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華山主任醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 概述 咳嗽是一種重要的防御機(jī)制，在正常人也可發(fā)生，能清除氣道的分泌物和異物，阻止呼吸道感染的擴(kuò)散。但咳嗽也是呼吸系統(tǒng)疾病常見的臨床癥狀，是最常見的疾病主訴。在呼吸科門診約有30%的患者由于原因不明的慢性咳嗽而就診。頻繁劇烈的咳嗽會嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)和生活，并可能引起多個器官系統(tǒng)的并發(fā)癥，因此咳嗽的診治，尤其是慢性咳嗽的診治越來越受到高度重視。咳嗽可根據(jù)其癥狀和持續(xù)時間特點(diǎn)分為二類： 兒童慢性咳嗽 2006年美國慢性咳嗽指南：兒童慢性咳嗽持續(xù)>4周 兒童慢性咳嗽咳嗽持續(xù)或反復(fù)>4周以上伴隨癥狀不明顯肺部無體征胸部X線無異常相應(yīng)處理治療效果差 咳嗽反射的生理咳嗽反射的生理意義：咳嗽動作是人體呼吸道很重要的保護(hù)性行為。呼吸道為開放器官，通過三種方式將氣道（包括終末支氣管以上）的異物和分泌物驅(qū)逐于體外。即纖毛上皮細(xì)胞的清除功能、細(xì)支氣管的蠕動和咳嗽反射。當(dāng)咳嗽無力時（如昏迷、神經(jīng)肌肉疾病等）氣道分泌物不能借咳嗽而排除，則可引發(fā)肺不張等。 咳嗽的生理意義阻止異物、病原體等進(jìn)入下氣道清除已進(jìn)入氣道的異物、過多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染擴(kuò)散 根據(jù)咳嗽反射的解剖機(jī)制 診治慢性咳嗽的方法 1、病史和體檢：重點(diǎn)詢問和檢查咳嗽反射受體及傳出支的解剖部位。應(yīng)特別考慮到引起慢性咳嗽的常見原因，如位于上呼吸道最常見的是支氣管哮喘和咳嗽變異性哮喘；肺外因素引起的常見原因要考慮胃食道返流以及嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 2、胸部X攝片：對所有慢性咳嗽患者進(jìn)行X線檢查，對作出初步的鑒別診斷有幫助，若胸片無異常，首先應(yīng)考慮鼻后滴漏綜合征、哮喘或咳嗽變異性哮喘、胃食道返流、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎。 3、相關(guān)檢查：根據(jù)上述初步評估的結(jié)果，可考慮以下相關(guān)檢查。1）鼻竇CT攝片;2)過敏原皮膚試驗；3）呼氣峰流速（PEF）晨晚監(jiān)測；4）誘導(dǎo)痰流式細(xì)胞學(xué)，細(xì)胞因子及微生物學(xué)檢查；5）支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗；6）纖維支氣管鏡（支氣管肺泡灌洗，黏膜活組織）檢查；7）食道碘油或鋇劑造影；8）食道下端24小時pH值測定。 4、診斷性治療 通過針對常見病因或評估可能的病理生理機(jī)制進(jìn)行特異性治療，來判斷慢性咳嗽的病因。如當(dāng)疑為咳嗽變異性哮喘可用支氣管擴(kuò)張劑（β2受體激動劑）進(jìn)行診斷性治療，若夜咳或晨咳明顯好轉(zhuǎn)，則通過治療基本可明確診斷。 小兒慢性咳嗽按其發(fā)生機(jī)理分呼吸道感染變態(tài)反應(yīng)性疾病異物或其他刺激呼吸道受壓先天氣道畸形心血管系統(tǒng)神經(jīng)精神因素其他 小兒慢性咳嗽的診斷思路 慢性咳嗽的病因 嬰幼兒期 感染性疾?。?、金黃色葡萄球菌、腺病毒肺炎等起病急、中毒癥狀重，病程較長，咳嗽持續(xù)時間也較長； 2、非典型微生物主要有衣原體、支原體等所致肺炎，常為頻繁陣發(fā)性干咳，夜間重，而體征常不明顯，一般病程較長； 3、支氣管內(nèi)膜結(jié)核，腫大的淋巴結(jié)壓迫氣管，引起刺激性干咳，但多有結(jié)核中毒癥狀，作相關(guān)檢查可明確診斷； 4、嬰幼兒由于呼吸道防御功能差，反復(fù)呼吸道感染也是引起慢性咳嗽的病因。 消化道疾病 1、胃食道返流； 2、食管氣管瘺 在出生后每次喂奶均有嗆咳，伴呼吸困難、窒息，插胃管常因受阻而折回，需手術(shù)矯正； 3、先天性膈疝 可有反復(fù)咳嗽，易發(fā)生呼吸困難，胸片或CT檢查可確診，需手術(shù)治療。 