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陳建軍主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 兒童咳嗽在臨床上非常常見，原因也很復(fù)雜。兒童咳嗽通常有三大主要原因：鼻后滴漏、過敏性咳嗽和反流性咳嗽。當(dāng)然兒童咳嗽遠(yuǎn)不止這三個(gè)原因，還有很多其它原因也需要考慮。對(duì)于鼻后滴漏和過敏性咳嗽，大家平時(shí)可能認(rèn)識(shí)會(huì)比較多，很多科普知識(shí)介紹也很多。鼻后滴漏是鼻涕倒流引起的，這個(gè)之前我們講得也比較多一些。過敏性咳嗽主要指由過敏因素所導(dǎo)致的咳嗽，包括過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、過敏性支氣管炎、哮喘等等，治療用藥大家耳熟能詳：鼻噴立復(fù)汀、糠酸莫米松，口服西替利嗪、孟魯司特，另外還有霧化等等。今天我們重點(diǎn)談的是反流性咳嗽，是由消化道引起的，在有些科普里有介紹，但可能不少家長(zhǎng)對(duì)此認(rèn)識(shí)并不足。在實(shí)際的臨床工作中，也存在很多被忽視或低估的情況。在我自己的臨床工作中，我發(fā)現(xiàn)反流性咳嗽在兒童有咳嗽的患者里面，發(fā)生率還是有一定的比例的。而且，反流性咳嗽與其它咳嗽原因有時(shí)交織在一起，相互影響，導(dǎo)致疾病復(fù)雜化，最后使咳嗽的治療效果總不是那么滿意和徹底。我們先看下兒童反流性咳嗽的定義。所謂反流性，主要指的是胃食管反流。胃食管返流是胃內(nèi)容物反流入食管，甚至口咽部。兒童GER很多是生理性的，反流發(fā)生率在1歲以內(nèi)比較高。在我們?nèi)粘Ｉ钪?，我們給嬰兒喂奶以后，通常都會(huì)把嬰兒豎起來，并且拍拍背。這個(gè)是因?yàn)槭裁茨?？嬰兒有生理性的胃食管反流。這樣的動(dòng)作也是為了避免/減少胃食管返流。很多嬰兒在1歲以后，反流就慢慢自己好了。如果反流癥狀持續(xù)存在，或反復(fù)出現(xiàn)，就是病理性的了。在實(shí)際的生活或疾病中間，有哪些因素會(huì)影響到兒童胃食管反流呢？（1）兒童先天性功能上的原因，包括食管蠕動(dòng)排空能力，胃的蠕動(dòng)排空能力等等，兒童先天就是相對(duì)比較弱的。隨著年齡的增長(zhǎng)，食管和胃的蠕動(dòng)排空能力都會(huì)不斷增強(qiáng)，所以成人胃食管反流發(fā)生相對(duì)兒童就會(huì)明顯減少一些。（2）生活習(xí)慣：最重要的，也是我在門診時(shí)經(jīng)常強(qiáng)調(diào)的，就是睡前喝牛奶的問題。很多小孩都有這樣的習(xí)慣，睡覺之前必須要喝牛奶，而且喝了就睡。有些甚至是邊喝邊睡覺。其實(shí)睡前喝牛奶有很多問題。第一，加重胃腸負(fù)擔(dān)，喝了牛奶就睡覺，胃腸在睡覺時(shí)得不到休息，還得持續(xù)工作，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)影響脾胃功能，小孩會(huì)有口氣、舌苔白厚等等表現(xiàn)。第二，睡覺會(huì)愛汗。小孩本身體質(zhì)就偏熱些，睡覺時(shí)胃腸不斷工作產(chǎn)熱，睡覺時(shí)汗就會(huì)更多一些。有些家長(zhǎng)經(jīng)常反映說小孩睡覺愛出汗、翻來翻去，就是與睡前喝牛奶有很大的關(guān)系。第三，就是加重胃食管反流的可能。反流性咳嗽最重要的特點(diǎn)，就是躺下去的時(shí)候咳嗽，一般就是剛睡覺的半個(gè)小時(shí)到1個(gè)小時(shí)左右咳嗽。有的小孩晚上咳嗽，把睡前的牛奶停了以后，癥狀都會(huì)有明顯的緩解。所以，睡前的牛奶一定要注意。我說睡前不喝牛奶，不是說不能喝牛奶，主要是在睡前2個(gè)小時(shí)以內(nèi)不要喝牛奶，實(shí)在不能堅(jiān)持2個(gè)小時(shí)以內(nèi)，可以從1個(gè)小時(shí)，1個(gè)半小時(shí)慢慢開始把時(shí)間隔長(zhǎng)點(diǎn)。（3）食物過敏和食物不耐受：有些小孩，吃了有些食物后，不一定表現(xiàn)出明顯的皮疹、腹痛等等，而是非常隱匿的表現(xiàn)。比如，前幾天我診斷有一個(gè)小孩是反流性咳嗽，治療有一定效果，但是家長(zhǎng)也弄不清楚原因。后來，有一次發(fā)現(xiàn)小孩餐后吃水果，有點(diǎn)反嘔的表現(xiàn)。才覺察到可能與此有關(guān)。（4）呼吸道炎癥：包括鼻竇炎、支氣管炎等等：這個(gè)也是最容易被忽視的。有時(shí)，有的孩子平時(shí)沒有反流的問題，晚上喝牛奶也沒事。但是，得了鼻竇炎，鼻后滴漏引起了咳嗽。這時(shí)，因?yàn)檫@種咳嗽的壓力，又會(huì)對(duì)胃食管反流性造成影響，然后就會(huì)又引發(fā)反流性咳嗽。也就是一種病因的咳嗽會(huì)誘發(fā)另一種病因的咳嗽。使問題變得更加復(fù)雜。這就需要醫(yī)生認(rèn)真地剖析問題，分析病情了。那么，家長(zhǎng)怎樣去辨別反流性咳嗽呢？反流性咳嗽最重要的特點(diǎn)，就是躺下去的半小時(shí)到1小時(shí)內(nèi)咳嗽。有的小孩甚至?xí)刃?，然后還有嘔吐的。吐出來后反而睡得舒服一些。有些嚴(yán)重的情況，小孩白天也會(huì)有咳嗽表現(xiàn)，咳的程度會(huì)比較重，可能聽到部位比較深。另外，有的小孩還會(huì)有吞咽的情況，家長(zhǎng)往往會(huì)以為是鼻后滴漏，小孩在吞咽鼻分泌物，其實(shí)有時(shí)候是胃反流物，并不是鼻子上面來的，而是食管下面來的。另外，有反流性咳嗽的小孩，很多脾胃功能都不太好，小孩常常有積食、口氣、舌苔白厚等等表現(xiàn)。有的小孩還會(huì)時(shí)常有肚子不舒服、便秘等等表現(xiàn)。當(dāng)然，要診斷清楚是不是反流性咳嗽，金標(biāo)準(zhǔn)是做食管24小時(shí)PH值監(jiān)測(cè)。但是這個(gè)檢查一是有點(diǎn)麻煩，再者會(huì)有些痛苦。就是把一個(gè)細(xì)細(xì)的管子放在小孩的食管里面，要放24小時(shí)，然后看各段PH值（酸堿度）的變化。當(dāng)然，也可以直接進(jìn)行治療性診斷，也就是應(yīng)用一些針對(duì)反流性咳嗽的藥物進(jìn)行試驗(yàn)性治療，如果有效，就可以輔助確診。然后再根據(jù)具體情況進(jìn)行療程治療。如果沒有效果，可以基本排除反流性咳嗽，再?gòu)钠渌矫嫒フ以颉Ｒ驗(yàn)獒槍?duì)反流性咳嗽的藥物副作用不大，所以，我覺得應(yīng)用治療性診斷，比其它一些如食管24小時(shí)PH值監(jiān)測(cè)的方法，可能對(duì)小孩的傷害更小一些。