本文轉(zhuǎn)載于《中老年保健》2019年10月第28-29頁(yè)，鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/Eu4bJ-p-gcw63PbBE9q2HA 只要您自己曾經(jīng)罹患過(guò)急性帶狀皰疹，或者親人、朋友得過(guò)急性帶狀皰疹，對(duì)那種“比牙痛還痛，痛起來(lái)真不想活了”的感覺(jué)應(yīng)該是記憶猶新的。其實(shí)，還有一種疼痛，比急性帶狀皰疹帶給患者的痛苦要更加劇烈和持久，那就是帶狀皰疹后神經(jīng)痛。帶狀皰疹后神經(jīng)痛作為典型的神經(jīng)病理性疼痛疾病之一，一直以來(lái)就是疼痛科的常見(jiàn)病和多發(fā)病。在這篇文章中，我們總結(jié)一下患者及其家屬對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛在診療和預(yù)后方面最為關(guān)心的若干問(wèn)題，基于最新的臨床指南和專(zhuān)家共識(shí)等文獻(xiàn)，給出相應(yīng)的解答，希望能夠幫助患者早日遠(yuǎn)離疼痛，樂(lè)享人生。1.帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛之間是什么樣的關(guān)系？帶狀皰疹是由水痘- 帶狀皰疹病毒引起的，這種病毒也會(huì)引起兒童好發(fā)的水痘。那么，如果患者在幼年時(shí)期感染過(guò)這種病毒而罹患水痘，或者感染過(guò)病毒但沒(méi)有發(fā)病，成年以后潛伏在體內(nèi)的病毒會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)帶狀皰疹。一個(gè)完整的帶狀皰疹發(fā)作的過(guò)程是這樣的：人體感染水痘 - 帶狀皰疹病毒，病毒暫時(shí)潛伏在神經(jīng)元，待人體因?yàn)閯诶?、情緒波動(dòng)、感染、腫瘤、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等導(dǎo)致免疫力低下時(shí)，潛伏的病毒再次被激活，繼而迅速生長(zhǎng)繁殖并侵犯感覺(jué)神經(jīng)細(xì)胞 被侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)炎壞死從而產(chǎn)生神經(jīng)痛，同時(shí)病毒會(huì)沿著周?chē)窠?jīng)纖維移動(dòng)到皮膚，在皮膚上產(chǎn)生劇烈的炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為紅斑水皰。一般來(lái)說(shuō)，帶狀皰疹的水皰會(huì)逐步渾濁、結(jié)痂，繼而脫落，露出正常的皮膚。如果皮疹已經(jīng)消退，但仍遺留疼痛且時(shí)間超過(guò)一個(gè)月，就說(shuō)明此時(shí)已經(jīng)開(kāi)始轉(zhuǎn)變?yōu)閹畎捳詈笊窠?jīng)痛了?？梢赃@樣認(rèn)為：帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛是由同一種病毒在不同時(shí)空下引發(fā)的兩種性質(zhì)不同卻又具有連貫性的疾病。2、有的患者之前沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)皰疹，為什么也診斷為帶狀皰疹后神經(jīng)痛？需要說(shuō)明的是，帶狀皰疹之所以會(huì)在皮膚上出現(xiàn)水皰，原因就是病毒會(huì)沿著周?chē)窠?jīng)纖維移動(dòng)到皮膚表面，那要是沒(méi)有移動(dòng)到表面呢？就像水底的魚(yú)吐了幾個(gè)水泡，升到水面以后我們才能看到，要是沒(méi)有升到水面，我們是不知道的。如果病毒最終沒(méi)有移動(dòng)到皮膚，那就會(huì)只表現(xiàn)為神經(jīng)痛，但皮膚表面沒(méi)有水皰，這就是無(wú)皰型帶狀皰疹 ( 也叫頓挫型帶狀皰疹 )，這樣的帶狀皰疹遷延為帶狀皰疹后神經(jīng)痛，診斷是較為困難的，主要是沒(méi)帶狀皰疹典型的臨床表現(xiàn)。3.帶狀皰疹后神經(jīng)痛有沒(méi)有傳染性？有這種疑問(wèn)的患者，是把帶狀皰疹的傳染性自覺(jué)地想象到了帶狀皰疹后神經(jīng)痛上。帶狀皰疹后神經(jīng)痛是一種神經(jīng)病理性疼痛，它本身是沒(méi)有傳染性的，而帶狀皰疹是有傳染性的。該病毒傳播主要是通過(guò)接觸水皰里面的液體( 其中含有大量病毒顆粒 )。水皰結(jié)痂之后，不再有傳染性 ( 帶狀皰疹患者在最后一個(gè)水皰結(jié)痂前都有傳染性 )。目前認(rèn)為，與水痘患者密切接觸者被傳染引起水痘的風(fēng)險(xiǎn)較大，而與帶狀皰疹患者接觸者的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但如果機(jī)體免疫功能受損或兒童與帶狀皰疹患者密切接觸，還是有可能罹患水痘?？傊壳罢J(rèn)為，接觸水皰、和患者共用毛巾等貼身物品、與患者一起游泳，都有可能被傳染帶狀皰疹，通過(guò)呼吸道傳染的可能性則很小。4. 嘴角“上火”出的皰疹會(huì)不會(huì)導(dǎo)致帶狀皰疹后神經(jīng)痛？