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馮斌主任醫(yī)師 浙江省立同德醫(yī)院 精神衛(wèi)生科 浙江省立同德醫(yī)院精神衛(wèi)生科馮斌創(chuàng)傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)又叫延遲性心因性反應，是指對創(chuàng)傷等嚴重應激因素的一種異常的精神反應。它是一種延遲性、持續(xù)性的心身疾病。是由于受到異乎尋常的威脅性、災難性心理創(chuàng)傷，導致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的心理障礙。主要癥狀包括噩夢、性格大變、情感解離、麻木感(情感上的禁欲或疏離感)、失眠、逃避會引發(fā)創(chuàng)傷回憶的事物、易怒、過度警覺、失憶和易受驚嚇。這些經(jīng)歷包括生命遭到威脅、嚴重物理性傷害、身體或心靈上的脅迫。是一種常見的慢性焦慮癥，發(fā)生在經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件的人中。研究顯示經(jīng)歷了重大的創(chuàng)傷性應激性事件后的人群，約有8%的男性和20%的女性會持續(xù)發(fā)展為PTSD，大約有30%的這些個體會表現(xiàn)出持續(xù)整個后半生的慢性癥狀，社會功能嚴重受損，有的終身喪失工作和生活能力。如唐山大地震30年后，對幸存的孤兒調(diào)查發(fā)現(xiàn)，仍有12%的孤兒可診斷為PTSD；參加過越戰(zhàn)的美軍士兵總創(chuàng)傷后應激障礙發(fā)病率為18.7%，在越戰(zhàn)結束后11～12年時發(fā)病率仍有9.1%,喪失了正常工作和生活的能力。半數(shù)以上的患者常伴有物質濫用和其他精神障礙，增加了諸如高血壓，冠心病，消化性潰瘍，腫瘤和其他心身疾病的發(fā)病風險。這些軀體因素與心理因素相互作用的結果，往往會進一步降低PTSD患者對心理創(chuàng)傷和社會生活壓力的應對能力，加深他們的主觀絕望感，從而提高了他們的自殺風險，自殺率達19%，是精神創(chuàng)傷性事件后高發(fā)且后果嚴重的精神疾病。在治療方面，盡管選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑舍曲林等抑制劑（SSRI）和認知行為療法（CBT）是PTSD管理的主要手段，但大部分患者無法獲得滿意的治療反應，這可能是因為創(chuàng)傷后應激障礙的發(fā)病機制與多種疾病相關神經(jīng)生物學系統(tǒng)，特別是5-羥色胺能（5-HT），去甲腎上腺素能（NA）和神經(jīng)肽能系統(tǒng)，以及下丘腦-垂體腎上腺軸。目前已證明針灸對治療創(chuàng)傷后應激障礙有益處，而穴位刺激屬于非侵入性針灸療法，聯(lián)合認知行為療法，在治療創(chuàng)傷后應激障礙可取得明顯的療效。本人于2013年獲得浙江省重大疾病資助項目“創(chuàng)傷后應激障礙的中西醫(yī)結合防治技術研究”，診治了360例創(chuàng)傷后應激障礙的患者，發(fā)現(xiàn)采用穴位刺激調(diào)控法治療，可以獲得較好的療效，現(xiàn)將部分案例的診治經(jīng)驗，分享給病友合同道。1.老伴自殺。阮某，男，70歲。2018年10月15日因失眠易發(fā)脾氣7年而就診（一診）。1985年老伴患抑郁癥，用剪刀自殺，但沒成功。2011年第二次自殺，用的是殺豬刀刺破心臟，搶救無效死亡。那之后，無論白天還是晚上都會經(jīng)常想起老伴。碰到小事，或小輩對自己不如意就易煩躁，易生氣，多想，失眠，經(jīng)常晚上12點也無法入睡，有時通宵不眠，每晚均需服用安定1片，入睡稍有改善，但仍有早醒，和白天嗜睡。曾在杭州多家醫(yī)院就診。本次診斷：創(chuàng)傷后應激障礙；治療：采用穴位刺激調(diào)控法治療（穴位刺激+認知行為療法）。邊給患者做上穴位刺激，邊讓患者講述老伴自殺的情況?；颊呋貞浾f“1980年，小兒子因車禍身亡，從此經(jīng)常思念去世的兒子，以淚洗面，夜不能寐，干什么都沒有興趣，總覺得活得太累，帶老伴到當?shù)蒯t(yī)院就診，療效不明顯。1985年老伴用剪刀自殺，但沒成功。當時送某?？漆t(yī)院住院治療2個月，出院后精神狀態(tài)有所改善，但還是會經(jīng)常想起兒子的事而傷心落淚。2011年第二次自殺，用的是殺豬刀刺破心臟，搶救無效死亡（暴露療法）。