帶狀皰疹后神經(jīng)痛Postherpeticneuralgia水痘-帶狀皰疹病毒，是水痘和帶狀皰疹的罪魁禍首。大多數(shù)急性帶狀皰疹，呈自限性。但疼痛能造成明顯的痛苦，尤其對于老人。疼痛可嚴重到干擾睡眠、食欲。此外，在皮疹消退后，會有一些患者要繼續(xù)忍受數(shù)月～數(shù)年的疼痛，即帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)。?發(fā)病機制急性帶狀皰疹，是由水痘-帶狀皰疹病毒的再激活引起。最初的感染消退后，病毒會在顱神經(jīng)或脊神經(jīng)的后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)持續(xù)潛伏數(shù)年。當細胞免疫隨著年齡、或免疫功能受損而減弱時，病毒會沿著周圍神經(jīng)移動，引起急性神經(jīng)炎。?與皰疹病毒有關(guān)疼痛的三階段疼痛分為3個階段：①急性神經(jīng)痛，是指疼痛開始于皮疹出現(xiàn)前、或伴隨皮疹出現(xiàn)，從發(fā)作起持續(xù)可達30日。②亞急性神經(jīng)痛，指疼痛在皮疹治愈后仍持續(xù)，但在4個月內(nèi)消退。③帶狀皰疹后神經(jīng)痛，是指疼痛持續(xù)、至超過皮疹初發(fā)4個月后。?流行病學發(fā)病率隨著年齡、疾病、或化療造成的免疫系統(tǒng)損傷而增加。20歲以下健康人群的年發(fā)病率約為1/1000，而80歲以上人群的發(fā)病率高至5～10倍。在癌癥患者、或HIV感染者中，帶狀皰疹發(fā)病率也高出幾倍。?危險因素主要是較大的年齡、較嚴重的急性疼痛、以及較嚴重的皮疹。?臨床表現(xiàn)最常累及的是胸神經(jīng)，尤其是胸4～胸6，其次是頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)。表現(xiàn)為燒灼痛、刺痛，呈持續(xù)性或間歇性。超過90%也會有觸誘發(fā)痛，是指由輕觸誘發(fā)的疼痛?；颊咄鶗懈杏X缺失區(qū)，以及受累皮區(qū)熱感覺、觸覺、針刺覺和振動覺障礙。帶狀皰疹后神經(jīng)痛，最常表現(xiàn)為帶狀皰疹急性期發(fā)作后，從未緩解的持續(xù)性疼痛。?診斷大多數(shù)情況下，當疼痛持續(xù)超過4個月，且與先前確診的急性帶狀皰疹發(fā)作的分布區(qū)域相同，則可以診斷為帶狀皰疹后神經(jīng)痛。因此，帶狀皰疹后神經(jīng)痛的診斷只需基于臨床表現(xiàn)。支持診斷的其他因素包括：①高齡②急性帶狀皰疹伴前驅(qū)重度疼痛?③先前存在嚴重的皮疹④分布于三叉神經(jīng)或臂叢區(qū)⑤存在觸誘發(fā)痛?治療首選藥物，通常為加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥?！駥τ诖蠖鄶?shù)中～重度患者，建議初始治療使用加巴噴丁、或普瑞巴林。加巴噴丁和普瑞巴林，應(yīng)避免用于腎功能不全的患者?！竦诙蓐牭倪x擇，是建議使用三環(huán)類抗抑郁藥。對心臟病、癲癇、或青光眼、認知損害或癡呆的患者會避免使用三環(huán)類抗抑郁藥。●對于輕～中度局部疼痛的患者，若其不希望全身性治療，建議局部用辣椒堿或局部用利多卡因，可以提供短期的緩解作用?！癜⑵愃幬镏荒茏鳛槎€、三線治療藥物。?加巴噴丁通常以小劑量開始，逐漸增加劑量至起效。建議治療方案為：第1日300mg，第2日一日2次、一次300mg，第3日一日3次、每次300mg；之后根據(jù)緩解疼痛的需要，逐漸增加劑量至1800～3600mg/d，分3次給予。普瑞巴林普瑞巴林，是γ-氨基丁酸的結(jié)構(gòu)類似物，與加巴噴丁類似。推薦起始劑量為一日150mg，分為2次或3次給藥，并根據(jù)患者對藥物的耐受性和效果，增加至每日總劑量300mg。三環(huán)類抗抑郁藥這些藥物會抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對去甲腎上腺素、和5-羥色胺的再攝取，也會增強對外周疼痛信號的抑制作用。優(yōu)選阿米替林，起始劑量為每晚10mg，在可耐受的情況下緩慢增加至起效劑量，最大日劑量為150mg?？鼓憠A能的副作用有鎮(zhèn)靜和口干，限制了患者對阿米替林的接受度，也是年齡較大成人需謹慎使用這類藥物的原因。?肉毒毒素A型肉毒毒素注射，有益于減輕疼痛。?脊髓刺激和外周神經(jīng)刺激此種侵入性神經(jīng)調(diào)節(jié)策略，對大約一半的患者有效。

很多患者在患有帶狀皰疹神經(jīng)痛的時候會求助于中醫(yī)治療，醫(yī)生往往會告訴他這是由于“經(jīng)絡(luò)不通、不通則痛”，所以一定要“疏通經(jīng)絡(luò)、通則不痛”。因此便開始了一系列“通”的治療：像扎針灸通經(jīng)絡(luò)啦，吃中藥活血化瘀啦等等。可患者在如此這般“通”了一通之后，疼痛仍然不緩解，這究竟是怎么回事兒呢？“不通則痛”是中醫(yī)的經(jīng)典理論之一。是指人體中的氣血流動不通暢而引起疼痛。氣血不暢的原因可能是局部的淤血、也可能是氣虛。這種理論對于一部分疼痛的解釋是非常有道理的。如血管堵塞：像冠心病心絞痛；跌打損傷引起局部淤血；還有受風受寒引起的血管收縮等都會引起相應(yīng)的疼痛。這時候按疏通氣血治療效果就會很好。但因此就把他“不通則痛”作為放之所有疼痛而皆準的真理則非常不科學了。因為引起疼痛的原因?qū)嵲谑翘嗔?。就拿帶狀皰疹神?jīng)痛來說，其引發(fā)疼痛的機理已經(jīng)非常清楚了。就是由于負責感覺的周圍神經(jīng)被帶狀皰疹病毒所破壞，神經(jīng)像電線一樣外面包裹的絕緣體破損了，導致神經(jīng)漏電、痛覺過敏。這種疼痛和氣血不通沒半毛錢的關(guān)系。由此看來，用“不通則痛”來解釋帶狀皰疹神經(jīng)痛是南轅北轍了。那么對病因的解釋都搞錯了，相應(yīng)的治療無效則是理所當然的了。那么到底應(yīng)該怎么治療帶狀皰疹的神經(jīng)痛才算是科學而恰當?shù)哪?？這還是要回到發(fā)病機理。既然是神經(jīng)的外皮損傷了，那就要想辦法使其盡快修復好。但常規(guī)的口服、外用等方法，很難使藥物達到真正神經(jīng)破損的地方。我們團隊所采用的靶向神經(jīng)修復療法就很好的解決了這個問題。我們結(jié)合中醫(yī)的穴位，把修復神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)的藥物注射在受損神經(jīng)的相關(guān)穴位上，在較短時間內(nèi)可以靶向性的使神經(jīng)得到修復，緩解疼痛，治愈疾病。所以對于患有帶狀皰疹神經(jīng)疼的患者，不要再固守于“通則不痛，痛則不通”了，一味這樣治療只會耽誤病情。

