四、MHT的常用藥物和方案（一）常用的口服藥物1.雌激素：（1）17β雌二醇：目前17β雌二醇無單一產(chǎn)品，僅在復(fù)方制劑（17β雌二醇片/17β雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝、雌二醇屈螺酮復(fù)方制劑）中含有，每片劑量為1mg或2mg。（2）戊酸雌二醇：是微粉化和酯化的雌二醇，口服后水解為雌二醇和戊酸，劑量為1mg/片。（3）結(jié)合雌激素：是一種天然水溶性混合制劑，從孕馬尿中分離提取，成分以雌酮為主，另含有少量其他具有多種性激素活性的甾體類激素，劑量為0.625mg/片、0.45mg/片或0.3mg/片。（4）尼爾雌醇：是合成的長效雌激素制劑，主要成分為尼爾雌醇，是雌激素作用較弱的雌三醇?？诜笤谥局袃Υ妫L期使用對肝臟功能有一定的影響，劑量為1mg/片、2mg/片。2.孕激素：（1）天然孕激素：微?；S體酮，劑量為100mg/粒、50mg/粒。（2）合成孕激素：①地屈孕酮：是逆轉(zhuǎn)孕酮衍生物，最接近天然孕激素，口服生物利用度高，10mg/片。②17α羥孕酮衍生物：醋酸甲羥孕酮（medroxyprogesteroneacetate，MPA），2mg/片。③19去甲睪酮衍生物：有不同程度的雄性激素活性，如炔諾酮，0.625mg/片。④17α螺內(nèi)酯衍生物：屈螺酮，目前無單方制劑，只在復(fù)方制劑中含有（雌二醇屈螺酮片），屈螺酮具有較強的抗鹽皮質(zhì)激素作用和一定的抗雄激素作用。3.雌、孕激素復(fù)方制劑：（1）雌、孕激素序貫制劑：①17β雌二醇片/17β雌二醇地屈孕酮片：每盒28片，前14片僅含17β雌二醇，后14片每片含17β雌二醇和10mg地屈孕酮，依17β雌二醇含量不同分為兩種劑型1/10和2/10（即每片分別含17β雌二醇1mg或2mg）。②戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸環(huán)丙孕酮片：每盒21片，前11片每片含2mg戊酸雌二醇，后10片每片含2mg戊酸雌二醇和1mg醋酸環(huán)丙孕酮。（2）雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合制劑：雌二醇屈螺酮片：每盒28片，每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg。4.替勃龍：替勃龍屬于組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑，2.5mg/片，其有效成分為7甲基異炔諾酮，口服后代謝為3α羥基替勃龍、3β羥基替勃龍和Δ4異構(gòu)體3種化合物，可在不同組織中產(chǎn)生雌激素、孕激素和較弱的雄激素活性，應(yīng)用過程中無需添加孕激素。（二）常用的非口服藥物1.經(jīng)皮雌激素：①雌二醇凝膠，每2.5克凝膠含雌二醇1.5mg，每天經(jīng)皮涂抹。②半水合雌二醇皮貼，每片貼劑含半水合雌二醇1.5mg，每貼每天釋放17β雌二醇50μg，每周更換。③苯甲酸雌二醇乳膏，每1.5克含苯甲酸雌二醇1.35mg，相當于17β雌二醇0.98mg，每天經(jīng)皮涂抹。雌激素經(jīng)皮給藥避免了口服的肝臟首過效應(yīng)，減少了對肝臟合成蛋白質(zhì)及凝血因子生成的影響。相對于口服，經(jīng)皮雌激素的靜脈血栓、心血管事件、膽囊疾病的風險顯著降低（1類）。2.經(jīng)陰道激素：①普羅雌烯膠丸：每粒含普羅雌烯10mg。②普羅雌烯乳膏：每支15g，每克乳膏含普羅雌烯10mg。③氯喹那多普羅雌烯陰道片：每片含普羅雌烯10mg和氯喹那多200mg。④雌三醇乳膏：每支15g，每克乳膏含雌三醇1mg。⑤結(jié)合雌激素乳膏：每支14g，每克乳膏含結(jié)合雌激素0.625mg。