到改善。 問：我是需要眼眶脂肪減壓術(shù)還是骨性減壓術(shù)改善突眼？能夠解決到什么程度？ 答：這要看突眼程度，以及眼肌增粗、眶壓增高情況而定。一般來說，脂肪增生為主，不伴有眼外肌增粗，且眶壓沒有明顯增高者可以采用脂肪減壓。單純脂肪減壓一般可使眼球回退2mm左右。所以如果突眼比較明顯，預(yù)計(jì)需要的回退量大于2mm者，需要在脂肪減壓的基礎(chǔ)上考慮補(bǔ)充骨性減壓。眼眶有四個(gè)壁，除了上壁之外，內(nèi)壁、外壁和下壁均可行減壓術(shù)。根據(jù)突眼的輕重程度我們可以選擇一壁（外壁或內(nèi)壁）、兩壁（內(nèi)外壁平衡減壓）或三壁（內(nèi)外壁+下壁減壓）多種方式。減壓的骨壁越多，眼球回退越顯著。單純一壁加脂肪減壓大致可解決3-4mm，兩壁加脂肪減壓大致可解決5-6mm，三壁加脂肪減壓最多可解決8-10mm的突眼度。具體如何選擇術(shù)式，以及術(shù)中骨壁開放的程度，都是有由專科醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行設(shè)計(jì)的。 問：我既有突眼又有斜視，但是我對外觀要求不高，可以不做眼眶減壓，只做斜視手術(shù)嗎？ 答：只要符合手術(shù)指征，TAO患者的手術(shù)順序是眼眶減壓（骨性減壓雙眼分兩次手術(shù)完成）斜視矯正術(shù)，眼瞼退縮矯正術(shù)。經(jīng)過充分減壓以后，眼球回退，一定程度上可以改善纖維化的眼外肌的繃緊狀態(tài)；行下壁減壓者也可一定程度上緩解眼球向上移位、下瞼退縮；部分內(nèi)壁減壓患者術(shù)后也可能出現(xiàn)內(nèi)斜視加重。因此，斜視度在減壓術(shù)后可能發(fā)生變化。如果不做眼眶減壓，先做斜視手術(shù)，由于術(shù)中放松了眼外肌，因此可能加重眼球突出和眼瞼退縮。如果以后又想做眼眶減壓、則眼位有可能出現(xiàn)新的變化，再次行眼外肌手術(shù)難度加大；眼瞼退縮也需要在眼球位置正常的情況下進(jìn)行，眼球突出的時(shí)候退縮矯正容易不到位。所以我們一般情況下不更改手術(shù)順序。 問：醫(yī)生開的眼眶SPECT/CT檢查對身體有害嗎？我做完檢查完后需要不接觸其他人嗎？ 答：SPECT/CT可以幫助我們判斷TAO的病程分期，較普通CT更有優(yōu)勢。它與普通CT的區(qū)別在于注射藥物的不同。SPECT/CT檢查過程中注射的藥物有微量的放射性，24小時(shí)后基本從體內(nèi)代謝完畢，對個(gè)體影響輕微。需要注意的是檢查后24小時(shí)以內(nèi)盡量不要接觸家中幼兒。其他成人無需過分恐懼。2020年02月15日1943
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李光宇主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼眶病與眼整形科 甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）是成人最常見的眼眶疾病之一，常雙眼發(fā)病。其發(fā)病機(jī)制尚未明確，與遺傳、環(huán)境和自身免疫紊亂等多種因素有關(guān)。TAO具有遺傳傾向，有研究表明，吸煙、感染以及碘放射治療也可影響TAO的發(fā)展。 TAO患者的甲狀腺功能可能亢進(jìn)、低下或正常。眼部癥狀主要表現(xiàn)為眼球突出、復(fù)視、眼瞼退縮、上瞼遲落，嚴(yán)重者可出現(xiàn)視力下降、角膜潰瘍等癥狀。目前采用EUGOGO推薦的臨床活動(dòng)性評分將TAO分為活動(dòng)期與靜止期，標(biāo)準(zhǔn)共7項(xiàng):1)自發(fā)球后疼痛;2)企圖上、下注視時(shí)疼痛;3)眼瞼充血;4)結(jié)膜充血;5)淚阜腫脹;6)眼瞼腫脹;7)球結(jié)膜水腫，每項(xiàng)1分，≥3分為活動(dòng)期，＜3分為靜止期。同時(shí)采用其推薦輕度、中重度、危及視力分類評估患者病情的嚴(yán)重程度。 TAO對患者的外觀及視功能造成了不同程度的影響，影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅患者視力。目前，輕、中度TAO患者可通過控制甲狀腺功能、戒煙、硒補(bǔ)充治療、使用人工淚液等方法延緩TAO的進(jìn)展，局部注射激素來改善上瞼退縮、眼球突出、復(fù)視等癥狀，而對于中重度和危及視力TAO患者，激素治療及手術(shù)治療為主要的治療方式。 輕度TAO病例 患者青年女性，甲亢病史1年，左眼上瞼退縮3個(gè)月，盡管甲亢病情經(jīng)過治療后已經(jīng)相對穩(wěn)定，但是眼部外觀的改變給患者的生活和心理造成了不小的影響，經(jīng)過3次曲安奈德局部注射治療后，患者的癥狀得到了極大的緩解。 治療前 治療后 中重度TAO病例 患者中年女性，雙眼眼球突出伴視物重影4個(gè)月，右眼視力顯著下降半個(gè)月。視力：右眼0.1矯正不應(yīng)，左眼0.4矯正不應(yīng)，雙眼眼瞼腫脹，眼球向各方向轉(zhuǎn)動(dòng)受限，結(jié)膜充血、水腫，角膜粗糙，下方可見灰白色潰瘍灶。眼球突出度：24mm>100mm100mm2019年12月13日3189