陰部神經(jīng)痛(pudendalneuralgia,PN)，又稱為陰部神經(jīng)卡壓綜合癥(pudendalnerveentrapment,PNE)，這類疾病的診斷與治療十分困難，且臨床上無明顯特異性體征，是目前臨床診療中亟待解決的難題。慢性睪丸痛是指體格檢查睪丸基本正常，雙側(cè)或單側(cè)，間斷或持續(xù)的睪丸疼痛不適，癥狀在3個月以上，影響患者的13常生活，是疼痛科常見的慢性疼痛綜合征。DavisBE，NobleMJ，WeigelJW，eta1．Analysisandmanagementofehronictestieularpain[J]．JUrol，1990，143(5)：936-939．睪丸神經(jīng)痛綜合征又稱生殖神經(jīng)痛綜合征，指單側(cè)和，或雙側(cè)睪丸一附睪一輸精管或尿道、會陰區(qū)及內(nèi)股反復發(fā)作性、放射性疼痛為主要表現(xiàn)的一組癥候群。臨床發(fā)病率較高。睪丸神經(jīng)痛是指睪丸叢即來自腎叢及腹主動脈叢的小支，沿睪丸動脈下降分布于睪丸的神經(jīng)的疼痛。男性的陰部神經(jīng)痛綜合征由于病者表現(xiàn)為男性泌尿生殖系統(tǒng)及相關(guān)部位的神經(jīng)性疼痛。病因陰部神經(jīng)痛多因某些盆腔器官的炎癥、腫瘤、外傷及糖尿病等誘因所致，亦可因脊髓圓錐、馬尾及相應(yīng)部位的脊椎病變而引起。當神經(jīng)受累后常發(fā)生軸突及髓鞘變性反應(yīng)，以致神經(jīng)末鞘棱狀增粗，故表現(xiàn)為神經(jīng)刺激和損害的臨床癥狀，且疼痛程度視病者痛閾表現(xiàn)輕重不一。另外，白膜堅韌而缺乏彈性，當睪丸發(fā)生急性炎癥腫脹時，由于白膜限制而產(chǎn)生睪丸劇痛。1股溝解剖異常：有些慢性睪丸疼痛的患者，睪丸向陰囊方向牽拉時疼痛可以緩解，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)在外環(huán)口有發(fā)育異常的纖維索條。切斷索條，擴大外環(huán)，睪丸牽入陰囊后睪丸疼痛緩解，該患者睪丸疼痛是由于發(fā)育異常的纖維索條向上持續(xù)牽引睪丸所致。DeckAJ，Berger?RE．PainassociatedwithtesticularretractiontreatedwithGore—Texexternalinguinalringreconstruction[J]．TeehUrol，1999，5(4)：219-222．2睪丸繼發(fā)性腫瘤:睪丸腫瘤早期除睪丸腫大、質(zhì)地變硬外，并沒有明顯的疼痛感覺。有報道1例58歲的老年男性左側(cè)睪丸疼痛1個月，睪丸切除術(shù)后，病理學檢查提示是胰腺癌轉(zhuǎn)移到睪丸，引起睪丸疼痛。3睪丸血管性病變：睪丸發(fā)生扭轉(zhuǎn)可以引起睪丸突發(fā)性劇痛，超聲多譜勒檢查睪丸缺血壞死。多發(fā)性動脈炎也可以引起睪丸疼痛。4精管結(jié)扎術(shù)后：輸精管結(jié)扎術(shù)后慢性睪丸痛的發(fā)生率為27％，一般認為可能病因有：①梗阻和擴張引起附睪管腔間質(zhì)纖維化；②輸精管橫斷處、附睪尾部管腔破裂等使精子外溢導致其周圍纖維化和炎性反應(yīng)，同時纖維組織中神經(jīng)纖維密度增加，扭曲成角和淋巴細胞浸潤也是引起睪丸和腹股溝疼痛的原因。5便秘：6例兒童的睪丸疼痛與便秘有關(guān)，大便順利排泄后睪丸疼痛的癥狀緩解，其發(fā)病機制可能與腹壓增加有關(guān)。FeinJA，DonoghueAJ，CanningDA．Constipationasacauseof?scrotalpaininchildren[J]．AmJEmergMed，2001，19(4)：290-292．6射精管梗阻：射精管梗阻的患者可以表現(xiàn)為不育、射精痛、血精和會陰和／或睪丸疼痛。超聲波和體格檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)附睪和輸精管擴張，睪丸大小正常，左側(cè)睪丸生精小管擴張，前列腺內(nèi)左側(cè)囊腫，輸精管梗阻可以引起慢性睪丸疼痛。7神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭顾枭窠?jīng)鞘瘤也是勃起功能障礙、尿失禁、腹股溝和睪丸疼痛的原因之一。1例38歲的男性有慢性腰背部疼痛7年，近6周來出現(xiàn)勃起功能障礙、尿失禁、腹股溝和睪丸疼痛。MRI檢查顯示在脊髓T10～L2內(nèi)有一腫瘤，并對脊髓產(chǎn)生壓迫，手術(shù)切除后腹股溝和睪丸疼痛消除，但勃起功能障礙、尿失禁和腰背痛沒有明顯改善。機制支配陰囊的神經(jīng)主要有髂腹股溝神經(jīng)和生殖神經(jīng)生殖支，而骼腹股溝神經(jīng)行走于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，經(jīng)于髂腹下神經(jīng)的前下方穿過腹內(nèi)斜肌，逆入腹股溝管后，位于精索的前上方出淺環(huán)分布于陰囊肉膜：生殖股神經(jīng)生殖支沿著精索內(nèi)側(cè)行走，分布于提睪肌和陰囊肉膜。傳導睪丸和附睪疼痛感覺的植物神經(jīng)和體神經(jīng)與精索的血管相伴隨，這些神經(jīng)纖維是生殖股神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)的分支，睪丸的感覺神經(jīng)進入T10～L12附睪的神經(jīng)纖維進入T10-L1，白膜和提睪肌的體神經(jīng)通過生殖股神經(jīng)的分支到達L1～L2。自主傳人通路可能是睪丸最主要的神經(jīng)傳導，動物實驗表明交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)是睪丸的主要神經(jīng)纖維，而不是精索叢。