最后，簡(jiǎn)單地談一下反流性咳嗽的治療。對(duì)胃食管反流的治療，比較規(guī)范的治療藥物包括：質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，胃食管粘膜保護(hù)劑硫糖鋁，胃動(dòng)力藥嗎丁啉以及更新一代的藥物等。另外，還有一些中成藥如消積止咳口服液，貼劑如丁香開胃貼等等，都可以適當(dāng)應(yīng)用于治療。在治療后期，需要針對(duì)小孩的脾胃及腸道功能進(jìn)行系統(tǒng)的管理及調(diào)理，才能達(dá)到長(zhǎng)期的療效。首先是飲食的管理，包括睡前牛奶的問題，飲食控制等等。然后就是對(duì)胃、脾和腸道功能的調(diào)節(jié)，包括對(duì)胃消化功能，脾的吸收和運(yùn)化功能，以及腸道菌群功能，以及胃腸動(dòng)力改善等等。還有包括對(duì)食物過敏、食物不耐受的調(diào)理，有些可以通過能量調(diào)節(jié)的方法得到改善甚至是治療。反流性咳嗽經(jīng)過綜合的治療調(diào)理后，一般會(huì)得到比較明顯的緩解。當(dāng)然，如果是混雜原因的咳嗽，分析判斷和治療起來就要更加細(xì)膩一些了。2019年11月07日
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胡仁明副主任醫(yī)師 寧?？h婦幼保健院 兒科 近期醫(yī)院門診就診率逐步升高，患兒多以咳嗽主訴前來就醫(yī)，而且多數(shù)是咳嗽癥狀持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間不見好的。寧?？h婦幼保健院胡仁明副主任醫(yī)師提醒：咳嗽是小兒最常見的臨床表現(xiàn)之一，寶寶長(zhǎng)期咳嗽，不僅會(huì)影響吃飯、睡覺，還會(huì)影響寶寶的生長(zhǎng)發(fā)育，讓爸媽們既心疼又焦慮。所以家長(zhǎng)們對(duì)咳嗽應(yīng)該要有一定的認(rèn)識(shí)，以避免不必要的就醫(yī)或者是因?yàn)殄e(cuò)誤的治療而加重病情，耽誤孩子健康。 孩子咳嗽大于4周可能是慢性咳嗽 需及時(shí)就醫(yī)，咳嗽為慢性咳嗽唯一的臨床表現(xiàn)，慢性咳嗽大體主要跟過敏體質(zhì)、感染及解剖異常有關(guān)。在會(huì)導(dǎo)致慢性咳嗽的疾病中有四種最為常見： 1、變異性哮喘：咳嗽大于4周，且通常為干咳，常常發(fā)生在夜間或清晨，運(yùn)動(dòng)、或是遇冷空氣后咳嗽會(huì)加重;有過敏性疾病病史。 2、上氣道咳嗽綜合征：咳嗽大于4周，伴有白色泡沫痰或黃綠色膿痰;咳嗽在早晨起床或體位變化(比如從平躺變成坐立)時(shí)比較明顯，還有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀。 3、呼吸道感染后咳嗽：近期有明確的呼吸道感染病史;咳嗽大于4周，刺激性干咳或伴有白色粘稠痰液;咳嗽有可能自行好轉(zhuǎn)，通常8周內(nèi)可完全緩解。 4、胃食管返流性咳嗽： 陣發(fā)性的咳嗽，多發(fā)生于夜間;咳嗽可能在進(jìn)食后加劇。 治療慢性咳嗽 需全面檢查 、對(duì)癥治療。其實(shí)，任何疾病引起的咳嗽，恢復(fù)都需要一個(gè)過程。很多時(shí)候，最好的治療就是等待，否則就有可能被過度治療。所以，短時(shí)間的咳嗽多是某些疾病的連帶癥狀，應(yīng)該積極治療原發(fā)疾病，咳嗽癥狀自然會(huì)減輕，最終痊愈。大多時(shí)候，當(dāng)孩子的咳嗽超過4周的時(shí)候，就需要家長(zhǎng)們高度重視了。 可是，很多家長(zhǎng)總是急于讓醫(yī)生快速找出孩子咳嗽的原因，一旦幾天沒解決問題，就想換個(gè)醫(yī)生再試試，其實(shí)這樣反而耽誤孩子的病情。因?yàn)榧膊『軓?fù)雜，需要鑒別診斷的疾病很多，需要一一排除。遺憾的是，很多家長(zhǎng)耐不住性子，短期治療后如果治療效果不好，他們就會(huì)不斷的換醫(yī)院和醫(yī)生。這樣對(duì)孩子的病情恢復(fù)更為不利，因此家長(zhǎng)要有耐心，要相信醫(yī)生。 對(duì)于慢性咳嗽的治療，胡仁明副主任醫(yī)師表示，在沒有明確慢性咳嗽病因前不主張使用任何抗生素和止咳藥。應(yīng)根據(jù)慢性咳嗽的各種病因進(jìn)行全面的輔助檢查，綜合分析患者的病史、癥狀和體征，考慮咳嗽病因的可能性，再進(jìn)行相應(yīng)的病因治療。 健康知識(shí)：孩子慢性咳嗽的家庭護(hù)理要點(diǎn) 1.幫助孩子排痰：如果孩子咳嗽有痰，爸爸媽媽應(yīng)該幫助孩子排痰。大一點(diǎn)的孩子排痰比較容易，教他吸氣然后咳嗽排痰。小一點(diǎn)的孩子則需要家長(zhǎng)幫助，例如睡覺時(shí)選擇右側(cè)臥位，因?yàn)橛覀?cè)氣管比較直，排痰更容易;家長(zhǎng)還可以用空掌拍孩子的背部，時(shí)間可以稍微長(zhǎng)一點(diǎn)，一天兩到三次，每次三到五分鐘，這樣也有助于排痰。痰液引流后，咳嗽容易好，因此一定要多喝水，可以稀釋痰液，有條件的還可以選擇做霧化治療。 2.注意飲食多喝水：在孩子咳嗽期間家長(zhǎng)應(yīng)該讓孩子多喝水，以利于痰液排除，多吃富含維生素易消化的食物，應(yīng)盡量避免食用會(huì)誘發(fā)哮喘的食品，如魚、蝦、蛋、奶等含蛋白質(zhì)豐富的食物。應(yīng)少食多餐，保證營(yíng)養(yǎng)均衡搭配，以幫助孩子早日恢復(fù)健康。 3.注意家居環(huán)境：如果家里有咳嗽的孩子，一定要注意家居環(huán)境干凈衛(wèi)生。要經(jīng)常開窗通風(fēng)，房間里不抽煙，避免有刺激性氣味;打掃房間時(shí)采用濕拖把或抹布，盡量避免灰塵;別輕易使用加濕器，因?yàn)闈穸忍吆芸赡芗又乜人院痛?，房間濕度應(yīng)保持在50%以下。2019年10月19日1517
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孫鵬主治醫(yī)師 肥城市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 寶寶咳嗽的話，如果是偶爾咳嗽，并且沒有痰的話，可以不吃藥，可以清淡飲食，然后多飲水這樣。 咳嗽可能會(huì)減輕慢慢的恢復(fù)，如果是呃，咳嗽非常劇烈影響平時(shí)的生活或者是睡眠吶，那就需要吃一些藥物。 來治療，如果是呃，咳嗽伴有。 呃，濃痰或者是呃，有痰液的話，就需要吃抗生素，因?yàn)榭赡苡醒装Y。 嗯，如果是因?yàn)檫@個(gè)這個(gè)季節(jié)秋冬季節(jié)空氣干燥，可能有引起一些過敏性的咳嗽。 這些輕微的咳嗽是不用處理的呃，多飲水就可以。 如果劇烈咳嗽的話還是去醫(yī)院做個(gè)相關(guān)檢查來明確診斷。2019年10月14日22381
