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張開勇副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 針灸科 棘上韌帶損傷是腰部常見病、多發(fā)病。棘上韌帶是架在各椎骨棘突頂上的索狀纖維組織。據(jù)統(tǒng)計，73％止于第4腰椎，22％止于第3腰椎，僅5％止于第5腰椎。由于該解剖特點使下腰較弱，其又是最活動區(qū)。 當脊柱突然屈曲時，極易造成棘上韌帶受力損傷。尤以下腰部和腰骶部多見。棘上和棘間韌帶由脊神經(jīng)后支神經(jīng)末梢分布，是極敏感的組織，一旦損傷，可通過脊神經(jīng)后支傳人中樞，雖然范圍很小，卻會造成嚴重的腰痛或伴有腿痛。 臨床表現(xiàn)： ①疼痛 于損傷之局部多有劇烈疼痛，尤以前屈時痛覺更甚，后仰時可減輕，故患者喜采取“仰首挺腹”樣姿勢。 ②活動受限 腰部活動明顯受限，尤以前側(cè)彎屈及旋轉(zhuǎn)受限為明顯。 ③壓痛 于損傷之棘上、棘間韌帶處有明顯壓痛。2020年11月05日
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李旭副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 骨科 “醫(yī)生，我腰痛。目前已經(jīng)休息半年了，用了各種方法，還沒有緩解?！?“你怎么休息的呀？” “很好的休息啊，不上班，在家躺著，最多就做做家務?！?經(jīng)常有患者到門診來，說自己在家里休息，沒有做什么事情，但是腰疼仍然沒有緩解。這相信也是很多腰痛朋友經(jīng)常遇到的情況。 然而大部分的腰肌勞損、椎間盤病變的腰痛通過休息，都可以至少得到部分緩解。為什么休息后反而不緩解呢？除去一些腰部疾病不能夠通過休息緩解，不正確的日常習慣是最大的原因。今天給大家?guī)硪环莩Ｒ姷脑诩倚菹⒌淖飨⑶鍐?，各位朋友們可以看看自己符合幾條？這個清單是通過詢問患者在家大約做多少家務統(tǒng)計出來的： 1. 洗碗兩次，每次15-20分鐘。大約有10個碗兩個鍋，5個碟子左右。 2. 因為腰痛，沒有做菜做飯，僅僅是洗菜和切菜，每次也花了20分鐘。在這個過程當中腰部都是要彎曲承受一定的力量的。 3. 沙發(fā)上手機看新聞，大約60分鐘左右。 4. 給孩子洗漱大約花費了40分鐘。 5. 陪孩子一起玩，大約60分鐘左右，由于需要輔助孩子，所以大約30分鐘彎腰。 6. 拖地，擦桌子，20分鐘。 總共有220分鐘的時間，患者處在彎腰坐著的時候。 相信這份清單很多朋友們都比較熟悉。這是一天當中，不做工作，僅僅是做一些簡單的家務的清單。如果在家里還需要摘菜、洗衣服、擦地板。每天的彎腰時間可能會有300-360分鐘左右。也就是說這份信心滿滿的清單中，彎腰蹲著坐著的時間會有5-6個小時。 接下來給大家看一張圖，說明為什么彎腰對于腰痛很不利： 這張圖選自國際上大名鼎鼎的脊柱外科雜志spine，專家對于生活中各種常見姿勢椎間盤承受的壓力進行了分析。在彎腰和坐著的時候，椎間盤承受的壓力為150-200KG。這么大的壓力下，椎間盤的膨出、突出可能會更進一步加重。而腰部肌肉所承受的力量也大大增加，腰部肌肉容易疲勞。在腰痛患者已經(jīng)腰部肌肉損傷的情況下，這種作息方式并不能使腰部肌肉和間盤組織得到很好的休息。腰痛緩解程度也有限。 所以對于腰背部疼痛，腰肌勞損的患者；或者是腰椎間盤突出，保守治療，甚至是做過手術的患者朋友們，不能認為沒有上班，在家休息就是很好的治療手段。這些彎腰的工作看上去很輕，卻影響腰部恢復的療效。 我們在休息時，需要盡量避免上面清單的這些家務，以及其他需要彎腰坐著的動作，例如開車等等。如果一定需要進行家務，可以和家人商量一下，分擔不需要彎腰的工作。另外，在陪孩子的時候，盡量選擇不需要彎腰的活動，例如一起散步，這樣既可以帶孩子一起，又可以對于腰部肌肉進行適當?shù)腻憻?。增加腰部肌肉的血供。在看手機的時候，盡量不要坐著，可以考慮站著看手機，將手機舉到與視線相同的高度，并且適當?shù)倪M行一些康復鍛煉和運動。2020年10月28日2350
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王永強副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 骨科 所有人一生中都會出現(xiàn)腰痛，什么時候出現(xiàn)取決于你用腰用得有多狠。 發(fā)生腰痛的高危因素包括：久坐（作為城市打工人，誰不是久坐呢）、重體力勞動（搬家、建筑工人）、長期做家務、長期干農(nóng)活兒?？梢园l(fā)現(xiàn)，幾乎所有人都是高危人群。北京大學第三醫(yī)院骨科王永強 腰椎作為運動系統(tǒng)的一部分，一方面支撐著上半身的重量，另一方面還要負責彎腰干活兒和轉(zhuǎn)身。