老伴去世這些年來，經(jīng)常會想起與老伴在一起的日子，她外貌好，結婚后夫妻恩愛，很少吵架，自己在外面掙錢，她把家里打理的井井有條，相夫教子。自從老伴去世后，老板的影子總是難以抹去，晚上經(jīng)?；叵?，難以入眠。遇到小事就易發(fā)脾氣，經(jīng)常冒出不想活的的念頭”醫(yī)生提醒她，你們夫妻恩愛，老伴若還活著，她對你的期望是什么？回答是好好地活著，問患者，那他應該怎么辦？患者回答“應該好好地活著（改變認知）”。同時給予早飯后服左洛復片50mg，舒必利0.05g，睡前1小時服氯硝西泮片0.5mg，瑞美隆3.75mg。中藥人參歸脾湯加減。2018.10.24（二診）不想活的念頭消失了，每天晚上能睡5小時，脾氣較前好轉。治療：再次采用穴位刺激調(diào)控法治療（穴位刺激+認知行為療法），同時給予早飯后服左洛復片50mg，睡前1小時服氯硝西泮片0.5mg，瑞美隆3.75mg。中藥人參歸脾湯加減。2016.11.12（三診）現(xiàn)在想老伴的事情少了，晚上睡眠有6小時，已經(jīng)能正確對待老伴去世的事，睡前反復多想已經(jīng)很少。同時給予早飯后服左洛復片50mg，睡前1小時服氯硝西泮片0.2mg，瑞美隆2mg。中藥人參歸脾湯加減。之后每月復診一次，共復診6次，每次就診均采用穴位刺激調(diào)控法治療（穴位刺激+認知行為療法），同時給予藥物逐漸減量，再復診2此后停用中藥，西藥逐漸減量，最終每晚服藥瑞美隆片1mg（三十分之一片），讓患者維持治療。2.丈夫意外去世。莫某，女，55歲。2016年6月20日因反復多想頭痛伴坐立不安19年加重3年就診。丈夫去世19年，當時漁船在海上出事故，尸體也沒找到，剛開始的時候想得很多，3年前開始覺得家里經(jīng)濟困難，兒子工作收入不高，這3年來想得少了，心里莫名地心煩，四肢乏力伴疼痛，頭部出現(xiàn)“嗡嗡”聲，一個人時坐立不安。診斷：創(chuàng)傷后應激障礙，耳鳴。治療：采用穴位刺激調(diào)控法治療（穴位刺激+認知行為療法），邊做穴位刺激，邊讓患者講述自己失去丈夫時的痛苦經(jīng)歷，講述自己與丈夫戀愛、結婚的經(jīng)歷，講述丈夫對自己關愛等（暴露療法）；同時給予左洛復，舒必利，氯硝西泮和中藥耳鳴方治療。2017年7月4日（二診）焦慮、胸悶、口干的癥狀減輕，耳鳴減輕，思念丈夫的想法明顯減少；四肢乏力，感覺腳部不適，飲食較差。繼續(xù)采用采用穴位刺激調(diào)控法治療（穴位刺激+認知行為療法）。邊做穴位刺激，邊讓患者講述自己失去丈夫時的痛苦經(jīng)歷，講述自己對丈夫的感情；早飯后服左洛復半片，舒必利半片，度洛西汀1片，晚上睡前1小時服瑞美隆八分之一片，氯硝四分之一片。中藥耳鳴方加麥冬。07.18（三診）腳酸好轉，胃口好轉，偶有耳鳴，基本不會突然冒出思念丈夫的情緒，焦慮胸悶的癥狀消失；睡眠較淺，醒后頭痛，咽癢咳嗽。治療：繼續(xù)采用采用穴位刺激調(diào)控法治療（穴位刺激+認知行為療法）。邊做穴位刺激，邊讓患者講述自己自己失去丈夫時的痛苦經(jīng)歷；早飯后服度洛西汀1片，晚上睡前1小時服瑞美隆八分之一片，氯硝四分之一片。中藥耳鳴方加麥冬、魚腥草。之后再次復診3次，采用穴位刺激、認知行為療法、中藥及小劑量西藥治療，情緒逐漸恢復正常，早醒的癥狀逐漸改善，耳鳴的癥狀消失。由于還存在早醒的癥狀，最后以瑞美隆片十二分之一片維持治療。3.打架傷亡。李某，男，48歲。2016年3月7日因噩夢6年就診。15年前徒弟被人打的時候，自己上前幫忙打人，當時受到很大刺激，后來對方上門來鬧事，氛圍比較恐怖，14年前自己辦廠，員工發(fā)生意外傷亡事故，職工家屬來鬧，自己親自到現(xiàn)場處理各種事物。6年前開始，白天腦子里經(jīng)常會冒出當時自己被圍攻的情景，晚上睡覺時經(jīng)常做噩夢，會夢見被人追著打，有時會從床上摔下來，甚至睡著的時候打人。診斷：創(chuàng)傷后應激障礙。治療：采用采用穴位刺激調(diào)控法治療（穴位刺激+認知行為療法）。邊給患者做穴位刺激，邊讓患者回憶自己參與打架的情景，回憶自己被圍攻的情景（暴露療法），早飯后服左洛復片50mg，睡前1小時服氯硝西泮片1mg。中藥：保和丸合四物湯。3月21日（二診）平時偶爾也會想起這件事，但次數(shù)減少，晚上的噩夢減少。胃口仍欠佳。治療：采用采用穴位刺激調(diào)控法治療（穴位刺激+認知行為療法）。邊給患者做穴位刺激，邊讓患者回憶自己參與打架的情景，回憶自己被圍攻的情景，早飯后服左洛復片75mg，睡前1小時服氯硝西泮片0.7mg。中藥：保和丸合四物湯。4月7日（三診）現(xiàn)感覺好了很多，已經(jīng)很少想起打架的情景和員工意外傷亡的情景，噩夢和打人的動作均已消失。