⑥普拉睪酮陰道栓：活性成分為脫氫表雄酮（DHEA），每粒含6.5mgDHEA。普羅雌烯屬于嚴格局部作用的雌激素，不刺激子宮內(nèi)膜增生；雌三醇對子宮內(nèi)膜刺激小，對血漿雌二醇水平基本無影響；結(jié)合雌激素輕微升高血漿雌二醇水平，可輕度影響子宮內(nèi)膜。3.注射用雌激素：苯甲酸雌二醇注射液：1mg/1ml或5mg/1ml，肌內(nèi)注射，每次1~2mg，每周2~3次。4.LNGIUS：含左炔諾孕酮（LNG）52mg，每天向?qū)m腔釋放LNG20μg，維持5~7年。LNGIUS使子宮內(nèi)膜腺體萎縮、間質(zhì)蛻膜化、內(nèi)膜變薄，可預(yù)防和治療子宮內(nèi)膜增生（1類），也可用于MHT的子宮內(nèi)膜保護（1類）。【要點】MHT優(yōu)先選擇天然或最接近天然的雌孕激素。（三）MHT的具體方案1.單孕激素方案：適用于絕經(jīng)過渡期早期尚未出現(xiàn)低雌激素癥狀，但因卵巢功能衰退導(dǎo)致的排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O），需用足量足療程孕激素調(diào)整月經(jīng)周期及保護子宮內(nèi)膜。（1）后半周期孕激素治療：地屈孕酮10~20mg/d或微粒化黃體酮200~300mg/d，于月經(jīng)周期或撤退性出血的第14天后，連續(xù)用10~14d。（2）長周期或連續(xù)孕激素治療：適合有子宮內(nèi)膜增生病史或月經(jīng)量多的患者。LNGIUS對子宮內(nèi)膜的保護作用最強，可優(yōu)先選用。當出現(xiàn)低雌激素相關(guān)癥狀后，建議轉(zhuǎn)為雌激素聯(lián)合孕激素方案。2.單雌激素方案：適用于子宮已切除的女性，通常連續(xù)用藥。（1）口服：戊酸雌二醇0.5~2mg/d或17β雌二醇1~2mg/d或結(jié)合雌激素0.3~0.625mg/d。（2）經(jīng)皮：雌二醇凝膠每天0.5~1計量尺（每計量尺為2.5g凝膠，含1.5mg17β雌二醇），涂抹于手臂、大腿、臀部等處的皮膚（避開乳房和會陰）。半水合雌二醇貼每7天0.5~1帖。3.雌孕激素序貫方案：適用于有完整子宮，仍希望有月經(jīng)樣出血的女性。（1）連續(xù)序貫方案：在治療過程中雌激素每天用藥，孕激素周期用藥?？刹捎眠B續(xù)序貫復(fù)方制劑，如17β雌二醇片/17β雌二醇地屈孕酮片（1/10或2/10劑型，）1片/d，每周期28d，連續(xù)應(yīng)用。也可連續(xù)口服或經(jīng)皮使用雌激素，每28天后半程加用孕激素10~14d。（2）周期序貫方案：在治療過程每周期有3~7d停藥期。可采用周期序貫復(fù)方制劑，如戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸環(huán)丙孕酮片，1片/d，共21d，停藥7d后開始下一周期。也可采用連續(xù)口服或經(jīng)皮使用雌激素21~25d，后10~14d加用孕激素，停藥3~7d再開始下一周期。4.雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案：建議絕經(jīng)1年以上，有子宮但不希望有月經(jīng)樣出血的女性采用本方案。可連續(xù)口服雌激素（雌二醇1~2mg/d、結(jié)合雌激素0.3~0.625mg/d）或經(jīng)皮使用雌激素（雌二醇凝膠0.75~1.5mg/d、雌二醇皮貼25~50μg），同時口服地屈孕酮（5~10mg/d）或微?；S體酮（100~200mg/d）。也可采用復(fù)方制劑如雌二醇屈螺酮片（每片含1mg雌二醇，2mg屈螺酮）1片/d，連續(xù)給藥。