當(dāng)齲齒或者其他原因，包括牙齒發(fā)育畸形，牙齒隱裂，牙齒外傷等等，引起牙髓炎癥時就會出現(xiàn)劇烈的冷熱刺激疼痛，自發(fā)性疼痛，夜間疼痛可以伴有放射性的疼痛，出現(xiàn)太陽穴也疼痛，疼痛不能定位，上下牙齒的疼痛也不能分清，由陣發(fā)性劇痛發(fā)展成為持續(xù)性的劇痛，后期冷熱刺激痛反而會有所緩解，這就是急性牙髓炎疼痛的典型特點，發(fā)生急性牙髓炎的疼痛，處理首先要將牙齒進(jìn)行鉆開，開髓處理，減輕壓力，炎癥得到引流，壓力減輕之后，疼痛就會很快的緩解，疼痛緩解之后，后續(xù)再進(jìn)行相應(yīng)的根管治療。

牙齒在疼痛時，是否可以拔除？要看具體情況，如果僅僅是冷熱刺激疼痛，牙髓發(fā)炎引起的疼痛，或者是牙齒折裂引起的咬合性的疼痛是可以拔牙的，當(dāng)然前提是牙齒沒有保留價值必須拔掉的。在智齒冠周炎疼痛時，智齒周圍的牙齦有急性炎癥表現(xiàn)、根尖周炎疼痛時、牙周炎急性炎癥期等情況下都是不可以拔牙的，否則容易引起術(shù)后出血、麻藥效果不好、感染擴(kuò)散等并發(fā)癥狀，一定要進(jìn)行局部急性炎癥的控制處理，必要時配合口服消炎藥，急性炎癥控制之后才可以拔牙。例如冠周炎要進(jìn)行冠周沖洗上藥、根尖周炎時要牙齒開放引流，急性炎癥消除之后方可拔牙。急性炎癥的消除判斷是牙齦不腫不痛，牙齒咬合起來也不痛，敲上去也不痛，在這種情況下才可以考慮拔牙。

牙齒疼痛是有可能引起頭痛的。急性牙髓炎的疼痛，會表現(xiàn)為放射性的疼痛。牙痛引起頭痛，一般情況下，只會引起同側(cè)的頭痛，不會引起到對側(cè)的頭痛。急性牙髓炎疼痛往往不能定位，可能引起頭痛，開始可能是陣發(fā)性的疼痛，繼續(xù)發(fā)展，會引起持續(xù)性的疼痛，同側(cè)上下牙齒疼痛不能分清，可以放射到同側(cè)的太陽穴、頭部疼痛；在智齒冠周炎發(fā)作的時候，尤其是冠周膿腫形成期，也有可能產(chǎn)生放射性的頭痛，伴有張口受限，局部腫脹；在拔牙后引起的干槽癥，也有可能伴有放射性的頭痛癥狀。牙髓炎，冠周炎，干槽癥等等是可能引起頭痛的常見牙痛情況。

牙齒遇見冷熱刺激疼痛最常見的原因是蛀牙齲齒、其次是牙周炎、牙齒隱裂等等。蛀牙在初期時只有牙齒的釉質(zhì)受到影響，是沒有疼痛癥狀的。齲齒進(jìn)一步發(fā)展到達(dá)牙本質(zhì)層時，會有冷熱刺激疼痛，繼續(xù)發(fā)展波及到牙髓時，冷熱刺激痛會更加明顯。早期齲齒可以進(jìn)行保守補(bǔ)牙處理，波及到牙髓就要做根管治療。牙周炎引起牙齦萎縮，牙本質(zhì)暴露也會出現(xiàn)冷熱刺激疼痛，要進(jìn)行牙周病的治療，包括潔牙，輕者可以進(jìn)行脫敏治療，重者出現(xiàn)牙髓炎癥時，也需要做根管治療。牙齒隱裂造成的冷熱刺激疼痛時，根據(jù)隱裂的程度，可以選擇調(diào)磨、充填、根管治療等不同處理。出現(xiàn)牙齒冷熱刺激痛時要查明原因，對癥處理。