老百姓常說(shuō)的“上火”是指單純皰疹病毒(多是I型 )，這和帶狀皰疹病毒是完全不同的兩種病毒，所以是不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閹畎捳詈笊窠?jīng)痛的。但如果帶狀皰疹病毒侵犯了三叉神經(jīng)的第 2、3 分支，則會(huì)出現(xiàn)口角周?chē)膸畎捳?，這種情況是可能遷延為帶狀皰疹后神經(jīng)痛的。不過(guò)，這種情況和“上火”相比，前者的發(fā)生率要低于后者。5.帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者是不是皮膚上一定會(huì)遺留瘢痕？其實(shí)，帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者不一定會(huì)遺留瘢痕或者色素沉著，往往是患者在出現(xiàn)帶狀皰疹以后，把皰疹人為地弄破，或者外敷所謂的偏方等，造成異物殘留在皮膚上，使皮膚的完整性受到破壞，這樣本來(lái)有希望恢復(fù)原來(lái)狀態(tài)的皮膚變成了遺留瘢痕或者色素沉著。還有的患者則是在對(duì)皰疹進(jìn)行過(guò)度處理時(shí)發(fā)生感染，這樣有很大的概率出現(xiàn)皮膚瘢痕以及瘢痕攣縮。6.帶狀皰疹后神經(jīng)痛不治療能不能自愈？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，我們要明確一點(diǎn)：帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛不一樣。前者是可以徹底治好的，皮疹和神經(jīng)痛都可以通過(guò)相應(yīng)藥物控制和治愈。只是就像感冒一樣，在以后的某個(gè)日子，當(dāng)患者身體免疫力下降到一定程度，還會(huì)引起帶狀皰疹的復(fù)發(fā)。而帶狀皰疹后神經(jīng)痛不一樣，主要是神經(jīng)被病毒侵犯后出現(xiàn)的一種不正常的表現(xiàn)，會(huì)有自發(fā)性疼痛和觸誘發(fā)疼痛等，這些神經(jīng)病理性疼痛的表現(xiàn)是很難在不經(jīng)過(guò)治療的情況下獲得痊愈的。7.帶狀皰疹后神經(jīng)痛可以根治嗎？回答這個(gè)問(wèn)題之前，我們可以先想象這樣一個(gè)場(chǎng)景：家里吃飯的瓷碗掉到地上，沒(méi)有摔爛，但出現(xiàn)了一道裂縫，倒是不影響盛飯?，F(xiàn)在我們找最好的瓷器工人，能不能把這道裂縫修復(fù)到摔之前的狀態(tài)呢？同理，我們的神經(jīng)在被帶狀皰疹病毒損害以后會(huì)進(jìn)行修復(fù)，有的可以完全恢復(fù)，但進(jìn)入帶狀皰疹后神經(jīng)痛以后就很難徹底修復(fù)，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，對(duì)于帶狀皰疹后神經(jīng)痛，切實(shí)可行的治療目標(biāo)是將疼痛控制到不影響日常生活的水平，而不是追求徹底的無(wú)痛。8. 治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的藥物要吃多久？目前來(lái)看，抗癲癇藥物是治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的主要選擇，一般在藥物劑量達(dá)到有效治療劑量之后，至少要維持 4 周左右，然后再根據(jù)疼痛的變化情況酌情考慮增減藥物。9. 對(duì)于藥物治療效果不好的帶狀皰疹后神經(jīng)痛，有必要做介入治療嗎？藥物治療是基礎(chǔ)措施，但不是唯一的方法，當(dāng)藥物治療已經(jīng)達(dá)到其最大作用，仍不能控制疼痛時(shí)，就必須考慮介入治療，以便盡早地將疼痛控制到不影響日常生活的程度，這樣才能更有效地降低外周敏化和中樞敏化等神經(jīng)痛的重要過(guò)程的發(fā)生頻率和強(qiáng)度。10. 疼痛科治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛有什么特殊的辦法嗎？帶狀皰疹后神經(jīng)痛是典型的神經(jīng)病理性疼痛，屬于慢性疼痛，而疼痛科就是治療慢性疼痛的臨床科室，其對(duì)于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療是系統(tǒng)化和規(guī)范化的。有的讀者朋友覺(jué)得這篇文章寫(xiě)的過(guò)于簡(jiǎn)略，遇到具體問(wèn)題就沒(méi)有進(jìn)一步的描述。需要說(shuō)明的是，醫(yī)學(xué)是一個(gè)不斷發(fā)展的學(xué)科，即使是專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生，也不敢保證就始終可以獲得最新最準(zhǔn)確的信息，所以不是醫(yī)生的讀者朋友，更不能強(qiáng)求通過(guò)幾篇詳細(xì)描述的文章就能完全掌握某種疾病的診斷體系，書(shū)面的內(nèi)容只是參考，每個(gè)患者的情況都不一樣，需要個(gè)性化的診療方案，所以讀者朋友可以對(duì)疾病有個(gè)大致的了解，針對(duì)每個(gè)患者的細(xì)節(jié)還是需要和醫(yī)生進(jìn)行溝通的。