所以理論上認為，如果疼痛確切來自睪丸，那么精索封閉，生殖股神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)的分離將有助于解除疼痛。然而有些患者采用經(jīng)腹股溝剔除精索神經(jīng)或皮下封閉無效，而對骨盆神經(jīng)阻滯是有效的，即在前列腺周圍進行局部麻醉可以消除睪丸的疼痛。BonieaJJ，MalvernN．TheManagementofPain{M}．2nded．NewYork：Lea＆Febiger，1990．1368-1372．診斷慢性睪丸痛主要臨床癥狀表現(xiàn)為間斷性的一側(cè)或雙側(cè)，或由一側(cè)向另一側(cè)相互轉(zhuǎn)移的睪丸疼痛不適。這種疼痛是一種睪丸深處的擠壓痛，大部分患者伴有腰背部疼痛，疼痛時間在3個月以上，影響患者的生活質(zhì)量。MasaraniM，CoxR．Theaetiology，pathophysiologyandmanagementofchronicorchialgia[J]．BJUInt，2003，91(5)：435-437．治療1保守治療①良好的生活習慣，改變不良的運動和姿勢習慣，使陰囊保持懸吊狀態(tài)。②抗生素的應(yīng)用，至少1個月的抗生素治療。選擇更好的抗生素包括如四環(huán)素及抗衣原體和支原體感染的藥物，其他還有喹諾酮類藥物等。③抗抑郁藥物的應(yīng)用，有關(guān)抑郁與慢性疼痛之間的關(guān)系并不明確，但許多患者在應(yīng)用低劑量的抗抑郁藥物后癥狀能夠改善。所以在晚上睡覺時患者服用低劑量的抗抑郁藥，或根據(jù)患者的反應(yīng)情況調(diào)整劑量，這樣有助于降低抗抑郁藥物的不良反應(yīng)，多慮平和阿密曲替林(開始25～50mg／d)似乎比其他三環(huán)類抗抑郁藥有多的優(yōu)點。④選擇性神經(jīng)阻滯，如果疼痛繼續(xù)，可以進行選擇性神經(jīng)阻滯，如精索神經(jīng)阻滯(6ml1％利多卡因、1ml40g／L甲基潑尼松。許多患者通過皮下阻滯能夠長期緩解疼痛，對于暫時緩解的患者還可以重復治療。⑤經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(transcutaneouselectricalnervestimulator，TENS)有助于緩解慢性陰囊疼痛。⑥經(jīng)直腸超聲引導的盆腔神經(jīng)叢局部麻醉阻滯，這說明盆腔神經(jīng)叢傳人睪丸的交感和副交感神經(jīng)發(fā)揮的重要的作用，而不是精索神經(jīng)叢。這種神經(jīng)分布特點進一步說明，為什么前列腺炎和睪丸疼痛有一定的聯(lián)系。2手術(shù)治療睪丸疼痛的外科1顯微睪丸神經(jīng)剔除術(shù)，解剖分離所有來自睪丸的神經(jīng)，包括精索的筋膜以及輸精管、動脈和靜脈的外膜長約2cm，手術(shù)過程中分離生殖股神經(jīng)的終末分支，雖然這種手術(shù)有一定難度，患者都完全或持續(xù)緩解。經(jīng)腹股溝分離神經(jīng)需要顯微外科技術(shù)，分離除動脈和至少1條靜脈之外的所有神經(jīng)纖維。但如果對動脈和靜脈不能完全分離，就不能保證所有的睪丸神經(jīng)被完全剔除。2經(jīng)陰囊或腹股溝手術(shù)，包括輸精管結(jié)扎，及腹股溝精索神經(jīng)剔除后，睪丸的間接血循環(huán)是不可靠的，使睪丸萎縮的危險性增加。3腹腔鏡睪丸神經(jīng)剔除術(shù)，該手術(shù)能夠保留睪丸，微創(chuàng)介入，通過3個操作孔分離睪丸的脈管系統(tǒng)和神經(jīng)纖維。一般認為精索神經(jīng)阻滯要先于外科神經(jīng)剔除，最初皮下精索阻滯不僅可以診斷疼痛是否源于睪丸，而且還可以預測外科手術(shù)的成功率，并應(yīng)該向患者說明不論什么治療手段，疼痛都有可能不會完全緩解，并持續(xù)存在。BonieaJJ，MalvernN．TheManagementofPain{M}．2nded．NewYork：Lea＆Febiger，1990．1368-1372．

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛多發(fā)于中老年人，發(fā)作時疼痛劇烈，說話、吃飯、刷牙等均可誘發(fā)疼痛。若不及時治療，造成病程遷延，病人身心健康和生活質(zhì)量受到嚴重困擾。兩者做為比較難治的神經(jīng)病理性疼痛疾病，采用傳統(tǒng)的神經(jīng)毀損治療后，易出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木，甚至影響相關(guān)肌肉的運動功能，副作用大。近年來治療三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛的技術(shù)不斷涌現(xiàn)，其中脈沖射頻技術(shù)(PRF)和三氧注射為該疾病的治療帶來了新思路。脈沖射頻具有改變神經(jīng)纖維髓鞘細胞的血流與神經(jīng)營養(yǎng)和調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)疼痛介質(zhì)：如P物質(zhì)和內(nèi)啡肽的含量等優(yōu)點，可以顯著降低組織溫度從而降低不良反應(yīng)的風險，有效的進行神經(jīng)調(diào)節(jié)。使用脈沖射頻+三氧注射治療三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛，不僅可以有效緩解疼痛，還可以使損傷的神經(jīng)組織得到修復，并且不會出現(xiàn)麻木、運動功能障礙等不良反應(yīng)。國內(nèi)外研究報道脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效確切，可以有效緩解三叉神經(jīng)區(qū)域皰疹疼痛，可以改善病人生活質(zhì)量。那么，什么是脈沖射頻治療？它的治療機制和優(yōu)點又有哪些呢？接下來帶大家一起科普一下。脈沖射頻的概念是Sluijter提出的，使用脈沖射頻在脊神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)處進行脈沖射頻治療頑固性神經(jīng)性疼痛患者，取得了90%以上的疼痛緩解效果，隨訪7個月療效仍然保持。