對于已經(jīng)放置LNGIUS的女性，只需每天口服或經(jīng)皮使用雌激素。為了獲得孕激素對子宮內(nèi)膜的充分保護，孕激素用量應(yīng)該與雌激素用量相匹配。5.替勃龍方案：1.25~2.5mg/d，連續(xù)應(yīng)用，非預(yù)期出血較少，適用于絕經(jīng)1年以上，且服藥期間不希望有月經(jīng)樣出血的女性。6.陰道局部雌激素方案：GSM的首選方案。普羅雌烯膠丸或乳膏、雌三醇乳膏和結(jié)合雌激素乳膏均可選擇，陰道用藥膠丸1粒/d、乳膏0.5~1g/d，連續(xù)使用2~3周，癥狀緩解后改為2~3次/周，或根據(jù)療效逐漸遞減每周使用次數(shù)。短期局部應(yīng)用雌激素陰道制劑，無需加用孕激素，但缺乏超過1年使用的安全性數(shù)據(jù)，長期使用（6個月以上）者應(yīng)監(jiān)測子宮內(nèi)膜。7.其他MHT方案：（1）尼爾雌醇：口服尼爾雌醇2mg，每15天1次，每3個月加用孕激素10d，以避免尼爾雌醇對子宮內(nèi)膜的刺激。（2）巴多昔芬20mg/結(jié)合雌激素0.45mg，可用于有完整子宮的女性預(yù)防骨質(zhì)丟失和緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，不用額外添加孕激素，在北美地區(qū)常用。（3）普拉睪酮（活性成分為DHEA）：已經(jīng)美國食品藥品管理局（FDA）批準作為GSM用藥。【要點】全身應(yīng)用MHT時，有子宮者需用足量足療程的孕激素保護子宮內(nèi)膜，每周期孕激素使用不短于10天。使用替勃龍者不需額外加用孕激素。低劑量陰道雌激素短期治療原則上不需加用孕激素。

絕經(jīng)健康管理策略:基于《中國居民膳食指南(2022)》建議多吃蔬果、奶類、全谷物、大豆,適量吃魚、禽、蛋、瘦肉,足量飲水(1500~1700ml/d)控糖≤(25~50)g/d、少油(25~30g/d)、少鹽(≤5g/d)、限酒(乙醇量≤15g/d)、戒煙。文末提問:患友總喜歡追問的-那么補品能不能吃?能吃,但是要在醫(yī)生專業(yè)指導(dǎo)下針對性吃.亂吃可是會出大問題的,嚴重可能誘導(dǎo)癌變.

不用害怕,及時就醫(yī).規(guī)范化治療,個性化決策,科學(xué)隨訪管理.治療上簡單的說:1.低級別可以短期觀察,2.長期低級別需要干預(yù),3.高級別必須要手術(shù)干預(yù)(LEEP/CKC錐切手術(shù)集診斷和治療于一體),實在無法宮頸錐切者直接選擇子宮切除.4.連續(xù)需要隨訪25年哦,鑒于年齡≥50歲者,連續(xù)需要隨訪25年,較困難,后續(xù)病變風險高,選擇子宮切除也是可以接受的。5.特殊補充,推薦AIS患者進行宮頸錐切術(shù)。首選一次性完整切除,錐切深度20~25mm,錐切目標為陰性邊緣,切緣陰性者首選全子宮切除術(shù)。若錐切切緣陽性,推薦二次錐切或多次錐切,無法二次錐切或切緣持續(xù)陽性者,推薦改良根治性子宮切除術(shù)或筋膜外全子宮切除術(shù)以及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。知識點來了:絕經(jīng)后宮頸上皮內(nèi)病變的特點:據(jù)WHO統(tǒng)計,每年新發(fā)宮頸癌約57萬例,死亡31萬例;中國每年新發(fā)13萬例,占全球總發(fā)病例數(shù)的28%。宮頸癌的高發(fā)年齡為50歲以上,中國宮頸癌的兩個高發(fā)年齡段分別為35~39歲和60~64歲,故絕經(jīng)后是女性宮頸癌的第二個罹患高峰。國內(nèi)研究顯示,宮頸活檢為HSIL(CINII/III)的患者中,絕經(jīng)后女性占4.3%~6.5%。