最近的研究發(fā)現(xiàn)95%以上的人體內(nèi)都可檢測(cè)到水痘-帶狀皰疹病毒的抗體，所以帶狀皰疹是常見(jiàn)病，是老年人的多發(fā)病。這是潛伏于感覺(jué)神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒被重新激活后引起神經(jīng)-皮膚的共病，它最常見(jiàn)和最棘手的并發(fā)癥是帶狀皰疹后神經(jīng)痛，這是帶狀皰疹對(duì)神經(jīng)破壞的惡果，表現(xiàn)出來(lái)的各種各樣的疼痛非常折磨人。那種疼痛讓人五味雜陳，痛不欲生。其中的輕觸痛，讓人難以忍受。這是一種輕輕觸碰即刻誘發(fā)出來(lái)的劇痛，表現(xiàn)為局部的皮膚變得非常敏感，不能碰，哪怕是內(nèi)衣輕微的觸碰，都會(huì)引起強(qiáng)烈的疼痛，所以有的患者情愿赤膊光背，袒胸露腹，甚至寒冬臘月都不敢穿衣蓋被，這讓每一位體面的成年人，放棄了臉面甚至尊嚴(yán)；或者索性用手緊緊壓住，不讓衣服與肌膚之間觸碰摩擦，那種滋味恨不得把這塊皮膚切掉。頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛是醫(yī)學(xué)界尚未解決的世界難題之一。研究發(fā)現(xiàn)這種特殊類(lèi)型的疼痛可能是皮下被病毒破壞的神經(jīng)纖維出現(xiàn)了異常發(fā)芽樣的生長(zhǎng)（芽生）和異常放電，導(dǎo)致了發(fā)過(guò)帶狀皰疹處的皮膚過(guò)于敏感。我們上海市第十人民醫(yī)院康復(fù)科帶狀皰疹神經(jīng)痛診療中心針對(duì)這種輕觸痛，采取的治療策略是，阻斷皮下神經(jīng)纖維的異常芽生，抑制其異常放電。臨床收到了不錯(cuò)的治療效果。但愿患上帶狀皰疹朋友們，不再受輕觸痛的苦。

隱神經(jīng)為純感覺(jué)神經(jīng)，是股神經(jīng)的分支，起始部位在腹股溝皺襞處，由內(nèi)收肌管前壁穿出后，沿大隱靜脈下行，分布于股內(nèi)側(cè)下2/3區(qū)域及小腿和足的內(nèi)側(cè)。 隱神經(jīng)痛的癥狀表現(xiàn)為股下段及小腿內(nèi)側(cè)的彌散性持續(xù)疼痛，常于疲勞、站立或步行后加重，亦可因大腿過(guò)伸而誘發(fā)。壓迫內(nèi)收肌管的神經(jīng)出口處，常使疼痛加劇，局部封閉則可立即緩解疼痛。小腿的隱神經(jīng)損害除分布區(qū)疼痛外，可有腓腸肌壓痛，壓迫脛骨內(nèi)緣也可激發(fā)疼痛，局部封閉有效。 本綜合征的病因包括腰椎間盤(pán)病變、股神經(jīng)炎、股神經(jīng)外傷、內(nèi)收肌管內(nèi)隱神經(jīng)受壓，以及大隱靜脈血栓性靜脈炎等。 治療以痛點(diǎn)封閉為主，無(wú)效則可施行內(nèi)收肌管筋膜切開(kāi)及神經(jīng)游離術(shù)，由靜脈炎引起者可行大隱靜脈剝離手術(shù)。

合理用藥是治療的關(guān)鍵！ 帶狀皰疹是由長(zhǎng)期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒，經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。 典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)疹前有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺(jué)灼熱或神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺(jué)敏感，也可無(wú)前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。 神經(jīng)痛為主要癥狀，可在發(fā)疹前、發(fā)疹時(shí)以及皮損痊愈后出現(xiàn)，疼痛可為鈍痛、抽搐痛或跳痛，常伴有燒灼感，多為陣發(fā)性，也可為持續(xù)性。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。 1、帶狀皰疹期的鎮(zhèn)痛治療 對(duì)于輕中度疼痛，考慮處方對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類(lèi)抗炎藥或曲馬多。 對(duì)于中重度疼痛，使用阿片類(lèi)藥物，如嗎啡或羥考酮，或治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物（如加巴噴丁、普瑞巴林）。 帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合鈣離子通道調(diào)節(jié)劑不僅能有效緩解疼痛，而且能減少PHN發(fā)生。 2、PHN治療 PHN是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥。 它是一種神經(jīng)病理性疼痛，可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可緩解一段時(shí)間后再次出現(xiàn)。疼痛部位通常比皰疹區(qū)域大，常見(jiàn)于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)（主要是眼支）或頸部。PHN患者常伴情感、睡眠及生命質(zhì)量的損害。 PHN治療目的是盡早有效地控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量。