治療：繼續(xù)采用采用穴位刺激調(diào)控法治療（穴位刺激+認知行為療法）。邊給患者做穴位刺激，邊讓患者回憶自己參與打架的情景，回憶自己被圍攻的情景，早飯后服左洛復片75mg，睡前1小時服氯硝西泮片0.5mg。中藥：柴胡疏肝散加味。之后每月復診一次，每次均做穴位刺激調(diào)控法治療，逐漸減少西藥、中藥，共治療了6個月，癥狀完全消失，停藥后沒有任何殘留的癥狀。4.被鐵塊砸到頭。俞某，男，45歲2017年8月29日因被鐵塊砸到頭后出現(xiàn)恐懼害怕失眠等5個月就診。2017年3月在工地上工作時被機器上落下來的鐵塊砸到頭部，當時沒有昏迷，頭皮砸傷，有明顯的血腫。2周后出現(xiàn)失眠，經(jīng)常會想起被砸傷的情景，5個月過去了，癥狀不但沒有減輕，反而腦子里突然會冒出自己被砸傷的情景，不管干什么都害怕，害怕自己以后干不了活，走路感覺乏力，早3-4點醒，醒后入睡困難，夢多。診斷：創(chuàng)傷后應激障礙。治療：采用穴位刺激調(diào)控法治療（穴位刺激+認知行為療法）。邊給患者做上穴位刺激，邊讓患者回想當時鐵板砸到頭的情景，他說“當時自己在工地上干活，突然間有一塊拳頭大小的鐵塊從機器上落下來，剛好砸到頭頂，只是感到頭部有什么打了一下，腦子翁了一下，頭頂?shù)难鞯侥樕希怂さ乖诘厣?。后來工友們把我送到醫(yī)院，醫(yī)生說還好不是鐵塊沒有把頭骨砸破，要不然受傷的程度可能會更重，甚至有生命危險”，后來就越想越害怕（暴露療法）。同時給予早飯后服左洛復50mg，晚睡前一小時服瑞美隆3.75mg，氯硝西泮0.5mg；中藥柴胡舒肝散加味。9月5日（二診）想起當時情景還是感覺害怕，感覺反應有點遲鈍。平時生活動作慢，不愿動。治療：繼續(xù)采用采用穴位刺激調(diào)控法治療（穴位刺激+認知行為療法）。邊給患者坐上穴位刺激，邊讓患者回想當時鐵快砸到頭的情景，早飯后服左洛復75mg，晚睡前一小時服瑞美隆3.75mg，氯硝西泮0.5mg；中藥柴胡舒肝散加味。9月12日（三診）：偶爾還會想起當時的情景，恐懼心理減輕，偶爾能外出活動，抑郁情緒改善。治療：繼續(xù)采用采用穴位刺激調(diào)控法治療（穴位刺激+認知行為療法）。邊給患者坐上穴位刺激，邊讓患者回想當時鐵塊砸到頭的情景，早飯后服左洛復100mg，晚睡前一小時服瑞美隆3.75mg，氯硝西泮0.5mg；中藥柴胡舒肝散加味。隨著病情的好轉，改為2周復診一次，3個月后改為每月復診1一次，8個月后患者的癥狀基本消失，藥物也就停光了。5.被追究刑事責任能力。邵某，女52歲。2016年12月19日因失眠頭痛情緒低落7年余來門診。7年前開始出現(xiàn)失眠，經(jīng)常感到頭痛，1999年時，檢察院說自己瀆職罪，被帶走了4天，后來又說是企業(yè)自己的責任，自己沒事。那幾天一直沒睡，剛開始時很害怕，后來非常恨那些人，想把檢察院炸了，想把他們殺了，單位領導又不讓自己起訴，怕與政府的關系鬧僵，所以自己一直忍著。2012年時被朋友騙走200多萬，現(xiàn)在朋友很有錢，但就是一直不還錢，之前還給了自己幾個月的利息，還騙了自己去澳門玩，騙自己賭博，還偷偷攝像，威脅自己，不讓自己起訴，萬一自己起訴，就帶著賭博證據(jù)去紀委告自己，心里很難過，頭痛明顯，常感覺生不如死。在當?shù)蒯t(yī)院就診，療效不明顯。診斷：創(chuàng)傷后應激障礙。治療：采用穴位刺激調(diào)控法治療（穴位刺激+認知行為療法）。邊做穴位刺激，邊讓患者講述自己痛苦的經(jīng)歷；同時給予左洛復，舒必利，氯硝西泮和中藥柴胡疏肝散加減治療。2017年1月.9日復診（二診），入睡困難、頭痛、焦慮不安，抑郁的癥狀已有明顯好轉，但仍有早醒。治療：繼續(xù)采用采用穴位刺激調(diào)控法治療（穴位刺激+認知行為療法）。再次邊做穴位刺激，邊讓患者講述自己痛苦的經(jīng)歷；同時給予左洛復，舒必利，氯硝西泮，瑞美隆和中藥柴胡疏肝散加減治療。2017年2月27日（三診），感到入睡困難、早醒、頭痛、焦慮不安，抑郁的癥狀均完全好轉。有時甚至忘記服藥。繼續(xù)采用采用穴位刺激調(diào)控法治療（穴位刺激+認知行為療法）。再次邊做穴位刺激，邊讓患者講述自己痛苦的經(jīng)歷；同時給予左洛復，瑞美隆治療。告訴患者，病情雖然已經(jīng)好轉，但還是要堅持服藥，接下來就是逐漸減藥。讓患者知道，真正的痊愈，是完全不服藥，也能睡得好，心情好，抗壓能力增強才行。接下來，患者的依從性改善，每月復診，半年后完全停藥。2021年02月09日
