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2024年02月08日
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奚曉玲主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰?？?/a> 如果病人說他某個時刻曾經(jīng)“昏過去了”，醫(yī)生的腦子里就會開始冒出許多小問號：到底是不是暈厥？原因是什么？危險程度高不高？需不需要進一步檢查？怎么治療？?首先，暈厥是指腦部血液低灌注導(dǎo)致的短暫性意識喪失，它的特點是：發(fā)生迅速、發(fā)作時間短暫、自限性、能夠完全恢復(fù)。暈厥是一種短暫的意識喪失，但并不是所有短暫意識喪失都屬于暈厥。短暫意識喪失包括了顱腦外傷所致、癲癇、精神心理因素、其他原因比如蛛網(wǎng)膜下腔出血、鎖骨下竊血等，只有排除了這些原因，才考慮真正意義上的暈厥。真正的暈厥主要包括以下三類：第一，反射性暈厥，其中最多見的是血管迷走性暈厥，比如悶熱環(huán)境下暈倒。第二，直立性低血壓，比如長時間站立后暈倒。第三，心原性暈厥，比如心臟忽然停跳3秒以上、或本身有肥厚型心肌病、或突發(fā)肺栓塞等導(dǎo)致暈倒，這一類是最危險的、有時甚至是“死亡警告”。?醫(yī)生需要根據(jù)暈厥時的特征，既往病史，體格檢查，立臥位的血壓測量，心電圖等各個方面判斷暈厥的嚴重程度。?如果能判斷是反射性暈厥，首先需要告訴患者疾病雖然可能復(fù)發(fā)，但是良性疾病，需要盡量避免誘發(fā)因素，避免跌倒帶來的外傷風險。如仍有嚴重的、復(fù)發(fā)的暈厥，要根據(jù)不同形式進行相應(yīng)處理：如低血壓為主的患者，進行氫化可的松、米多君治療（傾向于年輕患者）。如有前驅(qū)癥狀的患者，進行肢體反壓動作及傾斜試驗鍛煉。如無前驅(qū)癥狀者，考慮植入式循環(huán)記錄儀（ILR）指導(dǎo)下的治療。如為降壓藥相關(guān)的，要進行藥物的減量或停用。如為心臟抑制型，需要起搏治療。?如果能判斷是直立性低血壓，也需要進行患者教育，以及叮囑保證足夠的水和鹽的攝入，擴血管藥物的減量或停用，如癥狀仍持續(xù)存在，考慮肢體反壓動作、緊身衣、頭高位睡姿、米多君、氫化可的松治療。?針對最為嚴重的心原性暈厥，就需要在病房中，由心血管醫(yī)生進行專業(yè)的評估決定。心律失常所導(dǎo)致的暈厥，需要考慮導(dǎo)管消融、藥物治療，必要時需要安裝適合不同患者的起搏器。結(jié)構(gòu)性心臟病、大血管或肺血管疾病的患者，需要進行規(guī)范化的藥物治療，以及相應(yīng)的手術(shù)治療。?只有解決了這所有的問號，“昏過去了”才會不那么可怕。2023年11月05日265
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周夢良副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 在長期的臨床工作中，會接觸到很多的昏迷病人，在與家屬的交流過程中發(fā)現(xiàn)其實很多家屬的心理健康問題堪憂，需要引起關(guān)注。平時治療很多腦積水的病人，這些病人在分流手術(shù)后，只要時間允許我都會去病人床邊給他們調(diào)壓（和起搏器調(diào)起搏心率一樣，用帶磁的調(diào)節(jié)器在體外調(diào)），自己到床邊調(diào)壓可以觀察病人的反應(yīng)，了解病人的即時狀態(tài)，進行必要的查體，掌握治療的效果，以隨時調(diào)整治療方案和策略。而這些病人很多住在康復(fù)醫(yī)院，在調(diào)壓時，經(jīng)常會有病人家屬過來咨詢。