藥物治療是基礎(chǔ)，應(yīng)使用有效劑量的推薦藥物，藥物有效緩解疼痛后應(yīng)避免立即停藥，仍要維持治療至少兩周。 目前推薦治療PHN的一線(xiàn)藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和5%利多卡因貼劑，二線(xiàn)藥物包括阿片類(lèi)藥物和曲馬多。 表1 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的常用治療藥物 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、羥考酮、芬太尼等）可有效治療PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺(jué)超敏，但需考慮到濫用風(fēng)險(xiǎn)和耐藥的產(chǎn)生，該類(lèi)藥物推薦作為二線(xiàn)治療藥物。 阿片類(lèi)藥物治療PHN時(shí)應(yīng)遵循小劑量起始、定期評(píng)估療效和安全性、一般使用不超過(guò)8周、嚴(yán)格選擇控緩釋劑型等。 此外，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物對(duì)緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛也有一定幫助，常用藥物有甲鈷胺、維生素B1和維生素B12等，口服或肌內(nèi)注射。 總之，PHN治療藥物的選擇需要考慮多種因素，如藥物的療效、可能的不良反應(yīng)、伴隨的睡眠及情感障礙的治療、藥物相互作用、藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)等。 藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，單一藥物治療疼痛不能緩解時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合用藥，選擇藥物時(shí)應(yīng)注意選擇不同機(jī)制、療效相加或協(xié)同而不良反應(yīng)不相加的藥物。

一般治療急性發(fā)作期適當(dāng)休息，口服鎮(zhèn)痛藥物或使用透皮鎮(zhèn)痛貼。藥物治療口服離子通道調(diào)節(jié)劑（如加巴噴丁、普瑞巴林等），對(duì)于椎體病變者可加用NSAIDs。脊椎退變所致慢性長(zhǎng)期疼痛患者可根據(jù)情況選用5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如文拉法辛、度洛西汀等）。重度骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者應(yīng)將抗骨質(zhì)疏松治療作為常規(guī)治療。物理治療應(yīng)用深部炎癥治療系統(tǒng)，可有效減輕良性椎體壓縮骨折引起的疼痛。懷疑腫瘤者嚴(yán)禁進(jìn)行物理治療。神經(jīng)阻滯療法及痛點(diǎn)注射 1.椎旁神經(jīng)阻滯 椎旁神經(jīng)阻滯可使藥物很容易到達(dá)并包繞受累的背根神經(jīng)節(jié)，從而阻斷痛覺(jué)信號(hào)的傳遞，并改善神經(jīng)節(jié)及外周神經(jīng)的血液供應(yīng)，緩解疼痛。帶狀皰疹急性期神經(jīng)痛在B超引導(dǎo)下應(yīng)用干擾素行椎旁神經(jīng)阻滯可有效緩解疼痛，縮短病程，降低皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率。對(duì)胸背部及肋緣壓痛點(diǎn)進(jìn)行注射治療效果很好。2.硬膜外腔注射治療 按照疼痛部位進(jìn)行硬膜外穿刺置管，可以單次給藥，也可以持續(xù)硬膜外滴注給藥。3.胸脊神經(jīng)后支阻滯及痛點(diǎn)注射 胸神經(jīng)根性疼痛患者往往有背部深在的壓痛，與胸椎小關(guān)節(jié)炎癥相關(guān)。在椎旁棘突旁開(kāi)約2cm處，或者橫突的上外側(cè)角進(jìn)行阻滯，同時(shí)阻滯了胸脊神經(jīng)后支和痛點(diǎn)。微創(chuàng)介入治療和手術(shù)1.針刀療法及銀針?biāo)山?臨床上遇到一些頑固性胸背痛合并胸神經(jīng)痛患者，多因椎旁軟組織攣縮或者小關(guān)節(jié)病變引起，單純的神經(jīng)阻滯難以維持療效，可進(jìn)行針刀治療，必要時(shí)按照脊椎及肌肉解剖進(jìn)行銀質(zhì)針?biāo)山庵委?，可收到較好效果。銀質(zhì)針治療時(shí)以胸椎棘突為中線(xiàn)，在雙側(cè)棘突椎板上旁開(kāi)1.5cm和2.5cm各兩列，針距2.5cm。2. 經(jīng)皮穿刺胸背根神經(jīng)節(jié)毀損 胸椎轉(zhuǎn)移瘤引起的胸背部及肋間神經(jīng)疼痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛，均可在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺行背根神經(jīng)節(jié)射頻毀損或者吡柔比星注射毀損，效果顯著。（1）胸背根神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損：影像引導(dǎo)下穿刺，可以超聲引導(dǎo)下穿刺，用C-臂下正側(cè)位確認(rèn)，正位針尖位于椎體側(cè)方橫突下椎弓根中線(xiàn)，側(cè)位相針尖位于椎間孔后上，造影神經(jīng)根鞘顯影。