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2022年11月29日
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田龍主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 泌尿外科 我們的助手啊，已經(jīng)給我們進(jìn)行了一些精選啊，如果我沒(méi)有回答到的問(wèn)題，大家不要著急啊，我先回答特別具有代表性的。 好的，這個(gè)問(wèn)題非常具有典型性。 睡眠相關(guān)，痛性勃起。 那么這個(gè)問(wèn)題來(lái)講，我描述一下他的他的癥狀，也就是呢，睡眠不規(guī)律，睡眠不深，夜間呢，經(jīng)常會(huì)被陰莖勃起之后的這種疼痛呢。 所喚醒。 總是非常。 呃，這個(gè)煩躁不安，因?yàn)樗卟缓?，而且有陰莖這種勃起，那半夜必須起來(lái)之后呢，要撒泡尿啊，喝點(diǎn)水啊，活動(dòng)活動(dòng)，走動(dòng)走動(dòng)，它才能疲軟下去，才能夠休息。 那么我們把這種情況垂直稱(chēng)之為睡眠相關(guān)的痛性勃起，或者是夜間勃起，那么針對(duì)這種情況來(lái)講呢，我們現(xiàn)在啊，發(fā)現(xiàn)一個(gè)現(xiàn)象，因?yàn)椤? 首先，夜間勃起是存在的一個(gè)正常的生理現(xiàn)象，每個(gè)人夜間都有三到五次的。 這種勃起，那么為什么人會(huì)不會(huì)感覺(jué)到他勃起相帶來(lái)的不適呢？有兩個(gè)原因，第一個(gè)原因，它發(fā)生在。 RP就是快速動(dòng)眼周期的這個(gè)階段，這個(gè)階段恰恰是人類(lèi)睡眠最深的時(shí)候，這個(gè)時(shí)候呢，人睡眠最深，他感覺(jué)不到陰莖的勃起，所以呢，出現(xiàn)睡眠相關(guān)痛性勃起的人呢，首先會(huì)出現(xiàn)一個(gè)睡眠節(jié)律的改變，也就是。 他在睡眠淺的時(shí)候，出現(xiàn)了這種相關(guān)的2022年11月25日146
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林浩成副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 陰莖勃起疼痛要看是什么原因引起的疼痛，如果出現(xiàn)疼痛的話(huà)，先到醫(yī)院里面做一些相應(yīng)的檢查?？赡芤鹛弁吹脑蛉缦拢貉装Y：如尿道炎。陰莖硬結(jié)癥：陰莖硬結(jié)癥的時(shí)候，因?yàn)橛步Y(jié)發(fā)生在白膜，在勃起的時(shí)候會(huì)牽拉白膜，導(dǎo)致勃起疼痛?？梢杂弥雇此帉?duì)癥處理，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，這種疼痛往往能夠自行緩解。陰莖外傷：如挫傷、銳性器物損傷。如果是挫傷的話(huà)，沒(méi)有明顯出血，早期可以冷敷，破裂出血的話(huà)，要及時(shí)進(jìn)行外科治療。原創(chuàng)作者：北醫(yī)三院生殖中心男科林浩成2022年07月05日351
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2021年06月21日1167
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陳善聞 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院宋 濤 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院泌尿外科陳善聞陰莖勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)的患者中，約一半以上均存在血管性因素，而靜脈型ED(venous erectile dysfunction，VED)更是占約70%以上，其多為繼發(fā)陰莖海綿體靜脈閉塞功能不全引起。目前國(guó)內(nèi)外在診斷VED的過(guò)程中多是參考病史及彩色多普勒檢查結(jié)果，而對(duì)陰莖海綿體動(dòng)態(tài)測(cè)壓和造影(dynamic infusion cavernosometry and cavernosography，DICC)的認(rèn)識(shí)還很不充分。