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王培松副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 引 言 甲亢突眼（GO）是 Graves ?。℅D）最常見的甲狀腺外在表現(xiàn)，約占 GD 患者的 20.1% 。2019 年 10 月 19 日，在昆明舉辦的 2019 甲狀腺青年說會(huì)議上，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院陳國芳博士以《難治性甲亢突眼的內(nèi)科治療思路》為題，根據(jù)《2016 ETA/EUGOGO 指南：Graves 眼病的管理》，結(jié)合實(shí)際臨床應(yīng)用，為與會(huì)學(xué)者分享了難治性 GO 的治療新思路及臨床診治中的注意事項(xiàng)。一個(gè)難治性 GO 治療案例引發(fā)的思考女性患者，56 歲，既往甲亢病史 17 個(gè)月，甲亢突眼病史 7 個(gè)月，使用甲巰咪唑持續(xù)治療，并且規(guī)律監(jiān)測甲功、調(diào)整藥物用量?；颊哂?2019 年 3～6 月期間，因突眼進(jìn)行了 1 個(gè)療程的注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療，但在治療結(jié)束后的 1 個(gè)月眼部癥狀加重，出現(xiàn)流淚不止、眼睛腫脹，伴有輕度疼痛、視力明顯下降、色覺出現(xiàn)明顯異常。入院后眼科會(huì)診顯示，左、右眼視力均為 0.2，左、右眼突眼度均為 22 mm（亞洲人的最高標(biāo)準(zhǔn)是 18.6 mm），眼眶核磁共振顯示四條眼肌肌束明顯增粗，并且在患者視神經(jīng)入眶階段有明顯的視神經(jīng)受壓。對于這樣一個(gè)病人，下一步的治療方案應(yīng)怎樣制定？結(jié)合患者自身病情，并根據(jù)《2016 ETA/EUGOGO 指南：Graves 眼病的管理》，陳國芳博士給予患者眼眶減壓術(shù)的建議。在手術(shù)治療一個(gè)月后，患者出現(xiàn)眼部腫脹、流淚的情況下多方考慮，最終選擇了第二個(gè)療程注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療聯(lián)合利妥昔單抗 200 mg×2 次（每兩周）的方案，患者癥狀明顯緩解，視力較前增高，色覺正常，改善了嚴(yán)重度、活動(dòng)性和生活質(zhì)量。難治性 GO，利妥昔單抗是否有用武之地？陳國芳博士表示，從上述患者可以得知，對于糖皮質(zhì)激素治療效果不理想的患者，或者出現(xiàn)副作用、不能耐受的患者，我們還有一種選擇——利妥昔單抗?；趯?GD 眼病免疫學(xué)機(jī)理的研究，有一些新興生物制劑被研發(fā)出來，其中，TSH 受體拮抗劑效果較好，但目前僅停留于臨床前的體外研究；IGF-1 受體抗體和白介素-6 受體抗體，這兩種藥物有臨床研究，因其相關(guān)文章發(fā)表晚于《2016 ETA/EUGOGO 指南：Graves 眼病的管理》，且其數(shù)據(jù)不足，目前臨床應(yīng)用較少。利妥昔單抗最早應(yīng)用于非霍奇金淋巴瘤及血液系統(tǒng)疾病的治療，后續(xù)發(fā)現(xiàn)其對自身免疫性疾病效果較好。2015 年兩篇 GO 治療相關(guān)的文章相繼面世，但兩個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果卻完全相反，兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組后來對兩組實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了基線對比，發(fā)現(xiàn)了三點(diǎn)較大的區(qū)別，分別是吸煙史、GO 病程及 TRAb。