為了預(yù)防與降低氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，建議上胸段穿刺在CT引導(dǎo)下進(jìn)行。穿刺到位后進(jìn)行射頻電生理測(cè)試，0.5V內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)串麻復(fù)制出疼痛部位，注射局麻藥后行70℃ 1min、75℃ 2min持續(xù)射頻。術(shù)畢注射少量皮質(zhì)激素。圖1為CT引導(dǎo)下穿刺到位的圖片。圖1 CT引導(dǎo)下胸背根神經(jīng)節(jié)穿刺射頻治療（2） 胸背根神經(jīng)節(jié)化學(xué)毀損術(shù)：穿刺同前，造影神經(jīng)根鞘顯影，排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔后，再次局麻藥注射測(cè)試，注射適量無(wú)水酒精或者阿霉素、吡柔比星。術(shù)后需平臥6小時(shí)利于毀損藥物發(fā)揮作用。3.脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù) 椎體退變、椎體壓縮骨折后引起的胸椎根性神經(jīng)痛同時(shí)合并有胸背部的疼痛，進(jìn)行脊神經(jīng)后支射頻熱凝可以起到很好的效果。一般需要以病變椎體為中心，上下椎脊神經(jīng)后支同時(shí)處理，例如T7椎體壓縮骨折需要進(jìn)行T7脊神經(jīng)后支射頻熱凝，T6、T8脊神經(jīng)后支射頻熱凝或者脈沖射頻調(diào)理。此方法對(duì)多發(fā)椎體壓縮骨折疼痛的高齡患者效果良好。4. 椎體成型術(shù) 適應(yīng)于各種原因所致的椎體壓縮骨折。椎體后壁的完整性破壞則禁忌行骨水泥椎體成型。胸椎椎體成型需要在C臂引導(dǎo)下進(jìn)行，可以經(jīng)椎弓根入路，也可以經(jīng)椎旁椎體。術(shù)中監(jiān)測(cè)，預(yù)防栓塞的發(fā)生。2. 神經(jīng)調(diào)控技術(shù) 對(duì)于一些病因不明，無(wú)明顯器質(zhì)性病變的頑固性胸神經(jīng)痛，可試行脈沖射頻神經(jīng)調(diào)控。假如效果不能維持，可植入脊髓電刺激。（1）胸背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻調(diào)理術(shù)：穿刺同射頻毀損，到位測(cè)試成功后，應(yīng)用70V射頻電壓行脈沖射頻治療，持續(xù)6～8min（高電壓長(zhǎng)時(shí)程脈沖）。（2）脊髓電刺激(SCS)：多數(shù)胸神經(jīng)痛可經(jīng)以上治療而緩解。極少數(shù)頑固性胸神經(jīng)痛如截癱后胸神經(jīng)痛，脈沖射頻療效難以維持者，可以行SCS治療以緩解疼痛。測(cè)試效果滿(mǎn)意后，根據(jù)情況選擇柱狀電極或者板狀電極，相對(duì)來(lái)說(shuō)柱狀電極植入簡(jiǎn)單，用特制針通過(guò)硬膜外穿刺植入。6. 脊柱內(nèi)鏡下胸椎間盤(pán)突出髓核摘除術(shù) 胸椎間盤(pán)較大突出，經(jīng)過(guò)診斷性阻滯確定，其他治療方法無(wú)效者，可選擇內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)。胸椎間盤(pán)摘除時(shí)內(nèi)鏡需后入路，磨除部分椎板，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。

臨床表現(xiàn) （一）癥狀 1.疼痛部位 胸背部?jī)杉珉沃g，間斷性沿神經(jīng)后根向側(cè)、前胸部或者上腹部放射；胸椎壓縮性骨折疼痛部位在脊柱中軸并向一側(cè)或雙側(cè)肋間神經(jīng)區(qū)放射。 2.疼痛性質(zhì) 針刺樣、觸電樣、燒灼痛或者鈍痛及胸部重壓感，病情嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈的針刺樣疼痛或燒灼痛，身體活動(dòng)或咳嗽可加重根性神經(jīng)痛的癥狀。由于胸部軀體神經(jīng)與胸交感神經(jīng)鏈鄰近的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，交感神經(jīng)往往同時(shí)受累，因此常合并某些內(nèi)臟癥狀，如心前區(qū)疼痛、胃部不適、腹痛等，需要注意鑒別（見(jiàn)圖1）。圖1 胸部軀體神經(jīng)與交感神經(jīng)節(jié)的毗鄰關(guān)系3.疼痛晝夜變化、加重及緩解因素 椎管外的軟組織痙攣、粘連、攣縮引起的疼痛多為靜息痛，后半夜疼痛加重致使患者從睡眠中蘇醒，醒后活動(dòng)身體疼痛可以減輕而再次入睡；轉(zhuǎn)移瘤引起的胸背痛是持續(xù)痛、靜息痛，夜間重，活動(dòng)身體疼痛不減輕；椎管內(nèi)硬膜囊外和神經(jīng)根鞘膜外脂肪結(jié)締組織的炎癥反應(yīng)引起的胸背痛，平臥減輕，坐位站立位及活動(dòng)加重，每天晨起疼痛最輕，下午最重；椎體壓縮骨折引起的疼痛，翻身、起坐等活動(dòng)加重；帶狀皰疹神經(jīng)痛多夜間重。4.