眾所周知，彩色雙功能超聲檢查對(duì)靜脈漏有一定的診斷價(jià)值,但對(duì)判斷靜脈漏的顯示是一種間接方式；彩色多普勒超聲檢查易受到心理等其他因素的干擾，對(duì)于VED的診斷更是只能作為參考。而DICC可直接了解陰莖海綿體內(nèi)的壓力變化和靜脈回流情況，觀察是否有靜脈漏的存在，在VED的診斷中具有特殊的價(jià)值。一．陰莖的結(jié)構(gòu)要清楚的理解這個(gè)問(wèn)題，首先要了解一下陰莖的結(jié)構(gòu)：陰莖主要是由3個(gè)海綿體構(gòu)成，其中負(fù)責(zé)勃起的主要是陰莖海綿體。陰莖海綿體就好像是2根封閉的水管，一左一右排列在尿道海綿體上面（陰莖疲軟時(shí)稱(chēng)為前面），頭端連著冠狀溝，腳端在陰莖根部與骨盆相連。尿道海綿體中間有尿道穿過(guò)，因此主要是負(fù)責(zé)排尿。二．勃起的機(jī)制陰莖勃起過(guò)程從本質(zhì)上說(shuō)是一系列的神經(jīng)血管活動(dòng)，勃起的程度取決于動(dòng)脈流入血量和靜脈流出血量之間的平衡。當(dāng)有性欲望時(shí)，神經(jīng)末梢會(huì)釋放一些特殊的擴(kuò)張血管的物質(zhì)，使陰莖的小動(dòng)脈和陰莖海綿體擴(kuò)張，動(dòng)脈血會(huì)大量進(jìn)入海綿體，陰莖內(nèi)壓力上升。由于白膜不能擴(kuò)張，白膜下和白膜間的小靜脈受壓閉塞，血液被局限在海綿體內(nèi)，海綿體也就變硬。如果白膜對(duì)靜脈的壓迫不足，勃起時(shí)海綿體的血液會(huì)漏出，導(dǎo)致海綿體內(nèi)壓下降，陰莖勃起不硬而表現(xiàn)為陽(yáng)痿。陰莖正常勃起血流動(dòng)力學(xué)有三個(gè)基本要素：①海綿體動(dòng)脈持續(xù)擴(kuò)張供血，②海綿體平滑肌松弛海綿體竇充分?jǐn)U張 ③白膜下靜脈受壓靜脈阻塞機(jī)制啟動(dòng)。三個(gè)要素中任何環(huán)節(jié)有問(wèn)題均可發(fā)生ED。三．靜脈漏性ED定義￠ 1979年wagner首先提出異常的靜脈回流是靜脈性陽(yáng)萎的病因之一?！?1981年，Wespes等首次將海綿體灌注造影用于臨床，提高了對(duì)靜脈性ED的認(rèn)識(shí)。當(dāng)動(dòng)脈血持續(xù)灌注進(jìn)入海綿體陰莖充分勃起時(shí)，由于有包圍海綿體外的堅(jiān)硬白膜，海綿體竇是一個(gè)相對(duì)封閉的空間，白膜下的小靜脈受壓閉合，導(dǎo)致海綿體竇內(nèi)的血液流出較少，甚至停止血液外流，這種靜脈閉塞機(jī)制是陰莖勃起的基本保障。當(dāng)這種靜脈閉塞機(jī)制因?yàn)楦鞣N原因出現(xiàn)障礙時(shí)，海綿體竇內(nèi)的血液始終無(wú)法達(dá)到足夠充盈，從而導(dǎo)致ED，這稱(chēng)為靜脈漏性ED。簡(jiǎn)單的說(shuō)就是陰莖勃起硬度不佳或勃起后很快疲軟。因此可以說(shuō)，陰莖動(dòng)脈灌注是陰莖勃起的動(dòng)力，陰莖靜脈閉塞提供陰莖勃起的助力。陰莖靜脈閉塞功能的正常發(fā)揮需要三方面支持：①充足的動(dòng)脈血流入海綿體，②海綿體平滑肌正常舒張，③正常的白膜功能。靜脈漏性ED其實(shí)是一個(gè)“真實(shí)的謊言”：ED是真實(shí)的，“謊言”是靜脈漏性ED并不全是靜脈的錯(cuò)。上述任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生功能異常，靜脈閉合機(jī)制將無(wú)法啟動(dòng)，大量的血液將從未關(guān)閉的靜脈漏出陰莖外。靜脈漏性ED實(shí)際上是靜脈閉塞的機(jī)制障礙。四．靜脈性ED的原因靜脈性ED 的發(fā)病率也較高，約占器質(zhì)性ED 患者的25%，包括陰莖白膜、海綿竇內(nèi)平滑肌減少所致的靜脈漏。靜脈漏的原因很復(fù)雜，大部分原因不明確，可能如下：1.天性靜脈發(fā)育異常；2.各種原因引起的白膜薄弱等異常進(jìn)而導(dǎo)致閉合功能不全ED；3.海綿體病變包括陰莖硬結(jié)癥，外傷性瘢痕及海綿體萎縮、變性，常見(jiàn)于嚴(yán)重的糖尿病和動(dòng)脈硬化者；4.