絕經(jīng)后HPV感染現(xiàn)狀:高危型HPV(high-riskhumanpapillomavirus,HR-HPV)感染是宮頸癌的主要致病原因,99%的宮頸癌與HPV感染有關(guān),各年齡段女性對HPV普遍易感。中老年女性由于雌激素水平降低,機體免疫功能下降,HPV自然清除率降低,HR-HPV持續(xù)感染機會增加。中國常規(guī)體檢人群中HR-HPV檢出率為13.55%,絕經(jīng)后HPV陽性率為17.20%,以HPV16型最為常見。針對:組織病理學(xué)LSILLSIL患者多為HR-HPV一過性感染,約60%的患者病變自然消退。一項多中心回顧性研究納入434例LSIL患者,在長達5年的隨訪中,LSIL(CINI)進展為HSIL(CINII~III)的比例為7.4%。另外一項研究報道,LSIL患者經(jīng)過24個月的隨訪,88.5%的患者病變消退,10.8%的患者病變持續(xù)存在,僅0.7%的患者進展為HSIL。原則上絕經(jīng)后LSIL隨訪觀察即可,無需治療。鑒于絕經(jīng)后宮頸多為III型轉(zhuǎn)化區(qū),宮頸管內(nèi)存在潛在病變可能,盡管陰道鏡下活檢及ECC檢查診斷為LSIL,但仍有一定的漏診可能,需嚴格結(jié)合病理診斷前的細胞學(xué)檢查結(jié)果,做到分層管理,最大程度地降低隱匿性HSIL。細胞學(xué)結(jié)果為ASC-H/HSIL/AGC或更高級別的LSIL研究數(shù)據(jù)顯示,細胞學(xué)HSIL、HPV陽性患者CINIII+的即時風險為49%,細胞學(xué)HSIL、HPV陰性患者CINIII+的即時風險為25%,細胞學(xué)ASC-H、HPV陽性患者CINIII+的即時風險為26%,細胞學(xué)AGC、HPV陽性患者CINIII+的即時風險為26%。因此,細胞學(xué)為高級別檢測結(jié)果而陰道鏡下活檢為LSIL的患者,隱匿性HSIL風險較高,診斷性切除是可接受的;2年以上持續(xù)性組織病理學(xué)LSIL可選擇手術(shù)治療或繼續(xù)隨訪。若選擇治療,需陰道鏡檢查充分、鱗柱交界和病變上緣完全可見,可選擇切除性治療或消融治療,消融治療前需行ECC,并且組織病理學(xué)結(jié)果陰性。針對:組織病理學(xué)HSIL未經(jīng)治療的HSIL具有較高的癌變潛能,需要對組織病理學(xué)確診的HSIL進行規(guī)范化治療。宮頸冷刀錐切術(shù)(cold-knifeconization,CKC)和宮頸環(huán)形電切術(shù)(loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP)仍是絕經(jīng)后HSIL的推薦處理方式,具有診斷和治療雙重價值;絕經(jīng)后CKC或LEEP的手術(shù)難度增加,錐切術(shù)后切緣陽性率升高。(1)宮頸錐切術(shù)對于絕經(jīng)后宮頸HSIL,宮頸錐切術(shù)可提供有無間質(zhì)浸潤的病理信息,同時實現(xiàn)診斷與治療的雙重效果。宮頸切除術(shù)的類型及手術(shù)范圍取決于轉(zhuǎn)化區(qū)的類型、病灶范圍、宮頸長度等。建議I型轉(zhuǎn)化區(qū)行I型切除,切除長度為7~10mm;II型轉(zhuǎn)化區(qū)行II型切除,切除長度為10~15mm;III型轉(zhuǎn)化區(qū)行III型切除,切除長度為15~25mm。LEEP具有疼痛感低、無需麻醉、門診可操作、術(shù)中出血量少、無需縫扎、電凝止血即可、對宮頸形態(tài)及機能損傷較小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢,缺點是組織切緣受電環(huán)熱損傷的影響,可能影響病理組織學(xué)分析;CKC獲取的標本切緣清晰,不影響組織病理學(xué)分析,缺點是需要住院、手術(shù)時間長、出血量多、宮頸組織切除多,增加了術(shù)后陰道鏡檢查與殘留及再復(fù)發(fā)的評估難度。