事實上，大多數(shù)病人并不是真的病情上有需要咨詢的，很多只是心理上需要一位醫(yī)務(wù)人員給他們一些或一點希望或者安慰而已。其中有很多家屬給我留下深刻又特殊的印象。有一位年輕的媽媽，兒子20多歲因意外受傷昏迷了。有一次我給我的病人調(diào)完壓，正在和家屬說話時，她“聞訊”來到旁邊，不停插話說“專家啊，幫我去看看我兒子呢”。我請她稍微等一下。她很急切，只要我話語一停頓，她就說“主任，幫我去看看我兒子嘞”。等我忙完，過去看了前前后后所有的片子，仔細查了體，看到這個小孩兩側(cè)瞳孔都大的，全身肌張力都比較高，我就問“這個小孩什么時候出事的？昏迷多長時間啦？”，這位媽媽就反應(yīng)很劇烈的跟我說“主任，我兒子是醒著的，你看我叫他，他都知道，還會轉(zhuǎn)頭看我，嘴巴會嚼，眼睛會流淚”，我認真地跟她解釋昏迷看什么；也告訴她轉(zhuǎn)頭是無意識的，嘴巴咀嚼是人的原始反射，眼睛流淚是和淚腺的括約肌松弛有關(guān)等等。但她開始充滿不信任，說“醫(yī)生你說的不對，我兒子醒了，醒得好好的”，我不怪她的失禮，很能理解她此刻的情緒變化，也知道他們需要關(guān)心，但是同時也意識到其實很多家屬的心理問題比我想象的要嚴重得多。還有一次，在一個康復(fù)病房，我也是正在跟我的病人說話，有一個家屬讓我去看看她的兒子，這位母親看起來很蒼老，也很焦慮。我看了她兒子的片子，仔細問了病史，查了體。病人是喝了酒以后腦出血的，三四十歲，發(fā)病當時雙側(cè)瞳孔就大了，那時醫(yī)院讓家人放棄，但家人堅決要求救治。我看到他時已經(jīng)術(shù)后6個月了，瞳孔還是大的、不規(guī)則，刺痛反應(yīng)是強直的，還在用呼吸機，自主呼吸微弱，再結(jié)合影像和腦電圖，我委婉的跟她說：不見得能醒過來，理由一二三四（其實我也考慮過是不是說得更樂觀一點好一些，但是我想總得有人告訴她真相?。５撬牫鰜砦沂钦f他兒子很可能醒不過來了，馬上就反駁說“我兒子他是醒的，你看他的手都能自己動?！闭f了幾遍，突然大哭起來。我能理解她的心情，面對自己如此優(yōu)秀而又是唯一的兒子，竟然醒不過來了。但這種情緒的崩潰太過于突然和猛烈了，所以，之后每次我要告訴家人真相的時候，喜歡多談幾次，甚至把微信給他們，慢慢聊。從上面的例子可以看出：作為意識障礙患者的家屬，其心理和精神狀態(tài)是很容易出現(xiàn)問題的。他們長期處在封閉的醫(yī)院環(huán)境中，每天面對的都是治療不見好或者面臨重殘結(jié)果的親人。在絕望中，只要有人或者有一句話給了他們希望，他們便開始幻想，便不再客觀，不再尊重事實，但是長期生活在幻想中終究是不現(xiàn)實的，其內(nèi)心底也是深知自己的幻想，所以進一步造成心理的痛苦，甚至扭曲。這種不正常、不健康的狀態(tài)如果持續(xù)，對病人的正常治療和恢復(fù)，對于整體家庭的負擔都是不利的。事實上，我們都知道：很多患者能不能救、能救成什么樣子，不是取決于家人意愿和醫(yī)療技術(shù)的。但是這些長期陪護的家人，我們卻一定可以把他們從不健康不正常的心理狀態(tài)中解救出來，或許我們能做點什么？為此，結(jié)合我的一些知識和經(jīng)驗，提出如下建議：1）不論是醫(yī)生還是其他家屬，對于病人最親、最脆弱的那個人，一定要告訴她/他真相，但也一定要有緩沖、有步驟、有計劃。長期隱瞞病情對最親的親人來說打擊只會更大，打擊的時間也會更長。2）當我們面對壓力或者面對不幸的時候，總是希望有其他人的支持和安慰，總是需要有個出口宣泄自己的情緒，總是需要找人傾訴。所以一定要有比較親近的人經(jīng)常能夠陪陪長期在醫(yī)院照顧病人的那個家屬，平時工作繁忙的子女一定不要忽略了。3）最好的方式當然是從當前的狀態(tài)中解脫出來，不論是長期還是短期。所以如果可以替換，大家輪流照顧是比較好的方式。如果實在沒有人可以長期替換，記得雙休日或者晚上去換一下，讓他/她好好地休息一晚上。如果可能帶他/她去風景秀麗、充滿生機和活力的地方去逛一逛，陪他/她說說話，去買一點服裝和日用品。4）家人經(jīng)常坐下來一起分析目前的病情，做好各種的準備和計劃，特別要做好最壞的打算，可以讓值得信任的親戚或者朋友一起參加，很多時候他們作為局外人，相對來說更加理智。5）對于心理脆弱的家人，要十分警惕其心理問題的出現(xiàn)，必要時可以求助于醫(yī)院的心理醫(yī)生。2023年06月09日327
