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2024年01月31日
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陳永華主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 老年病中心腦病科 概念：叢集性頭痛(clusterheadache,CH)是一種原發(fā)性三叉神經(jīng)自主性頭痛，主要表現(xiàn)為嚴格單側眼眶、眶上和/或顳部的極重度疼痛，伴痛側自主神經(jīng)癥狀和（或）不安、躁動感。叢集性頭痛常反復發(fā)作，疼痛劇烈，其持續(xù)時間為15min～3h不等，發(fā)作頻率從隔日1次到每日8次[1]。在一項對1604例叢集性頭痛患者的回顧性在線調(diào)查中，以VAS評分0～10分來量化頭痛劇烈程度，在0-10數(shù)字評分量表上，叢集性發(fā)作的平均疼痛強度為9.7，而次高疼痛是分娩時的7.2[2]。CH易并發(fā)焦慮、抑郁和攻擊性行為，并可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥（如心血管疾病和自殺傾向等），導致患者嚴重的痛苦和生活紊亂。1發(fā)病機制外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的多個結構參與了叢集性頭痛發(fā)作的產(chǎn)生。然而，這些結構如何相互作用，如何發(fā)動攻擊，特別是疼痛感覺起源于何處，仍有待闡明。CH的發(fā)生需要三個關鍵系統(tǒng)相互作用：三叉神經(jīng)系統(tǒng)、腦副交感神經(jīng)系統(tǒng)以及下丘腦的激活。只有當三個系統(tǒng)都參與時，叢集性頭痛發(fā)作才會開始，隨后參與疼痛加工和感知的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的皮層區(qū)域才會被激活。目前主要認為，叢集性頭痛發(fā)作一般具有晝夜節(jié)律性，多發(fā)生于夜間，且具有季節(jié)性。這種周期性強烈提示下丘腦在叢集性頭痛的病理生理學中具有突出的作用[3]。此外，目前認為還可能與外傷、手術麻醉、感染及蝶腭神經(jīng)病變等因素有關。2臨床特征?2.1誘因在叢集期內(nèi)，飲酒、天氣變化、氣味刺激、情緒因素、精神壓力、睡眠不足、藥物（組胺、硝酸甘油）等均可誘發(fā)發(fā)作，其中最常見的誘因是飲酒、天氣變化及睡眠不足。在大多數(shù)患者中，發(fā)作與夜間睡眠有關，白天小睡也會觸發(fā)一些。有病例報道部分患者呼吸暫停低通氣指數(shù)升高，提示阻塞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生率較高，但目前尚無令人信服的機制或治療見解來解釋這一點[4]。2.2時間特征CH發(fā)作常有一定的晝夜節(jié)律性和季節(jié)節(jié)律性，多數(shù)病人的每天頭痛發(fā)作時間相對固定，故有“鬧鐘性頭痛”之稱，且在季節(jié)交替時容易發(fā)生。CH病人每次頭痛的持續(xù)時間為15～180分鐘，頭痛頻率為隔日1次至每日8次，多為每日1～2次。2.3預警征象叢集性頭痛常見的警示征象包括：視物重影、視力下降、雙顳側視野缺損、腦缺血癥狀、皰疹病毒感染史、垂體功能減退、面部感覺減退、球結膜水腫伴眼球突出、50歲以上的新發(fā)頭痛、風濕性多肌痛病史，體檢示顳動脈壓痛或搏動減弱、回涕帶血或伴鼻塞、膿涕、嗅覺下降等[5]。2.4頭痛特征CH表現(xiàn)為發(fā)作性單側的眼眶、眶上和/或顳部的重度或極重度疼痛，疼痛劇烈時可波及前額、頂、枕或面部，多表現(xiàn)為銳痛、搏動樣痛、擠壓痛或炸裂痛，可突發(fā)突止。頭痛時伴有同側自主神經(jīng)癥狀是CH的重要特征，超過90%的CH病人至少伴有下述癥狀之一：結膜充血、流淚、鼻塞、流涕、眼瞼浮腫、上瞼下垂、瞳孔縮小、面部出汗及潮紅等。3分類及診斷標準2018年國際頭痛協(xié)會[6]（InternationalHeadacheSociety）發(fā)布了《國際頭痛分類?第三版》（TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders，3rdeditionICHD?3），將叢集性頭痛分為發(fā)作性叢集性頭痛、慢性叢集性頭痛及很可能的叢集性頭痛。