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朱南方主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 中醫(yī)兒科 材料與方法 海參性溫味咸，入心、腎二經(jīng)，可補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血潤(rùn)燥。海參湯可補(bǔ)腎健腦，益髓養(yǎng)血。古人云：“海參性溫補(bǔ)，足敵人參，故名海參；味甘咸，補(bǔ)腎經(jīng)，益精髓，消痰延，攝小便，壯陽(yáng)療痿，殺瘡蟲”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，海參具有抗腫瘤，調(diào)節(jié)免疫力，抗氧化等多種功效。 研究表明正常人體每天大概能夠吸收30-50克海參，吃過量了機(jī)體吸收不了，但是老弱病患及孕婦，可以根據(jù)身體的需求，酌情增加海參的進(jìn)食量。2019年03月22日2113
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錫霞主任醫(yī)師 東營(yíng)市人民醫(yī)院 兒科 流感，讓兒科醫(yī)生和孩子、家長(zhǎng)都筋疲力盡。一邊是抱著高燒的孩子苦等數(shù)小時(shí)的焦慮家長(zhǎng)，一邊是連續(xù)工作十幾小時(shí)顧不上吃飯喝水的兒科醫(yī)生護(hù)士。還好，寒假即將開始，春節(jié)假也快到了，人群聚集性減少，全國(guó)各地流感活動(dòng)強(qiáng)度將逐漸降低。 由于“遇見呼吸之道”專欄的采訪，這段時(shí)間我頻繁出入兒童醫(yī)院呼吸科診室，跟訪了北京、上海兩位呼吸哮喘名醫(yī)陳育智教授和鮑一笑教授。 首都兒研所84歲的陳育智教授，是我國(guó)兒科哮喘界泰斗，至今還活躍在學(xué)術(shù)界一線，并堅(jiān)持每周出幾次門診。 一個(gè)天氣嚴(yán)寒但陽(yáng)光明媚的上午，我陪陳教授去兒研所對(duì)面的日壇公園走走。我們從烏央烏央的門診大廳里擠出來，一路上還不斷遇上帶著孩子往里走的家長(zhǎng)。陳教授就忍不住對(duì)我說：“這孩子一看就啥事兒沒有，到醫(yī)院來都是發(fā)燒咳嗽，交叉感染更麻煩?！? 公園里所見之處都是健身的老人，陳教授感慨：“一路之隔，公園里多好的環(huán)境，卻看不到一個(gè)孩子來這里玩，要么怕冷呆在家里，要么就擠在對(duì)面的醫(yī)院里。什么時(shí)候這里的孩子比醫(yī)院多了，解決孩子健康問題才算是做對(duì)了?！? 上海兒童醫(yī)學(xué)中心鮑一笑教授，是全國(guó)兒童哮喘協(xié)作組組長(zhǎng)、上海醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)副主任委員兼呼吸學(xué)組組長(zhǎng)。在他的門診，他時(shí)不時(shí)要“勸退”家長(zhǎng)，尤其是兩個(gè)帶著新生兒來就診的。因?yàn)楹⒆涌人?，他們?cè)趧e處已經(jīng)做了很多的檢查，開了很多的藥，甚至還拍了胸片，鮑教授則花了很長(zhǎng)時(shí)間勸他們“孩子沒事，到此為止，不要再治療，不要再看醫(yī)生了”。 兒童看病難是個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，主要原因是兒科醫(yī)生短缺，但另一方面，家長(zhǎng)們對(duì)孩子發(fā)燒咳嗽過于恐慌，一有風(fēng)吹草動(dòng)就急著往醫(yī)院跑，使得本來就短缺的兒科醫(yī)療資源更加不堪重負(fù)。 我也有一個(gè)8歲多的女兒，我能體會(huì)孩子生病時(shí)父母的焦慮心情。當(dāng)我聽了鮑教授在門診中給家長(zhǎng)們耐心解釋，以及對(duì)發(fā)燒、咳嗽從生命層面的透徹解讀之后，我受益良多，在此與大家分享。 了解病毒與人體的戰(zhàn)爭(zhēng)、發(fā)燒咳嗽的本質(zhì)，我們能更了解自己的身體，也就能更從容地面對(duì)孩子的發(fā)燒咳嗽，保持著理性不盲目跑醫(yī)院，不僅減少交叉感染的機(jī)會(huì)，減少過度醫(yī)療，也能把寶貴的兒科專家資源留給更需要的重癥患兒。 正如鮑教授所說，“孩子有問題不會(huì)作假”。 【重要提醒】： 如果孩子起病后2-4天病情逐漸加重，持續(xù)高熱3天以上、咳嗽劇烈、氣急、呼吸困難、嚴(yán)重嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、精神萎靡（孩子變得安靜、不頑皮）等，應(yīng)警惕并發(fā)癥的發(fā)生，此時(shí)病情多發(fā)展迅速，務(wù)必及時(shí)到醫(yī)院就診！ 【不要焦慮！信任醫(yī)生！】 本文整理的三個(gè)門診故事，是在醫(yī)生充分問診后，針對(duì)個(gè)體的說明和處理，請(qǐng)勿對(duì)號(hào)入座。希望其中的知識(shí)點(diǎn)對(duì)大家有所啟發(fā)，幫助我們控制焦慮，只有這樣，才能給醫(yī)生足夠的信任和空間去做正確的處理，否則雙方都會(huì)陷入“就怕萬(wàn)一肺炎”的恐懼里而過度干預(yù)。 戴 戴：家長(zhǎng)最怕孩子發(fā)熱、咳嗽，很緊張焦慮。 鮑一笑： 呼吸系統(tǒng)有三個(gè)主要癥狀是咳、喘、痰。其中大家最擔(dān)心的是喘，第二是長(zhǎng)期咳嗽，第三是痰。一有咳就吃止咳藥，一種不夠就二種，甚至三種類似的藥同時(shí)使用，這并不恰當(dāng)。發(fā)熱不是呼吸系統(tǒng)特有的癥狀，但往往是家長(zhǎng)最擔(dān)憂的癥狀。 戴 戴：從新聞里看到，這次流感中輸液的人依然很多。流感的咳嗽、發(fā)熱，什么情況應(yīng)該輸液，什么情況不要輸液？ 鮑一笑：不要盲目或不恰當(dāng)使用抗生素，病毒感染輸抗生素?zé)o效，除非有細(xì)菌感染依據(jù)。目前抗流感病毒藥物主要是口服奧司他韋，對(duì)甲型、乙型流感有效，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用可縮短病程、減少并發(fā)癥等。輸液與否應(yīng)根據(jù)病情來定，但可以肯定地說，門診中大多數(shù)患兒不需要輸液。 戴 戴：很多發(fā)熱的孩子來了，如果沒有持續(xù)到3-5天，也沒有合并喘、精神不好之類癥狀的話，您一般都不會(huì)讓他們?nèi)プ鲞^多化驗(yàn)檢查，甚至希望他們少來醫(yī)院。 鮑一笑：沒錯(cuò)，孩子的感冒多數(shù)都會(huì)自己恢復(fù)的。