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學心理科 01 近年來，不時有些自然或人為的災難發(fā)生，如十幾年前的汶川地震、日本的海嘯、美國的911，近年的馬航事件，去年發(fā)生在我們身邊的臺風洪水、貓貍嶺隧道事件，現(xiàn)在正經(jīng)歷著的“新冠肺炎”事件。 這些事件有些共性，如：（1）存在一定范圍的恐慌，甚至由此引發(fā)出一些謠言、以訛傳論現(xiàn)象； （2）出現(xiàn)一些非理性的行為，例如有些村民把路堵住或挖個坑，以便不讓外來人進入； （3）某些投機分子和不法分子利用人們的恐慌心理，乘機“主動”“獻寶”，推廣缺乏確切證據(jù)的器具、方法，甚至是“藥物”； 這種種狀況無疑會給普通百姓，尤其具有疑病素質者造成焦慮、抑郁等情緒障礙。處于恐懼和焦慮下，失眠、胃疼、頭痛、暴飲暴食和藥物濫用等生理性不適也會出現(xiàn)。而這些不適的出現(xiàn)又將進一步加重恐懼和焦慮，形成惡性循環(huán)。嚴重者會給當事人和家人后續(xù)的生活帶來一些陰影，即精神醫(yī)學中的創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD )，出現(xiàn)：（1）不斷地再體驗著創(chuàng)傷事件某些與創(chuàng)傷相關的事件，甚至一些無關的強刺激(如噪音等)均可誘發(fā)患者困惑不安、驚恐發(fā)作、難以控制的創(chuàng)傷回憶、夢魘，甚至突然行為障礙、幻覺重現(xiàn)。（2）情感麻木與回避行為回避任何可引發(fā)創(chuàng)傷聯(lián)想的刺激，無法回憶創(chuàng)傷時的某些重要方面，拒絕或害怕接觸某些場合或觸發(fā)物，如某些影視節(jié)目、新聞報道、與創(chuàng)傷相似的環(huán)境等。生活情趣減退，情感麻木或表達障礙，環(huán)境適應能力減退。（3）警覺過強所致易激惹癥狀患者警覺水平明顯增高，情緒激動、脾氣急躁、易受驚嚇、睡眠節(jié)律改變、早醒、人際關系不良，嚴重者還可影響患者基本的社交、工作及生活能力。（4）思維改變、學習記憶能力減退、注意障礙；（5）睡眠障礙、疲勞、體重減輕、胸悶胸痛、心慌氣急、高血壓、頭痛、頸項或腰背酸痛、惡心腹脹感等軀體障礙；（6）并發(fā)情感性精神障礙(如重癥抑郁癥、精神抑郁癥、躁狂癥)、焦慮性神經(jīng)癥(如廣泛性焦慮癥、驚恐發(fā)作、恐怖癥)、藥物濫用等其他類型的精神疾患。如果從心理學的角度來分析，上述種種非理性現(xiàn)象和行為的背后是：對不確定性和新事物的恐懼。02怎么去應對由此引發(fā)的困境和恐慌呢？偉大的佛陀在2500年以前就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了人生存在“人生本苦”、“無?！钡取按嬖谛岳Ь场保⑶姨岢隽诉\用“正念”去對治。長期的心理衛(wèi)生科實踐告訴我們，包括正念在內(nèi)的禪學智慧的確是解決災難引發(fā)的困境和恐慌的良好方法之一。我曾經(jīng)在“禪療四部曲”之《做自己的旁觀者：用禪的智慧療愈生命》一書中把正念的能力概括為接納、停頓、專注、旁觀、愛等方面；在《喚醒自愈力：用禪的智慧療愈身心》一書中把“坐禪的價值”概括為：（1）提供身心安全的保障；（2）促進健康和抗衰老；（3）治療疾病；（4）心理學價值。這不是作者在此胡吹，是有充足醫(yī)學證據(jù)的。例如，威斯康星大學麥迪遜分校的研究人員用實驗證明了積極思想能加強免疫系統(tǒng)，而消極思想能使你患病。他們研究了52名年齡從57歲到60歲之間的病人，在他們回憶過去令自己開心、悲傷、恐懼或氣憤的事情時，測量他們的大腦活動。之后，每個志愿者注射一支流感疫苗。在接下來6個月里，每個志愿者接受測試，觀察疫苗所產(chǎn)生的抗體水平。那些早先大腦右前額葉皮層（悲觀者的區(qū)域活動更頻繁）活動最強烈的人，對流感注射的免疫反應最差。那些對注射反應最健康的，則是左前額葉皮層大腦反應最強烈的人，因為這一區(qū)域和樂觀性有關。研究已經(jīng)證明，正念修習的過程可激活左前額葉皮層，從而減少了焦慮；在高水平的正念修習和左前額葉皮層的神經(jīng)活動之間存在著密切的關系，會抑制我們的杏仁核（大腦的應急“按鈕”、“警報器”）；正念的積極作用可能與神經(jīng)性情緒調(diào)節(jié)通路的加強有關。國內(nèi)徐慰等對《正念干預創(chuàng)傷后應激障礙的研究進展》進行了整理，發(fā)現(xiàn)：（1）正念干預對各種創(chuàng)傷后應激障礙群體均有良好的治療效果；（2）監(jiān)控與接納理論和創(chuàng)傷復原力模型是正念干預創(chuàng)傷后應激障礙的理論基礎；（3）正念干預對創(chuàng)傷后應激障礙的四個典型癥狀均具有特異性作用；（4）正念對前扣帶回等腦區(qū)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)是其緩解癥狀的生理機制；（5）正念對認知融合和認知抑制的改善以及情緒的調(diào)節(jié)是其緩解癥狀的心理機制。