脈沖射頻的最大優(yōu)點在于電刺激神經(jīng)系統(tǒng)具有調(diào)整或調(diào)控作用而非毀損之作用。它滿足了現(xiàn)代疼痛醫(yī)學所提倡的通過調(diào)節(jié)神經(jīng)功能達到治療疼痛而不損傷神經(jīng)組織的目的。傳統(tǒng)觀點認為射頻電流通過生熱致神經(jīng)組織損傷而達到神經(jīng)阻滯，Kleef和Slappendel的研究卻認為是射頻電流而不是熱在起作用，后者的研究發(fā)現(xiàn)40℃的射頻電流和67℃的射頻電流同樣有效。作用機制:1、抑制神經(jīng)纖維沖動傳導或電生理活動過程2、疼痛信息傳遞、處理通路的可塑性改變3、激活脊髓疼痛感受抑制系統(tǒng)4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛介質(zhì)水平調(diào)控主要優(yōu)點:1、通過調(diào)節(jié)神經(jīng)功能達到治療疼痛2、屬于微創(chuàng)治療且不損傷神經(jīng)，可選擇性強、治療安全系數(shù)較高3、可重復治療，并發(fā)癥少4、操作定位準確脈沖射頻神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)目前被認為很有希望的新技術(shù)，希望這種治療讓更多的三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者受益。主診醫(yī)師：陳琳博士。周二上午國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院3樓外科4診室因有時外出，敬請關(guān)注好大夫網(wǎng)站首頁的“陳琳大夫的門診時間”https://chenlinbeijing.haodf.com/主治：面肌痙攣，面癱/連帶運動，三叉神經(jīng)痛，舌咽神經(jīng)痛，神經(jīng)性疼痛，眼肌痙攣（Meige綜合征），腦出血，腦梗死，腦血管疾病，腦積水，帕金森病，特發(fā)性震顫，頸椎病，腰椎間盤突出，腰椎管狹窄，脊髓腫瘤，脊髓栓系，顱內(nèi)腫瘤，腦外傷顱骨缺損，頭部整形，頭部腫物及腫瘤。

帶狀皰疹是由于潛伏于在神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒再激活引起的，是一種病毒感染性疾病。水痘-帶狀皰疹病毒感染人后常常潛伏在人的腦神經(jīng)或者背根神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)中，保持休眠狀態(tài)，此時，患者被感染后成為帶病毒者但不發(fā)生癥狀。目前認為，帶狀皰疹性脊神經(jīng)根炎是由于患者對帶環(huán)皰疹病毒特異性免疫缺陷，導致病毒通過皮膚黏膜，從脊神經(jīng)擴散，或病毒直接擴散侵入脊神經(jīng)根引起。脊神經(jīng)根沒有神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜,與周圍神經(jīng)相比,化學屏障功能缺乏,耐受化學刺激能及較低,其血液供應(yīng)缺少神經(jīng)及束膜內(nèi)兩組血管網(wǎng),易發(fā)生炎癥。炎癥刺激通過微循環(huán)影響神經(jīng)功能病理過程被認為是局部微循環(huán)神經(jīng)與體液調(diào)節(jié)功能失衡的綜合結(jié)果，也說明炎癥刺激所致血循環(huán)障礙對神經(jīng)功能的影響更為嚴重與持久。杜喆.脊神經(jīng)根炎性損傷與藥物治療[J].中國臨床藥理學與治療學,2000,（1）:92-95.NO、PGl2、乙酰肉毒堿等減少均可致血管內(nèi)皮功能障礙，氧化應(yīng)激，AGEs形成及多元醇通路流量過多而互促互動、惡性循環(huán)，加上血流動力學改變使神經(jīng)明顯缺血缺氧，導致營養(yǎng)障礙。同時神經(jīng)營養(yǎng)因子及必需物質(zhì)的缺乏或異常轉(zhuǎn)運加重了神經(jīng)的營養(yǎng)障礙及損害，最終導致了神經(jīng)炎發(fā)生與發(fā)展。神經(jīng)妥樂平的主要成分是將牛痘免疫病毒疫苗接種到家兔的皮膚組織，從其炎性組織中提煉而成的一種非蛋白小分子生物活性物質(zhì)，為N一甲基一D一天冬氨酸受體拮抗劑。該藥物的藥理作用主要有神經(jīng)修復和營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛、改善麻木等，可能對脫髓鞘疾病和周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷有治療作用。該藥還能夠改善冷感、麻木等感覺異常，與其擴張外周血管、抑制血小板聚集、改善局部循環(huán)、神經(jīng)組織血供及氧供有關(guān)。KudoT，KusllikamT，KudoM，d耐．Antinociceptiveeffectsofneurotropininaratmodelofcentralneumopathicpain：DSP-4inducednoradrenergiel∞ion[J]．NeurosciLea，2011，503(1)：20-22NTP在外周神經(jīng)損傷修復中能減少神經(jīng)損傷急性期IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥因子的表達,并能減少神經(jīng)損傷后Schwann細胞去分化、髓鞘堿性蛋白低表達所介導的神經(jīng)纖維脫髓鞘改變.NishimotoS,OkadaK,TanakaH,etal.Neurotropinattenuateslocalinflammatoryresponseandinhibitsdemyelinationinducedbychronicconstrictioninjuryofthemouseciaticnerve.Biologicals,2016,44(4):206-211連續(xù)椎旁給藥能有效緩解疼痛,NTP可能通過對神經(jīng)根的營養(yǎng)作用修復外周神經(jīng)、減少疼痛信號傳導。