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蔣備戰(zhàn)主任醫(yī)師 同濟大學附屬口腔醫(yī)院 兒童口腔科 人們都說：“牙痛不是病，痛起來要人命。”牙齒是人體最堅硬的組織，那么為何如此“硬漢”般的牙齒痛起來卻如此刻骨銘心呢？這與它的結構有關。牙齒由牙釉質、牙本質和覆蓋在牙根表面的牙骨質構成，這些硬組織富含礦物成分和少量有機物，不含有細胞，它們是名副其實的“硬漢”，所以它們是不會疼的。但牙齒并非是實心的，它內部的空腔中含有軟組織，我們稱之為牙髓；牙根與牙槽骨之間還存在一層軟組織，我們稱之為牙周膜；而牙頸部四周也由軟組織包繞，那就是我們都熟悉的牙齦。這些軟組織中都有神經分布，牙痛其實痛的是這些地方。根據(jù)疼痛來源可以將牙痛分為以下幾類：一、牙髓來源的疼痛牙髓來源的疼痛在臨床上牙痛最為常見，這種疼痛是牙髓受到刺激或感染，發(fā)生炎癥反應導致的。致病因子可能是溫度刺激，比如過冷或過熱的食物；也可能是化學性刺激，比如酸或甜的食物；還有可能是細菌及其毒性產物引起感染等。牙髓疼痛常常是因為牙體組織的破壞，最常見的就是齲齒，其他還有牙外傷引起的牙體缺損以及牙隱裂、重度磨耗、楔狀缺損等等。臨床上根據(jù)不同性質的牙髓性疼痛有不同的診斷及治療方案。較輕者無自發(fā)性疼痛，僅受到冷、熱、酸、甜刺激時立即出現(xiàn)瞬間疼痛反應，去除刺激后疼痛立刻消失。這種情況下一般對缺損的牙體組織修復就可以了。當疼痛嚴重時會出現(xiàn)自發(fā)性、陣發(fā)性疼痛，夜間痛，溫度刺激加重，而且說不清是哪顆牙齒痛，疼痛甚至可蔓延至整個患側面部。有些患者表現(xiàn)為“熱痛冷緩解”，這說明牙髓已發(fā)炎、化膿或部分壞死，一般需要進行根管治療。二、根尖及牙周來源的疼痛顧名思義，根尖及牙周來源的疼痛是根尖以及牙周組織受到感染而導致的。而根尖周的感染主要繼發(fā)于牙髓感染，即牙髓感染沒有得到有效的控制，感染通過根尖孔蔓延到根尖周組織，發(fā)生炎癥反應，引起疼痛。根尖周性疼痛的特點是咬合痛，且可以定位患牙。嚴重者除有咬合痛外還出現(xiàn)自發(fā)性、劇烈跳痛，患牙牙齦常紅、腫，有明顯壓痛，此時已發(fā)展為急性化膿性根尖周炎。牙周組織環(huán)繞于牙頸部和牙根表面，牙頸部的部分我們稱之為牙齦，它沒有牙體硬組織的保護，暴露于口腔，很容易受到刺激發(fā)生疼痛。堆積在牙齦與牙面間的牙菌斑是最主要的刺激因素，此外還有牙結石、食物嵌塞、修復體邊緣的懸突、進食和刷牙的機械刺激等。這種牙齦來源的疼痛一般伴有牙齦的出血和紅腫，因此可以明確定位患牙。其治療最重要的是去除刺激因素，嚴重者可結合局部用藥。三、其他與牙齒相關的疼痛除了上述疼痛之外，有時還會有不明原因的牙痛，臨床上稱之為非典型性牙痛，與患者的精神因素有關。當然臨床上醫(yī)師需要對病員進行全面細致的檢查，排除各種可能引起牙痛的原因后才能考慮其為非典型性牙痛。同時牙痛還需要與頜面部其他組織的疼痛進行鑒別，如三叉神經痛、顳下頜關節(jié)疾病、上頜竇炎、智齒冠周炎以及面神經的皰疹病毒感染等?？傊?臨床上牙痛可能是多種原因引起的，醫(yī)師與患者要充分溝通，仔細甄別，做出正確的診斷后采取正確的治療方案。本文系蔣備戰(zhàn)醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年05月09日10504