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 反復(fù)暈厥為哪般？查找原因很重要暈厥與頭暈不同，兩者發(fā)生原因不同，治療原則也不相同。暈厥是短暫的意識喪失，又可以馬上恢復(fù)的狀態(tài)，即突發(fā)突止，醒后一般沒有后遺癥。而頭暈是感覺自身和周圍的物體在旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，意識清醒。暈厥診斷必須包括以下幾點：①是否為完全性、一過性意識喪失。②意識喪失是否為短暫性。③是否能自行恢復(fù)，無后遺癥發(fā)生。有部分人發(fā)作前有前驅(qū)癥狀，例如惡心、出冷汗、腹部不適、便意感、往往在如廁途中或如廁后發(fā)生暈厥，嚴重時出現(xiàn)眼睛黑朦、大腦一片空白等，也有一過性耳鳴、耳聾的表現(xiàn)。最常見的、反復(fù)發(fā)作的暈厥是神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，其次是原發(fā)性心律失常，兒童和青少年多為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、心理性假性暈厥、長QT間期綜合征、預(yù)激綜合征等。老年人需要考慮器質(zhì)性病變，例如主動脈瓣狹窄、肺栓塞、缺血性心臟病、嚴重的心律失常等。首先通過詳細的病史和體格檢查，結(jié)合輔助檢查排除心律失常、心臟瓣膜病、擴張性或肥厚性心肌病、缺血性心臟病等器質(zhì)性病變，還要排除體位性低血壓，神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，或稱反射性暈厥，血管迷走性暈厥，即在某些誘因介導(dǎo)下出現(xiàn)的暈厥，例如情緒激動、恐懼、疼痛，看見鮮血暈厥也屬于這一類型。有些人甚至在看似平常的日?；顒酉乱矔l(fā)生暈厥，例如劇烈咳嗽、打噴嚏、反復(fù)吞咽、腹痛、排便、排尿后；還可以見到跑步時，進餐后出現(xiàn)的暈厥。為了排除心源性暈厥和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需要進行一系列的輔助檢查，例如血液三大常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白、腦鈉肽、血糖血脂、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能等生化指標，常規(guī)心電圖、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖、電生理、傾斜試驗、頸動脈竇按摩、運動試驗、腦電圖、頭顱核磁共振等。其中傾斜試驗應(yīng)用于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥意義較大，特異性比較高，但是不敏感，有些暈厥誘發(fā)不出來。如果排除了器質(zhì)性心臟病，傾斜試驗陽性多考慮神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥為良性疾病，一般不會發(fā)生心腦血管意外，但是暈厥發(fā)生的次生危害較多，例如外傷，窒息，骨折，交通意外等。