一、CH的診斷標準如下：A.符合B～D發(fā)作5次以上；B.發(fā)生于單側眼眶、眶上和/或顳部的重度或極重度的疼痛，若不治療疼痛持續(xù)15～180分鐘；C.頭痛發(fā)作時至少符合下列2項中的1項：(1）至少伴隨以下癥狀或體征（和頭痛同側）中的1項：①結膜充血和/或流淚；②鼻塞和/或流涕；③眼瞼水腫；④前額和面部出汗；⑤瞳孔縮小和/或上瞼下垂；（2）煩躁不安或躁動；D.發(fā)作頻率隔日1次至每日8次；E.不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。二、發(fā)作性CH：叢集期持續(xù)7天至1年，頭痛緩解期至少持續(xù)3個月。診斷標準：①發(fā)作符合CH診斷標準，且在一段時間內(nèi)（叢集期）發(fā)作；②至少2次頭痛發(fā)作叢集期在未經(jīng)治療的情況下可以持續(xù)7天至1年，且這兩次叢集期之間的無痛緩解期間隔≥3個月。三、慢性CH：叢集期頭痛至少1年內(nèi)無緩解期或緩解期小于3個月。診斷標準：①符合CH的診斷標準；②至少1年內(nèi)無緩解期或緩解期小于3個月。四、很可能的CH:這類患者或者典型發(fā)作次數(shù)不夠（例如叢集性頭痛只有第1個叢集期）,或者發(fā)作次數(shù)符合標準，但是不符合其他診斷標準中的某1項；診斷標準:①符合叢集性頭痛A～D診斷標準中除1項以外的全部標準；②不符合ICHD?3中其他類型的頭痛診斷標準；③不能用ICHD?3中的其他診斷更好地解釋。4鑒別診斷4.1叢集性頭痛與繼發(fā)性頭痛的鑒別繼發(fā)性頭痛主要包括腦血管?。i內(nèi)動脈夾層、顱內(nèi)動脈瘤、腦靜脈血栓形成）、腫瘤（垂體瘤、催乳素瘤、腦膜瘤）及炎癥（鼻竇炎、巨細胞動脈炎）等導致的頭痛。其與叢集性頭痛患者的癥狀可高度相似，因此，對于首次出現(xiàn)的頭痛，需警惕可能的繼發(fā)性原因，同時藥物治療效果一定程度上可反映其是否為繼發(fā)性頭痛，但治療有效不能完全排除繼發(fā)，治療無效時更應警惕；若發(fā)現(xiàn)了可能的繼發(fā)性原因，需進一步確定繼發(fā)性因素與頭痛癥狀是否具有時間相關性。故而對所有疑似叢集樣頭痛癥狀的病人都應該進行神經(jīng)影像學檢查，并建議根據(jù)具體情況行頭顱MRI及增強掃描、頭頸部血管檢查、眼科及耳鼻喉科相關檢查，以排除垂體、海綿竇、三叉神經(jīng)出顱處等易繼發(fā)叢集樣頭痛部位的病變。4.2叢集性頭痛與其他原發(fā)性頭痛的鑒別若患者病史典型，部分患者在首次就診時即可確診；但若患者病程短、發(fā)作次數(shù)少，則難以與其他原發(fā)性頭痛相鑒別。偏頭痛患者通常也表現(xiàn)為單側頭痛，主要呈搏動性頭痛，伴惡心、嘔吐，聲、光刺激或日?；顒泳杉又仡^痛程度，處于安靜環(huán)境、休息時可緩解，有時偏頭痛與叢集性頭痛可存在一定的表型重疊，易導致誤診。當出現(xiàn)以下情況時，更支持此頭痛為偏頭痛：①未經(jīng)治療的情況下，頭痛持續(xù)時間較長；②日常體力活動會加重頭痛或因頭痛而避免日?；顒樱ㄅR床上很多偏頭痛病人于頭痛發(fā)作時選擇臥床而非繼續(xù)活動或工作，相反CH病人于頭痛發(fā)作時常常躁動不安）；③疼痛嚴重程度有所不同，偏頭痛常為中、重度疼痛，而CH常為極重度疼痛。但當存在很明顯的周期規(guī)律發(fā)作時，頭痛更支持為CH。三叉自主神經(jīng)性頭痛主要包括叢集性頭痛、陣發(fā)性偏側頭痛、短暫單側神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作及持續(xù)性偏側頭痛。三叉神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的同時激活是所有三叉自主神經(jīng)性頭痛的共同特征，表現(xiàn)為嚴格的單側頭痛伴有同側顏面部自主神經(jīng)癥狀和（或）煩躁不安。上述綜合征可根據(jù)頭痛的持續(xù)時間、頻率以及對吲哚美辛的治療反應等進行鑒別。不同類型頭痛的持續(xù)時間之間可能重疊，因此臨床需要結合其他特點進行綜合分析。5治療5.1急性期治療急性發(fā)作期治療的核心是盡快緩解疼痛、將頭痛導致的不良反應限制在最低水平、減少經(jīng)濟及醫(yī)療資源消耗。舒馬曲普坦皮下注射、高流量純氧以及佐米曲普坦鼻噴是叢集性頭痛急性發(fā)作的一線治療方案。其他治療還包括奧曲肽皮下注射、口服藥以及其他非藥物治療。5.1.1皮下注射舒馬曲坦CH患者急性發(fā)病時，皮下注射舒馬曲普坦可能是最快速有效的。