鞋穿久了鞋底兒還會磨薄呢，腰椎反復活動多了，尤其是負重活動多了，肯定也會發(fā)生勞損，只不過勞損的早期沒有任何癥狀，大家也都覺察不到，等到出現(xiàn)腰痛的時候，說明腰椎的勞損已經(jīng)超出我們身體自我修復的能力了，也可以認為是生病了，是需要治療的。 腰痛的原因可以有很多，骨科領域比較常見的有腰肌勞損、急性腰扭傷、腰椎間盤突出、腰椎滑脫、脊柱側(cè)彎甚至腰椎腫瘤。但是也可能是其它系統(tǒng)的疾病，比如肋骨骨折、腎和輸尿管結石、婦科疾病或者腹部動脈的疾病。所以，只要出現(xiàn)腰痛，如果你采取了力所能及的治療，比如貼膏藥、按摩理療無效的話，還是建議到醫(yī)院看看，讓醫(yī)生幫你鑒別一下到底是怎么了?，F(xiàn)在資訊發(fā)達，如果診斷搞清楚了，可以自行查詢到很多治療手段，但是診斷恰恰是最難的，非專業(yè)人士很難做出正確的判斷。 如果腰部的勞損進一步發(fā)展，可能會出現(xiàn)三種情況，一種是腰椎間盤突出、一種是椎管狹窄，還有一種是腰椎滑脫。 單純的腰椎間盤突出，會出現(xiàn)一側(cè)下肢的串痛、串麻，多數(shù)是沿著臀部后方、大腿的后方或者側(cè)方向下串，最遠可以到達小腿后外側(cè)甚至踇趾和腳底，嚴重的可能會出現(xiàn)下肢力量的下降、大小便或者性生活障礙。90%的病人可以采取保守治療，只有約10%的患者腰腿痛長期反復發(fā)作，癥狀一直不緩解，甚至出現(xiàn)了力量下降、二便障礙，這時就需要手術干預了。手術分為兩種，小切口局麻的椎間孔鏡手術或者開刀打釘子的融合手術。患者適合哪種治療，需要專科醫(yī)生全面評估。 腰椎管狹窄癥一般見于中老年人，腰椎長期退變、勞損，引起骨質(zhì)增生、骨贅形成、韌帶肥厚，最后壓迫了神經(jīng)?；颊叩闹饕憩F(xiàn)是間歇性跛行，什么意思呢，就是躺著或者騎車沒有癥狀，但是行走一定距離（一般是幾百米）就會出現(xiàn)腿的串痛串麻，一般也位于后側(cè)外側(cè)，蹲一會兒坐一會兒就可以緩解，再走相同的距離又出現(xiàn)癥狀。腰椎管狹窄是否手術，主要取決于患者的痛苦程度，如果還能湊合忍著，就可以不做。比如，只能行走500米了，但是能夠完成下樓逛超市、買菜、做飯這些操作，很多病人是不愿意手術的。但是也不能不治療，最簡單的，請一個月保姆，讓患者充分臥床休息，再口服一些營養(yǎng)神經(jīng)、消炎止痛藥物來緩解癥狀，雖然以后還會不定期發(fā)作，但是急性期還是能挺過去的。 腰椎滑脫的病人，他的一節(jié)或者多節(jié)腰椎向前滑、脫位了。主要癥狀也是腰疼腿疼，治療建議同前面兩種情況。 現(xiàn)在大家都不習慣閱讀長文，我也不寫太多了，最后再囑咐一句，如果出現(xiàn)了腿上的串痛，建議完善腰椎核磁檢查，而不是腰椎CT，因為CT的放射線太大了，只有設計手術方案的時候需要用到，疾病的篩查還是以幾乎沒有危害的核磁為主。2020年10月26日2577
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虞攀峰副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 脊柱外科 原因很多！ 1 腰痛的原因往往很難確定； 2 肌肉、軟性結締組織、韌帶、關節(jié)囊、軟骨、椎間盤和神經(jīng)； 3 鍛煉、舉重、運動等——拉傷、拉伸或扭傷； 4 炎癥介質(zhì)的釋放和積聚； 常見姿勢椎間盤壓力表 躺壓力最小，但不是沒有 腰痛通常持續(xù)多長時間？ 1.急性疼痛、慢性疼痛和復發(fā)性急性疼痛； 2.急性疼痛會在1個月或更短時間消退。一般來說，近80%的第一次下腰痛發(fā)作在6周后就消失了； 3.慢性疼痛持續(xù)數(shù)月的疼痛，通常與組織損傷或損傷關系不大，可能是長期脊椎疾病或其他相關因素的結果，如肌肉無力、體重和某些生活壓力； 4.反復發(fā)作的急性疼痛是間歇性的——它時而來，時而去，時而“突然發(fā)作”。 緩解腰痛最好的藥物是什么? 不是麝香 不是虎骨 1.非處方藥：撲熱息痛、非甾體類消炎藥。減輕癥狀和提供安慰方面非常有效； 2.處方藥：麻醉劑或阿片類藥物是強效止痛藥，有助于減輕急性背痛的癥狀。同時是鎮(zhèn)靜劑，疼痛的頭幾個晚上促進睡眠； 腰痛時，應該平躺，讓腰部休息一下嗎？ 腰疼了就躺下？ 1.實際上，急性腰痛的最佳建議是起床，盡可能保持活動； 2.活動保持血液和營養(yǎng)流向疼痛區(qū)域，抑制炎癥和減少肌肉緊張； 3.可以進行日常的活動，比如散步，結果往往感覺更好； 4.當疼痛嚴重時，不建議進行劇烈或不受控制的活動，如舉重、競爭性或接觸性運動； 腰痛時，冰敷還是熱敷？ 1.最常見的問題之一；時機很重要； 2.冰敷通過減少收縮的血管中的血液流動來減少炎癥或腫脹。疼痛開始后不久(在48小時內(nèi))在患處敷上冰袋有助于緩解疼痛。每兩個小時在患處敷20分鐘冰袋，但記住要用薄床單或毛巾保護皮膚免受凍傷； 3.