因此，修習正念有助于擺脫困境和恐慌。03如何修習正念呢？修習正念的方法很多，首先是正念態(tài)度的培養(yǎng)，下圖中的態(tài)度非常重要，包括了接納的精髓。需要注意的是，圖中說的“隨它去”是針對出現(xiàn)的負性情緒、念頭和感覺而言，并不是要你“為所欲為”和“跟著念頭和感覺走”。其次是培養(yǎng)停頓、專注的能力，不管你運用哪種方法來培養(yǎng)，均以“正念呼吸”練習為基礎，下面是《喚醒自愈力：用禪的智慧療愈身心》一書中的“正念呼吸”練習方法，大家可以跟著做：（1）首先，選擇一個你覺得舒適的姿勢坐好，慢慢閉上你的眼睛，收斂感官，觀照一下整個身體的各個部位，如果你發(fā)現(xiàn)某些部位還有一些緊張就嘗試去放松、柔和下來。（2）緩慢地做三四次深呼吸，感覺空氣進入你的鼻腔，充滿你的胸腔和腹腔，再把空氣從體內(nèi)呼出。然后調(diào)節(jié)呼吸到正常節(jié)奏，不要用力或控制呼吸，只是去感受呼吸。無論如何，你都在呼吸，你要做的只是感受。（3）注意你在什么地方最鮮明地感受到呼吸，也許在鼻孔的邊緣，也許在胸腔或者腹部。然后就讓你的注意力像蝴蝶停在花上那樣輕輕地停留在那個部位。（4）開始注意那個部位有怎樣細微的感受。例如，如果你觀照的是停留在鼻腔的呼吸，你是否可以覺察到空氣流經(jīng)鼻腔，是否帶著微微的涼意，是否有細微的摩擦。如果你觀照的是腹部的呼吸，你會感覺到吸氣時腹部緩慢升起的輕微充脹感，以及呼氣時腹部下降產(chǎn)生的不同感覺。你無需把感覺說出來，只是去感受。（5）此時此刻，將你的注意力完全觀照于你的呼吸過程。（6）你也許會發(fā)現(xiàn)你的思緒會不斷游走、飄忽，每次當你意識到又開始陷入思慮、回憶，或是計劃當中，一旦覺察到，就馬上從那里再次回到當下，回到觀察你的下一次呼吸上，一次又一次，飄走再拉回到當下，每一次你要做的就只是將注意力再次牽引到下一次呼吸，而不要去評判或者自責。（7）如果你覺得有幫助的話，可以在心中默念“呼——”，或者“吸——”。不過讓這默數(shù)的念頭只占據(jù)注意力的很少一部分，更多地還是觀照、感受呼吸本身柔和、放松地在你身體中，去感受它、覺知它。（8）如果你覺得困倦，請再坐直些，把眼睛睜開，做幾次深呼吸，然后回到正常呼吸。（9）繼續(xù)觀照呼吸，分心時重新開始，直到你預定練習的時間結束。做好準備后，睜開眼或抬起目光。其它正念訓練方法均在以上方法的基礎上形成，無法在此一一介紹，臺州醫(yī)院心理衛(wèi)生科已經(jīng)把以正念訓練為核心的“禪療”整理成了“四部曲”（即“禪療四部曲”，分別為《過禪意人生》《做自己的旁觀者》《喚醒自愈力》《與自己和解》）。如果能認真細致的閱讀，然后結合自己的個人情況跟著書中的方法練習，將會有助于您擺脫困境和恐慌。當然，對于解決焦慮、抑郁等情緒障礙，最好的方式是與心理醫(yī)生進行面對面地進行咨詢與治療。2020年02月04日2279
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張海生副主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 臨床心理科 在我國，自汶川地震之后創(chuàng)傷后應激障礙癥（PTSD）這一詞被大眾所了解。很多人以為創(chuàng)傷性應激障礙與戰(zhàn)爭、自然災害有關，其實許多生活中的案件如強奸、人際暴力、醫(yī)療事故等創(chuàng)傷性事件也會令人患上創(chuàng)傷后應激障礙的風險。影視作品中，如《比利林恩的中場戰(zhàn)事》、《乘客》、《擺渡人》、《海邊的曼切斯特》等都是講訴創(chuàng)傷后應激障礙對人們的影響。一、創(chuàng)傷后應激障礙是什么？創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）指在遭遇異乎尋常的威脅或災難后延遲出現(xiàn)并長期持續(xù)的精神障礙。造成這種心靈創(chuàng)傷的應激通常指嚴重的自然災害、殘酷的戰(zhàn)爭經(jīng)歷、肉體酷刑或被強奸等。創(chuàng)傷后應激障礙的癥狀有時出現(xiàn)在三個月以內(nèi)，但有時可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷事件發(fā)生一年以后。