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周樂主任醫(yī)師 西安交大二附院 神經外科 “牙痛不是病，疼起來要人命”。這是小時候聽老人們形容牙痛的最常用話語。我們當然知道牙痛也是病?，F(xiàn)在想想當時老人們要表達的意思應該包含兩個方面。一方面，牙痛常很劇烈，難以忍受。另一方面可能是對牙痛的一種無奈，牙痛沒法治，沒法治也就不是病了！牙痛為什么難治呢？追究起來，首先是當時大家對牙痛的理解可能還不到位。因為，牙痛除了口腔內因牙齦炎、齲齒等因素導致的疼痛之外，還有一種可能。那就是三叉神經痛！當診斷不清的時候，治療當然效果不好。我們現(xiàn)在知道，牙齒的痛覺是三叉神經支配。局部炎癥、齲齒常會刺激三叉神經導致劇烈疼痛，這是牙痛的根本原因。但是，三叉神經從牙齒到人腦需要走行很長一段距離。在這段行程中，三叉神經的任何部位受到刺激都會出現(xiàn)劇烈疼痛。而這種疼痛在臨床上會表現(xiàn)為受刺激神經支配的區(qū)域的疼痛，如牙痛。因此，三叉神經痛，常被誤診為牙痛！我們在臨床上常見到有患者因三叉神經痛而被拔牙的情況。當然，因為病因不在牙，拔牙之后，患者疼痛不會緩解。那么，如何區(qū)別普通的牙痛和典型的三叉神經痛呢？首先，牙痛常會有口腔局部病灶；其次，因為炎癥的存在，牙痛的發(fā)作常更持續(xù)；其次，三叉神經痛的疼痛范圍常不只是牙齒范圍。其實，普通牙痛和三叉神經痛在癥狀上有時確實較難區(qū)別。如果您有牙痛，經口腔科治療后效果不好，就應考慮三叉神經痛的可能，則需要到神經科就診，讓專業(yè)的醫(yī)生幫您排除一下三叉神經痛的可能。最后，告訴大家一個好消息，三叉神經痛目前已經不是不能治療，很多情況下的治療效果已經很肯定。（您要是覺得周樂大夫說的對，歡迎轉發(fā)，造福更多患者。）本文系周樂醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年03月24日4259
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2017年03月16日15769
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張耀國主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 兒童牙病科 牙痛是許多口腔疾病共有的癥狀，牙痛的病因雖很復雜，但也是有規(guī)可循的。在這里，單就＂牙痛＂癥狀，我?guī)痛蠹沂崂硪幌?，希望能給大家一些幫助。對照這些疼痛特點對自己的牙痛癥狀進行自我辨別，當然進一步的診斷治療還得由專業(yè)的牙科醫(yī)生來進行。 1.齲齒的疼痛特點 齲齒在臨床上一般分為淺、中、深三個階段 1）淺齲：即早期發(fā)生在牙齒表層的齲齒，局限于釉質層，多無任何癥狀。也正因如此，淺齲往往被患者忽視，發(fā)展成中齲。 2）中齲：一般指發(fā)生在牙齒釉質和本質淺層的齲齒，多數(shù)已經形成牙洞，一般不會有牙痛癥狀出現(xiàn)，可能有較輕的冷熱不適、進甜食不適等。 3）深齲：表現(xiàn)出明顯的冷熱刺激疼或進酸甜食物時疼痛，疼痛為一過性，不持續(xù)性。 2.牙髓炎的疼痛特點 典型的牙髓炎的患牙會出現(xiàn)劇烈的冷熱刺激疼痛、自發(fā)性疼痛或夜間疼痛，可伴有放射性疼痛，疼痛往往不能定位，上下牙痛不能分清，由陣發(fā)性劇痛發(fā)展成持續(xù)性劇痛，到后期牙髓壞死階段冷刺激會緩解疼痛。 3.根尖周炎的疼痛特點 慢性根尖周炎疼痛并不明顯。 