治療方法分為藥物治療和器械治療，對于心率偏快，交感神經(jīng)興奮性增高者可以選擇β受體阻滯劑；有焦慮傾向、失眠、敏感體質(zhì)者可用5羥色胺再攝取抑制劑；坐臥不安、心悸者可以服用小劑量鎮(zhèn)靜安眠藥。對于明顯的竇性心動過緩、發(fā)作頻繁、藥物治療無效者考慮置入心臟起搏器。暈厥屬于中醫(yī)學的“厥證”、“郁證”、“臟躁”范疇。有虛有實，“虛”指心膽素虛，心陰不足，則心陽易亢，膽氣不足，則神志失寄，難以自持，五臟之氣逆亂?！皩崱敝笟庥艋?，肝旺生風，或氣郁生痰，或氣滯血瘀，變生為氣機受阻，肝風衡逆，官竅瘀痹等諸多證候。心陰膽氣不足，治則養(yǎng)育心陰、強壯膽氣，常用甘麥大棗湯加味。心煩不眠加黃連、阿膠；緊張、心悸不寧加龍骨、牡蠣。痰瘀阻絡(luò)常用菖蒲溫膽湯加味，疏化痰氣、清凈膽腑；胸悶噯氣可用越鞠丸湯、蘇合香丸加減，寬胸理氣、化瘀化濕；肝郁化火選擇丹梔逍遙散疏肝理氣、降氣化火。同時中醫(yī)還強調(diào)精神開導(dǎo)，減少精神刺激，避免誘發(fā)因素，做好患者的解釋工作，消除顧慮；還可以配合針灸、理療、按摩等手段，調(diào)節(jié)氣血陰陽平衡，減少暈厥的發(fā)生。2023年06月01日156
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張兆國主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 心臟內(nèi)科 血管迷走性暈厥（vasovagalsyncope,VVS）是指由自主神經(jīng)介導(dǎo)、多種因素觸發(fā)的周圍血管擴張，進而導(dǎo)致一過性腦缺血，臨床表現(xiàn)為短暫意識障礙，同時伴有肌張力喪失，不能維持站立姿勢而暈倒。VVS約占所有暈厥的60％。血管迷走性暈厥在臨床很常見，通常發(fā)生于健康人群中，好發(fā)于年輕女性，其發(fā)生機理是神經(jīng)心臟反射和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)?！静∫颉縑VS屬功能性疾病，多在青春期發(fā)病，多有持久站立、體位突然改變、環(huán)境悶熱、緊張或運動等誘因?！九R床表現(xiàn)】VVS暈厥前可有頭暈、頭疼、眼前發(fā)黑、惡心、腹痛、面色蒼白、出汗等暈厥先兆癥狀。在一段時間內(nèi)可反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間多＜5分鐘，平臥后意識較快恢復(fù)，蘇醒后可出現(xiàn)全身無力、頭暈、口渴等。體格檢查多無異常體征?！据o助檢查】1.直立傾斜試驗（head-uptilttest,HUTT）幫助診斷VVS及進行不同血液動力學分型。HUTT包括基礎(chǔ)直立傾斜試驗及藥物激發(fā)直立傾斜試驗，兒童首選激發(fā)藥物為硝酸甘油。2.其他檢查如心電圖、超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖、腦電圖、頭顱影像學等主要用于其他原因引起的暈厥或癲癇等鑒別【診斷】VVS臨床診斷包括：有暈厥表現(xiàn)：HUTT達到陽性標準：除外其他疾病。HUTT診斷VVS的陽性標準為：在HUTT過程中發(fā)生暈厥或暈厥先兆伴以下任一情況者，①血壓下降：收縮壓≤80mmHg，或舒張壓≤50mmHg，或平均血壓下降≥25%；②心率下降：4～6歲＜75次／分，7～8歲＜65次／分，8歲以上＜60次／分；③出現(xiàn)竇性停搏代之以交界性逸搏心律；④一過性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯及長達3秒的心臟停搏。