二、什么情況下容易造成PTSD？自然災害（地震）和人為災害：戰(zhàn)爭、嚴重事故、目睹暴力造成的死亡或他人慘死、身受酷刑、恐怖行為等等。幾乎所有經(jīng)歷這類事件的人都會感到劇大的痛苦。比如汶川大地震，震后幸運活下來的人們，極有可能會患上PTSD。在一項科研研究中，14%的護士患有PTSD的相關癥狀，ICU工作的護士比例更是高達24%。從一定程度上來說，許多超出意料的事件都可以稱為"創(chuàng)傷性"的，如離婚、失業(yè)或考試失敗等。三、PTSD有哪些表現(xiàn)？創(chuàng)傷后應激障礙常與其他精神障礙伴隨出現(xiàn)，如抑郁癥，廣場恐怖癥，社交恐懼癥、物質濫用等。臨床表現(xiàn)主要體現(xiàn)在四個方面：1.反復體驗創(chuàng)傷，如經(jīng)常重溫過去創(chuàng)傷經(jīng)歷，包括身體上的癥狀，如：心跳加速或出汗；做噩夢；有令人恐懼害怕的想法。2.回避，如遠離可以勾起創(chuàng)傷經(jīng)歷的場所、事件或者物體；回避與創(chuàng)傷相關的想法和感受，避免觸發(fā)癥狀，這些回避行為可能干擾患者正常的社會生活與學習。3.高度警覺和過度反應，如容易受驚，被嚇；感覺緊張，提心吊膽；睡眠障礙；容易激惹、憤怒。4.認知和情緒上的癥狀，如難以記住創(chuàng)傷性事件的主要特征；關于自己和世界的消極想法；歪曲的感受如內(nèi)疚或自責；喪失活動的興趣。四、罹患PTSD的風險因素1.創(chuàng)傷前遺傳及氣質方面：６歲前有兒童情緒問題（例如驚恐障礙、重性抑郁障礙、強迫癥）的個體；女性及年輕人；有精神障礙家族史者。環(huán)境方面：經(jīng)濟水平較低，受教育水平較低，既往有創(chuàng)傷史。2.創(chuàng)傷中氣質方面：創(chuàng)傷期間或之后出現(xiàn)分離癥狀者易感性增加。環(huán)境方面：ＰＳＴＤ與創(chuàng)傷的嚴重程度、個體生命受威脅程度有關，并對患者的預后產(chǎn)生影響。例如，同樣是被強奸，有的施暴者除了在肉體上，還會在精神上折磨受害者。3.創(chuàng)傷后遺傳方面：應對機制不恰當，對自己有負性認知的個體。環(huán)境方面：不斷接觸創(chuàng)傷源，以及伴隨而來的負性生活事件，即能否離開帶來創(chuàng)傷的環(huán)境。五、治療方法1.藥物治療可用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（ＳＳＲＩｓ）治療，代表藥物有鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林；哌唑嗪：過去用于治療高血壓及前列腺肥大，后來發(fā)現(xiàn)對PTSD患者的夢魘有較好的效果。2.心理咨詢延遲暴露療法：它是目前治療PTSD最有效的方法，通過實地或想象暴露誘發(fā)患者的情緒與軀體反應，并鼓勵患者通過講述自己的創(chuàng)傷性事件及癥狀，討論與創(chuàng)傷相關的想法及感受來進行暴露與脫敏，學會區(qū)分創(chuàng)傷性事件及其他相似但并不危險的事件，獲得對情緒及軀體反應的控制感，并學習放松技術；認知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy, CBT）：可使用CBT識別并分析容易引起軀體反應的創(chuàng)傷相關思維及回憶，并針對性地幫助患者學會放松；團體咨詢：將經(jīng)歷過相似創(chuàng)傷事件的患者聚集在一起，應用CBT、延遲暴露等方法進行干預。2019年10月17日3266
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陳大春主任醫(yī)師 北京回龍觀醫(yī)院 精神科 應激障礙看似是一種很陌生的心理問題，實則離我們很近。嚴重的比如“一朝被蛇咬十年怕井繩”， “媽媽突然出車禍離世，晚上經(jīng)常做夢夢到她，有時候從夢中哭醒后再也睡不著” ，又或者癥狀輕一些的“被狗咬過，每次看到狗都害怕得抱頭躲著走”……應激障礙是由于突然到來且異乎尋常的強烈應激性生活事件所引起的一過性精神障礙。對人的心理、生理帶來重大影響。應激障礙有急性應激障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、適應障礙等類別。美國精神醫(yī)學學會出版的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（DSM-5））》估計，到75歲時，創(chuàng)傷后應激障礙的終生風險為8.7%。