病程演變特點(diǎn) （1）肌肉韌帶軟組織損傷引起的相關(guān)疼痛可以突然發(fā)作，但持續(xù)時(shí)間短，緩解期長(zhǎng)，早期具有自限性；長(zhǎng)期反復(fù)的軟組織損傷則疼痛發(fā)作頻繁，有固定痛點(diǎn)，某一姿勢(shì)容易誘發(fā)。 （2）椎管內(nèi)病變及腫瘤呈現(xiàn)發(fā)作性胸腹部疼痛，漸進(jìn)性加重，后期合并感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙。 （3）胸椎椎體轉(zhuǎn)移瘤早期表現(xiàn)為夜間胸背部不適，定位不明確的胸肋部陣發(fā)性疼痛，進(jìn)行性加重。胸椎壓縮骨折表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的劇烈的胸背部疼痛及放射性肋間神經(jīng)痛，平臥緩解，翻身、起坐等扭動(dòng)軀體疼痛加重；隨時(shí)間推移癥狀可以逐步緩解。 （4）帶狀皰疹神經(jīng)痛隨時(shí)間推移可以逐步緩解，但高齡患者往往并發(fā)皰疹后神經(jīng)痛，病程較長(zhǎng)，治療困難。（二）體征 1. 脊柱形態(tài) 注意脊柱后突畸形，多數(shù)有胸椎壓縮骨折；脊椎側(cè)彎與退行性變有關(guān)。 2. 疼痛區(qū)域皮膚顏色及皮疹。 3. 胸椎叩擊痛及胸背部壓痛 壓痛多位于椎間隙、椎旁、橫突尖、肋骨緣；經(jīng)重按壓后疼痛減輕者，多數(shù)為肌肉筋膜勞損性病變。叩擊痛陽(yáng)性提示胸椎椎體病變或者椎間盤(pán)炎及終板炎，往往與壓痛同時(shí)存在，需要進(jìn)一步檢查。心前區(qū)疼痛合并胸背痛與心臟病鑒別的要點(diǎn)為心臟疾患查體無(wú)胸椎叩擊痛及椎旁壓痛。 4. 感覺(jué)運(yùn)動(dòng)平面檢查 椎管內(nèi)及髓內(nèi)腫瘤有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)受損，生理反射減退，病理征陽(yáng)性。注意檢查受損節(jié)段。（三）影像1. X線(xiàn) 有較大診斷價(jià)值。胸椎正側(cè)位片可見(jiàn)胸椎間隙變窄，軟骨板硬化，椎體邊緣骨贅形成。如發(fā)現(xiàn)椎體高度喪失，前低后高，楔形變則為椎體壓縮骨折。 2. 胸椎CT 區(qū)別良惡性椎體骨折，辨別椎體及附屬結(jié)構(gòu)的異常。3. 胸椎MRI 區(qū)別椎間盤(pán)病變、椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤等。 4. 紅外熱成像 區(qū)別退行性病變與炎性病變、椎體轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，表現(xiàn)為脊柱旁另一條與脊柱凹陷相平行的熱條帶改變，以及脊柱區(qū)團(tuán)塊狀極熱區(qū)（見(jiàn)圖2）。圖2 錐體轉(zhuǎn)移時(shí)紅外熱圖表現(xiàn)帶狀皰疹病毒引起的胸神經(jīng)痛在皮疹出現(xiàn)前，紅外熱圖表現(xiàn)為特征性脊柱旁及沿神經(jīng)走形的熱區(qū)；治愈后熱圖左右對(duì)稱(chēng)（見(jiàn)圖3和圖4）。圖3帶狀皰疹皮疹出現(xiàn)前右側(cè)胸肋部疼痛（紅外熱圖顯示右側(cè)胸椎旁及右側(cè)肋脅部偏熱改變，提示炎癥與充血。圖4患者治愈后（紅外熱圖顯示雙側(cè)胸背部熱圖基本對(duì)稱(chēng)）

服藥原則中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院疼痛與失眠治療中心伍建平中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院疼痛與失眠治療中心伍建平有神經(jīng)痛癥狀即需要服用，以加快神經(jīng)恢復(fù)。開(kāi)始服用逐漸加量，最后停藥逐漸減量方法：服藥： 初始每日2次，每次1片，75mg。 可能會(huì)頭暈、嗜睡，建議首次傍晚服用 隨后可根據(jù)疼痛緩解情況，逐漸增加服藥劑量，直至疼痛明顯緩解。最多每日總量到8片，分2次或3次吃。停藥 至少1周時(shí)間逐漸減量 快速停藥可能會(huì)出現(xiàn)失眠、腹痛、頭痛、惡心的癥狀需減量的情況： 腎功能減退者 老年體弱者減量（65歲以上）可能的不良反應(yīng)： 頭暈、嗜睡、口干、水腫 可能會(huì)影響開(kāi)車(chē)及機(jī)械操作，建議首次傍晚服用。需停藥的情況 血管性水腫：出現(xiàn)面部及口、咽喉腫脹，影響呼吸系統(tǒng)，可能危及生命的情況。 超敏反應(yīng)：皮膚發(fā)紅、蕁麻疹、呼吸困難、喘息 橫紋肌溶解：不明原因的肌肉疼痛、觸痛、無(wú)力，伴全身不適或發(fā)熱