根據(jù)患者在HUTT中的表現(xiàn)分為3種臨床類型：（1）以心率下降、收縮壓無明顯變化為主要特點的心臟抑制型。（2）以血壓下降較明顯，心率無明顯下降的血管抑制型。（3）混合型則表現(xiàn)為血壓和心率均下降明顯?！局委煛浚ㄒ唬┓撬幬镏委煟?.物理療法（1）直立訓練：囑患者每天身體靠墻站立，逐漸延長站立時間，1個月后復(fù)查直立試驗。（2）自身調(diào)節(jié)：如發(fā)生暈厥先兆應(yīng)立即進行自身調(diào)節(jié)，通過適當改變體位，如取仰臥位姿勢、抬高大腿、蹲踞動作等保護性姿勢，促進靜脈回流，使暈厥或暈厥先兆癥狀消失。2.增加患者的鹽及液體的攝入量飲食中增加鹽和（或）液體的攝入可擴充VVS患兒的血容量?？诜a液鹽最常用，應(yīng)注意定期監(jiān)測電解質(zhì)，常用劑量為250～500ml/d。（二）藥物治療適用于非藥物治療無效、持續(xù)反復(fù)暈厥發(fā)作的少數(shù)患者。常用藥物主要為β-腎上腺素能受體阻斷劑和α-腎上腺素能受體激動劑。1.β-腎上腺素能受體阻斷劑通過阻斷心肌β1-受體，防止心室過度收縮，同時也能拮抗兒茶酚胺的作用。對于HUTT陽性反應(yīng)前有一過性心動過速的VVS患者可以考慮選用此類藥物。2.α-腎上腺素能受體激動劑以鹽酸米多君為常用，可降低血漿去甲腎上腺素濃度，抑制交感神經(jīng)活性，且對靜脈系統(tǒng)的影響大于動脈系統(tǒng)，減少外周靜脈容量而發(fā)揮療效。對于外周血管擴張明顯，血壓下降明顯的患者優(yōu)先考慮。（三）康復(fù)治療1.肢體加壓訓練暈厥前兆發(fā)生時，雙手握拳、上肢緊繃和雙腿交叉等肌肉長收縮的抗壓力動作可顯著升高收縮壓，可能達到延遲或避免暈厥發(fā)生。2.家庭傾斜訓練在家靠墻傾斜訓練，大約3，5，10直到60分鐘。分鐘逐漸增加。3.改變生活方式告知患者本病屬良性過程，避免誘因（如悶熱、擁擠環(huán)境、脫水等）；咳嗽性暈厥者抑制咳嗽；坐位排便；增加水和食鹽量；早期識別前驅(qū)癥狀，盡快進行增壓動作，及時坐下或躺下。2023年05月09日661
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鄭黎暉主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) 血管迷走性暈厥是目前為止所有年齡段人群中最常見的暈厥類型。暈厥前，患者常有誘發(fā)因素以及頭暈、心慌、面色蒼白等前驅(qū)癥狀。預(yù)防暈厥發(fā)生的重要一環(huán)是清楚了解并避免誘因，常見有疼痛刺激、情緒激動、勞累、飲酒、長時間站立、排尿、靜脈穿刺、處在悶熱環(huán)境等，減少誘因行為或暴露于相關(guān)情境可以降低發(fā)作可能。血管迷走性暈厥患者需注意按時休息，保持規(guī)律的生活作息習慣。飲食方面，對于反復(fù)發(fā)作暈厥的患者建議增加液體和鹽分的攝入量，在沒有禁忌癥（高血壓、心功能不全、腎功能不全）的情況下，每天鹽的總攝入量可維持在6-9g，或者是1-2茶匙的量，而液體攝入量最好達到2-3L。日常可以通過多種形式增加液體容量攝入，例如在每天晨起后口服淡鹽水或補液鹽。另外，也可以通過日常飲用富含電解質(zhì)的飲料或飲用水，在飯菜中稍加適量鹽分等途徑進行補充，通過容量支持在一定程度上可緩解暈厥的發(fā)生。對于有禁忌癥的患者則需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行容量管理。另外，血管迷走性暈厥患者注意減少酒精攝入，因為飲酒會引起交感神經(jīng)激活，后反射性地導(dǎo)致迷走張力異常升高，進而誘發(fā)暈厥發(fā)生，尤其對于男性在排尿時的發(fā)生率更高；而對于容易在吃東西時發(fā)生暈厥的患者，應(yīng)避免攝入大口冷飲或大塊食物。2022年12月09日1359