在最初的48小時過后，熱敷對緩解 背部肌肉酸痛有好處?？梢允褂酶蔁?如電加熱墊)或濕熱(如熱水浴或熱毛巾)。 體重和腰痛關系大嗎？ 1.控制體重是保持腰部健康的關鍵。額外的體重，特別是腹部，將您的整個重心向前移動，給腰背部肌肉增加不必要的壓力； 2.也不能太單薄。極度消瘦會伴隨著低骨量，使您有患骨質(zhì)疏松癥的風險； 3.最好的建議是適量均衡飲食，定期鍛煉以控制體重； 睡姿和床墊的選擇對腰痛有影響嗎？ 有經(jīng)驗的腰腿痛病友都這么睡 1.常人仰臥腰部會有25kg的壓力。但只要在膝蓋下放幾個枕頭就能將壓力減半。側(cè)臥，在兩膝之間放一個枕頭，也可以減少腰部的壓力； 2.塌陷1/3，貼合身體曲線； 怎樣的姿勢才能避免腰部受傷？ 周星馳和張柏芝的姿勢都減輕了腰部的壓力 站立——保持一只腳向前，膝蓋微微彎曲，減輕腰部的壓力。 坐著——靠墊很重要。 搬運和提舉重物的正確方法 1.彎曲膝關節(jié)； 2.盡量讓重物靠近身； 3.平衡重量：兩個較小的物體(兩只手各拿一個) 比一個大的更容易攜帶，也可以減少身體一側(cè)的壓力； 4.避免扭轉(zhuǎn)； 5.推比拉要好； 如果有慢性腰痛，手術會更好嗎? 觸目驚心的開放手術切口?，F(xiàn)在我們微創(chuàng)內(nèi)鏡手術率接近百分之百。 1.治療的目標是減少疼痛，提高生活質(zhì)量和恢復功能； 2.物理治療、藥物治療、康復訓練等； 3.NASS數(shù)據(jù)90%保守治療。10%接受了外科手術； 4.然而只有1%的腰痛患者真正需要手術； 5.手術適應癥：如果是您的家人，您怎么做？能不做就不做，能微創(chuàng)就不打釘子。2020年10月12日1786
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 腰痛在臨床上是很常見的一種疾病，發(fā)病多見于中老年患者，以及那些長期從事重體力勞動的勞動者，同時農(nóng)村患者多于城市患者。根據(jù)中醫(yī)的特點，臨床治療腰痛會將腰痛分為多種證型，但大致可以分為兩種，一種是外感寒濕腰痛，另一種是腎虛腰痛。 一、外感寒濕腰痛和腎虛腰痛 1、外感寒濕腰痛多表現(xiàn)為冷痛，患者在雨天、寒冷天氣的時候加重，遇熱疼痛減輕，脈象沉緊。臨床辯證的時候要與濕熱內(nèi)蘊所致的腰痛區(qū)別對待，濕熱內(nèi)蘊所致腰痛多有腰部發(fā)熱，并伴有小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)等。同時還要與血瘀腰部所致的刺痛、痛處固定不移，拒按等進行區(qū)別。 2、腎虛腰痛多表現(xiàn)為病程較長、疼痛較輕但反復發(fā)作，患者同時伴有一派虛像。腎陽虛腰痛喜暖喜按，患者伴有氣短，面色晄白，肢體發(fā)冷；腎陰虛腰痛患者伴有面色潮紅，失眠等癥，兩者有相同，也有不同。 二、腰痛臨床辨證分型 1、外感寒濕腰痛： 該證型多表現(xiàn)為腰部疼痛有冷重感，每逢陰雨天或者遇寒時加重，患者轉(zhuǎn)側(cè)不利，得熱痛減，或小便不利，舌苔白膩，脈沉緊。寒濕之邪侵襲腰部，經(jīng)絡被阻，氣血運行不暢，就會引發(fā)腰痛。 2、濕熱內(nèi)蘊腰痛： 該證型多表現(xiàn)為腰部疼痛，疼痛之處有發(fā)熱感，并伴有小便短赤，兩腳酸軟，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)。這主要是因為濕熱之邪內(nèi)阻于腰部，脈絡不暢，故而腰痛伴有發(fā)熱感。 3、血瘀腰痛： 該證型多表現(xiàn)為腰部疼痛固定不移，疼痛如針刺，拒按，輕者俯仰不便，重者身體不能轉(zhuǎn)側(cè)，或伴有大便色黑，秘結不通，舌紫暗，脈沉澀。主要是因為瘀血阻滯腰部經(jīng)絡，氣血運行不暢，故而腰痛如針刺，且疼痛不移。 4、腎陽虛腰痛： 該證型多表現(xiàn)為腰部冷痛酸重，綿綿不休，喜暖喜按，伴有神疲乏力氣短，面色晄白，形寒肢冷，或者有小便不利，肢體浮腫，舌淡嫩，舌苔白，脈沉細。主要是因為腎陽虛衰，不能溫煦腰府，導致脈絡不暢，故而腰部出現(xiàn)冷痛。 5、腎陰虛腰痛： 該證型多表現(xiàn)為腰痛酸重，綿綿不休，并伴有心煩失眠，口渴咽干，面色潮紅，五心煩熱，或有小便短少，肢體浮腫，舌紅，脈細數(shù)。這主要是因為腎陰不足，腰部經(jīng)絡失養(yǎng)所致。 總之，治療腰痛并不是那么簡單，雖然都是疼痛，但疼痛各有不同，不同的疼痛有不同的治療方法，切勿隨便使用簡單粗暴的止痛方法進行治療，以免延誤病情，導致病情加重。2020年08月30日3248