帶狀皰疹皮疹愈合后1個(gè)月仍然伴有疼痛的，那就要考慮帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛了。表現(xiàn)為：燒灼樣、電擊樣、針刺樣和撕裂樣一般多見(jiàn)于單側(cè)，頸、胸、腰部都可發(fā)生，臨床上我們發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹后位置越高的患者，一旦發(fā)生神經(jīng)痛后，無(wú)論是疼痛的程度，還是疼痛持續(xù)的時(shí)間都是成正比的，也就是是說(shuō)，越往上，越疼痛，治療越復(fù)雜。早發(fā)現(xiàn)，早治療，很適合帶狀皰疹患者，早期足量及聯(lián)合治療很關(guān)鍵。除口服藥、局部神經(jīng)藥物注射外，還可以選擇“綠色療法”，那就是微創(chuàng)治療，所謂微創(chuàng)治療一定是創(chuàng)傷最小的一種方法，我們的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，是通過(guò)射頻脈沖電流適當(dāng)刺激產(chǎn)生疼痛的目標(biāo)神經(jīng)，反饋性調(diào)整神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)和電流，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。再簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)，通過(guò)特別細(xì)的針，用42°恒定溫度給我們受損的神經(jīng)“烤烤電”，這樣的治療更直接，更接近病灶，直達(dá)神經(jīng)根。術(shù)后針眼處貼創(chuàng)可貼，48小時(shí)內(nèi)勿沾水，可以很好的緩解疼痛，同時(shí)還能減少口服藥物用量，是減少不是停用哦！！

帶狀皰疹在中國(guó)人群的發(fā)病率為7.7%，其中29.8%的人群發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛，據(jù)此推算，每年中國(guó)有3200萬(wàn)帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者。有的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者持續(xù)數(shù)月、數(shù)年甚至終生。盡管早期的介入治療可迅速減輕疼痛并可能降低帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生率，但長(zhǎng)期療效仍難以保證。脊髓電刺激植入術(shù)作為治療頑固性神經(jīng)病理性疼痛的有效手段，主要推薦用于慢性疼痛超過(guò)6個(gè)月，疼痛評(píng)分≥5分，且經(jīng)過(guò)多種治療手段無(wú)效的頑固性疼痛患者。那么對(duì)于帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛患者而言，什么時(shí)候采用脊髓電刺激置入治療效果最好呢？ 帶著這個(gè)問(wèn)題我們今天從一篇回顧性臨床研究中一探究竟。這篇文章是深圳南山醫(yī)院肖祖禮教授團(tuán)隊(duì)2020年發(fā)表在國(guó)外期刊Pain Physician上，該研究納入了2013年11月到2017年11月經(jīng)過(guò)一系列藥物治療、硬膜外阻滯、神經(jīng)脈沖射頻以及交感神經(jīng)阻滯等治療后疼痛評(píng)分≥5分的帶狀皰疹急性期（出疹后1個(gè)月內(nèi)）、亞急性期（出疹后1-3個(gè)月）和慢性期（出疹后超過(guò)3個(gè)月）的患者99例進(jìn)行了臨時(shí)脊髓電刺激植入術(shù)（置入時(shí)間7-14天），在術(shù)后1年的隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹急性期、亞急性期和慢性期疼痛評(píng)分≥3分的發(fā)生率分別為2.5% (1/40), 16.0% (4/25)和 62.5% (10/16)。那么，反過(guò)來(lái)說(shuō)，也就是在術(shù)后1年的隨訪(fǎng)時(shí)，帶狀皰疹急性期、亞急性期和慢性期患者疼痛明顯緩解（疼痛評(píng)分≤2分）的比例分別為97.5% 、 84% 和37.5% ?？梢?jiàn)，即便是脊髓電刺激技術(shù)對(duì)于疼痛時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，療效有限。從刺激電刺激治療后3個(gè)月來(lái)看無(wú)效率（疼痛評(píng)分≥3分），帶狀皰疹急性期、亞急性期和慢性期患者術(shù)后3個(gè)月的無(wú)效率分別為14.28% (6/42) ，43.75% (14/32)和90.48% (19/21)；術(shù)后6個(gè)月的無(wú)效率分別為2.38% (1/42) ，24.14% (7/29)和 68.42%；術(shù)后1年的無(wú)效率分別為2.5% (1/40)，16.00% (4/25)和62.50% (10/16)。反過(guò)來(lái)看，早期進(jìn)行脊髓電刺激治療能有效預(yù)防帶狀皰疹神經(jīng)痛向慢性期進(jìn)展。因此，帶狀皰疹的疼痛應(yīng)盡早治療，有條件可在早期（病程1個(gè)月內(nèi)）采用脊髓電刺激治療，效果更佳。參考文獻(xiàn)：Jiabin Huang, Shaomin Yang, Juan Yang, Wuping Sun, Changyu Jiang, Jiehua Zhou, Disen Li, Donglin Xiong, Dan Bates, and Lizu Xiao. Early Treatment with Temporary Spinal Cord Stimulation Effectively Prevents Development of Postherpetic Neuralgia. Pain Physician 2020; 23:E219-E230.