方法術(shù)前定位疼痛受累節(jié)段并于背部標記其棘突位置，受試者取俯臥位，胸腹下墊枕，按常規(guī)開放外周靜脈并連接心電監(jiān)護，背部常規(guī)消毒鋪巾，B超定位疼痛節(jié)段的棘突，向患側(cè)移動B超探頭，可見受累節(jié)段下一節(jié)段橫突呈高亮回聲，外側(cè)為相應(yīng)肋骨，平行向尾端移動B超探頭至肋骨消失，可見胸膜顯現(xiàn)，胸膜、肋橫突韌帶、椎體外側(cè)所組成的三角形即為椎旁間隙，采用平面內(nèi)技術(shù)，取17G硬膜外穿刺針穿刺至肋橫突韌帶并向深面突破肋間內(nèi)膜，緩慢注入生理鹽水可于B超下見椎旁間隙中低回聲區(qū)域擴散至胸膜表面，胸膜下壓。將穿刺針旋轉(zhuǎn)至開口向頭側(cè)，沿針置入19G軟導管，導管末端穿出針尖4～5cm，到達受累節(jié)段旁側(cè)椎旁間隙。拔出穿刺針，并妥善固定導管，外接連續(xù)輸注泵給藥，設(shè)置每小時5ml給藥速度至藥盡。結(jié)果:胸椎旁連續(xù)輸注可明顯改善胸段帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人的疼痛癥狀，明顯緩解病人的焦慮抑郁情緒、提高其生活質(zhì)量。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，是帶狀皰疹最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)于老年人，是指帶狀皰疹皮疹消退后1個月疼痛仍沒有消失，就叫帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛常常不能完全根治，但可以通過神經(jīng)修復的方法減輕疼痛。 1、神經(jīng)修復是什么意思？ 神經(jīng)好比電線，內(nèi)有電纜，外有絕緣層，病毒損傷了電線外的皮，所以皰疹性神經(jīng)痛發(fā)作時就像電線漏電一樣，一會兒抽一下，一會兒疼一下，并且疼痛感強烈。神經(jīng)修復的方法通俗稱為電修復，用微弱的電流給神經(jīng)進行修復，這是比較形象的說法，專業(yè)的名稱叫神經(jīng)射頻治療。修復神經(jīng)首先要精準定位損傷神經(jīng)，在人體內(nèi)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)上找到損壞的部位，就像在機器的電路上找到損壞的地方進行修復一般，然后用一根可以導電的穿刺針準確穿刺到受損傷的神經(jīng)，找到神經(jīng)后還會用電流進行測試，能夠復制出疼痛的部位才算精準，繼而實施修復，位置找得不精準就影響治療的效果，需要調(diào)節(jié)，治療時能感覺到治療的范圍就是平時疼痛的范圍，只有修復到那根被病毒攻擊的神經(jīng)，才能有效減輕疼痛，做完治療后拔除穿刺針。對于疼痛劇烈，神經(jīng)損傷嚴重的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者還有一種電修復的方法叫脊髓電刺激，是將一個電極短暫放置在受損傷神經(jīng)的部位，用麻酥感替代疼痛感，一方面可以起到修復損傷神經(jīng)的作用，另一方面也阻斷疼痛向大腦的傳送。 2、神經(jīng)阻滯和神經(jīng)修復治療的區(qū)別 神經(jīng)阻滯和神經(jīng)修復治療是不一樣，究竟選擇什么治療的方法是根據(jù)神經(jīng)損傷的程度決定的，患者神經(jīng)損傷的程度不同，治療方法的選擇不同。 比如說我們分分類，第一種：年紀輕，＜50歲，皰疹發(fā)得不多，疼痛不是很嚴重，這類自己好的可能性最大，吃點藥多休息，2周左右很快就會好的；第二種：年齡＞50歲，皰疹發(fā)的很多，疼痛很厲害，如果一發(fā)皰疹就來就診，一般先口服藥物，如果疼痛減輕不明顯，可以實施損傷神經(jīng)阻滯治療，如果疼痛緩解得還不好，這時候就建議住院行神經(jīng)修復治療；第三種：年齡＞50歲，皰疹發(fā)的很多，但剛開始不怎么疼，快到2周了，皮膚都開始結(jié)痂了，疼痛卻開始越來越厲害了，有這種情況的患者比較虧，因為之前雖然皰疹比較多但疼痛不厲害，所以剛開始不會引起重視，等到疼得受不了了，再來就診時有點錯過了神經(jīng)損傷的早期修復時間，這時候光用神經(jīng)阻滯效果常常不能維持太長的時間。通過這些介紹，是不是能有這樣的概念，選擇什么樣的治療是根據(jù)神經(jīng)損傷的程度和治療后神經(jīng)恢復的情況來決定的。 總體來說，對于患者，即使發(fā)皰疹也只是局部的一片位置，但疼痛科醫(yī)生見過身體各處發(fā)的皰疹，發(fā)在不同的部位，也管理過各種病程的患者，我們治療病程最長的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛8年的患者，門診接診過后遺神經(jīng)痛20年的患者，但帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛很難根治，大概經(jīng)過治療能減輕疼痛50-70%，治療后疼痛的程度減輕，范圍有縮小，疼痛時間越長，治療后疼痛緩解的程度越小。 醫(yī)生的任務(wù)主要是評估神經(jīng)損傷的程度，但有一個困難，疼痛相當于感覺，就像是眉毛胡子一把抓，帶狀皰疹發(fā)作時從神經(jīng)節(jié)到神經(jīng)干再到神經(jīng)末梢，都有可能被病毒損害。 疼痛更復雜的問題還在于，長期的疼痛有沒有產(chǎn)生疼痛記憶？長期的疼痛對情緒影響如何？這樣就更復雜了，電線有問題，傳導有問題，想象也有問題，到底哪有問題？ 凡是慢性疼痛被完全根治，或者醫(yī)生用什么方法根治了頑疾，那就是找到引起疼痛的根源了，但這種情況常常帶有偶然性，不能完全復制，否則大家也不會長期受帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的折磨了。因此在這一點上醫(yī)生和患者是隊友，一起像偵探一樣找到罪魁禍首，但肯定是困難重重。 總體說來，帶狀皰疹發(fā)展為后遺神經(jīng)痛，大都數(shù)只能減輕疼痛而不能根治疼痛，這也是為什么醫(yī)生要寫一些相關(guān)科普內(nèi)容的原因，通過對這個病的了解，治療的原則從“等”變?yōu)椤肮堋?，盡早地根治疼痛，少受痛苦其實是醫(yī)生和患者的共同追求！ 帶狀皰疹的治療最好在一個月之內(nèi)消滅疼痛，一個月之內(nèi)盡早修復，搶修神經(jīng)，避免發(fā)展成為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛可能才是對付帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的絕招。