急性根尖周炎疼痛表現(xiàn)為劇烈疼痛、能夠定位、咬合痛明顯、對應根尖區(qū)有壓痛、腫脹，嚴重時波及面部，根尖膿腫形成時達到高峰期，膿腫破潰引流后疼痛有所緩解。 4.牙周炎的疼痛特點 牙周炎在慢性期疼痛不明顯，會表現(xiàn)為不同程度的咬合痛。 牙周炎急性發(fā)作時可出現(xiàn)類似根尖周炎樣的疼痛，一般比根尖周炎較為減輕，出現(xiàn)牙周膿腫時也可有劇烈疼痛，伴有局部腫脹、咬合疼痛、牙齒松動、可以定位。 5.智齒冠周炎的疼痛特點 智齒冠周炎常以急性炎癥形式出現(xiàn)，發(fā)病時，常先感到患側最后面的牙齦脹痛不適，不敢咬東西，張嘴，吞咽，咀嚼時疼痛加重。病情如果繼續(xù)發(fā)展，局部疼痛加劇，觸壓痛明顯，并可放射到同側的頭面部。嚴重時還可能侵及附近的咀嚼肌，致使張口受限。 炎癥嚴重時還可以引起頜周間隙感染或者骨髓炎。 6.牙隱裂的疼痛特點 隱裂較輕，沒有裂到牙髓時，一般只是冷熱痛，或吃東西時偶爾疼痛，但不會持續(xù)較長時間。如果隱裂加深波及牙髓，可出現(xiàn)咬合后短暫劇痛，牙髓出現(xiàn)炎癥時表現(xiàn)出牙髓炎的疼痛特點。當完全裂開時可出現(xiàn)劇痛而不敢咬合。 7.死髓牙折裂的疼痛特點 這里說的死髓牙是指牙髓已壞死、或經過失活治療的牙齒，這樣的牙折裂后沒有牙髓疼痛的特點（見前述），折裂片如已脫落反而不會疼痛，如果折裂片折而不掉則表現(xiàn)為折片松動，不能觸碰，咬物疼痛。 8.三叉神經疼的疼痛特點 三叉神經痛多發(fā)生于單側，每次發(fā)作持續(xù)時間由數(shù)秒到幾分鐘，疼痛劇烈，發(fā)病早期，每天發(fā)作數(shù)次，一般不擴散至中線，沿三叉神經分布區(qū)常有觸發(fā)點（扳機點），如上下唇、口角、牙齒、舌、頰部，可在洗臉、刷牙、飲水、說話、剃須時誘發(fā)。 9.其它可能表現(xiàn)為牙痛的疾病 1）急慢性上頜竇炎：上頜竇炎常引起上頜磨牙及前磨牙疼痛。這種疼痛晨起時輕，午后或久坐后加重。 2）頜骨腫瘤：可表現(xiàn)為不明原因的牙痛、牙齒松動、脫落等。 3）顳下頜關節(jié)紊亂綜合征：疼痛多在耳前顳下頜關節(jié)區(qū)及咀嚼區(qū)周圍，進食時加重，有些病人進食和咀嚼時還會感到耳內疼痛。常伴有張嘴、閉嘴時關節(jié)區(qū)彈響。 4）舌咽神經痛：疼痛性質與三叉神經痛相似。疼痛部位多發(fā)生在扁桃體、舌根或軟腭等處，說話、咳嗽、吞咽或頭部扭轉時可誘發(fā)。 5）心源性牙痛：有些冠心病有時表現(xiàn)為多個牙痛（后牙痛），呈持續(xù)性，疼痛的放射部位常是左肩左臂、頸部和面部，勞累后疼痛加重，休息后疼痛減輕。 牙痛的原因很復雜，發(fā)生牙痛癥狀時盡量找醫(yī)生面診！如果不能面診，進行網(wǎng)上咨詢時務必詳細描述您的＂牙痛＂癥狀，以便于醫(yī)生做出診斷。 本文系張耀國醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年02月01日18918