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張海峰主任醫(yī)師 濰坊市市直機關醫(yī)院 骨科 工作時間較長，常常會引起背部疼痛，久坐引起下背痛的原因，今天讓我們了解一下。 1、坐姿不對很傷腰 坐著的時候，脊柱承載了140%的壓力，如果身體繼續(xù)向前傾，脊椎承受的壓力增大，可達185%-275%的壓力。 想一想我們在辦公的時候，一開始還是坐得好好的，時間一長，各種坐姿都開始出現(xiàn)，靠著桌子、彎腰駝背、翹著二郎腿，不正確的坐姿使椎間盤的壓力加大，讓原本的腰曲前凸變成向后凸，椎間盤承受的壓力不均，誘發(fā)下背部痛。 2、髂腰肌過度緊張 髂腰肌是由腰大肌和髂肌構成，它起于背部下方，經(jīng)過盆骨連于腿部，對于屈髖和下腰穩(wěn)定性起著關鍵作用。 一般來說，久坐會導致髂腰肌過度緊張，增加腰椎前凸的角度，隨之腰椎后側(cè)壓力增大，誘發(fā)腰痛。 3、核心肌群薄弱 下背部本來就是脊椎承重最大的部位。久坐的上班族，上半身從肩膀、胸椎到腰椎，都是前傾彎曲的動作，容易導致核心肌群的腹部和背部，肌肉力量不平衡。而且也容易造成小肚子突出。核心肌群的無力，無法為脊椎提供穩(wěn)定的支撐，于是脊椎周圍開始出現(xiàn)代償情況，開始出現(xiàn)疼痛。 正確的坐姿 除了放松和加強背部的肌肉，養(yǎng)成正確的坐姿也是十分重要！ 坐姿小貼士 1、 電腦放在身體正前方 2、電腦屏幕放在水平視線下方約5-10度之間； 3、肩膀放松，避免聳肩； 4、鍵盤、鼠標與肘部和手掌放在同一水平上； 5、讓脊椎保持天然曲線的同時，讓身體上身和大腿成90-105度的夾角； 6、雙腳自然平放在地面上，最好能踩實。 以上放松與訓練方法，只要堅持，就會改善。2020年08月20日2992
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袁宏杰副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 疼痛科 機械性腰背痛的概述：機械性腰背痛，是指腰椎的脊柱、椎間盤、腰背部的肌肉、韌帶、關節(jié)等組織外傷或者退變所引起的腰背部疼痛。常見的疾病包括，腰背部肌筋膜炎、腰椎間盤突出、椎間盤源性疼痛、腰椎滑脫、椎體壓縮性骨折等等。慢性的腰背部疼痛發(fā)病率非常高，報道的發(fā)病率達到23%，這其中，24%到80%的患者一年內(nèi)發(fā)生復發(fā)。機械性腰背痛的診斷：根據(jù)目前的醫(yī)學知識和醫(yī)療技術，機械性腰背痛，大約只有20%的病患，能夠找到具體的病因，做出確切的診斷。例如說，診斷為棘突間韌帶炎、腰椎間盤突出癥、腰三橫突綜合征，骨質(zhì)疏松癥等等。相當一部分機械性腰背痛，找不到確切性病因的，被稱為非特異性腰背痛。機械性腰背痛，由于其原因的復雜，其治療是非常復雜的。機械性腰背痛常見的原因有，腰背部肌筋膜炎、韌帶損傷，關節(jié)突關節(jié)病變，椎間盤病變，腰椎不穩(wěn)甚至滑脫等等。這其中，相當一部分疾患，通過休息，理療，針灸，局部穴位注射等方法能夠治愈。也有一部分機械性腰背痛，必須要通過開放手術來解決的。但是相當一部分腰背痛，比較頑固，可以通過疼痛科的微創(chuàng)治療，得到很好的解決。脊神經(jīng)后支射頻熱凝術治療關節(jié)突關節(jié)綜合征腰椎關節(jié)突關節(jié)是腰椎穩(wěn)定的重要結構。關節(jié)突關節(jié)退行性骨關節(jié)炎，是關節(jié)突關節(jié)綜合征的最基本病理。骨性關節(jié)炎的最基本病理包括，關節(jié)軟骨的損害、關節(jié)間隙的丟失、關節(jié)液的減少等。關節(jié)突關節(jié)周邊組織的退變導致的炎癥，也是導致關節(jié)突關節(jié)綜合征疼痛的基本原因。慢性腰椎關節(jié)突關節(jié)綜合征，往往表現(xiàn)為，單側(cè)或者雙側(cè)的腰背部疼痛，疼痛可放射至臀部，腹股溝區(qū)域，大腿，一般不過膝蓋。當然臨床上也有關節(jié)突關節(jié)綜合征疼痛放射至膝蓋以下的臨床病例，尤其在關節(jié)突關節(jié)囊腫或者骨刺的情況下。疼痛往往于腰部后仰和旋轉(zhuǎn)加重，于早晨加重。腹部牽涉疼痛和盆部牽涉疼痛也會出現(xiàn)。急性腰椎關節(jié)關節(jié)綜合征，往往表現(xiàn)為劇烈腰痛，腰部活動嚴重受限，呈強迫體位。關節(jié)突關節(jié)綜合征診斷，缺乏影像學診斷的支撐，且診斷主要依賴癥狀和診斷性阻滯。對于慢性頑固性關節(jié)突關節(jié)綜合征，既可以采用脊神經(jīng)后支射頻熱凝的方法。射頻就是通過特定穿刺針，在其尖端輸出高頻交流電流，針尖附近組織內(nèi)離子在高頻電流的作用下，形成振動，產(chǎn)生熱量，進而使得機體局部蛋白質(zhì)凝固，從而使神經(jīng)纖維喪失傳導能力，阻斷了痛覺信號的傳導。而脊神經(jīng)后支射頻熱凝術的治療原理：將支配關節(jié)突關節(jié)的感覺神經(jīng)，通過熱凝的方法阻滯。手術操作屬于影像引導下穿刺治療，安全，微創(chuàng)，為日間手術即可進行。