陰莖海綿體平滑肌組織結(jié)構(gòu)和功能異常；5.神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)功能失調(diào)而引起的海綿體松弛障礙，常見(jiàn)于神經(jīng)性ED；6.陰莖海綿體與周?chē)M織存在異常交通支，多見(jiàn)于外傷或醫(yī)源性因素。五．靜脈性ED誤解 靜脈漏的主要病變部位是在靜脈嗎？ 答 不是的。目前認(rèn)為靜脈漏的主要原因是白膜或者海綿體發(fā)育不良引起的，病變部位在海綿體而不是在靜脈。靜脈漏性ED其實(shí)是一個(gè)“真實(shí)的謊言”：ED是真實(shí)的，“謊言”是靜脈漏性ED并不全是靜脈的錯(cuò)。偶爾有先天性靜脈異常導(dǎo)致所謂的原發(fā)靜脈漏性ED，這些患者有導(dǎo)致血液漏出陰莖的異常靜脈通道。多數(shù)情況下，靜脈漏性ED原發(fā)于平滑肌或白膜異常，陰莖硬結(jié)癥的靜脈漏也常與組織板樣纖維化有關(guān)，而且這些病人可能存在白膜彈性相對(duì)下降?？梢?jiàn)，除少數(shù)確有異常靜脈者外，靜脈手術(shù)不可能恢復(fù)絕大部分靜脈漏性ED患者的勃起功能。六．靜脈性ED的診斷靜脈性ED的診斷主要靠體格檢查、問(wèn)卷調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室一般檢測(cè)和特殊的設(shè)備檢測(cè)。對(duì)患者詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史采集在靜脈性ED的診斷和評(píng)估中具有非常重要的初篩作用。IIEF-5評(píng)分和對(duì)患者的精神心理評(píng)估和量表評(píng)估則可以對(duì)患者勃起功能障礙的類(lèi)型和程度進(jìn)行初步的診斷。1．陰莖勃起功能檢測(cè)（NPTR）是鑒別心理性和器質(zhì)性ED的方法之一；Rigiscan檢查能連續(xù)記錄陰莖的勃起情況，是目前國(guó)際上公認(rèn)的既能客觀測(cè)定陰莖膨脹度又能反映陰莖硬度的無(wú)創(chuàng)檢查。目前NPTR檢查（Rigiscan）的正常參考標(biāo)準(zhǔn)為：超過(guò)8h的記錄（睡眠）時(shí)間中出現(xiàn)超過(guò)3次以上（一般為3-6次）的勃起事件，勃起時(shí)陰莖頭周徑增加大于等于3cm，陰莖體增加大于等于2cm，勃起硬度超過(guò)70%的時(shí)間總共大于10min。然而，當(dāng)前在大部分文獻(xiàn)采用的是“單次勃起硬度超過(guò)60%的時(shí)間大于等于10min”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)鑒別ED。NPTR檢查一般應(yīng)監(jiān)測(cè)兩個(gè)晚上以上。2．陰莖彩色多普勒超聲檢查（CDDU）是診斷血管性勃起功能障礙的可信度高、侵襲性小且重復(fù)性好的陰莖血流檢查。評(píng)價(jià)陰莖內(nèi)血管功能的常用參數(shù)有：海綿體動(dòng)脈直徑、收縮期峰值流速（PSV），舒張末期流速（EDV）和阻力指數(shù)（RI）。一般認(rèn)為，注射血管活性藥物后陰莖海綿體動(dòng)脈直徑＞0.7mm或增大75%以上，PSV大于等于30cm/s，EDV＜5cm/s，RI大于等于0.8為正常。PSV<30cm，提示動(dòng)脈供血不足； edv="">5cm/s，RI<0.8，提示陰莖靜脈閉塞功能不全。與DICC相比較，超聲多普勒檢查對(duì)于血管性ED具有簡(jiǎn)單，易操作，價(jià)格易接受等優(yōu)勢(shì)，為血管性ED第一線(xiàn)檢查方法，可篩選出靜脈關(guān)閉機(jī)制異常的患者。但它依然存在以下不足：①檢查者會(huì)因嚴(yán)重的心理及環(huán)境因素而出現(xiàn)假陰性。②對(duì)于VED的診斷僅能起到篩選的作用，無(wú)法作為很好的診斷。③特別對(duì)于收縮期最大流速減低的患者，其舒張期最小流速如異常的話(huà)，其并不能作為判斷靜脈異常的依據(jù)。3.海綿體CT三維重建????檢查時(shí)間短，攝片次數(shù)少，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)????