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王夢陽主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 神經(jīng)內(nèi)科 問題哈，這個問題還是比較常見的，就是暈厥。 無論是老年人，年輕人都可能出現(xiàn)啊，這個患者是這樣，上廁所的時候或者吃飯的時候出現(xiàn)眼睛模糊，失去意識，暈厥。 平躺一到兩分鐘，恢復(fù)什么情況？ 發(fā)病時候血壓低啊。 目前大腦有兩處血管狹窄，心臟是正常的。 如何提高血壓??？ 那么這個血壓低呢，我不知道做過24小時動態(tài)血壓沒有啊，要把血壓的情況摸清楚。 比如說高壓是不是經(jīng)常低于90，低壓經(jīng)常低于50哈。 呃，如果是這樣的一個情況，就經(jīng)常會暈厥，或者在什么時候容易暈厥啊，坐著的時候應(yīng)該是沒有過吧，一般都是站著的時候啊。 或者吃完飯的時候，吃飯的時候會引起低血壓，這個多系統(tǒng)萎縮的患者也是這樣，說明自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能是比較差的啊。 嗯。 而且腦血管狹窄和低血壓，一般來講，他倆不應(yīng)該有一個相關(guān)性啊。 血管狹窄的人，多數(shù)還血壓高啊。 就說他這個血壓低，有可能跟腦血管的狹窄，沒，沒什么關(guān)系。 可能是單獨的一個疾病啊，就是這個血壓低是什么導(dǎo)致的。 嗯，除了血壓低之外，有沒有合并其他的一些自主神經(jīng)障礙呢？ 比如說尿便障礙。 小便啊，比如說，嗯，過頻，或2022年10月06日90
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楊兵主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心內(nèi)科 1.反射性暈厥：（1）多數(shù)患者良性臨床經(jīng)過，找到并避免誘因即可；（2）發(fā)作前驅(qū)癥狀時應(yīng)立刻躺平，保持頭的位置比較低；（3）部分心臟抑制性暈厥，可植入帶頻率驟降反應(yīng)的起搏器治療；（4）反復(fù)發(fā)作的嚴重血管抑制性或混合型患者，可以考慮嘗試迷走神經(jīng)節(jié)消融。2.心源性暈厥：（1）心律失常：緩慢性心律失常起搏治療，快速性心律失常植入ICD或者導(dǎo)管消融治療；（2）梗阻：介入或外科解除梗阻。3.神經(jīng)源性暈厥：（1）TIA或癲癇由神經(jīng)內(nèi)科診治；（2）卵圓孔未閉心血管內(nèi)科介入封堵。2021年10月23日1227
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暈厥相關(guān)科普號
姜睿醫(yī)生的科普號
姜睿 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院
成人心外科七病區(qū)
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吳永全醫(yī)生的科普號
吳永全 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院
心臟起搏與CIED中心
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楊兵醫(yī)生的科普號
楊兵 主任醫(yī)師
上海市東方醫(yī)院
心內(nèi)科
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