椎間盤等離子射頻消融術治療椎間盤源性疼痛等離子射頻技術屬于微創(chuàng)技術、更準確的說，屬于血管外介入治療技術。他在腰背痛的治療方面，主要用于包容性腰椎間盤突出癥。包容性椎間盤突出，由于椎間盤的纖維環(huán)尚完整，髓核未突出于纖維環(huán)之外，因此較少有神經(jīng)根受壓所導致的下肢痛，更多的表現(xiàn)為腰痛。這種腰痛往往于久站久坐后加重，平躺緩解。腰痛該技術利用雙極射頻（頻率1.5x104～1.0x1011Hz）所產(chǎn)生的能量，將射頻電極與組織之間的電解液轉(zhuǎn)換成叫做等離子體的離子蒸汽層。等離子體中的帶電粒子將能量傳給受作用組織，打開組織分子鍵，使目標組織中的細胞在分子水平上分解為碳水化合物和氧化物，以分子為單位逐漸解體，并脫落下來。借助于CT或X線等精確定位，將等離子射頻針（約直徑0.5mm）穿刺到突出的椎間盤髓核中，將髓核氣化。將有機組織氣化成水和CO2等氣體。等離子射頻消融術具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)點。微創(chuàng)：所謂的手術操作，僅僅是一個穿刺，術后無任何痕跡。手術可以不用住院，門診完成。安全：借助影像引導，能夠精確定位，同時在等離子射頻的工作端，有神經(jīng)刺激功能，能夠探測到神經(jīng)，進而避免相鄰的神經(jīng)組織的損傷。有效：由于能夠精確定位，椎間盤等離子射頻消融術，能夠非常精確地去除產(chǎn)生壓迫的髓核組織，緩解疼痛。椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥椎間孔鏡技術的適應癥主要為腰椎間盤突出癥。腰椎間盤突出癥是臨床上特別常見的痛癥。其基本病理是腰椎間盤髓核的疝出，壓迫神經(jīng)根所導致的腰痛，往往伴有下肢的放射痛。疼痛往往于坐位、行走和站立加重，平躺緩解。部分急性發(fā)作的病例，疼痛較為劇烈，嚴重影響了患者的生活。椎間孔鏡技術，是近年來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術技術。它借助于人體脊柱的天然孔道，椎間孔和椎板間隙，將通道植入至椎管內(nèi)突出物所在的位置，在內(nèi)窺鏡的輔助下，將椎間盤突出摘除的技術。椎間孔鏡技術也具有安全，微創(chuàng)和有效的特點。整個手術在可視環(huán)境下進行，能夠清晰的看到神經(jīng)根、血管、椎間盤等組織，因此非常安全。同時，由于管道只有7mm左右，手術切口只有一厘米，非常微創(chuàng)。一般術后第二天即可下床行走。上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院疼痛科袁宏杰博士2020年08月18日3697
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李永超副主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 骨科 慢性腰痛是一個嚴重的醫(yī)學和社會問題，它是引起勞動力喪失的最常見原因之一。據(jù)估計，在所有人群中，一生中的某個時段發(fā)生過腰痛的比率為80%。在任何時候，大約18%的人群正在經(jīng)歷腰痛。現(xiàn)在生活方式的改變，慢性腰痛患者趨向于年輕化。隨著磁共振檢查的普及，越來越多的年輕患者被冠以“腰椎間盤突出癥”、“腰肌勞損”的診斷，導致很多誤診誤治，尤其在基層醫(yī)院。 這樣的現(xiàn)象很多見：當一個年輕的患者就診于骨科門診，以腰痛3月主訴，偶伴大腿前側(cè)疼痛，行腰椎磁共振檢查提示僅椎間盤退變或僅有輕度椎間盤突出，但無明顯神經(jīng)根壓迫征象。此時影像學報告里常顯示“腰痛退行性改變，L4-5椎間盤突出”。一方面患者看到了“腰椎間盤突出”的字樣，而另一方面很多基層醫(yī)院骨科大夫又對其他引起腰痛的疾病認識不夠，就常常給患者冠以“腰椎間盤突出”的診斷，而患者本人也深信不疑，以至于很多患者來到門診不說自己的不適癥狀，而直接就說我有“腰椎間盤突出”。同時呢，很多醫(yī)師常給予這類患者口服止痛、營養(yǎng)神經(jīng)（比如甲鈷胺）和脫水藥物（比如地奧司明）治療，往往效果不佳，腰痛反反復復。前期我的公眾號曾推送的關注腰椎間盤突出癥重吸收現(xiàn)象指出：影像學腰椎間盤突出不等于腰椎間盤突出癥，加有“癥”的診斷必須有相對應的臨床表現(xiàn)和體征（即符合典型的神經(jīng)根支配區(qū)的疼痛麻木無力）。 目前得到公認的是：慢性腰痛分為特異性腰痛（specific low back pain)和非特異性腰痛(nonspecific low back pain)。前者常有明確的病因，例如：感染、腫瘤、骨質(zhì)疏松、骨折、炎癥性疾病或馬尾神經(jīng)綜合征。然而，80%-90%的慢性腰痛是非特異性的，常沒有公認的、特定的病因，且多為慢性、反復發(fā)作，很難被完全根治。