文獻報道,LEEP術(shù)后切緣總體陽性率高于CKC,但病灶殘留少于CKC,病變復(fù)發(fā)率低于CKC。二者手術(shù)適應(yīng)證相同,但當高度懷疑微小浸潤和AIS時,優(yōu)先選擇CKC。絕經(jīng)后多為III型轉(zhuǎn)化區(qū),LEEP術(shù)易損傷膀胱或直腸,導(dǎo)致宮頸管粘連及病變殘留等發(fā)生風險升高。(2)子宮切除術(shù)不推薦作為絕經(jīng)后HSIL的初始治療方法。部分絕經(jīng)后患者宮頸萎縮明顯、穹隆消失、手術(shù)視野暴露困難、手術(shù)空間狹小、解剖結(jié)構(gòu)不清,對于宮頸錐切困難者,可考慮小范圍LEEP取材,以免漏診宮頸癌。直接全子宮切除術(shù)存在術(shù)后病理升級為浸潤癌、再次補充治療的風險。有研究報道750例絕經(jīng)后宮頸病變行宮頸錐切術(shù)患者,術(shù)后216例患者病理升級,絕經(jīng)與錐切術(shù)后病理升級明顯相關(guān),絕經(jīng)時間>5年的患者中,40.3%的患者術(shù)后病理升級。對于宮頸嚴重萎縮確實無法錐切的絕經(jīng)后患者,在綜合考慮HPV分型、宮頸及陰道萎縮情況、活檢的宮頸病變是否累及腺體、切緣存在陽性的可能等因素后,謹慎選擇直接全子宮切除。要求術(shù)前必須完善相關(guān)影像學(xué)檢查(MRI、B超等),術(shù)中送檢快速冰凍病理切片,最大程度地排除浸潤癌.AIS病變常見于宮頸管,陰道鏡難以觀察到,且陰道鏡圖像無典型特征;病變呈多中心或跳躍性;HPV檢測與細胞學(xué)檢查的靈敏度較低,推薦組織病理學(xué)確診的AIS患者行宮頸診斷性切除術(shù),以排除浸潤性腺癌;細胞學(xué)為AIS、AGC傾向瘤變或無特殊說明的持續(xù)性AGC,即使宮頸活檢和ECC結(jié)果為陰性,仍推薦診斷性切除手術(shù)。AIS錐切術(shù)的基本要求是切緣陰性,若首次宮頸錐切切緣陽性,推薦二次錐切或多次錐切,除非已無法再次錐切。AIS錐切需保持組織的完整,以評估切緣狀態(tài),建議一刀完整切除,避免“牛仔帽”式切除或多次分割切除,切除深度應(yīng)達20~25mm,殘留宮頸管行ECC,手術(shù)方式首選CKC。由于宮頸AIS病變呈多中心或跳躍性,即使切緣陰性,也不能完全排除病變殘留的可能,錐切術(shù)后首選全子宮切除術(shù);若錐切切緣陽性,推薦二次錐切或多次錐切,對于無法再次切除或錐切持續(xù)陽性者,推薦改良根治性子宮切除術(shù)或筋膜外全子宮切除術(shù)以及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù).科學(xué)隨訪管理:1.LSIL的隨訪管理LSIL初診后未進行臨床干預(yù)者應(yīng)定期隨訪,推薦間隔6~12個月,首選HPV和TCT聯(lián)合篩查或HPV單獨篩查;連續(xù)2次檢查均陰性,轉(zhuǎn)為常規(guī)隨訪,HPV或TCT任何一項檢查異常,建議轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查,并按照相應(yīng)組織學(xué)結(jié)果進行管理。2.錐切術(shù)后的隨訪管理(1)錐切術(shù)后切緣陰性管理:推薦治療后6個月行HPV和TCT聯(lián)合篩查,檢測陰性者每年1次聯(lián)合檢查或單獨HPV檢測,直到連續(xù)3次檢查均陰性,后續(xù)每3年進行一次監(jiān)測,至少持續(xù)25年。