先天性畸形 先天性支氣管或肺發(fā)育不良，單側(cè)肺不發(fā)育、肺隔離癥、纖毛發(fā)育不良癥、肺泡囊性變均是引起慢性咳嗽的病因，胸片、 CT、纖為維支氣管鏡均有助于診斷。 學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童 感染性疾病 慢性咽喉炎 病毒、細(xì)菌、非典型微生物等可引起咽喉部感染，分泌物刺激可引起咳嗽、咽部異物感，夜間較重，可伴發(fā)熱、聲音嘶啞等，體查：咽部充血、咽后壁濾皰增生、扁桃體腫大、頜下淋巴結(jié)腫大。 慢性鼻竇炎 患兒有鼻后部分泌物流向鼻后孔，分泌物刺激咽部引起持續(xù)性咳嗽。一般患兒有長期流涕、頭痛、鼻塞、張口呼吸等，也可有低熱，副鼻竇區(qū)有壓痛，鼻甲黏膜腫脹，常伴有扁桃體、增殖體腫大。 鼻炎鼻竇炎支氣管炎疾患 可以是細(xì)菌感染、病毒感染和變態(tài)反應(yīng)性疾患，主要是鼻炎、鼻竇炎和支氣管炎并存。表現(xiàn)為鼻塞、流涕、（清涕或膿涕）、頭痛、局部壓痛、咳嗽、咯痰喘鳴等。 結(jié)核慢性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)肺體征不明顯可伴慢性結(jié)核中毒癥狀 X胸片無明顯異常改變 CT：高分辨和增強(qiáng)，顯示診斷痰、胃液、纖支鏡、灌洗液涂片找到抗酸桿菌或培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性 原發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 該病病因不明，特征為反復(fù)或慢性咳嗽、痰中帶血或咯血、呼吸困難，伴有明顯小細(xì)胞低色素性貧血，嚴(yán)重者有肝脾淋巴結(jié)腫大。痰及胃液中找到含鐵血黃素顆粒和胸片呈兩肺廣泛小點(diǎn)狀高密度影有助于診斷。支氣管擴(kuò)張 分為先天性及后天性，表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難等，咯痰量與體位有關(guān)，病程長者可見杵狀指、不同程度的貧血、營養(yǎng)不良等，胸部X線及CT檢查可協(xié)助診斷。 多發(fā)性抽動 稱為抽動-穢語綜合征,主要表現(xiàn)為局部抽動如擠眉弄眼、呲牙、頸部及四肢抽動，同時有異常發(fā)聲如干咳、輕咳、詛咒穢語等，通常在睡眠時癥狀消失。縱隔占位性病變 可壓迫氣管引起慢性咳嗽，當(dāng)體位改變時咳嗽癥狀加重，常伴有發(fā)熱、呼吸困難、肝脾腫大，吞咽困難。胸部X線及CT檢查有助于診斷。 較少見的疾病 傳染性疾病 1、百日咳、類百日咳綜合征：咳嗽時間較長、小嬰兒及新生兒咳嗽癥狀不典型，可表現(xiàn)為陣發(fā)性青紫或窒息。 2、寄生蟲感染 許多寄生蟲根據(jù)其入侵部位可引起咳嗽、喘息，嚴(yán)重者引起哮喘樣發(fā)作，糞便及痰液可找到寄生蟲。有的嗜酸性細(xì)胞增高或有貧血等。 3、霉菌感染 較少見，在全身性疾病基礎(chǔ)上，或于長期使用免疫抑制劑、廣譜抗生素后發(fā)生。最常見的是白色念珠菌，有咳嗽外，還有低熱、氣促、紫紺，精神萎靡、煩燥，肺部有肺炎體征，痰涂片或培養(yǎng)可見霉菌孢子及菌絲。 4、嗜酸細(xì)胞性肺炎 變態(tài)反應(yīng)綜合征，肺部浸潤同時外周血嗜酸性細(xì)胞增高為特征。變應(yīng)原包括寄生蟲、真菌、花粉、食物等，輕者低熱、輕咳、疲倦等，重者高熱、陣發(fā)性咳嗽、哮喘等。肺部有干濕羅音，激素治療有效。 慢性咳嗽的常見疾病及特異性治療 1、鼻后滴流綜合征(Postnasal drip sysdrom, PNDs)是指鼻內(nèi)分泌物向鼻后滴流而至咽喉部所引起的咳嗽、喘息、呼吸困難等癥狀。是兒童中引起慢性咳嗽的第二常見原因。系由于位于上呼吸道的咳嗽反射傳入神經(jīng)支-受體被刺激。刺激因素包括變應(yīng)原性，非變應(yīng)原性，感染后，環(huán)境刺激，藥物誘導(dǎo)性，血管運(yùn)動性鼻炎和鼻竇炎?；颊叱杏X到有“東西”向后流到咽喉部，而頻頻地發(fā)出“清喉音”。鼻后滴流綜合征口咽部檢查時可見黏液或膿性分泌物由后鼻腔滴下，流向咽喉部。當(dāng)鼻后滴流物被清除時，上呼吸道的堵塞現(xiàn)象改善，咳嗽減輕，呼吸也隨之暢通。應(yīng)用鼻吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗組胺藥以及抑制鼻黏膜充血的復(fù)方制劑進(jìn)行治療。