在所有非特異性腰痛中，椎間盤源性腰痛已被認為是一個重要原因。據(jù)估計，椎間盤源性腰痛（Discogenic low back pain）占所有腰痛患者的28-43％。椎間盤源性腰痛是指椎間盤病變（如退變、纖維環(huán)破裂）后刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器引起的慢性腰痛，不伴根性癥狀，但可伴有腹股溝區(qū)及大腿前側(cè)牽涉痛。另外，椎間盤纖維環(huán)外層撕裂后發(fā)生的神經(jīng)末梢及機械感受器伴隨血管肉芽組織內(nèi)長入纖維環(huán)內(nèi)層，甚至髓核。自由的神經(jīng)末梢在炎癥及機械壓力作用下會導致周圍神經(jīng)末梢敏化（周圍敏化）從而激活疼痛感受器導致腰痛。 椎間盤源性腰痛分為兩種類型，即由于纖維環(huán)破裂引起的腰痛（Internal annular disruption, IAD）和由于終板破裂引起的腰痛，即終板源性腰痛（Internal endplate disruption, IED）。 雖有爭議，壓力下腰椎間盤造影誘發(fā)平時疼痛是明確疼痛椎間盤的有效方法，或者椎間盤內(nèi)注射麻醉藥（比如布比卡因）后平時的腰痛癥狀明顯消失，即可診斷。疼痛的椎間盤在造影劑注射過程中，造影劑要么通過放射狀纖維環(huán)撕裂流向椎間盤外方，要么通過放射狀終板撕裂流向椎體，兩者都誘發(fā)患者平時的腰痛反應。 另外，腰椎間盤的神經(jīng)分布非節(jié)段性的，是多節(jié)段分布（與以往認識不同，不是同節(jié)段支配）。研究發(fā)現(xiàn)：L4-5椎間盤的神經(jīng)分布來自于T12-S1背根節(jié)，并通過椎體雙側(cè)交感鏈傳導，經(jīng)L2背根節(jié)傳入脊髓后傳至大腦中樞。所以，臨床上椎間盤源性腰痛患者疼痛常難以定位到具體的椎間盤，且腰2神經(jīng)根背根節(jié)阻滯可治療椎間盤源性腰痛。 對于患者腰痛反復發(fā)作，或伴有腹股溝區(qū)或雙大腿前側(cè)牽涉痛，但常不過膝蓋，無明顯下肢典型神經(jīng)根支配區(qū)的疼痛麻木不適，且疼痛持續(xù)時間大于3個月，MRI表現(xiàn)為典型的單節(jié)段信號降低、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號區(qū)（HIZ），應考慮椎間盤源性腰痛的診斷。 對于大部分椎間盤源性腰痛病人來說，保守治療如藥物、理療、臥床休息、按摩等可能是有效的方法，但應避免應用無效的營養(yǎng)神經(jīng)（比如甲鈷胺）和脫水藥物（比如地奧司明）治療。但對于一些漸進發(fā)展的慢性病人，通過各種非手術方法治療無效，只能考慮微創(chuàng)手術【椎間盤內(nèi)亞甲藍注射、IDET、射頻、L2神經(jīng)根阻滯】或傳統(tǒng)的開放性手術【融合、非融合技術、內(nèi)鏡技術】。2020年08月02日1684
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黃衛(wèi)國主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 骨科 早讀 | 關于急性腰扭傷，這幾點90%的人都忽視了！好醫(yī)術1周前民航總醫(yī)院骨科黃衛(wèi)國民航總醫(yī)院骨科黃衛(wèi)國急性腰扭傷，在生活中可以說是非常常見的問題了，多數(shù)是因為腰部肌肉突然猛烈收縮導致肌肉和筋膜的損傷，如猛然挪動過重的物體或者搬運重物時姿勢的錯誤等均可能造成腰部的急性扭傷。今天早讀就為大家詳解急性腰扭傷的診斷及治療策略，值得學習借鑒！概 述1.定義急性腰扭傷：指運動或勞動時腰骶關節(jié)及腰背兩側(cè)肌肉、筋膜、韌帶、關節(jié)囊、滑膜等軟組織的急性損傷或者腰椎小關節(jié)錯縫，而引起腰骶部疼痛及功能障礙的疾病。多為突然承受超負荷牽拉或扭傷等間接外力導致。常見的腰背痛疾病。2.易患人群青壯年體力勞動者，體育運動者，長期彎腰工作者；久坐缺乏腰背肌鍛煉者，震蕩、突然性改變體位者；中年女性、產(chǎn)后、哺乳期婦女；后關節(jié)、腰骶角異常者。3.累及組織腰大肌/髂腰肌、腰方肌、豎脊肌棘上韌帶、棘間韌帶、胸腰筋膜腰骶關節(jié)、關節(jié)突關節(jié)解剖生理髂腰肌-腰大肌髂腰肌由髂肌和腰大肌組成，髂肌呈扇形，起自髂窩；腰大肌長形，起自腰椎體側(cè)面及橫突。向下兩肌相合，經(jīng)腹股溝韌帶深面止于股骨小轉(zhuǎn)子。作用：屈大腿，下肢固定時可前屈軀干。豎脊肌豎脊肌兩側(cè)同時收縮可使脊柱后伸，是維持人體直立姿勢的重要結構，一側(cè)豎脊肌收縮，可使軀干向同側(cè)側(cè)屈。棘上韌帶是由腰背筋膜、背闊肌、多裂肌的延伸（腱膜）部分組成，分3層，深層連接相鄰2個棘突，且與棘間韌帶交織在一起；中層跨越2~3個棘突；淺層跨越3~4個棘突。