急性應激反應是在應激災難事件發(fā)生之后最早出現(xiàn)的，其典型表現(xiàn)包括意識改變、行為改變、情緒改變?nèi)齻€方面。意識的改變，出現(xiàn)得最早，主要表現(xiàn)為茫然，出現(xiàn)定向障礙，不知自己身在何處，對時間和周圍事物不能清晰感知。行為改變，主要表現(xiàn)為行為明顯減少或增多并帶有盲目性。情緒的改變，主要表現(xiàn)為恐慌、麻木、震驚、茫然、憤怒、恐懼、悲傷、絕望、內(nèi)疚，對于突入其來的災難感到無所適從、無法應對。面對災難，特別是特大災難帶給我們的生死離別，出現(xiàn)上述急性應激反應中所描述的狀態(tài)，只能說明我們的情感反應是正常的，我們是正常的有血有肉的人。不過，出現(xiàn)應激障礙也不能無所作為，不能寄托時間的流逝沖淡心理創(chuàng)傷，一旦出現(xiàn)了應激障礙的相關癥狀，就應該及時尋求專業(yè)心理咨詢師、精神科醫(yī)師進行心理治療。心理治療的療效顯著，一般包括針對該病及其治療的教育，以及針對創(chuàng)傷性事件線索的暴露。迄今為止，聚焦創(chuàng)傷的認知行為療法（TF-CBT）是目前循證學證據(jù)最強的心理治療手段，非暴露治療（包括聚焦于當前的治療）、人際治療、正念治療等也常用于治療創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）?？傮w而言，認知行為治療的療效似乎優(yōu)于非暴露治療。精神動力學治療缺乏循證依據(jù)。藥物治療方面，帕羅西汀和舍曲林已獲FDA批準用于治療創(chuàng)傷后應激障礙，文拉法辛及萘法唑酮也被推薦用于治療創(chuàng)傷后應激障礙。2014年加拿大情緒和焦慮治療網(wǎng)絡（CANMAT）指南中，創(chuàng)傷后應激障礙的一線治療包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林及文拉法辛緩釋劑型，二線治療包括氟伏沙明、米氮平和苯乙肼。2018年發(fā)表的一項大規(guī)模研究中，哌唑嗪未能顯著改善創(chuàng)傷后應激障礙患者的失眠、噩夢等癥狀。2019年06月03日2582
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丁麗君主任醫(yī)師 廈門市仙岳醫(yī)院 心理科 3個月前冒爸爸一家去云南旅行的時候，不幸遭遇了車禍，冒爸爸經(jīng)歷了骨折和之后的治療，現(xiàn)在剛剛恢復。在身體上恢復的同時，冒爸爸的心理卻沒有同步恢復。甚至比剛剛遭遇車禍時出現(xiàn)了一些更嚴重的情況，如天天晚上做噩夢，白天不斷地在腦海里閃回車禍的現(xiàn)場情景，再也不敢坐車，上下班都走路去。冒爸爸以上這些情況，在醫(yī)學上叫做“創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）”,是一種心理疾病。PTSD是目前為數(shù)不多的病因學比較明確的心理疾病，可惜，雖然病因明確，治療效果卻不盡如人意。那么，我們能否防患于未然，能否預防這一疾病的發(fā)生呢？從病因學上說，未來和意外，我們永遠都不知道哪一個會先來。作為人類，我們無法預防和阻止不好的事情發(fā)生。然而，當不好的事情發(fā)生后，并不是所有的人都會發(fā)展出PTSD。那么，我們怎樣預防PTSD的發(fā)生？當我們的人生中出現(xiàn)創(chuàng)傷性事件的時候，通常馬上心中會有一個聲音：“為什么是我？為什么上蒼如此不公平？”，這甚至會導致一些原本虔誠的教徒變得背離TA的宗教，因為TA認為TA的神不公平，拋棄了TA。這樣的負性思維幾乎是所有人的共同的第一反應，隨著創(chuàng)傷事件的漸行漸遠，我們慢慢領悟出另一個聲音：“這就是生活，生活就是這樣，我碰上了，可是生活仍然要繼續(xù)，我可以選擇不被創(chuàng)傷擊倒，我可以選擇變得更好、更強”。如果我們總是對命運耿耿于懷，總是怨恨創(chuàng)傷性事件的發(fā)生，甚至因此怨恨與此相關的人事物，甚至主宰命運的神，我們就很難從創(chuàng)傷中痊愈，更容易發(fā)展出PTSD；相反，我們?nèi)绻c命運和解，放下怨恨，繼續(xù)往前走，就能更快地從創(chuàng)傷中痊愈，甚至成為更好更強大的自己。在電影《阿甘正傳》（Forrest Gump）中，阿甘過著簡單的生活，珍惜生活中的所有，不論遭遇什么都過著簡單知足的生活；而他的上司泰勒在戰(zhàn)爭時失去了雙腿，陷入沉淪與抑郁，最后在泰勒終于與上帝和好后，開創(chuàng)了與阿甘一起的事業(yè)的高峰，重新找回尊嚴與生命的意義。