牙齒出現(xiàn)疼痛，只吃止痛藥只能緩解疼痛的癥狀，不能解決根本問題。常用的止痛藥是布洛芬、芬必得等等，還可以配合口服消炎藥，常用的消炎藥，有阿莫西林、甲硝唑等等。要根據(jù)引起牙痛的原因進(jìn)行對癥處理，例如因為牙髓炎引起的疼痛，可以進(jìn)行鉆開牙齒開髓引流，效果非常好，可以起到立竿見影的效果；因為根尖周炎引起疼痛時，可以進(jìn)行開髓引流，再疏通根管，有根尖膿腫形成時要切開膿腫進(jìn)行引流；因智齒冠周炎引起疼痛時，要進(jìn)行局部的沖洗上藥，用雙氧水和生理鹽水交替沖洗，再上碘甘油。所以牙痛時在進(jìn)行口腔治療的基礎(chǔ)上，再配合口服消炎止痛藥效果才會更好。歡迎查看我的其它關(guān)于牙痛方面的科普文章。

左側(cè)牙痛間斷發(fā)作有半年了，尤其是無意間嚼到“老干媽”的辣椒籽要痛上一陣子。去老朋友閆志超那里（在廣州開了70余家口腔診所）也查不到原因。把上面倒是第二個（第二磨牙）看起來視乎有漏洞的牙補(bǔ)了一下，似乎好了一些，但還是發(fā)作。南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕病科陳永疼痛部位X光未見明顯異常 最近來了西藏，高原反應(yīng)竟然也可以表現(xiàn)在牙痛上。喝冷水甚至吸一口冷空氣牙痛也發(fā)作。同行的朋友帶了日本的頭痛藥（具體成分不詳，估計是非甾體消炎藥）和國產(chǎn)的對乙酰氨基酚。第一次可以管20分鐘，我一天晚上連吃3粒也未起效。深夜2點痛的不行。日喀則、當(dāng)雄市的夜里并沒有營業(yè)的藥房。我想到用白酒麻醉一下，想一想二鍋頭的度數(shù)，說不定能起到局麻的作用。沒有營業(yè)的超市，旅館的老板倒是很客氣，贈送了60多度的藥酒一杯。效果倒是蠻好，只是白酒含在口腔中疼痛緩解，吐出來不久繼續(xù)疼痛。又嘗試了自體血穴位注射治療（針灸療法的一種），效果也極其有限。 從前在病房，給一個患者采用局麻藥+地塞米松進(jìn)行穴位注射，效果很好的。 第二天從山雄回拉薩的途中，找到了一處藥店。買了一盒人工牛黃甲硝唑膠囊。配合非甾體消炎止痛藥服用后效果還是明顯的。在病房或者門診，我們給牙痛的病人也常規(guī)使用非甾體消炎止痛藥+甲硝唑?？墒菦]有細(xì)細(xì)考察其機(jī)理。另外，對乙酰氨基酚等止痛藥竟然無法控制住牙痛，說明甲硝唑發(fā)揮了較大的作用。在拉薩的酒店里，借組手電筒和凹面鏡，我確定了是左側(cè)、下面第三磨牙蛀牙，引發(fā)的智齒冠周炎導(dǎo)致的疼痛。 甲硝唑(metronidazole)是一個硝基咪唑類的抗生素，主要就是對于大多數(shù)的厭氧菌具有很強(qiáng)大的抗菌作用。目前，人工牛黃甲硝唑常用于急性智齒冠周炎或者是牙髓炎，根尖周炎或者是局部牙槽膿腫等一些疾病的治療。下列厭氧菌有較好的抗菌作用:①擬桿菌屬，包括脆弱擬桿菌；②梭形桿菌屬；③梭狀芽孢桿菌屬，包括破傷風(fēng)桿菌；④部分真桿菌；⑤消化球菌和消化鏈球菌等。 牙周炎的發(fā)病最主要致疾病原因是細(xì)菌感染，包括厭氧菌、需氧菌感染，其中危害最大的是厭氧菌。當(dāng)細(xì)菌的種類發(fā)生變化，致病菌數(shù)量增多，身體抵抗力下降時，或者多種細(xì)菌協(xié)同作用就會導(dǎo)致牙周炎的發(fā)生。 所以，在未明確牙痛/牙周炎/智齒冠周炎具體病菌的情況下，可以使用抗厭氧菌的甲硝唑。另外，甲硝唑起效時間很快，1??2小時血清藥物濃度達(dá)峰，口服吸收良好（>80%）。 所以，針對牙痛/牙周炎/智齒冠周炎的急性期治療，可以使用非甾體消炎止痛藥+甲硝唑或者人工牛黃甲硝唑。人工牛黃，中藥名。本品由牛膽粉、膽酸、豬去氧膽酸、牛磺酸、膽紅素、膽固醇、微量元素等加工制成。為黃色疏松粉末。具有清熱解毒，化痰定驚之功效。常用于痰熱譫狂，神昏不語，小兒急驚風(fēng)，咽喉腫痛，口舌生瘡，癰腫疔瘡等病癥的治療。 及時到口腔科或牙科診治是非常重要的。 因為我目前給自己的診斷是智齒冠周炎。對此疾病急性炎癥消退后，應(yīng)對病牙作進(jìn)一步處理，以防復(fù)發(fā)。如牙位正、能正常萌出，并有對頜牙行使咀嚼功能者，可作冠周齦瓣楔形切除術(shù)，否則應(yīng)予拔除。而我的情況是慢性疾病，本次急性發(fā)作加重。估計拔除是少不了的了。智齒冠周炎