作用：與黃韌帶一起在棘間韌帶幫助下限制脊柱過度前屈。棘間韌帶位于相鄰的兩個棘突之間的較深處，其薄而無力，不如棘上韌帶堅韌。腰1~腰3的棘間韌帶分為前部、前中部、中部和后中部四部分，腰4、腰5~骶1的棘間韌帶只有前、中、后三部分，各部分相互交叉排列。棘間韌帶有要腰神經(jīng)后支分布，和棘上韌帶一起限制脊柱過度前屈的作用。病因病理急性腰扭傷分為兩大類：扭傷和挫傷，扭傷者比較多見。1.腰扭傷多因行走滑倒、跳躍、閃扭身軀、跑步而引起，多為肌肉、韌帶遭受牽制所致，故損傷較輕。2.腰挫裂傷是較為嚴重的損傷，如高攀、提拉、扛抬重物的過程中用力過猛或姿勢不正、配合不當，造成腰部的肌肉筋膜、韌帶、椎間小關節(jié)與關節(jié)囊的損傷和撕裂。多因突然遭受外來間接暴力所致，致傷的原因較多，最常見的損傷有以下幾種：1）動作失調(diào)人拾重物時動作不協(xié)調(diào)，或其中一人突然失足，思者瞬間處于姿勢不當且毫無思想準備的狀態(tài)下，身體為了保持平衡，反射性引起腰肌強烈收縮，導致腰肌及胸腰筋膜損傷。2）姿勢不良猛然搬提過重物體或搬物時姿勢不正確，所提物體的重心離軀干的中軸線過遠，致使腰部肌肉負荷過大，或腰肌收縮不協(xié)調(diào)，?？墒寡考∪?、筋膜受到過度的牽引或撕裂。3）重心失衡不慎跌倒時，身體重心突然失去平衡，腰肌驟然收縮；跌倒時腰部屈曲，下肢伸展，造成腰部肌肉及筋膜損傷。4）外力撞擊外力直接作用于背部使腰部前屈，或腰部直接受外力挫傷，均可造成腰部肌肉筋膜韌帶的損傷。此種損傷常較嚴重，多合并有骨折、脫位或神經(jīng)損傷。5）腰部活動準備不足日常生活中，如潑水、彎腰、起立，甚至咳嗽、噴嚏、打哈欠、體腰等動作，在思想無準備的情況下，會使腰部肌肉驟然收縮而造成腰部肌肉和筋膜的損傷，即所謂之“閃腰”?？偨Y：腰部挫傷多由直接暴力所致，如車輛撞擊、高處墜跌致使肌肉挫傷，血脈破損，筋膜損傷，引起瘀血、腫脹、活動受限，嚴重者還可合并腎臟損傷。腰部扭傷多因突然遭受間接暴力致使腰肌筋膜、韌帶損傷和小關節(jié)錯縫。診查要點1. 有明顯的外傷史傷后腰部即出現(xiàn)劇烈疼痛，其疼痛性質(zhì)為持續(xù)性，深呼吸、咳嗽、打噴嚏等用力時均可使疼痛加劇，常以雙手撐住腰部，防止因活動而產(chǎn)生更劇烈的疼痛，休息后疼痛減輕但不消除，遇寒冷加重。脊柱多呈強直位，腰部僵硬，腰肌緊張，生理前凸改變，不能挺直，仰俯轉(zhuǎn)側(cè)均感困難，嚴重者不能坐立，行走或臥床難起，有時伴下肢牽涉痛。2.疼痛部位①腰肌及筋膜損傷時，腰部各方向活動均受限制，在棘突旁骶棘肌、腰椎橫突或髂嵴后部有疼痛。②棘上、棘間韌帶損傷時，在脊柱屈曲受牽拉時疼痛加劇，壓痛多在棘突或棘突間。③髂腰韌帶損傷時，其壓痛點在髂嵴部與第5腰椎間三角區(qū)，屈曲旋轉(zhuǎn)脊柱時疼痛加劇。④椎間小關節(jié)損傷時，腰部被動旋轉(zhuǎn)活動受限并使疼痛加劇，脊柱可有側(cè)彎，有的棘突可偏歪，棘突兩側(cè)較深有壓痛。⑤若挫傷合并腎臟損傷時，可出現(xiàn)血尿等癥狀。3.檢查①局部壓痛：損傷局部有明顯的壓痛點，部分患者可伴有下肢牽扯痛。②肌肉痙攣：多數(shù)患者有單側(cè)或雙側(cè)腰部肌肉緊張痙攣，多位于骶棘肌、臀大肌等處。這是疼痛刺激引起的一種保護性反應。③脊柱側(cè)彎：疼痛引起不對稱性的肌肉痙攣，可改變脊柱正常的生理曲線，表現(xiàn)為生理曲度消失或不同程度的脊柱側(cè)彎，多數(shù)向患側(cè)側(cè)彎。4、X線檢查損傷較輕者：X 線平片無異常表現(xiàn)。損傷嚴重者：X 線表現(xiàn)，一般韌帶損傷多無異常發(fā)現(xiàn)，或見腰生理前突消失，棘上、棘間韌帶斷裂者側(cè)位片表現(xiàn)棘突間距離增大或合并棘突，關節(jié)突骨折。常見類型1.腰肌扭傷腰部肌肉在脊柱各節(jié)段中最為強大，其主要作用在于維持身體的姿勢。坐位或立位時，腰背部肌肉無時不在收縮，以抵抗重力作用于頭、脊柱、肋骨、骨盆，不僅控制前屈時身體向下傳達的重力，且能恢復直立姿勢。除側(cè)方的肌群外，骶棘肌最易受累而引起損傷。其好發(fā)部位以骶骨附著點處最常見，其次為棘突旁或橫突上的腱膜附著處，而位于肌腹中部的撕裂則較少見。2.棘上韌帶損傷棘上韌帶是附著在各椎骨棘突上的索狀纖維組織，表面與皮膚相連，起保持軀干直立姿勢以及限制脊柱過度前屈的作用。腰部棘上韌帶較強大，但在腰5～骶1處常缺如或較為薄弱，而腰部活動范圍較大，故也易造成損傷。3.棘間韌帶損傷棘間韌帶位于相鄰的兩個棘突之間，位于棘上韌帶的深部，其腹側(cè)與黃韌帶相連，背側(cè)與脊肌的筋膜和棘上韌帶融合在一起，形成脊柱活動的強大約束。腰部屈伸動作使棘突分開和擠壓，棘間韌帶的纖維之間相互磨擦，日久可引起變性。在此基礎上，加之外傷因素，棘間韌帶可發(fā)生斷裂或松弛。4.