1、真變成后遺神經(jīng)痛，要疼痛多久？ 不能確定，有人3個月、有人6個月，也有人十幾年，幾十年。既往我們都說神經(jīng)細胞是不可再生的，目前的科學依據(jù)也是支持的，但我們有代償機制，也就是其他的神經(jīng)細胞會代償部分的功能，所以還是能部分修復的。我們提過神經(jīng)痛是所有疼痛感覺里疼痛感較強的，并且不知道自己會疼多久。另外，疼痛時間久了，超過3個月對情緒的影響，情緒又會加重疼痛的感覺，形成惡性循環(huán)。 2、得帶狀皰疹現(xiàn)在還沒到1個月，如何預判可能會變成后遺癥？ 每個帶狀皰疹的患者情況不同，有人發(fā)皰疹多，面積大，有人皰疹少；有人疼痛的厲害，有人疼痛的不厲害；有人發(fā)皰疹發(fā)在上肢，除了疼，胳膊還抬不起來，有人皰疹發(fā)在臉上，雖然都是帶狀皰疹，但個人發(fā)病情況不一樣，要根據(jù)個人具體情況綜合判斷，一般的評判依據(jù)有幾條：首要的依據(jù)就是年齡，年齡大于50歲的患者約有50%的人發(fā)展為后遺癥，70歲中有75%發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，隨著年齡增長，發(fā)生后遺癥的概率逐漸增加；第二個依據(jù)是看神經(jīng)損傷的程度：神經(jīng)損傷嚴重的依據(jù)包括，發(fā)皰疹前有前驅(qū)疼痛癥狀的、發(fā)皰疹多、范圍大、疼痛劇烈，尤其是皰疹區(qū)有抽痛或繃緊感，提示神經(jīng)損傷嚴重；第三個依據(jù)是發(fā)病的部位，一般說來頭面部、四肢、骶尾部的皰疹發(fā)生后遺神經(jīng)痛的概率大；第四個依據(jù)是皮疹一般發(fā)展至10-14天就會慢慢好轉(zhuǎn)，如果此時仍有明顯疼痛，發(fā)生后遺癥的概率很大。疼痛科醫(yī)生會根據(jù)每個人的情況和發(fā)病的時間進行綜合判斷，給出建議，每個人的情況不一樣，要根據(jù)具體情況具體分析，做到主動地管理這個疾病。 3、原來50歲以上人群更容易出現(xiàn)“好了皰疹，留下痛”，要引起重視，重復下過程：得了帶狀皰疹，后期轉(zhuǎn)歸或好，或后遺癥，發(fā)生哪種結(jié)果是有概率的。如果帶狀皰疹好了后1個月還疼，此時就能確診得了帶狀皰疹后遺癥，雖然明確確實發(fā)展為后遺癥，但錯過了治療的好時期。后遺神經(jīng)痛更多的只能是減輕疼痛，是否能根治不能確定。 為了盡可能避免產(chǎn)生后遺癥，對于患者來說，在急性期，也就是出皰之后的一個月以內(nèi)，請?zhí)弁纯漆t(yī)生評估一下神經(jīng)損傷的程度相當重要！同時根據(jù)治療的效果判斷神經(jīng)恢復的情況也很重要！ 目前帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療是綜合治療，因為沒有一種辦法能徹底根治，并且治療后疼痛減輕，后續(xù)還要繼續(xù)管理疼痛，就像高血壓、糖尿病一樣做好慢性疼痛的管理，高血壓、糖尿病的科普，大家也都知道如何管理，對于慢性疼痛的管理還很陌生，疼痛科醫(yī)生能做的是精準定位修復神經(jīng)，能將不能忍受的疼痛等級下降至可忍受的疼痛，再等待時間去修復神經(jīng)功能，既往認為神經(jīng)是不可修復的，但目前看來是修復得很慢很慢。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（Postherpetic neuralgia，PHN）是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為劇烈的燒灼痛、感覺過敏和麻木，有些患者可持續(xù)終身，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，同時增加了醫(yī)療衛(wèi)生資源的負擔。 目前，PHN 尚無特效療法，治療藥物包括抗抑郁藥如阿米替林、度洛西汀、去甲替林，抗驚厥藥如加巴噴丁、普瑞巴林和托吡酯，外用藥如利多卡因貼劑、辣椒堿，阿片類藥物如嗎啡、氫考酮。這些藥物療效不等，且均有潛在的副作用。 炎癥是神經(jīng)痛發(fā)生和持續(xù)的重要因素。糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎作用，可通過 3 種機制改變細胞對炎癥刺激的反應(yīng)：① 抑制炎癥基因級聯(lián)；② 激活抗炎基因級聯(lián)；③ 直接影響已表達的蛋白質(zhì)。 因此，人們對使用糖皮質(zhì)激素減輕帶狀皰疹神經(jīng)損傷和預防 PHN 寄予厚望。 國內(nèi)研究觀點 國內(nèi)研究者對口服、穴位注射、疼痛部位浸潤注射、皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、硬膜外注射等途徑給予糖皮質(zhì)激素預防 PHN 的效果進行了廣泛地探索，且報告稱取得了一定的療效。但由于缺乏設(shè)計縝密的高質(zhì)量研究，因而無法提供高水平的證據(jù)。 國外研究觀點 國外的早期研究評價了糖皮質(zhì)激素預防 PHN 的療效，得出了不一致的結(jié)果。其中，兩項大型隨機安慰劑對照試驗評價了糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿昔洛韋治療帶狀皰疹的療效，均顯示糖皮質(zhì)激素無法預防 PHN，但對急性期疼痛的發(fā)生率和嚴重度或生活質(zhì)量有益。 對此，Cochrane 協(xié)作組曾分別在 2008、2010 和 2013 年就「糖皮質(zhì)激素預防 PHN」專題實施了 3 次系統(tǒng)評價，檢驗在帶狀皰疹發(fā)病后 7 天內(nèi)通過口服、肌注或靜脈注射等途徑系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素預防 PHN 的療效。3 次系統(tǒng)評價得出了一致的結(jié)論。 