普通感冒一般病情比較輕，無并發(fā)癥的話，病程為自限性，也就是說只需要對(duì)癥治療和休息，靠自身的免疫系統(tǒng)就能自愈。近期乙型流感流行，相較于普通感冒，病情相對(duì)比較重。輕癥流感一般三五天后體溫就會(huì)逐漸正常，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)一般需要1至2周。 戴 戴：孩子發(fā)熱，什么情況要去醫(yī)院，什么情況可以暫時(shí)在家觀察？ 鮑一笑：沒有絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)。但現(xiàn)在兒科門急診忙碌很大部分原因是就是因?yàn)榛純喊l(fā)熱引起的。家長(zhǎng)總是希望立即降溫，為此過于緊張，反復(fù)看醫(yī)生，是不合理用抗生素和靜脈給藥的促動(dòng)因素之一。 合理應(yīng)用抗生素講了這么多年，效果還不夠理想，其中原因與對(duì)孩子發(fā)熱的處理存在誤區(qū)有關(guān)。許多家長(zhǎng)認(rèn)為發(fā)燒會(huì)把腦子燒壞的，會(huì)把肺燒壞。實(shí)際上發(fā)熱是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)，腦膜炎、肺炎并不是發(fā)熱的錯(cuò)。 感染性疾病涉及三個(gè)方面：第一是外來的敵人如細(xì)菌、病毒；第二是內(nèi)在的免疫功能如淋巴細(xì)胞、抗體；第三是外來敵人和體內(nèi)免疫系統(tǒng)發(fā)生的戰(zhàn)斗--炎癥反應(yīng)。 炎癥所表現(xiàn)出來癥狀包括發(fā)熱，發(fā)熱可以加速血液流動(dòng)，還可增強(qiáng)免疫功能；還有咳嗽，可以把病毒、細(xì)菌和炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生的分泌物等咳出去，清理氣道。 人體機(jī)體進(jìn)化到如此精密的程度，其癥狀的出現(xiàn)不會(huì)無緣無故的。發(fā)熱、咳嗽和痰的分泌，其主要的作用均是有益的，而非有害的。我們不要過度的干預(yù)。我們要做的是： 第一消滅病原。感冒90%都是病毒引起的，不需要輸抗生素。明確細(xì)菌感染則應(yīng)使用抗菌素，用抗菌素治療病毒感染是不合理的。 第二是調(diào)節(jié)炎癥。機(jī)體免疫系統(tǒng)在對(duì)抗病原的過程為炎癥反應(yīng)的過程，過度的炎癥反應(yīng)是有害的，對(duì)此我們做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。 第三是增強(qiáng)免疫功能。為什么100個(gè)人感染，80個(gè)人病情輕微，而20病情重，甚至極少數(shù)病情嚴(yán)重致死亡？這主要是個(gè)體的免疫差異造成的，不能只認(rèn)為是治療不力。病情的演變要綜合考慮各種因素，方可以做出合理的處理。 戴 戴：一邊說病毒必須到一定時(shí)間周期，才能靠自己身體的抗體來清除；一邊又說要及時(shí)就醫(yī)，兩者是否矛盾？ 鮑一笑：醫(yī)學(xué)表述存在不確定性，有時(shí)甚至聽起來會(huì)有點(diǎn)矛盾，主要是因?yàn)椴∏榈难葑冇袝r(shí)很難預(yù)料，存在概率問題。 人類就是在不斷與外界斗爭(zhēng)中進(jìn)化的，今天，人類具有一套精致的免疫系統(tǒng)，消滅外來的敵人主要依靠的是自身免疫系統(tǒng)。 抗感染藥物可以幫助人體對(duì)抗外來的敵人，但如果用得不合適就有可能是無效甚至是有害的，所以提倡合理用藥。人體不管你給不給藥，面對(duì)病原的侵犯都會(huì)產(chǎn)生抗體，但抗體產(chǎn)生需要時(shí)間，一般需要數(shù)天時(shí)間。 孩子生病去醫(yī)院是必要的，一是獲得及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療；二是防止疾病的加重和風(fēng)險(xiǎn)。問題是對(duì)感冒的患兒沒有必要頻繁跑醫(yī)院。對(duì)多數(shù)病人而言感冒是小病，發(fā)熱3-5天屬于正常反應(yīng)范圍。 戴 戴：孩子一發(fā)熱，家長(zhǎng)就火急火燎跑醫(yī)院去，也是因?yàn)樗麄儫o法知道自己是那“沒問題”的大多數(shù)，還是“有問題”的百分之幾。 鮑一笑：是的。感冒千人千面，什么人該去醫(yī)院，什么人不需要去，要綜合判斷。如孩子精神狀態(tài)如何、年齡、體溫程度及持續(xù)時(shí)間等等。 對(duì)家長(zhǎng)而言判斷是有困難的。我所強(qiáng)調(diào)的是不要頻繁地去醫(yī)院。在醫(yī)院診斷明確，獲得醫(yī)生建議后，更需要休息和靜養(yǎng)，待其逐步恢復(fù)。 戴 戴： 中醫(yī)說“魚生火肉生痰”，老人常說，魚、肉、海鮮之類的都是“發(fā)”的，孩子發(fā)燒咳嗽不能吃，要忌口。 鮑一笑：食物過敏是存在的，但食物過敏是個(gè)體化的。食物過敏引起的呼吸道疾病比例很低，不應(yīng)該擴(kuò)大化地要求咳嗽喘息的患兒均不吃所謂“發(fā)”的食物。這不利于兒童的營(yíng)養(yǎng)所需。 戴 戴：聽完您說這些，我作為孩子家長(zhǎng)，再遇上孩子發(fā)熱，就不會(huì)那么慌張了。 鮑一笑：實(shí)際上，告訴家長(zhǎng)真相和事實(shí)，對(duì)發(fā)熱做具體分析，什么情況下要引起注意，他們會(huì)理解，會(huì)有序處理發(fā)熱等問題。但現(xiàn)在大部分醫(yī)生往往因?yàn)樘Γ瑳]時(shí)間向家長(zhǎng)解釋病情。 門診故事（一） 體溫高和病情重是兩個(gè)概念 一位外婆帶著來看病。“我們昨天去急診看過了，今天是第二天，他體溫很高，現(xiàn)在39度7……”一位外婆帶著孩子進(jìn)來，把驗(yàn)血的化驗(yàn)單遞給醫(yī)生，不等醫(yī)生問話，就一直不停在說。 鮑一笑醫(yī)生看完化驗(yàn)單，卻一直插不上話，只好看著她，把聲音提高了一點(diǎn)，一字一頓說得很慢：體溫高不要著急，體溫高和病情重是兩個(gè)概念。 “我就是怕他會(huì)抽痙呢?！蓖馄乓廊缓芗薄ｕU醫(yī)生繼續(xù)一字一頓地告訴她抽痙發(fā)生的可能性很小。 外婆依然糾結(jié)于高體溫：“剛才在家39度9，我們吃了退燒藥才來的?！滨U醫(yī)生說，小孩子的發(fā)熱往往比成人高，成人如果這么高的體溫往往很難耐受。 經(jīng)過一番問診、查體，他診斷孩子是流感，開了流感的口服藥之后，告訴家長(zhǎng)：第一，現(xiàn)在看來，精神不錯(cuò)，說明沒有大問題。第二，體溫高，不等于病情重，體溫高某種程度上說明免疫功能好，反應(yīng)能力強(qiáng)。