腰椎小關節(jié)紊亂每節(jié)腰椎均有三個關節(jié)，即兩個后滑膜關節(jié)和一個前椎間盤關節(jié)。相鄰椎體上下關節(jié)突的關節(jié)面相吻合，構成關節(jié)突關節(jié)，周圍被一層薄而堅的關節(jié)囊所包裹，可從事屈伸和旋轉(zhuǎn)運動，起著穩(wěn)定脊柱和防止椎體滑移的作用。當腰部突然過度前屈并向一側(cè)旋轉(zhuǎn)時，可使關節(jié)突關節(jié)間隙變大，滑膜進入關節(jié)間隙，直腰時將滑膜嵌住，發(fā)生急性腰痛。5.腰骶關節(jié)損傷人體上半身重量依靠腰骶間的椎間盤和小關節(jié)支撐在下半身上，腰骶部是整個脊柱中負重最大的部分。當脊柱發(fā)生屈曲、后伸和旋轉(zhuǎn)運動時，都作用于關節(jié)突關節(jié)上，而關節(jié)有關節(jié)囊、韌帶相連，允許一定的活動，但在過伸時遭到牽拉傷、撕裂和半脫位，導致腰骶關節(jié)損傷。另外，腰骶部的異常結構如隱性脊柱裂、腰椎骶化也是誘發(fā)因素。治 療臥床（硬板床）休息：對外傷引起的急性腰扭傷應真正做到絕對臥床休息，使損傷完全恢復。對于疼痛嚴重者應該延長臥床時間。但若疼痛持續(xù)，需要排除是否存在椎間盤突出或脫出，有沒有腰椎不穩(wěn)或滑脫等情況。局部封閉：對急性疼痛的止痛作用能取得立竿見影的效果，但必須分清是淺位疼痛還是深位疼痛，區(qū)別對待。封閉藥物為 1% 普魯卡因及醋酸潑尼松。一般 5-7 日封閉 1 次，2-4 次為 1 療程。理療:在急性損傷的頭 3 日應用冷療法，減少損傷部位的出血及創(chuàng)傷反應，并能起到止痛作用。3 日后可用熱療等其他理療，增加局部血液循環(huán)、促進創(chuàng)傷部的吸收。先冷敷后熱敷：冷敷可以減輕疼痛，使毛細血管收縮，減少肌肉筋膜組織出血。48 小時后可改為熱敷，促進淤血的吸收和血液循環(huán)。按摩及推拿:急性期不可盲目按揉，恢復期以輕手法為宜。藥物治療:消炎鎮(zhèn)痛藥物、肌肉松弛劑( 肌安松 4 mg )、維生素及能量藥物( 維生素 B1、維生素 E、三磷酸腺苷等 )、鎮(zhèn)靜劑( 阿普唑侖 2mg )等。護 理急性期臥硬板床休息3-5天。急性腰扭傷患者急性期臥床休息注意事項：1）對癥狀較重的患者，臥床休息要求完全、持續(xù)和充分，床鋪最好是硬板床，褥子薄厚、軟硬適度，床的高度要略高一點兒，最好能使患者剛坐起時，大腿平面與上身呈大于90的鈍角，利于患者下床。2）患者仰臥時，髖、膝關節(jié)應保持一定的屈曲位，利于長期忍受。腰部可墊疊起的毛巾被4～8層，以保持或矯正腰椎的生理曲度。 3）臥床休息期間應盡量下地大小便，在床上利用臥便器容易加重病情。去廁所時最好有他人攙扶，以減輕腰椎間盤的負荷。大便時可用坐式便盆或有支持物。 4）臥床休息期間應注意進行適當?shù)倪\動，如俯臥位挺胸、后蹬腿等，動作要求輕柔、和緩而有節(jié)奏，運動量逐漸增加。5）臥床休息期間，飲食應注意多食用水果、蔬菜，少食用高脂肪、高蛋白等熱能高的食物，保持大便通暢。 6）患者在臥床休息幾日后可適當下床活動，在能耐受的情況下每日行走一段時間，以使肌肉韌帶有一個收縮、舒張的過程，促進血液循環(huán)。指導患者出院后進行腰背肌功能訓練。功能鍛煉1.屈膝收腹：雙膝關節(jié)屈曲，收腹，手交叉置于胸前，后背部用力壓床，堅持10秒鐘，重復6-8次。2.屈伸髖膝：雙髖、雙膝關節(jié)屈曲，雙手抱膝，抬頭，往上方前傾，堅持5秒鐘，重復6-8次。3.偏臥撐：雙手撐地，一側(cè)膝關節(jié)貼于胸前，另一側(cè)下肢繃直，腳尖著地，腰部慢慢下沉，堅持5秒鐘。左右交替，重復6-8次。4.抱膝蹲立患者立姿，雙腳與扁同寬，上體前屈，慢慢下蹲，兩手抱膝堅持5秒鐘，動作重復6-8次。疾病預防在此種損傷病例中，約50%以上可以通過預防而避免發(fā)生，主要措施如下所述： 1.勞動前的準備工作不僅是不經(jīng)常進行體力勞動者，即使是天天從事體力勞動的工人，也應在正式勞動開始前適當活動腰背部，以減少意外的發(fā)生；對偶然參加體力勞動或劇烈運動者更應如此。2.掌握體育訓練(鍛煉)中的要領 任何一項運動項目均有其十分科學、合乎解剖生理要求的訓練要領，并已經(jīng)過實踐反復修改，證明既可提高競技能力．又可預防運動傷，包括劇烈運動前的準備工作，因此必須遵循該要領進行訓練．切勿因自行時而引起損傷。 3.動作要量力而行 對各項勞動與運動，每人均應根據(jù)個人的體能量力而行，切勿勉強，以防因發(fā)生意外而得不償失。 4.腰部保護 對腰背部肌力較弱或活動強度較大的活動，應預先用寬腰帶將腰背部保護起來，以增加腰背部肌力，正如舉重運動員或摔跤者所戴的寬條狀護腰一樣。來源：本文為好醫(yī)術作者綜合整理，僅用于學習交流，轉(zhuǎn)載請標注來源！2020年07月04日3219
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