皮下注射舒馬曲普坦2～6mg對大多數(shù)患者有效，在15min內(nèi)達到最大血藥濃度，其口服制劑則需要2h,故不推薦急性發(fā)作時使用口服制劑。在安慰劑隨機對照研究中，皮下注射6mg舒馬曲普坦可使74%左右的患者在15min內(nèi)頭痛緩解,發(fā)作期間可隨時給藥。舒馬曲普坦禁忌用于高血壓病、心梗病史、卒中病史等心腦血管疾病以及具有糖尿病、高脂血癥、吸煙史及年老等危險因素的患者[7]。5.1.2純氧吸入治療氧療被認為是終止CH既安全又有效的方法。據(jù)報道以12L/min的流速給予氧療15min后,氧療組無疼痛狀態(tài)和頭痛緩解程度顯著高于空氣安慰劑組?[8]。有研究發(fā)現(xiàn)氧療能在15min內(nèi)明顯緩解叢集性頭痛癥狀。超過70%的叢集性頭痛患者對純氧吸入治療有反應，30min內(nèi)疼痛明顯減輕。但該治療方法不適用于嚴重慢性阻塞性肺疾病患者，在這些患者中使用該治療方法有導致嚴重高碳酸血癥和二氧化碳麻醉的風險。5.1.3佐米曲普坦鼻噴霧劑佐米曲普坦鼻噴霧劑均可作為叢集性發(fā)作急性治療的替代方案，一項對69名患者的研究顯示，在30分鐘時，佐米曲普坦5mg和10mg劑量的頭痛緩解率分別為42%和61%，而安慰劑組為23%[9]。佐米曲普坦鼻噴霧劑對于發(fā)作性CH患者的反應優(yōu)于慢性CH患者?？诜裘浊仗?0mg可以緩解頭痛，但較鼻噴效果緩慢。對曲普坦類藥物而言，其藥物及治療方式選擇順序為皮下注射舒馬曲普坦>佐米曲普坦鼻噴劑/舒馬曲普坦鼻噴霧劑>口服佐米曲普坦。5.2預防性治療發(fā)作性及慢性CH患者均應在診斷成立后給予預防性治療。預防性治療通常不能終止頭痛發(fā)作，但其具有降低發(fā)作頻率和強度的作用而使患者受益，常用預防性治療藥物有維拉帕米與碳酸鋰。維拉帕米屬于鈣通道阻滯劑，是CH預防性治療應用最為廣泛的首選藥物，可對70%的患者有效。鋰是治療精神類疾病的主要藥物，多項研究證明其可用于CH的預防性治療，900mg/d的鋰可以有效降低發(fā)作頻率。一項對比碳酸鋰和維拉帕米預防性治療慢性叢集性頭痛的雙盲對照研究發(fā)現(xiàn)，碳酸鋰（300mg/次，每日3次）與維拉帕米（120mg/次，每日3次）的療效相似，但維拉帕米的患者耐受性更好。碳酸鋰有更多的潛在不良反應，如震顫、多尿、惡心、腹瀉和步態(tài)不穩(wěn)，這些不良反應呈劑量依賴性。血中鋰濃度過高還可出現(xiàn)肌陣攣、構音障礙、低血壓、腎功能不全、甲狀腺功能減退等。對嚴重的急性中毒，透析治療有良好效果。碳酸鋰治療需要密切監(jiān)測患者的腎臟和甲狀腺功能，應避免同時使用利尿劑和非甾體抗炎藥。5.3過渡性治療????過渡性治療可以被認為是因為預防性治療藥物需要在一定時間并達到治療劑量才能起效，為快速降低CH發(fā)作頻率為而暫時使用一段時間的療法，治療周期通常持續(xù)不超過2周。甾體類藥物因其使用方便，且缺乏其他可靠的選擇，常用作過渡性治療。國外一項最新的研究推薦口服潑尼松起始劑量每日100mg，連續(xù)5天，每3天減20mg，同時逐漸加用維拉帕米預防性治療[10]。盡管口服類固醇激素被證明是有效的，但由于其潛在的全身副作用，特別是在長期或重復使用時可能導致體重增加、內(nèi)分泌異常和缺血性壞死等，所以應謹慎使用。6預后發(fā)作性CH和慢性CH病人的長期結局有所差異。發(fā)作性CH與慢性CH之間可相互轉化，發(fā)作性CH如控制不佳通常易轉化為慢性CH，而慢性CH在規(guī)范管理下可轉為預后較好的發(fā)作性CH。研究表明發(fā)病年齡晚、男性、病程超過20年可能為影響CH預后的關鍵因素。7總結與展望叢集性頭痛是一種相對少見的原發(fā)性頭痛，全球叢集性頭痛患病率為0.12%，年患病率為0.05%，平均發(fā)病年齡晚，通常在20～40歲，以男性多見。絕大多數(shù)CH患者是吸煙者，在叢集期，飲酒可誘發(fā)頭痛發(fā)作，但戒煙戒酒并不能改變頭痛發(fā)作的結局。多種研究推測CH與三叉神經(jīng)系統(tǒng)、腦副交感神經(jīng)系統(tǒng)以及下丘腦的激活有關，但確切機制仍不清楚，需要更多的研究去進一步明確各個結構在發(fā)作產(chǎn)生時所發(fā)揮的作用，從而更好的認識和治療本病。治療方法包括一線急性治療氧療和舒馬曲普坦，一線預防性治療維拉帕米和一線過渡期治療糖皮質(zhì)激素。然而，新的治療方法不斷涌現(xiàn)，并且一些臨床試驗正在進行中，這將有望為這種嚴重致殘的疾病提供更有效的治療方法。