檢查者避免了X線(xiàn)輻射????三維重建圖像清晰，分辨率高，可顯示部分靜脈漏的部位、勃起后有無(wú)側(cè)彎畸形、海綿體充盈缺損等????不能動(dòng)態(tài)顯示，不能測(cè)壓4.陰莖海綿體測(cè)壓及造影（DICC）DICC對(duì)于靜脈型ED有很好的診斷價(jià)值；DICC可以指導(dǎo)靜脈型ED的臨床分類(lèi),為下一步治療提供幫助。被認(rèn)為是診斷靜脈性ED金標(biāo)準(zhǔn)，能為靜脈性ED的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供依據(jù)。DICC是一種有創(chuàng)傷的診斷方法，主要適用于男性勃起功能障礙的病因診斷，以及陰莖手術(shù)前的手術(shù)指征及效果的評(píng)估，比如陰莖動(dòng)靜脈瘺手術(shù)、陰莖假體植入術(shù)等。男性勃起功能障礙的診斷先選擇無(wú)創(chuàng)傷的檢查，比如性激素檢測(cè)、夜間勃起試驗(yàn)、視聽(tīng)性刺激試驗(yàn)、血管多普勒超聲等等，但有時(shí)這些檢查方法仍然不能明確病因，這時(shí)就可以選擇陰莖海綿體造影術(shù)，用這個(gè)方法可以判斷靜脈漏的有無(wú)，還可以依此對(duì)疾病進(jìn)行分類(lèi)，并且對(duì)于擬手術(shù)治療的患者，提供定位的幫助。DICC優(yōu)勢(shì)在于將海綿體測(cè)壓與造影同步進(jìn)行，這使DICC的檢查過(guò)程具有標(biāo)準(zhǔn)化的可執(zhí)行性，通過(guò)此類(lèi)檢查可以幫助確立VED的診斷。同時(shí)可以協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)于彩色多普勒超聲檢查結(jié)果不確定的患者進(jìn)行進(jìn)一步確診。近25%的患者經(jīng)DICC檢查發(fā)現(xiàn)為無(wú)明顯靜脈漏患者，這本身就說(shuō)明CDDU具有一定的假陽(yáng)性，特別會(huì)受到環(huán)境和心因等因素的影響。同時(shí)也可以進(jìn)一步按照嚴(yán)重程度進(jìn)行分類(lèi)，為以后的開(kāi)展治療確立依據(jù)。七．哪些人要做陰莖海綿體造影：海綿體造影是有一定的適應(yīng)證的，如果在性交過(guò)程中表現(xiàn)為勃起啟動(dòng)遲緩或者困難、硬度下降、勃起不持久，就有可能存在血管功能障礙，因此需要做造影進(jìn)一步確診。據(jù)研究分析，三分之二以上的器質(zhì)性陽(yáng)痿是由于靜脈漏所致。對(duì)這類(lèi)病人需要進(jìn)一步進(jìn)行超聲多普勒檢查，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)靜脈血流出的速度過(guò)快，就間接的說(shuō)明存在靜脈漏?？梢栽僮鲈煊懊鞔_一下靜脈漏的具體位置。適應(yīng)癥￠ 主訴陰莖勃起困難、硬度不佳或勃起后未射精的情況下出現(xiàn)很快疲軟。￠ 同時(shí)行彩色多普勒雙功能超聲檢查（CDDU）顯示：陰莖雙側(cè)的海綿體動(dòng)脈PSV>25cm/S，EDV>5.0cm/S，懷疑存在靜脈漏型勃起功能障礙;￠ 這些患者均通過(guò)主訴及病史，IIEF-5 評(píng)分，陰莖海綿體注射試驗(yàn)(ICI) 篩選陰性；￠口服PDE5i藥物效果不佳。八．陰莖海綿體測(cè)壓及造影（DICC）診斷標(biāo)準(zhǔn)：FTM：能夠維持良好勃起的最小灌注速度（保持陰莖處于勃起良好狀態(tài)，此時(shí)控制ICP值在150mmHg左右）；此時(shí)的維持灌注速度記為（Flow to maintain, FTM）；PD：觀察陰莖勃起狀態(tài)及患者主訴，如發(fā)現(xiàn)陰莖海綿體壓力逐漸下降，則記錄從停止灌注起始的30秒內(nèi)ICP的壓力下降情況（Pressure decay PD）。九．做造影要注意哪些事項(xiàng)：1.診斷靜脈漏的過(guò)程中，一定要注意保持陰莖海綿體的充分舒張，也就是說(shuō)要保持陰莖處于良好的勃起狀態(tài)(極重度的靜脈漏患者除外)，否則得到的“靜脈漏”診斷是不能成立的。造影需要在安靜舒適的環(huán)境中進(jìn)行，尤其是病人不能有思想顧慮，這樣會(huì)導(dǎo)致陰莖勃起不充分而影響造影的效果。