同時應(yīng)避免接觸環(huán)境觸發(fā)因素。對于血管運(yùn)動性鼻炎，如上述治療無效，可局部應(yīng)用異丙托溴胺。若為鼻竇炎，應(yīng)聯(lián)合使用抗菌素和抗組胺藥至少4周。 鼻后滴流綜合癥（PNDS） ① 具有鼻炎、鼻竇炎等鼻部基礎(chǔ)疾病 ② 鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感，頻繁清喉 ③ 檢查鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣觀 ④ 鼻咽鏡檢查可見鼻竇口有膿性分泌物 ⑤ 鼻竇粘膜增厚、竇腔模糊不清或液性暗區(qū) ⑥ 治療后咳嗽明顯減輕 2、咳嗽變異性哮喘Cough Variant Asthma (CVA) ，在兒童的慢性咳嗽病因中占第一位。以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘，咳嗽是其唯一癥狀，無喘息，無哮鳴音，不同于典型的哮喘，有以下特點(diǎn)： 1） 咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于一個月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動后加重，干咳無痰或少痰，臨床無感染征象，抗生素治療無效。 2） 支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件） 3） 有個人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原皮膚試驗陽性可作為輔助診斷。 4） 氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作為輔助診斷 5） X線胸片檢查無明顯器質(zhì)性改變。咳嗽變異性哮喘實質(zhì)上是一種不典型的支氣管哮喘或者是哮喘的一種早期表象形式。最后可發(fā)展成典型的支氣管哮喘。治療咳嗽變異性哮喘原則上與抗哮喘治療相同。吸入或口服β2受體激動劑或茶堿能快速緩解癥狀，長期、持續(xù)、規(guī)范地吸入糖皮質(zhì)激素可有效控制癥狀，并可阻止其日后發(fā)展成典型的支氣管哮喘。 3、胃食道返流是引起慢性咳嗽常見原因之一。胃食道返流導(dǎo)致咳嗽甚或哮喘可能由于以下兩個原因 1） 化學(xué)性氣道炎癥：因微量或較大量胃內(nèi)容物吸入氣道，引起化學(xué)性刺激觸發(fā)咳嗽或哮喘。 2） 迷走神經(jīng)介導(dǎo)支氣管收縮：由于食物的返流，使食道清除食物的時間延長，引起食道黏膜炎癥，黏膜上皮糜爛、脫落，迷走神經(jīng)纖維裸露，使食道的受體對返流物敏感性增加，食道黏膜上皮的受體被刺激后興奮，發(fā)出沖動，通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)引起氣道平滑肌收縮，出現(xiàn)咳嗽和/或哮喘癥狀。胃食道返流激發(fā)咳嗽和/或哮喘的典型癥狀：在較大兒童中有發(fā)復(fù)發(fā)生的胸前燒灼感，平臥或彎腰時加重，常有咽酸水或吞咽時疼痛等感覺，喝水可減輕。年幼兒可能不會明確地表達(dá)上述主述，但是咳嗽或哮喘往往在夜間發(fā)作?？蛇M(jìn)行24小時食道下端pH值監(jiān)測。陽性結(jié)果為24小時內(nèi)大于4%的時間pH值小于4，是胃食道返流診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。胃食道返流引起的咳嗽和/或哮喘的治療。應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用H2受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制劑和促胃動力藥。需強(qiáng)調(diào)的是上述聯(lián)合用藥僅能改善返流本身的癥狀，而不能緩解咳嗽和/或哮喘，故需同時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑的吸入治療。迷走神經(jīng)阻滯劑如異丙托溴胺的吸入也能改善癥狀。若應(yīng)用上述內(nèi)科治療措施無效的吸入重癥返流，需手術(shù)治療，以改善食道下段包括括約肌的功能，以期返流不再發(fā)生。 