參考文獻[1]中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會疼痛與感覺障礙學組,中國研究型醫(yī)院學會頭痛與感覺障礙專委會.中國叢集性頭痛診治指南[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2022,28(09):641-653.[2]SchindlerEAD,BurishMJ.Recentadvancesinthediagnosisandmanagementofclusterheadache[J].BMJ,2022,376:e059577.[3]HoffmannJ.MayA.Diagnosis,pathophysiology,andmanagementofclusterheadache[J].LancetNeurol,2018,17(1):75-83.[4]DongZ,DiH,DaiW,etal.ClinicalprofileofclusterheadachesinChina-aclinic-basedstudy.JHeadachePain.2013;14(1):27.[5]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會頭痛協(xié)作組.中國叢集性頭痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會第一版）[J].中華神經(jīng)科雜志,2023,56(6):626-636.[6]HeadacheClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety(IHS)TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdedition[J].Cephalalgia,2018,38(1):1?211.[7]楊蓉,李佳佳,崔子婷等.關于叢集性頭痛的治療進展[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,2022,39(10):942-945.[8]王達巖,黎倫晞,鄧勇等.叢集性頭痛臨床特征與療效觀察[J].重慶醫(yī)科大學學報,2017,42(10):1249-1253.[9]SuriH,AilaniJ.ClusterHeadache:AReviewandUpdateinTreatment.CurrNeurolNeurosciRep.2021;21(7):31.[10]ObermannM,N?gelS,OseC,etal.Safetyandefficacyofprednisoneversusplaceboinshort-termpreventionofepisodicclusterheadache:amulticentre,double-blind,randomisedcontrolledtrial.LancetNeurol.2021;20(1):29-37.?2024年01月07日796
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 你關于還是問拉姆三秦的比較多，拉姆三秦頭痛啊，是不是拉姆三秦導致的頭痛了，確實你問的這個現(xiàn)象我也接受，接受了比較多的一些問診，就是確實孩子啊，一些兒童青少年吃完拉姆三經(jīng)會頭痛，理論是講所有的心經(jīng)穩(wěn)定劑，他有兩個，第一個。 容易頭痛的比較是什么呢？比如說拉姆三秦啊，奧卡西平火泰。 會有頭痛，那另一方面呢，我們發(fā)現(xiàn)有一些心肌穩(wěn)定劑是治療頭痛，比如說丙酸鹽，包括妥肽說也可以治療頭痛，我現(xiàn)在有一個患者吃四粒頭胎，頑固的頭痛就明顯的好轉了，所以心境穩(wěn)定劑叫過去叫什么抗驚厥藥是可以改善頭痛的，對偏頭痛吃心經(jīng)穩(wěn)定劑是可以的，或者叫抗驚厥藥是可以的，但是確實我遇到過拉姆三嗪有的頭痛，所以我們這個時候假如必須吃拉姆三嗪又有頭痛，我們一般就對癥處理，比如說吃一點尼莫地平啊，呃尼麥角林啊，給一些金蘆雌可能會好一些，如果我們可以選擇其他的藥，比如說我不吃拉潘尼就頭不痛了，誒我吃奧卡西平或者妥肽或者碳酸鋰就不痛了，那我們就換掉吧，何必非要吃這個藥呢，對吧，所以我覺得是這樣的，看這個問題。 好，關于啊。2023年09月21日88
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