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王佃燦副主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 ● 除了口腔潰 瘍，口腔癌還會有其他表現(xiàn)嗎？北京大學口腔醫(yī)院頜面外科王佃燦位置固定、經久不愈的口腔潰瘍僅僅是口腔癌的典型表現(xiàn)之一，口腔癌還有其它多種多樣的臨床表現(xiàn)。包括患者自己能感受到的感覺異常與功能受限（主觀感受），患 者自己能觀察到的口腔黏膜顏色變化與外形改變（視覺檢查），以及患者自己能觸摸到的口腔組織質地變化（觸覺檢查）。（見下表） 口腔癌的臨床表現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)途徑 臨床表現(xiàn) 常見于以下口腔疾病 可能見于以下類型的口腔癌 主觀感受 感覺異常 唇舌麻木 中央性頜骨癌、腺樣囊性癌 口腔疼痛 牙痛：牙髓炎 牙齦痛：智齒冠周炎 牙齦癌、中央性頜骨癌、粘液表皮樣癌 功能受限 伸舌受限 惡性腫瘤侵犯肌肉或神經 張口受限 顳下頜關節(jié)紊亂病 惡性腫瘤侵犯咀嚼肌 牙齒松動 牙周病 中央性頜骨癌、牙齦癌 視覺檢查 顏色改變 白色 口腔黏膜白斑 白斑癌變（鱗狀細胞癌） 紅色 口腔黏膜紅斑 紅斑癌變（鱗狀細胞癌） 黑色 黏膜黑斑 惡性黑色素瘤 藍色 粘液囊腫 高分化粘液表皮樣癌 形狀改變 口腔腫物 乳頭狀瘤、腺源性良性腫瘤 鱗狀細胞癌、腺源性惡性腫瘤 黏膜潰瘍 復發(fā)性口腔潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍、結核性潰瘍 鱗狀細胞癌 舌萎縮 腺樣囊性癌侵犯舌下神經 觸覺檢查 質地改變 軟組織變硬 白斑、良性腫瘤 口底腺源性惡性腫瘤、浸潤型鱗狀細胞癌 硬組織變軟 頜骨囊腫 骨肉瘤 通過查看這些表格，患者自己能感受到的變化、能觀察到的變化、能觸摸到的變化，大多數(shù)不會是口腔癌，而是各種各樣的常見口腔疾病。但是，我們需要提醒大家，要有口腔癌的意識，要知道口腔會有癌。● 如何及早發(fā)現(xiàn)口腔癌？在口腔癌發(fā)生發(fā)展的過程中，有一段時間的表現(xiàn)沒有特殊性，可能與各種常見的口腔疾病是一樣的。因此，發(fā)生在口腔中的變化，不能瞎猜為“上火”，要及時找口腔科醫(yī)生看。若未能及時診治常見的口腔疾病，必然伴隨著大量口腔癌的延誤診治，因此，有人將每年的4月份定為“口腔癌意識月”，呼喚人們要重視發(fā)生在口腔中的變化。此外，平時要有定期口腔檢查的習慣，這樣不僅可以遠離常見的口腔疾病，還能及早發(fā)現(xiàn)威脅生命的口腔癌。定期口腔檢查的習慣，是2015年9月20日全國愛牙日的主題。許多早期的口腔癌，就是在看牙時發(fā)現(xiàn)的。在口腔檢查的時候，醫(yī)生會幫助發(fā)現(xiàn)口腔中的任何可疑變化，其中包括癌前病變，比如口腔黏膜白斑、紅斑、粘膜下纖維變性等。癌前病變本身不是癌，但其中有部分可能演變成癌。它沒有癥狀或癥狀輕微，長期存在，不容易被發(fā)現(xiàn)。單發(fā)的、局限的癌前病變，可以考慮手術切除，以絕后患；多發(fā)和/或大面積的癌前病變，就要靠定期檢查進行監(jiān)測，一旦有變化，要及早處理。因此，一定要有口腔癌的意識，發(fā)生在口腔中的變化，要盡早看醫(yī)生，要有定期檢查?！锟?腔癌專題1什么樣的口 腔潰瘍可能是口 腔癌？★口 腔癌專題2你的口 腔潰瘍到底是不是口 腔癌？★口 腔癌專題3如何早發(fā)現(xiàn)口 腔癌？★口 腔癌專題4懷疑口 腔癌怎么辦？★口 腔癌專題5口 腔癌能治好嗎？王佃燦醫(yī)生原創(chuàng)，授權好大夫在線（m.haodf.com/touch）發(fā)布，歡迎轉發(fā)傳閱。未經授權請勿轉載。2016年04月22日68613
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