第三，現(xiàn)在是發(fā)燒第二天，從檢查來看，是病毒性的，需要3天到5天，急不得，體溫也不要非降到正常。 外婆還在為高體溫害怕：“看他發(fā)熱時(shí)在那里發(fā)抖，我害怕，急死我了?！? 鮑醫(yī)生： 發(fā)抖就是發(fā)熱之前寒戰(zhàn)現(xiàn)象，意為著體溫要升高了。對(duì)高溫的處理最重要的是多喝水，好好休息。不要多次重復(fù)吃退燒藥非要把體溫降下來，體溫降到38.5度就不要吃退燒藥了。如果體溫持續(xù)5天以上沒退，或者精神不好，就一定要看醫(yī)生。 咳嗽會(huì)慢慢出現(xiàn)和加重， 輕度咳嗽也不要用止咳藥。發(fā)燒、咳嗽這些反應(yīng)從本質(zhì)上講是有利于機(jī)體清除病原的。 病毒性感冒需要1周的時(shí)間恢復(fù)。 因?yàn)椴《具€在體內(nèi)，要消滅病毒，需要機(jī)體 產(chǎn)生抗體，這個(gè)過程一般要延續(xù)一周 。 門診故事（二） 生理性的咳嗽，不要去管好嗎？ 一個(gè)出生才三個(gè)多月的嬰兒，因?yàn)樵缟闲褋砗螅芍欢盒蜁?huì)咳幾聲，家長(zhǎng)很擔(dān)心，到處看病，吃了很多藥也不見好，于是帶到了鮑一笑教授的面前。 鮑醫(yī)生看了病歷，聽診、查體、觀察孩子之后，說：“在我看來他很好啊，他已經(jīng)吃了很多藥了對(duì)嗎？你們之前在三個(gè)醫(yī)院看過病了，他胃口也好的，精神也好的，臉色也好的，呼吸也好的，只是有點(diǎn)咳嗽而已?！? 在排除了家人有鼻炎、感冒、濕疹、過敏史之后，鮑醫(yī)生學(xué)咳了一聲，問：“是這樣咳嗎？”在得到肯定回答后，鮑醫(yī)生說：“就讓他去好嗎，不要治療?！? 嬰兒的媽媽聽后很驚訝：“可是他咳了一個(gè)多月了……” 鮑醫(yī)生： 讓他咳，沒事的，不要吃藥了。第一，咳嗽正常人都會(huì)有。第二，孩子精神這么好，臉色這么好，胃口那么好，說明他身體沒問題，小孩是不裝假的。他的這種咳嗽可能就是鼻腔分泌物流到咽喉部部引起，或者躺著的時(shí)候有些液體返流引起的。這種輕微的咳嗽可以視作生理性的，有保護(hù)作用，不要去治療。第三，他才3個(gè)月，吞咽能力還不是很協(xié)調(diào)，容易嗆咳。隨著發(fā)育成長(zhǎng)，自然會(huì)恢復(fù)。 寶 媽：人家小朋友都不咳啊。 鮑醫(yī)生：人和人不一樣，不要比較，有些人發(fā)育的晚一點(diǎn)、長(zhǎng)得晚一點(diǎn)，都沒有問題，更何況你的孩子長(zhǎng)得很好。 寶媽依然很不放心：這些藥都不要吃了？ 鮑醫(yī)生：不吃了，這么小的孩子吃這么多藥，沒什么好處。生理性的咳嗽，不要管。 寶 媽：我還想給他去拍個(gè)片子。 鮑醫(yī)生： 他沒問題，不要拍片。 門診故事（三） 喉喘鳴，不要再吃藥，慢慢好的 嬰兒車?yán)锸且粋€(gè)還不滿月的小嬰兒，因?yàn)榇Q，吃了很多藥不見好，還被某醫(yī)院通知要住院。來到鮑一笑診室時(shí)，寶媽焦慮得幾近抑郁，就怕孩子得肺炎，還用手機(jī)錄下了孩子喘氣時(shí)的聲音和視頻。當(dāng)聽到鮑醫(yī)生說，孩子沒問題，不需要再治療了。寶媽的瞬間淚如雨下。 （以下是整個(gè)問診過程） 鮑醫(yī)生：這么小就來看了，為什么？ 寶 媽：十幾天時(shí)，支氣管發(fā)炎，吃了一段時(shí)間藥了，這是之前去**醫(yī)院做的檢查。 鮑醫(yī)生：你還給他拍片了，寶寶這么小，真可憐。 寶 媽：對(duì)，還抽了血。 鮑醫(yī)生一邊看化驗(yàn)單一邊說：好可憐。他血相是正常的。 寶 媽：他白細(xì)胞高。 鮑醫(yī)生：不，新生兒白細(xì)胞本身比較高，有時(shí)可以高達(dá)1萬(wàn)8，要綜合來分析孩子是否有問題。不要光看看檢查結(jié)果上標(biāo)示的箭頭， 寶 媽：醫(yī)生說是支氣管炎，吃了三天頭孢后，喘鳴聲都沒有好轉(zhuǎn)，復(fù)診時(shí)又開了四種藥，已經(jīng)吃了7天了。 鮑醫(yī)生：主要是這樣喘鳴對(duì)嗎？每天均有？沒有發(fā)燒？胃口好嗎？ 寶 媽：主要是這樣喘鳴，很少咳嗽，沒有發(fā)燒，胃口也好。 鮑醫(yī)生：也沒有氣急，對(duì)嗎？ 寶 媽：沒有，一天偶爾有三四聲咳嗽。 鮑醫(yī)生讓寶媽把孩子抱起來，用聽診器聽了肺音后，說：不要服藥了，什么藥都不要用了。 寶 媽：可是他喉嚨里好像有痰的聲音。 鮑醫(yī)生： 沒錯(cuò)，孩子在喉部沒有完全發(fā)育好，有時(shí)喉部發(fā)出似有痰樣的聲音，胖的孩子比較多和明顯。這叫喉喘鳴，每天均可以聽到，與體位有關(guān)，很少咳嗽。多數(shù)是喉部沒有發(fā)育好，與喉軟化有關(guān)， 2歲后多可以恢復(fù)。必要時(shí)再進(jìn)行喉鏡檢查。目前孩子小，可以再等等。 寶媽突然就淚流滿面，哽咽著說：我擔(dān)心極了，**醫(yī)院還要我們住院10天。 鮑醫(yī)生：正常喂養(yǎng)就好了，不要緊張，不用服藥，多數(shù)都會(huì)恢復(fù)的。2018年03月28日6180
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湯衛(wèi)紅主任醫(yī)師 杭州市兒童醫(yī)院 兒內(nèi)科 寶寶咳嗽粑粑麻麻都很揪心，從寶寶的咳嗽種類就可以簡(jiǎn)單甄別病情是否嚴(yán)重，這里科普一下： 1、干咳伴聲音嘶啞 干咳伴聲音嘶啞通常是由于氣管上部的發(fā)炎或腫脹而造成的，而這種炎癥一般是由喉炎引起的。喉炎可能會(huì)由過敏、氣溫變化或者呼吸道傳染細(xì)菌造成。寶寶的氣管發(fā)炎的時(shí)候，氣管附近會(huì)出現(xiàn)腫脹，聲帶更會(huì)引起呼吸的困難。小于3歲的孩子特別容易出現(xiàn)干咳伴聲音嘶啞，因?yàn)樗麄兊臍夤苓€比較狹窄。通常這種咳嗽會(huì)伴隨沙啞的呼吸聲，另外注意有沒有瓜子花生和堅(jiān)果類食品的嗆咳史，需要排除支氣管異物可能。 2、百日咳痙攣性咳嗽 百日咳是由百日咳博德特氏菌引起的呼吸道感染造成的。臨床上以陣發(fā)性痙攣性咳嗽、雞鳴樣吸氣吼聲為特征，同時(shí)還可能伴有低燒、打噴嚏和流鼻水等癥狀，病程可長(zhǎng)達(dá)2～3月，所以稱百日咳，另外百日咳痙攣性咳嗽往往伴有面色潮紅。 3喘咳 當(dāng)孩子咳嗽在吸氣的時(shí)候伴隨喘息聲音時(shí)，就表明他的下呼吸道出現(xiàn)炎癥，可能是由于外物或呼吸道粘液的堵塞造成的。 4夜間嗆咳 許多的咳嗽在夜間都可能會(huì)加重，這是因?yàn)閷殞氃谒X的時(shí)候鼻子充血從而引起阻礙。如果寶寶夜里睡不著的話也會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問題，另外哮喘也是引起夜間嗆咳的重要原因。 5咳嗽伴隨發(fā)燒 如果寶寶出現(xiàn)咳嗽、輕微發(fā)燒并且流鼻水的話，他很可能患上感冒。但如果咳嗽伴隨高燒的話，孩子就很可能出現(xiàn)肺炎，特別如果寶寶的呼吸很急促的話，就要立刻找醫(yī)生進(jìn)行就診了。 6咳嗽伴隨嘔吐 寶寶如果咳嗽過多的話很容易就會(huì)出現(xiàn)嘔吐，通常寶寶嘔吐不一定就是嚴(yán)重病癥的癥狀，除非寶寶嘔吐的現(xiàn)象持續(xù)出現(xiàn)。 那么什么情況寶寶咳嗽提示病情比較嚴(yán)重需要及時(shí)去醫(yī)院就醫(yī) .呼吸出現(xiàn)困難 ·呼吸比平常急促很多 ·嘴唇、臉色或舌頭顏色變暗紫色 ·出現(xiàn)高燒，特別是小于3個(gè)月大的寶寶 ·小于3個(gè)月的寶寶持續(xù)咳嗽了幾個(gè)小時(shí) ·寶寶咳嗽后呼吸聲出現(xiàn)喘聲 ·咳嗽出血 ·脾氣變得很暴躁2016年06月28日8153