4、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(Eosinophilic Bronchitis, EB ) 正常人痰中嗜酸粒細(xì)胞的數(shù)量不超過2.5%。當(dāng)痰液中嗜酸粒細(xì)胞的數(shù)量大于2.5%時，可診斷為嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎。其發(fā)生率約為13%，是引起慢性咳嗽另一主要原因。是由于嗜酸粒細(xì)胞的浸潤，導(dǎo)致氣導(dǎo)炎癥，氣流受阻不明顯，肺功能PEF正常，也無氣道高發(fā)應(yīng)。吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。 EB診斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。 (2)X線胸片正常。 (3)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性,PEF日間變異率正常。 (4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥0.03。 (5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病?？诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素有效。 治療:EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴(kuò)張劑治療無效。 通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10~20mg,持續(xù)3~7d。 5、過敏性咳嗽(atopic cough) 臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應(yīng)癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。其與變應(yīng)性咽喉炎、EB、 感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確。 2)臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常,誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例不高。 3)診斷標(biāo)準(zhǔn):目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),以下標(biāo)準(zhǔn)供參考。過敏性咳嗽(atopic cough) (1)慢性咳嗽。 (2)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性。 (3)具有下列指征之一:①過敏物質(zhì)接觸史;②SPT陽性;③血清總IgE或特異性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。 (4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。 (5)抗組胺藥物和(或)糖皮質(zhì)激素治療有效。治療:對抗組胺藥物治療有一定效果,必要時加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮質(zhì)激素。 6、上感后慢性咳嗽：多見于5歲，聰敏伶俐的孩子，常伴有軀體方面其他癥狀。同學(xué)老師家長等因其頻咳而不安，特別是家長常因其咳嗽到許多醫(yī)院找醫(yī)生看病，反而加重其咳嗽并形成惡性循環(huán)。 8、其他 在鑒別慢性咳嗽的病因時，還應(yīng)注意排除慢性支氣管炎、百日咳、肺部結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。 總之，慢性咳嗽是臨床醫(yī)師最常面臨的問題之一。其臨床診斷主要依靠病史、癥狀、體征及輔助檢查的陽性發(fā)現(xiàn)。病因診斷必須在針對某種病因進(jìn)行特異性檢查及治療后，咳嗽癥狀消失或明顯減輕方能確定，因為成人各種癥狀的陽性預(yù)計值也僅在55%左右。2009年04月28日
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