宮頸上皮內(nèi)病變治療后罹患宮頸癌和其他HPV相關(guān)腫瘤的風險高于普通人群,宮頸癌的高風險在治療后至少持續(xù)25年,50歲以上風險更高。一項對14832例宮頸錐切術(shù)患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn),年齡≥50歲的患者術(shù)后宮頸病變復(fù)發(fā)及宮頸浸潤性癌的發(fā)生率明顯升高。因此,年齡≥50歲者,選擇子宮切除也是可以接受的。(2)錐切術(shù)后切緣陽性管理:錐切手術(shù)標本的切緣情況不作為判定術(shù)后病變殘留的必要條件,但切緣陽性與病變殘留相關(guān)。Dou等對119例HSIL切緣陽性患者進行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)4例患者殘留宮頸浸潤癌,其中3例患者為絕經(jīng)后。外切緣陽性者隨訪策略同切緣陰性者;內(nèi)切緣陽性優(yōu)先選擇再次宮頸切除手術(shù);有HSIL殘留證據(jù),不愿或無法再次宮頸切除或隨訪依從性差者,可以接受全子宮切除術(shù)。(3)子宮切除術(shù)后隨訪管理以HSIL、AIS為指征行子宮切除術(shù)者,術(shù)后發(fā)生陰道上皮內(nèi)瘤變(vaginalintraepithelialneoplasia,VAIN)的風險明顯增加,建議術(shù)后每年進行1次篩查,連續(xù)3次陰性后進行長期隨訪及檢查,每3年1次HPV檢測或TCT檢查聯(lián)合HPV檢測,即使年齡超過65歲,也至少隨訪25年。

1、低雌激素相關(guān)疾?。鹤匀唤^經(jīng)引起的低雌激素癥狀（如血管舒縮癥狀、精神神經(jīng)癥狀、泌尿生殖道萎縮癥狀、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)相關(guān)的性功能障礙）：2.5mg/d或1.25mg/d；2、手術(shù)絕經(jīng)所引起的低雌激素癥狀，卵巢切除后：適用于情緒改變和性功能障礙等癥狀突出者，可于術(shù)后立即開始服用，2.5mg/d或1.25mg/d；3、卵巢早衰，適用于無月經(jīng)來潮要求者，需長期服用，至少應(yīng)用與正常絕經(jīng)年齡，2.5mg/d或1.25mg/d；4、替勃龍用于GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥的反向添加，應(yīng)用效果非常好，屬于絕佳的應(yīng)用領(lǐng)域，不增加子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的風險。盡管替勃龍因其獨特的藥理學(xué)特性可對傳統(tǒng)的激素替代治療提供一種安全的替代，但在臨床應(yīng)用中還需注意以下幾個問題：1、心血管疾病的危險因素：對于<60歲、無心血管疾病的近期絕經(jīng)的女性（處于“窗口期”），開始MHT不會引起早期危害，并能夠降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率；2、血壓：替勃龍對絕經(jīng)后高血壓患者的血壓無不良影響，但嚴重高血壓患者慎用；3、血脂：研究發(fā)現(xiàn)替勃龍能減低總膽固醇、甘油三酯和脂蛋白等心血管風險因素水平，同時高密度脂蛋白膽固醇水平亦下降，所以，總體上可以認為替勃龍對整個血脂的變化處于平衡狀態(tài)；4、碳水化合物代謝：胰島素抵抗指數(shù)與對照組相比無明顯差異，對于健康絕經(jīng)婦女，可使其維持正常血糖濃度，可由于替勃龍可降低胰島素敏感性，故不建議用于糖尿病患者；5、乳腺：與傳統(tǒng)MHT相比，替勃龍較少引起乳腺壓痛和乳腺癌，不會增加乳房攝影密度。