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華山主任醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 概述 咳嗽是一種重要的防御機(jī)制，在正常人也可發(fā)生，能清除氣道的分泌物和異物，阻止呼吸道感染的擴(kuò)散。但咳嗽也是呼吸系統(tǒng)疾病常見的臨床癥狀，是最常見的疾病主訴。在呼吸科門診約有30%的患者由于原因不明的慢性咳嗽而就診。頻繁劇烈的咳嗽會(huì)嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)和生活，并可能引起多個(gè)器官系統(tǒng)的并發(fā)癥，因此咳嗽的診治，尤其是慢性咳嗽的診治越來越受到高度重視?？人钥筛鶕?jù)其癥狀和持續(xù)時(shí)間特點(diǎn)分為二類： 兒童慢性咳嗽 2006年美國(guó)慢性咳嗽指南：兒童慢性咳嗽持續(xù)>4周 兒童慢性咳嗽咳嗽持續(xù)或反復(fù)>4周以上伴隨癥狀不明顯肺部無體征胸部X線無異常相應(yīng)處理治療效果差 咳嗽反射的生理咳嗽反射的生理意義：咳嗽動(dòng)作是人體呼吸道很重要的保護(hù)性行為。呼吸道為開放器官，通過三種方式將氣道（包括終末支氣管以上）的異物和分泌物驅(qū)逐于體外。即纖毛上皮細(xì)胞的清除功能、細(xì)支氣管的蠕動(dòng)和咳嗽反射。當(dāng)咳嗽無力時(shí)（如昏迷、神經(jīng)肌肉疾病等）氣道分泌物不能借咳嗽而排除，則可引發(fā)肺不張等。 咳嗽的生理意義阻止異物、病原體等進(jìn)入下氣道清除已進(jìn)入氣道的異物、過多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染擴(kuò)散 根據(jù)咳嗽反射的解剖機(jī)制 診治慢性咳嗽的方法 1、病史和體檢：重點(diǎn)詢問和檢查咳嗽反射受體及傳出支的解剖部位。應(yīng)特別考慮到引起慢性咳嗽的常見原因，如位于上呼吸道最常見的是支氣管哮喘和咳嗽變異性哮喘；肺外因素引起的常見原因要考慮胃食道返流以及嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 2、胸部X攝片：對(duì)所有慢性咳嗽患者進(jìn)行X線檢查，對(duì)作出初步的鑒別診斷有幫助，若胸片無異常，首先應(yīng)考慮鼻后滴漏綜合征、哮喘或咳嗽變異性哮喘、胃食道返流、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎。 3、相關(guān)檢查：根據(jù)上述初步評(píng)估的結(jié)果，可考慮以下相關(guān)檢查。1）鼻竇CT攝片;2)過敏原皮膚試驗(yàn)；3）呼氣峰流速（PEF）晨晚監(jiān)測(cè)；4）誘導(dǎo)痰流式細(xì)胞學(xué)，細(xì)胞因子及微生物學(xué)檢查；5）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)；6）纖維支氣管鏡（支氣管肺泡灌洗，黏膜活組織）檢查；7）食道碘油或鋇劑造影；8）食道下端24小時(shí)pH值測(cè)定。 4、診斷性治療 通過針對(duì)常見病因或評(píng)估可能的病理生理機(jī)制進(jìn)行特異性治療，來判斷慢性咳嗽的病因。如當(dāng)疑為咳嗽變異性哮喘可用支氣管擴(kuò)張劑（β2受體激動(dòng)劑）進(jìn)行診斷性治療，若夜咳或晨咳明顯好轉(zhuǎn)，則通過治療基本可明確診斷。 小兒慢性咳嗽按其發(fā)生機(jī)理分呼吸道感染變態(tài)反應(yīng)性疾病異物或其他刺激呼吸道受壓先天氣道畸形心血管系統(tǒng)神經(jīng)精神因素其他 小兒慢性咳嗽的診斷思路 慢性咳嗽的病因 嬰幼兒期 感染性疾病：1、金黃色葡萄球菌、腺病毒肺炎等起病急、中毒癥狀重，病程較長(zhǎng)，咳嗽持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)； 2、非典型微生物主要有衣原體、支原體等所致肺炎，常為頻繁陣發(fā)性干咳，夜間重，而體征常不明顯，一般病程較長(zhǎng)； 3、支氣管內(nèi)膜結(jié)核，腫大的淋巴結(jié)壓迫氣管，引起刺激性干咳，但多有結(jié)核中毒癥狀，作相關(guān)檢查可明確診斷； 4、嬰幼兒由于呼吸道防御功能差，反復(fù)呼吸道感染也是引起慢性咳嗽的病因。 消化道疾病 1、胃食道返流； 2、食管氣管瘺 在出生后每次喂奶均有嗆咳，伴呼吸困難、窒息，插胃管常因受阻而折回，需手術(shù)矯正； 3、先天性膈疝 可有反復(fù)咳嗽，易發(fā)生呼吸困難，胸片或CT檢查可確診，需手術(shù)治療。 先天性畸形 先天性支氣管或肺發(fā)育不良，單側(cè)肺不發(fā)育、肺隔離癥、纖毛發(fā)育不良癥、肺泡囊性變均是引起慢性咳嗽的病因，胸片、 CT、纖為維支氣管鏡均有助于診斷。 學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童 感染性疾病 慢性咽喉炎 病毒、細(xì)菌、非典型微生物等可引起咽喉部感染，分泌物刺激可引起咳嗽、咽部異物感，夜間較重，可伴發(fā)熱、聲音嘶啞等，體查：咽部充血、咽后壁濾皰增生、扁桃體腫大、頜下淋巴結(jié)腫大。 慢性鼻竇炎 患兒有鼻后部分泌物流向鼻后孔，分泌物刺激咽部引起持續(xù)性咳嗽。一般患兒有長(zhǎng)期流涕、頭痛、鼻塞、張口呼吸等，也可有低熱，副鼻竇區(qū)有壓痛，鼻甲黏膜腫脹，常伴有扁桃體、增殖體腫大。 鼻炎鼻竇炎支氣管炎疾患 可以是細(xì)菌感染、病毒感染和變態(tài)反應(yīng)性疾患，主要是鼻炎、鼻竇炎和支氣管炎并存。表現(xiàn)為鼻塞、流涕、（清涕或膿涕）、頭痛、局部壓痛、咳嗽、咯痰喘鳴等。 