又一個白白拔掉牙齒的倒霉病人來到深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科求助，劉老漢72歲了，幾年前因為左側(cè)牙齒周邊區(qū)域疼痛，難以忍受在家附近的醫(yī)院就診，口腔科醫(yī)生考慮到是牙周炎，給予拔除牙齒2枚，但是病情并未像口腔醫(yī)生認(rèn)為的那樣向好的方向發(fā)展，而是最近幾年持續(xù)加重，吃卡馬西平等很多種藥物也難以控制。沒辦法，他慕名來到深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，王海東主任接診后，考慮到病人為高齡，合并低蛋白血癥，決定采用微創(chuàng)的球囊壓迫術(shù)治療。入院后第二天就進(jìn)行了三叉神經(jīng)痛球囊壓迫術(shù)，術(shù)后即刻疼痛消失，術(shù)后老人家一身輕松，第二天迫不及待的回家了?？偣不ㄙM不到兩萬，住院三天，解決了折磨他五年多的疼痛。王海東主任說：通過這些年的病例總結(jié)，很多病人患有三叉神經(jīng)痛之后就診的科室是口腔科，而口腔疾病的疼痛和三叉神經(jīng)痛有非常相似的特點，一般醫(yī)生也難以鑒別，導(dǎo)致病人被拔掉牙齒后仍然疼痛不能緩解。所以王主任建議：牙齒周邊的疼痛，在拔除牙齒之前，先口服卡馬西平試試，如果能夠緩解，有可能是三叉神經(jīng)痛，建議轉(zhuǎn)神經(jīng)科詳細(xì)檢查治療。不要輕易拔掉牙齒，造成病人無法挽救的損失。