在 2013 年實施的最后一次系統(tǒng)評價中，共納入了 5 項隨機、雙盲、安慰劑對照平行組研究，包括 787 例患者，這 5 項研究均為國外研究者在上世紀 70～90 年代實施。文獻檢索獲得的所有國內(nèi)研究均由于研究設(shè)計、研究質(zhì)量等原因被剔除。 該系統(tǒng)評價和 Meta 分析的結(jié)果表明，激素組與對照組發(fā)病 6 個月后的 PHN 發(fā)生率無顯著性差異，糖皮質(zhì)激素治療期間和停藥后 2 周的不良事件發(fā)生率在兩組間也無差異。作者認為糖皮質(zhì)激素可用于緩解急性期疼痛，治療風險不大，但對預防 PHN 無效。 綜上所述，目前尚無充分的循證醫(yī)學證據(jù)表明激素可預防 PHN 的發(fā)生，但系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素可用于減輕帶狀皰疹急性期疼痛，并且安全性良好。 本文首發(fā)于臨床用藥。

大麻素大麻素是大麻素受體的配體，包括內(nèi)源性大麻素(茴香酰胺和2-花生烯酰甘油)和在植物如大麻中發(fā)現(xiàn)的天然化合物，以及結(jié)構(gòu)相關(guān)的合成類似物。大麻植物含有幾種大麻素，包括具有高精神活性的Δ-9-四氫大麻酚（THC）和大麻二酚（CBD）。大麻素受體是G蛋白偶聯(lián)受體。CB1受體在人腦中表達，并在脊髓和外周神經(jīng)中沿著疼痛通路表達，而CB2受體主要在外周組織中表達，被認為在免疫功能中起作用。在不同的國家，現(xiàn)有的醫(yī)用大麻素有很大的差異性。屈大麻酚和納比隆是口服片劑形式的THC合成類似物，萘比莫斯是一種含有Δ-9-四氫大麻酚（THC）和大麻二酚（CBD）的大麻提取物，在一些國家作為口腔粘膜噴霧劑使用。在某些國家，有煙型或蒸餾型大麻產(chǎn)品可供使用，并批準用于疼痛適應(yīng)癥。抽吸大麻可以快速吸收，口服則吸收較慢。由于首次通過肝臟代謝和高脂溶性，只有少量的非吸入性大麻素進入體循環(huán)。屈大麻酚的起效時間為0.5～1h，高峰作用時間為2～4h。口服萘比莫斯后，THC和CBD的血藥濃度在60～150min后達到最大值。消除是雙指數(shù)的，THC和CBD的初始半衰期均為1.5～2h，但末期消除半衰期為24～36h，個體間差異較大。大麻素分布在全身，并在肝臟中代謝。藥物及其代謝物在尿液和糞便中排泄。THC和CBD都可能儲存在脂肪組織中，幾周后在尿液和糞便中可能會發(fā)現(xiàn)亞治療水平的代謝物。根據(jù)配方的不同，大麻素的劑量是高度可變的，所有的劑量都應(yīng)該慢慢滴定到起效，以避免與高血漿濃度相關(guān)的副作用。大麻的使用通常導致頭暈，特別是在磨合期。其他副作用包括嗜睡、脈搏加快、口干、焦慮、情緒改變、定向障礙、認知和記憶力減退、便秘和腹瀉。對吸煙大麻的研究顯示了類似的副作用，與安慰劑相比，特殊的神經(jīng)認知影響的發(fā)生率更高，如頭暈、高度興奮或“飄飄然”、注意力難以集中、疲勞和頭痛。有嚴重心血管疾病的患者禁用大麻類藥物，有癲癇或抽搐史的患者以及有腎或肝損害的患者應(yīng)謹慎使用。此外，它們不應(yīng)用于有精神病或藥物濫用障礙史的患者，并應(yīng)進行仔細的風險評估。THC和CBD由細胞色素P450系統(tǒng)代謝，特別是CYP2C9、CYP2C19和CYP3A4。潛在的CYP介導的藥物相互作用是存在的，但目前在這一領(lǐng)域的研究相當有限，而且還不清楚哪些相互作用在臨床上是重要的。將大麻類藥物與其他有鎮(zhèn)靜或神經(jīng)副作用的精神活性藥物進行合用，必須采取預防措施。有幾項RCTs研究表明，抽大麻或吸入大麻對NeuP有治療作用，但都是持續(xù)時間很短的研究，沒有一項符合NeuPSIG指南中的納入標準。對于NeuP的其他醫(yī)用大麻類藥物來說，證據(jù)并不一致。由于隨機對照試驗在NeuP中的試驗時間較短，大麻的長期精神和神經(jīng)認知副作用尚不清楚。觀察性研究表明，娛樂性大麻的使用與物質(zhì)依賴和嚴重的不良反應(yīng)有關(guān)，如認知和運動功能受損，大腦功能和危險行為的改變，以及機動車事故。此外，對肺功能的長期影響尚未確定。最近對神經(jīng)病理性和非神經(jīng)病理性疼痛（NeuP）混合組患者進行了兩項醫(yī)用大麻治療的研究，隨訪時間分別為7～12個月顯示出合理的安全性；然而，1%～2%的患者出現(xiàn)了嚴重的副作用，故不可忽視大麻的長期呼吸、認知和精神的影響。在治療建議修改之前進行更大規(guī)模的研究，必須強調(diào)醫(yī)用大麻類藥物在NeuP中長期應(yīng)用的有效性和安全性。其他增強內(nèi)源性大麻素效應(yīng)的大麻素和藥物正在開發(fā)中。

三環(huán)類抗抑郁藥上世紀80年代發(fā)表的幾項研究表明，其對糖尿病神經(jīng)病變所致的神經(jīng)病理性疼痛和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有治療作用，且與阿米替林抗抑郁作用無關(guān)。雖然關(guān)于三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）治療神經(jīng)病理性疼痛的文獻主要是基于阿米替林，但其他關(guān)于此類藥物的研究表明TCAs具有類似的效應(yīng)，不同的該類藥物在有效性方面可能沒有本質(zhì)的差異。然而，這并不是說患者如果對一種TCA沒有反應(yīng)便能推測其對另一種藥物也沒有反應(yīng)，因為它們之間仍然存在一些差異，這將在后面進一步討論。近20年來，年復一年的大量臨床經(jīng)驗的積累表明，TCAs一直是治療各種神經(jīng)病理性疼痛的關(guān)鍵藥物。雖然人們尚未完全了解TCAs治療神經(jīng)病理性痛的機制，但其被認為主要是與抑制脊髓神經(jīng)元中的5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取有關(guān)，進而增強從腦干至脊髓背角的5-羥色胺能和去甲腎上腺素能下行抑制作用。已知TCAs具有多種其他機制；例如該類藥物可作用于NMDA受體、腺苷受體、α2受體、鈉通道（尤其是阿米普林），此外，它們也有抗膽堿和抗組胺效果。顧名思義，所有TCAs均具有三環(huán)化學結(jié)構(gòu)，根據(jù)在側(cè)鏈氮上的甲基（-CH3）數(shù)量，可以將藥物分為仲胺類和叔胺類。