在注入助勃的藥物以后，待陰莖完全勃起時(shí)再注入造影劑，動(dòng)態(tài)觀察造影劑的流向，并攝片。2.需要準(zhǔn)備一個(gè)可調(diào)節(jié)灌注速度的注射泵(0.1 ～5.0ml/s)，而且泵的容積應(yīng)該越大越好，這對(duì)于重度的VED的患者顯得尤其重要。3.陰莖需妥善固定。在該檢查的過(guò)程中，陰莖會(huì)逐漸勃起，有時(shí)勃起硬度明顯增大，而未經(jīng)妥善固定的注射針頭很可能移位或脫落，從而致注射部位形成血腫，使該檢查無(wú)法繼續(xù)。4.在海綿體測(cè)壓的過(guò)程中，建議選擇心電監(jiān)護(hù)上的動(dòng)脈血壓通道，有利于對(duì)壓力的監(jiān)測(cè)，而且可以保存近期的檢查記錄以備查閱。5.檢查時(shí)建議一定選擇可以動(dòng)態(tài)攝片的機(jī)器或血管數(shù)字減影設(shè)備，這樣可以自由控制機(jī)器，自己掌握透視和攝片的最佳時(shí)機(jī)。6.檢查完畢后需要按壓（不能搓揉）針眼部位3-5分鐘，以免出現(xiàn)血腫。必要時(shí)陰莖彈力繃帶包扎1-2天;放開(kāi)按壓后還需要觀察2-3分鐘。此后可以通過(guò)走動(dòng)、反復(fù)下蹲等運(yùn)動(dòng)幫助陰莖加快疲軟的速度。十．做這項(xiàng)檢查有什么風(fēng)險(xiǎn)：是一種相對(duì)安全的方法，但低概率也會(huì)有一些并發(fā)癥發(fā)生，但都是在可控范圍之內(nèi)，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下完成對(duì)癥措施：1．持續(xù)性勃起：多發(fā)生于年輕人，往往可自行消退，也可以局部以冰袋冷敷，陰莖勃起6小時(shí)內(nèi)可作陰莖局部冷敷，超過(guò)8小時(shí)不宜使用此法，防止因冷敷加速血凝，一般也不會(huì)超過(guò)8小時(shí)。常規(guī)的針刺抽吸方法很有效，還可以和海綿體內(nèi)注射α-腎上腺素聯(lián)和應(yīng)用。2.淤血或血腫：對(duì)血小板減少性紫癜、血友病等應(yīng)禁忌做這個(gè)檢查；血腫局部施壓包扎，必要時(shí)可行穿刺抽血。3.疼痛：因前列腺素類(lèi)本身是所謂的“致痛物質(zhì)”，陰莖疼痛多為輕到中度，很少因疼痛而停止使用，一般都會(huì)自行緩解，如有必要可口服“西樂(lè)葆、強(qiáng)痛定”等止痛劑。4.陰莖包皮水腫：多可自行吸收，也可局部施壓包扎；5.陰莖硬結(jié)癥：反復(fù)多次注射易發(fā)生（罌粟堿為偏酸性，可導(dǎo)致注射局部酸中毒引起海綿體纖維化），但這都是遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，如有發(fā)現(xiàn)請(qǐng)及時(shí)就診，可做相應(yīng)處理；6.過(guò)敏癥狀：如血壓下降、頭暈、心慌、惡心、面色蒼白、出冷汗等，陰莖根部扎止血帶可以降低低血壓和頭痛的發(fā)生率。2020年12月06日10381
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陳雙全副主任醫(yī)師 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 男科 可能大部分人都不知道，正常成年男性每夜都會(huì)有3~5次陰莖勃起，總時(shí)間約為10min，并且夜間陰莖勃起多發(fā)生在快速動(dòng)眼期。男科有一項(xiàng)檢查叫做“夜間陰莖脹大試驗(yàn)”就是用來(lái)鑒別心理性和器質(zhì)性勃起功能障礙的，在排除了清醒狀態(tài)的心理因素之后如果夜間仍舊無(wú)法勃起，基本就可以判斷為器質(zhì)性勃起功能障礙了。陳雙全醫(yī)生門(mén)診時(shí)間：每周五下午（普泌），每周六下午（男科）。地址：四川省南充市順慶區(qū)—茂源南路1號(hào)—川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院—泌尿外科2019年12月21日1708
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