結(jié)核慢性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)肺體征不明顯可伴慢性結(jié)核中毒癥狀 X胸片無明顯異常改變 CT：高分辨和增強(qiáng)，顯示診斷痰、胃液、纖支鏡、灌洗液涂片找到抗酸桿菌或培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽(yáng)性 原發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 該病病因不明，特征為反復(fù)或慢性咳嗽、痰中帶血或咯血、呼吸困難，伴有明顯小細(xì)胞低色素性貧血，嚴(yán)重者有肝脾淋巴結(jié)腫大。痰及胃液中找到含鐵血黃素顆粒和胸片呈兩肺廣泛小點(diǎn)狀高密度影有助于診斷。支氣管擴(kuò)張 分為先天性及后天性，表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難等，咯痰量與體位有關(guān)，病程長(zhǎng)者可見杵狀指、不同程度的貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等，胸部X線及CT檢查可協(xié)助診斷。 多發(fā)性抽動(dòng) 稱為抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征,主要表現(xiàn)為局部抽動(dòng)如擠眉弄眼、呲牙、頸部及四肢抽動(dòng)，同時(shí)有異常發(fā)聲如干咳、輕咳、詛咒穢語(yǔ)等，通常在睡眠時(shí)癥狀消失?？v隔占位性病變 可壓迫氣管引起慢性咳嗽，當(dāng)體位改變時(shí)咳嗽癥狀加重，常伴有發(fā)熱、呼吸困難、肝脾腫大，吞咽困難。胸部X線及CT檢查有助于診斷。 較少見的疾病 傳染性疾病 1、百日咳、類百日咳綜合征：咳嗽時(shí)間較長(zhǎng)、小嬰兒及新生兒咳嗽癥狀不典型，可表現(xiàn)為陣發(fā)性青紫或窒息。 2、寄生蟲感染 許多寄生蟲根據(jù)其入侵部位可引起咳嗽、喘息，嚴(yán)重者引起哮喘樣發(fā)作，糞便及痰液可找到寄生蟲。有的嗜酸性細(xì)胞增高或有貧血等。 3、霉菌感染 較少見，在全身性疾病基礎(chǔ)上，或于長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、廣譜抗生素后發(fā)生。最常見的是白色念珠菌，有咳嗽外，還有低熱、氣促、紫紺，精神萎靡、煩燥，肺部有肺炎體征，痰涂片或培養(yǎng)可見霉菌孢子及菌絲。 4、嗜酸細(xì)胞性肺炎 變態(tài)反應(yīng)綜合征，肺部浸潤(rùn)同時(shí)外周血嗜酸性細(xì)胞增高為特征。變應(yīng)原包括寄生蟲、真菌、花粉、食物等，輕者低熱、輕咳、疲倦等，重者高熱、陣發(fā)性咳嗽、哮喘等。肺部有干濕羅音，激素治療有效。 慢性咳嗽的常見疾病及特異性治療 1、鼻后滴流綜合征(Postnasal drip sysdrom, PNDs)是指鼻內(nèi)分泌物向鼻后滴流而至咽喉部所引起的咳嗽、喘息、呼吸困難等癥狀。是兒童中引起慢性咳嗽的第二常見原因。系由于位于上呼吸道的咳嗽反射傳入神經(jīng)支-受體被刺激。刺激因素包括變應(yīng)原性，非變應(yīng)原性，感染后，環(huán)境刺激，藥物誘導(dǎo)性，血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎和鼻竇炎?；颊叱?huì)感覺到有“東西”向后流到咽喉部，而頻頻地發(fā)出“清喉音”。鼻后滴流綜合征口咽部檢查時(shí)可見黏液或膿性分泌物由后鼻腔滴下，流向咽喉部。當(dāng)鼻后滴流物被清除時(shí)，上呼吸道的堵塞現(xiàn)象改善，咳嗽減輕，呼吸也隨之暢通。應(yīng)用鼻吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗組胺藥以及抑制鼻黏膜充血的復(fù)方制劑進(jìn)行治療。同時(shí)應(yīng)避免接觸環(huán)境觸發(fā)因素。對(duì)于血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎，如上述治療無效，可局部應(yīng)用異丙托溴胺。若為鼻竇炎，應(yīng)聯(lián)合使用抗菌素和抗組胺藥至少4周。 鼻后滴流綜合癥（PNDS） ① 具有鼻炎、鼻竇炎等鼻部基礎(chǔ)疾病 ② 鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感，頻繁清喉 ③ 檢查鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣觀 ④ 鼻咽鏡檢查可見鼻竇口有膿性分泌物 ⑤ 鼻竇粘膜增厚、竇腔模糊不清或液性暗區(qū) ⑥ 治療后咳嗽明顯減輕 2、咳嗽變異性哮喘Cough Variant Asthma (CVA) ，在兒童的慢性咳嗽病因中占第一位。以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘，咳嗽是其唯一癥狀，無喘息，無哮鳴音，不同于典型的哮喘，有以下特點(diǎn)： 1） 咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于一個(gè)月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后加重，干咳無痰或少痰，臨床無感染征象，抗生素治療無效。 2） 支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件） 3） 有個(gè)人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性可作為輔助診斷。 4） 氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可作為輔助診斷 5） X線胸片檢查無明顯器質(zhì)性改變?？人宰儺愋韵瓕?shí)質(zhì)上是一種不典型的支氣管哮喘或者是哮喘的一種早期表象形式。最后可發(fā)展成典型的支氣管哮喘。治療咳嗽變異性哮喘原則上與抗哮喘治療相同。吸入或口服β2受體激動(dòng)劑或茶堿能快速緩解癥狀，長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范地吸入糖皮質(zhì)激素可有效控制癥狀，并可阻止其日后發(fā)展成典型的支氣管哮喘。 3、胃食道返流是引起慢性咳嗽常見原因之一。胃食道返流導(dǎo)致咳嗽甚或哮喘可能由于以下兩個(gè)原因 1） 化學(xué)性氣道炎癥：因微量或較大量胃內(nèi)容物吸入氣道，引起化學(xué)性刺激觸發(fā)咳嗽或哮喘。 