仲胺類TCAs(去甲替林，地昔帕明)是叔胺(分別為阿米替林和咪丙胺)代謝的產(chǎn)物，在此過程中，一個氮甲基丟失，被氫取代(去甲基化過程)。仲胺對去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運蛋白有典型的高親和力，高于5-羥色胺轉(zhuǎn)運蛋白，而在叔胺中，這一比例正好相反。此外，仲胺對毒蕈堿型乙酰膽堿（mAch）受體的親和力較低，因此他們抗膽堿能副作用的可能性較低，特別是在低劑量時。叔胺類TCAs之間也存在一些差異，例如，丙咪嗪的親和力對組胺能H1受體的阻滯低于阿米替林，因此其鎮(zhèn)靜作用較弱。TCAs均具有相似的藥代動力學特性：它們具有良好的口服生物利用度，并且無論是母體化合物或活性代謝物具有較長的（通常為12～50h）血漿消除半衰期，通?？梢悦刻旖o藥一次。TCAs由肝細胞色素P450(CYP450)系統(tǒng)代謝，CYP450中1A2、2C19、3A4、2D6參與叔胺類TCAs的代謝，而仲胺類TCAs幾乎完全由CYP 2D6代謝，CYP 2D6基因多態(tài)性導致“慢代謝者”基因型的出現(xiàn)，攜帶這些基因的患者可能需要較低劑量的去甲替林和地昔帕明（50mg用于抑郁），而具有“超快速2D6代謝者”基因型的受試者可能需要高達150mg/d的劑量[48]。因叔胺類藥物有多種代謝途徑，受CYP450所介導的藥物相互作用和受遺傳多態(tài)性影響的單個CYP450酶的影響較小。然而，這些藥物及其代謝物的藥代動力學仍然存在很大的個體間差異。TCAs的常見副作用包括嗜睡、口干、尿潴留、便秘、體重增加和直立性低血壓。其他副作用包括眼壓升高，高劑量時老年人跌倒風險增加、心悸、QT間期延長和心律失常。TCAs不應(yīng)與其他延長QT間期的藥物聯(lián)合使用，同時應(yīng)謹慎使用其他含5 -羥色胺的藥物，以減少5 -羥色胺綜合征的風險，并應(yīng)謹慎用于癲癇患者，因為TCAs可降低癲癇發(fā)作的閾值。 劑量大多數(shù)TCAs可以在睡前以10～25mg qd的劑量開始使用，并在每1～2周以10～25mg的劑量增加，達到約75mg/d的目標劑量，這是臨床試驗的平均劑量。此外，根據(jù)耐受性，劑量可以增加到150mg/d；然而，一些研究對高于100mg/d的劑量的有益性表示質(zhì)疑。雖然TCA劑量通常根據(jù)臨床反應(yīng)滴定，但血漿濃度監(jiān)測可能有助于指導治療，特別是避免“慢代謝者”的毒性反應(yīng)。5-羥色胺-去甲腎上腺素重攝取抑制劑（SNRIs）目前，度洛西汀和文拉法辛是被推薦用于治療NeuP的兩種SNRIs類藥物，雖然文拉法辛沒有FDA批準的用于治療NeuP的適應(yīng)癥，但其（類似去甲文拉法辛）目前已被認可用于治療抑郁癥。雖然度洛西汀似乎與5-羥色胺和去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運蛋白的親和力更高，但度洛西汀和文拉法辛均能抑制兩者。從抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運蛋白的角度來看，SNRIs治療NeuP的機制類似于TCAs，然而，度洛西汀和文拉法辛與膽堿能、腎上腺素能、組胺能和多巴胺能受體的親和力都很低。度洛西汀的口服生物利用度為30%～80%。它的吸收很慢，大約需要2h血漿濃度才能達到峰值。隨餐或餐后服用度洛西汀會進一步延遲其吸收，但對血漿峰值濃度似乎沒有明顯影響。度洛西汀由肝臟CYP450酶代謝，主要是CYP 1A2和2D6。其代謝物經(jīng)由腎臟排泄。由于長期吸煙者可能誘導產(chǎn)生CYP 1A2，他們可能需要大約增加15%～30%劑量的度洛西汀。然而，基于吸煙狀態(tài)的劑量變化可能沒有被關(guān)注。最常見的副作用包括惡心、嗜睡和頭暈。胃腸道副作用，如便秘，腹瀉和口干經(jīng)常被報道。此外還有高血壓和直立性低血壓的報道；疲勞和出汗的發(fā)生率高于安慰劑組。SNRIs與SSRIs類似，可能會影響5-羥色胺對血小板的影響，并增加了出血的風險（主要是胃腸道），尤其是服用慢性抗凝藥，抗血小板藥，NSAID，阿司匹林或全身性激素治療的患者。度洛西汀的藥物相互作用主要是與其它5 -羥色胺能藥物（單胺氧化酶抑制[MAOIs]，SSRI，曲馬多，利奈唑胺等）合用，增加5 -羥色胺綜合征的風險，以及與影響凝血和血小板粘附的藥物合用增加出血風險。CYP 1A2抑制劑如氟伏沙明，可導致度洛西汀血漿濃度顯著升高。劑量通常為60mg qd (如果存在耐受性問題，可以30mg qd開始)。臨床研究顯示60mg/d和120mg/d的劑量均有效。度洛西汀不應(yīng)用于腎功能損害的患者(如肌酐清除率低于30ml/min)，同時應(yīng)避免在中度至重度肝病和肝硬化患者中使用。文拉法辛經(jīng)口服吸收良好，但因為明顯的首過效應(yīng)，其生物利用度根據(jù)劑型的不同僅有12%～45%。緩釋制劑可提高生物利用度(Effexor XR產(chǎn)品，Wyeth制藥)。食物似乎對其生物利用度沒有影響。文拉法辛在肝臟經(jīng)CYP450 2D6同工酶代謝為活性代謝產(chǎn)物，N，O-二甲基文拉法辛（Effexor產(chǎn)品，Wyeth制藥）。最常見的副作用包括惡心、出汗、體重減輕、頭暈、嗜睡和頭痛。據(jù)報道3%～13%的受試者發(fā)生高血壓，尤其是達到375mg/d高劑量時。在低于225 mg /d的劑量下，血壓的平均升高幅度小于2mmHg。 據(jù)報道有3%～5%的患者出現(xiàn)心悸和心電圖異常。高劑量文拉法辛（> 150 mg /d）要謹慎用于有心臟疾病的患者。文拉法辛已有關(guān)于導致異常射精/性高潮和勃起功能障礙的報道。潛在的藥物相互作用問題涉及延長QT間期的藥物，5-羥色胺能藥物，影響凝血和增加出血風險的藥物。用量：文拉法辛的初始推薦用量為37.5 mg qd 或bid 的即釋制劑，或75 mg qd的緩釋制劑。然后，劑量可以在每1～3周內(nèi)增加37.5～75mg直至150mg/d，如果需要，可以將劑量進一步增加到225mg/d，心臟病患者需要監(jiān)測。輕度至輕中度腎功能損害的患者劑量應(yīng)減少25%～50%，肝硬化或輕中度肝功能障礙的患者劑量至少減少50%。