基于以上一些因素的考慮，在《2016 ETA/EUGOGO 指南：Graves 眼病的管理》中對于利妥昔單抗的推薦是：應(yīng)用于病程較短，糖皮質(zhì)激素治療效果不理想、不能耐受的 GO 患者的二線治療方案。如果患者正在發(fā)生視神經(jīng)病變（DON），或者已經(jīng)發(fā)生 DON，或者病程較長，不建議應(yīng)用利妥昔單抗治療。針對利妥昔單抗不良反應(yīng)的應(yīng)對措施及注意事項(xiàng)陳國芳博士表示，因?yàn)榭吹嚼孜魡慰拐f明書上的黑框警告，很多人望而卻步。根據(jù)梅奧診所的研究，利妥昔單抗被報(bào)道有以下不良反應(yīng)：不典型的肌痛/關(guān)節(jié)痛、皮膚感染、血管炎，最嚴(yán)重的是 DON。意大利的研究顯示，利妥昔單抗總的不良反應(yīng)多于糖皮質(zhì)激素組，但嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件為糖皮質(zhì)激素組 3 例，利妥昔單抗組 2 例，而這 2 例是由于輸液后一過性的視力下降相關(guān)，且都在使用糖皮質(zhì)激素治療后得到了緩解。陳國芳博士提到，針對輸液反應(yīng)，臨床應(yīng)用中會(huì)在使用利妥昔單抗前，提前給予患者一些解熱鎮(zhèn)痛藥、抗組胺藥、或者使用長效或短效糖皮質(zhì)激素。另外，該藥的應(yīng)用被要求在有心肺復(fù)蘇能力的病區(qū)進(jìn)行，使用藥物的同時(shí)需要心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格控制藥物滴速。陳國芳博士還表示，因針對的疾病不同，大部分患者無不良反應(yīng)，小部分出現(xiàn)過敏反應(yīng)，主要為咽喉部類似感冒的癥狀。對于乙肝患者，陳國芳博士所在團(tuán)隊(duì)專門請教了感染病學(xué)方面的專家，并研究了說明書后得出結(jié)論：如果患者僅為病毒攜帶者，或者病毒復(fù)制為陰性，可以在啟用利妥昔單抗治療前兩周至治療結(jié)束一年內(nèi)，同步使用抗病毒藥物，并且密切監(jiān)測肝功能及乙肝病毒復(fù)制情況；如果乙肝患者病毒復(fù)制為強(qiáng)陽性，先建議患者進(jìn)行抗病毒治療，待病毒復(fù)制轉(zhuǎn)為陰性后，再進(jìn)行利妥昔單抗的治療，對一些「大三陽」患者，更是會(huì)要求其終生服藥。此外，如果患者在使用利妥昔單抗過程中出現(xiàn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理表現(xiàn)，一定要告知患者到醫(yī)院就診，并立即停用利妥昔單抗，提高警惕。針對一些特殊人群，妊娠期和哺乳期婦女是絕對不可以使用利妥昔單抗，育齡期女性使用期及治療后 12 個(gè)月內(nèi)需避孕。兒童及老年人無特殊禁忌。難治性 GO，預(yù)防在先陳國芳博士強(qiáng)調(diào)，難治性 GO，是可以預(yù)防的。在甲亢患者中，大概有 20% 患者會(huì)出現(xiàn)眼病，而這其中又有 80% 的眼病患者都是輕度的，只有 20% 是重度突眼。針對輕度 GO 患者甚至是甲亢患者，根據(jù)《2016 ETA/EUGOGO 指南：Graves 眼病的管理》給出的建議，需要將患者甲狀腺功能維持在正常值范圍內(nèi)；無論是否有眼病都建議其戒煙；如果需要介入同位素治療，根據(jù)其是否有眼病和吸煙病史，預(yù)防性采用糖皮質(zhì)激素治療。如果患者有輕度眼部癥狀，可以通過局部處理改善癥狀。陳國芳博士列舉了 1 例有吸煙史甲亢患者的 GO 病史，呼吁所有核醫(yī)學(xué)醫(yī)生，在面對患者時(shí)多詢問一下患者有無吸煙史、有無眼部癥狀，如果有這種情況，一定要采取預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素；同時(shí)也呼吁內(nèi)分泌科醫(yī)生一定要叮囑患者復(fù)查甲狀腺功能，及時(shí)調(diào)整藥物用量，減少 GO 的發(fā)生。小結(jié)陳國芳博士最后對利妥昔單抗治療 GO 的「六性」進(jìn)行了總結(jié)，即：安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、可及性、依從性、適應(yīng)性。通過病例的介紹及相關(guān)臨床研究的分析，陳國芳博士認(rèn)為，利妥昔單抗可以有效幫助內(nèi)科醫(yī)生治療 GO，同時(shí)也希望臨床醫(yī)生膽大心細(xì)，幫助 GO 患者重新獲得一雙明亮的眼睛。2019年11月08日2745
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