脊髓電刺激被譽(yù)為治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的終極武器。脊髓電刺激是一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，是通過(guò)經(jīng)背部皮膚穿刺將脊髓刺激電極置入硬膜外腔，電極啟動(dòng)后發(fā)出脈沖電流刺激脊髓背角感覺(jué)神經(jīng)元以及傳導(dǎo)纖維，一方面通過(guò)高頻電信號(hào)（患者感覺(jué)為麻木）壓制疼痛信號(hào)傳遞，達(dá)到迅速減輕疼痛的目的；另一方面，通過(guò)調(diào)節(jié)受損感覺(jué)神經(jīng)元，減輕中樞敏化，從而達(dá)到持久控制疼痛的目的。據(jù)了解，脊髓電刺激自1967年實(shí)施第一例手術(shù)以來(lái)，已經(jīng)成為一種成熟的慢性頑固性疼痛治療技術(shù)，在國(guó)內(nèi)外都取得了良好的效果，目前在全世界范圍內(nèi)累計(jì)手術(shù)超過(guò)25萬(wàn)例。那么該項(xiàng)技術(shù)的療效到底如何呢？是不是能解決所有的帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛呢？ 帶著這些問(wèn)題我們今天從一篇回顧性臨床研究中一探究竟。這篇文章是中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院宋濤教授團(tuán)隊(duì)2017年發(fā)表在國(guó)外期刊Pain Physician上，該研究一共納入從2014年1月到2015年11月共計(jì)46例疼痛持續(xù)3個(gè)月內(nèi)且經(jīng)過(guò)一次或多次其他介入治療后疼痛程度仍大于6分（最高10分）的帶狀皰疹亞急性期神經(jīng)痛患者，研究人群平均年齡69歲，平均疼痛持續(xù)時(shí)間為60天，電極置入時(shí)間平均為9.3天，電極置入前平均疼痛評(píng)分為7.3分，脊髓電刺激治療后出院時(shí)疼痛評(píng)分平均為3.6分，其中有70%的患者疼痛評(píng)分下降了3分，40%的患者疼痛評(píng)分≤2分。出院后半年隨訪(fǎng)時(shí)，59%的患者仍有疼痛，其中3例疼痛評(píng)分超過(guò)6分；但67%的患者疼痛緩解明顯（疼痛評(píng)分≤2分）。出院后1年的隨訪(fǎng)時(shí)，20例患者中僅有5例有輕微到中等疼痛。雖然這篇文章總體結(jié)果較為樂(lè)觀(guān)，但是我們仔細(xì)了解所有病例療效后發(fā)現(xiàn)，在46例患者中有6例治療無(wú)效，6例疼痛評(píng)分下降僅1分，即有26%的患者經(jīng)過(guò)脊髓電刺激置入術(shù)后疼痛控制差。而且這些患者都是疼痛持續(xù)不到3個(gè)月的患者，應(yīng)該算是比較早期的患者，而對(duì)于那些疼痛超過(guò)3個(gè)月甚至數(shù)年的患者來(lái)說(shuō)其療效可能更差。那么這篇文章也告訴我們，雖然脊髓電刺激療法是目前國(guó)際上公認(rèn)的治療慢性頑固性疼痛的先進(jìn)療法，但并不意味著患者可以一再等待和拖延病情或等嘗試完所有治療方法后再考慮脊髓電刺激治療。對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者而言，最為關(guān)鍵的是一定要盡早治療，盡早控制疼痛，如果疼痛遷延并發(fā)生中樞敏化，產(chǎn)生疼痛記憶、引起精神心理等多方面紊亂后，治療效果就不會(huì)很理想。參考文獻(xiàn)：Dao-song Dong, Xue Yu, Cheng-fu Wan, Yan Liu, Lin Zhao, Qi Xi, Wen-yao Cui, Qiu-shi Wang, and Tao Song. Efficacy of Short-Term Spinal Cord Stimulation in Acute/Subacute Zoster-Related Pain: A Retrospective Study. Pain Physician 2017; 20:E633-E645.