2） 迷走神經(jīng)介導(dǎo)支氣管收縮：由于食物的返流，使食道清除食物的時(shí)間延長(zhǎng)，引起食道黏膜炎癥，黏膜上皮糜爛、脫落，迷走神經(jīng)纖維裸露，使食道的受體對(duì)返流物敏感性增加，食道黏膜上皮的受體被刺激后興奮，發(fā)出沖動(dòng)，通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)引起氣道平滑肌收縮，出現(xiàn)咳嗽和/或哮喘癥狀。胃食道返流激發(fā)咳嗽和/或哮喘的典型癥狀：在較大兒童中有發(fā)復(fù)發(fā)生的胸前燒灼感，平臥或彎腰時(shí)加重，常有咽酸水或吞咽時(shí)疼痛等感覺，喝水可減輕。年幼兒可能不會(huì)明確地表達(dá)上述主述，但是咳嗽或哮喘往往在夜間發(fā)作?？蛇M(jìn)行24小時(shí)食道下端pH值監(jiān)測(cè)。陽(yáng)性結(jié)果為24小時(shí)內(nèi)大于4%的時(shí)間pH值小于4，是胃食道返流診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。胃食道返流引起的咳嗽和/或哮喘的治療。應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用H2受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制劑和促胃動(dòng)力藥。需強(qiáng)調(diào)的是上述聯(lián)合用藥僅能改善返流本身的癥狀，而不能緩解咳嗽和/或哮喘，故需同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑的吸入治療。迷走神經(jīng)阻滯劑如異丙托溴胺的吸入也能改善癥狀。若應(yīng)用上述內(nèi)科治療措施無效的吸入重癥返流，需手術(shù)治療，以改善食道下段包括括約肌的功能，以期返流不再發(fā)生。 4、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(Eosinophilic Bronchitis, EB ) 正常人痰中嗜酸粒細(xì)胞的數(shù)量不超過2.5%。當(dāng)痰液中嗜酸粒細(xì)胞的數(shù)量大于2.5%時(shí)，可診斷為嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎。其發(fā)生率約為13%，是引起慢性咳嗽另一主要原因。是由于嗜酸粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，導(dǎo)致氣導(dǎo)炎癥，氣流受阻不明顯，肺功能PEF正常，也無氣道高發(fā)應(yīng)。吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。 EB診斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。 (2)X線胸片正常。 (3)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,PEF日間變異率正常。 (4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥0.03。 (5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病?？诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素有效。 治療:EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴(kuò)張劑治療無效。 通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10~20mg,持續(xù)3~7d。 5、過敏性咳嗽(atopic cough) 臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應(yīng)癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。其與變應(yīng)性咽喉炎、EB、 感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確。 2)臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常,誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例不高。 3)診斷標(biāo)準(zhǔn):目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),以下標(biāo)準(zhǔn)供參考。過敏性咳嗽(atopic cough) (1)慢性咳嗽。 (2)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性。 (3)具有下列指征之一:①過敏物質(zhì)接觸史;②SPT陽(yáng)性;③血清總IgE或特異性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。 (4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。 (5)抗組胺藥物和(或)糖皮質(zhì)激素治療有效。治療:對(duì)抗組胺藥物治療有一定效果,必要時(shí)加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮質(zhì)激素。 6、上感后慢性咳嗽：多見于5歲，聰敏伶俐的孩子，常伴有軀體方面其他癥狀。同學(xué)老師家長(zhǎng)等因其頻咳而不安，特別是家長(zhǎng)常因其咳嗽到許多醫(yī)院找醫(yī)生看病，反而加重其咳嗽并形成惡性循環(huán)。 8、其他 在鑒別慢性咳嗽的病因時(shí)，還應(yīng)注意排除慢性支氣管炎、百日咳、肺部結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。 總之，慢性咳嗽是臨床醫(yī)師最常面臨的問題之一。其臨床診斷主要依靠病史、癥狀、體征及輔助檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。病因診斷必須在針對(duì)某種病因進(jìn)行特異性檢查及治療后，咳嗽癥狀消失或明顯減輕方能確定，因?yàn)槌扇烁鞣N癥狀的陽(yáng)性預(yù)計(jì)值也僅在55%左右。2009年04月28日25204
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