口腔面部疼痛 牙痛是口腔科臨床上最常見的主訴，常是患者就診的主要原因。牙體、牙周組織的疾病是引起牙痛的主要原因，此外，一些非牙源性疾病也可引起牙痛。對以牙痛為主訴的患者，必須仔細(xì)詢問病史，并做全面細(xì)致的檢查，以作出準(zhǔn)確的診斷。 病史要點： 1，疼痛的起始時間與可能的原因。 2，疼痛的部位、性質(zhì)、程度和發(fā)作時間。 3，既往治療時和療效。 4，有無不良習(xí)慣，如夜磨牙、咬硬物等。 5，全身健康情況，有無全身性疾病史。 檢查要點： 1，牙體疾病的檢查：注意有無齲齒、隱裂、牙根縱裂、畸形，以及中央尖、楔狀缺損、重度磨耗、未墊底的深齲充填體、外傷漏髓牙、牙冠變色或陳舊性牙冠折斷等。 2，牙周組織疾病的檢查：注意有無咬頜創(chuàng)傷，有無牙周袋、牙齦乳頭紅腫壞死，牙周組織有無急慢性炎癥或膿腫。 3，頜面外科疾病檢查：有無拔牙創(chuàng)口感染，齦頰溝和面部有無膿腫，張口是否受限，顳下頜關(guān)節(jié)有無彈響、壓痛。 4，叩診：垂直與側(cè)方叩診有無不適或疼痛。5，牙髓活力測試：有無異常。6，X線檢查：可發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的齲齒、髓石、牙內(nèi)吸收、牙外吸收、牙根縱裂、根折、根分叉和根尖病變等，可發(fā)現(xiàn)有無阻生牙或埋伏牙、牙槽骨有無破壞、上頜竇與頜骨內(nèi)有無腫物、顳下頜關(guān)節(jié)有無病變。7，全身性疾?。河邢鄳?yīng)的癥狀和體征。8，其他檢查：必要的實驗室檢查。 鑒別診斷： 1，深齲：患者訴酸、甜、冷、熱刺激可引起疼痛，停止刺激則疼痛消失，可見深齲洞，探之疼痛。 2，牙髓炎：急性牙髓炎主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的壓痛，特點時自發(fā)性、陣發(fā)性痛、夜間痛和反射痛?；颊邿o法指出患牙部位。在牙髓炎初期，冷熱刺激均可使疼痛加劇，進(jìn)入化膿期后，冷水可使疼痛減輕。檢查可見深齲，探痛明顯，牙髓活力測定敏感，并可見導(dǎo)致發(fā)生牙髓炎的其他因素，如牙體缺損、牙折或深牙周袋等。 3，根尖周炎：疼痛為持續(xù)性，與冷熱刺激無關(guān)，患者常覺患牙伸長，咬合時有明顯疼痛，能明確指出患牙部位。在急性化膿期可見根尖相應(yīng)部位的軟組織充血、水腫、壓痛及可伴有的相應(yīng)全身癥狀。 4，牙周炎：可有程度不等的持續(xù)性鈍痛，形成急性牙周膿腫時，則疼痛加劇，檢查可見牙齦緣紅腫易出血，牙周袋形成并溢膿。牙有不同程度的松動。5，下頜第三磨牙冠周炎：多發(fā)生于年輕人，常有自發(fā)性持續(xù)性痛，伴張口受限，并有全身癥狀，檢查可見第三磨牙阻生、冠周齦瓣紅腫壓痛、膿腫形成，頜下淋巴結(jié)可腫大，白細(xì)胞升高。6，干槽癥：有拔牙史，多在拔牙后2~3日內(nèi)發(fā)生，為自發(fā)性持續(xù)性痛，無冷熱刺激痛及夜間痛，檢查可見拔牙窩內(nèi)無血塊，惡臭，鄰牙有叩痛。7，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛：多見于中老年患者，為病因不明的突然的、自發(fā)的、如閃電樣、刀割樣的陣發(fā)性短暫的面部疼痛，咀嚼、說話、刷牙、觸摸面部某部（扳機(jī)點）而引起，常為單側(cè)的三叉神經(jīng)第二、三支痛，疼痛沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域放射。8，急性化膿性上頜竇炎：為面部持續(xù)性脹痛，重者可有顳部放射性或夜間痛，疲勞時加重，一般無冷熱刺激痛及夜間痛，檢查可見上頜竇前壁有壓痛，中鼻道有膿性分泌物，全身癥狀明顯，上頜竇穿刺可吸出膿液。9，頜骨骨髓炎：為自發(fā)性持續(xù)性牙痛，放射至耳顳部，頜面部腫脹明顯，下唇可有麻木，急性化膿性頜骨骨髓炎中毒癥狀明顯，后期可有X線改變。10，頜面部腫瘤：當(dāng)腫瘤侵犯神經(jīng)時，可產(chǎn)生疼痛和相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域有發(fā)麻及其他異樣感覺，應(yīng)與牙痛相鑒別，常見的腫瘤有上下頜骨惡性腫瘤、翼腭窩及顳下窩腫瘤。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師