正如我之前在公眾號發(fā)的文章《感謝貧窮與感謝富?！分兴岬降囊粯?，我們感謝我們生命中不美好的事物，是因為我們與命運的和解，是一種放下；相反，我們感謝我們生命中美好的事物，是一種感恩，感恩命運的慷慨賜予。不論是和解或是感恩，都是我們繼續(xù)往前的動力。這一理論與基于優(yōu)勢的理論有異曲同工之處，把目光和焦點放在我們擁有什么，而不是我們喪失了什么。因為貧窮，我擁有了努力拼搏的壓力和動力，所以我與不美好的、給我?guī)砗芏嗤纯嗟呢毟F和解了；因為富裕，我擁有了更多的資源與機會，我感恩命運的恩賜，所以我更加努力和珍惜。對于基于優(yōu)勢的理論，很多人都覺得有些阿Q，明明我都已經(jīng)失去了很多美好，我怎么能夠視而不見，只聚焦在我所擁有的呢？以下是我參加會議時親身經(jīng)歷的兩個殘疾人的故事，他們的經(jīng)歷和他們的觀點真正改變了我對“基于優(yōu)勢”的理論的看法?！盎趦?yōu)勢”的理論不僅僅是一種心理治療的方法，更應該是一種人生態(tài)度。肢體殘疾的王女士，她已經(jīng)30多歲了，身高不到1米，因為兒時的一場疾病后身體不能再長高，身體不能摔倒，只要摔倒就會導致多處骨折。也不能提任何重物，為了防止跌倒必須拄拐仗行走，18歲的時候因為一次康復后沒有柱拐杖導致摔倒和全身多處骨折，從此以后她就再也沒有離開過拐杖；她的行李只有一個非常小的布包，只有兩條絲質的連衣裙和一條絲質的睡袍，她告訴我因為她必須把行李減到最少。會議發(fā)了好幾本書和資料，她都無法隨身攜帶，而選擇了寄快遞回家。王女士個性樂觀健談，是當?shù)匾粋€職業(yè)協(xié)會的負責人，擁有自己蒸蒸日上的事業(yè)和其樂融融的生活。那一瞬間，我真的覺得我自己擁有太多了。剛認識她的時候，我非常羨慕她的不怕冷，我穿了西裝，而她只是一件薄薄的連衣裙，而當我知道她的不怕冷是因為長時期的為了減少行李而鍛煉出來的時候，我對自己能擁有的太多的平常沒有注意到的東西都覺得十分珍貴；我雖然因為患哮喘后變得十分害怕寒冷，甚至連夏天也要帶上薄羽絨衣，可是那一刻，我真的覺得自己好幸福，我很慶幸自己有力氣可以提得起自己的行李箱，可以把行李箱內(nèi)塞滿各種需要甚或不那么需要的物品，我不需要為攜帶最少的行李而耿耿于懷，也不需要為預防自己跌倒而隨身攜帶拐杖。李先生是一位盲人，他告訴我說，他自己認為盲人是所有殘疾人里面最好的（肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾、聽力殘疾、視力殘疾），因為盲人大多在家里或自己的工作場所等熟悉的環(huán)境，能夠自己獨立完成生活工作，而出門時如果有家人朋友陪伴也都可以自己行走，不像其他殘疾人可能常常需要他人協(xié)助，不能獨立生活。所以他十分慶幸自己是盲人，大多數(shù)時候可以獨立生活，而不是其他殘疾。李先生的這番話讓我十分震驚，因為之前我一直認為盲人是所有殘疾人里面最不幸的，從沒有想到過盲人相對于其他殘疾人，也有這些優(yōu)勢。他們與命運和解，聚焦于自己所擁有的，感恩生活的賜予，活出了美好的生命。我們也可以，每一個身處低谷的人，每一個罹患身心疾病之苦的人，我們也可以與命運和解，擁有更強大更美好的生命。2019年05月27日1781
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肖代齊主任醫(yī)師 湖北省中醫(yī)院 精神科 應激(stress)在物理學上是指壓力與對應的應力，但這一詞是個正在不斷發(fā)展的概念。Selye(1946)借用物理學"stress”一詞，用于生理學方面的研究，描述了動物處于不同應激情況下，軀體的生理及病理學方面的改變。發(fā)現(xiàn)無論外界刺激性質如何，機體的反應是非特異性的，并稱這種反應為“全身適應綜合征”(GAS)。 GAS可分為三個階段：第一階段是警覺期，此時，機體尚未產(chǎn)生適應性。第二階段是阻抗期或抵抗期，在此階段機體動員了全身的防御機制，阻抗能力高于正常水平，是適應的最佳時期。第三階段是耗竭期，此時，獲得的適應手段已漸衰竭，若進而發(fā)展，則可出現(xiàn)疾病，甚至死亡。Selye提出GAS的三個階段不一定都依次出現(xiàn)，多數(shù)只引起第一和第二階段的反應變化，且絕大多數(shù)是可逆的，如得到適當?shù)恼{(diào)節(jié)、補償或休息，機體是可以恢復正常的。只有極嚴重的反應才會很快導致衰竭和死亡2011年12月26日1
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