冠脈搭橋、瓣膜修復(fù)/置換、主動(dòng)脈夾層等心臟手術(shù)，往往是通過胸部正中切口進(jìn)行。在心臟操作結(jié)束后，應(yīng)用鋼絲將胸骨固定，然后縫合胸部肌肉和皮膚。對(duì)于留在體內(nèi)的鋼絲，絕大部分患者終身不需要處理，除非是鋼絲刺破或磨破皮膚、局部感染等，才需要手術(shù)拔除鋼絲。而留存體內(nèi)的鋼絲，對(duì)身體影響包括：一是不能做胸部磁共振（因?yàn)闀?huì)影響圖像質(zhì)量），但可以做頭部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而異。劉先生，41歲，上海市人，2020年在我院做了心臟瓣膜修復(fù)手術(shù)。近期劉先生來(lái)到我的門診，表達(dá)了想要拔除鋼絲的想法。我查看了胸部傷口，發(fā)現(xiàn)愈合良好，問其有什么不舒服嗎。劉先生自訴理由有二，一是胸部偶有不適，但程度較輕；二是去除鋼絲后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考慮后，認(rèn)為這么想也是有道理的，遂安排時(shí)間為其做這個(gè)小手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)已有3年，傷口愈合良好，從表面是看不到鋼絲的。為了定位鋼絲的準(zhǔn)確位置，拍胸片時(shí)，把一個(gè)金屬曲別針放在胸部傷口旁。有了這個(gè)定位，通過幾個(gè)很小的切口，將鋼絲完全拔除，然后仔細(xì)縫合。手術(shù)過程大概20分鐘。術(shù)后1個(gè)月隨訪，劉先生自訴胸部比之前舒服多了，傷口愈合良好，從傷口的照片，很難看出第二次手術(shù)的痕跡。通過劉先生這個(gè)案例，讓我們認(rèn)識(shí)到，手術(shù)取除胸口的鋼絲，對(duì)部分患者是有益的。

原創(chuàng) 盧芳 文韜 中國(guó)循環(huán)雜志 2022-01-23 每逢節(jié)假日，很多人會(huì)走親訪友和旅游。但旅途勞頓，對(duì)于有心血管病，尤其是又心衰的人，如何安心出行？ 自然心臟病學(xué)評(píng)述雜志刊登了一篇文章，指出有以下心血管病的人，不建議坐飛機(jī)： （1）過去2周內(nèi)發(fā)生的心梗； （2）不穩(wěn)定心絞痛尚未控制； （3）過去2周內(nèi)接受了冠脈介入治療；冠脈介入治療的簡(jiǎn)單病變患者，可考慮短期出行； （4）過去3周內(nèi)接受過心臟外科手術(shù)或瓣膜介入治療； （5）心功能IV級(jí)心衰或失代償性心衰患者； （6）未控制的室性或室上性心律失常； （7）艾森曼格綜合征； （8）未控制的肺動(dòng)脈高壓 （9）有氣胸（如在接受心臟大手術(shù)后）。 出門前，也要考慮一些要注意的問題，比如：要評(píng)估出門在外的風(fēng)險(xiǎn)，臨行前去醫(yī)院做個(gè)檢查，問下醫(yī)生是否要調(diào)整治療，疫苗接種（比如流感疫苗、肺炎球菌疫苗）等。 也要了解目的地的季節(jié)與氣候、空氣污染、旅行距離和時(shí)間、時(shí)差、海拔、進(jìn)行的活動(dòng)和住宿等。 海拔對(duì)心衰患者的影響 文章指出，心衰患者前往約2000米海拔的目的地旅行是安全的。 但有心衰的人更容易受到高海拔影響。飛機(jī)上客艙壓力一般要求不高于海拔2438米的氣壓。但長(zhǎng)途飛行時(shí)，機(jī)艙壓力通常高于此高度的氣壓。 超過海拔2500米后，氣壓會(huì)下降，空氣中氧分壓也會(huì)降低。此時(shí)人的呼吸頻率和潮氣量增加，可致呼吸性堿中毒和低氧利尿。缺氧可引起肺血管收縮，并最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，這是高原肺水腫的機(jī)制。 為了補(bǔ)償較低的動(dòng)脈含氧量，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，心率和每搏量增加，使心衰患者易發(fā)生失代償。 坐飛機(jī)，要注意血容量減少 文章指出，在飛機(jī)上，機(jī)艙濕度較低，氣溫較低，加上通風(fēng)，會(huì)增加每小時(shí)約200毫升的體液丟失。 另外，由于保持坐位，下肢的血液淤積。超過4小時(shí)，可使體液減少約6%。若在飛行中飲用無(wú)鈉、含酒精或含咖啡因的飲料，會(huì)促進(jìn)利尿，并可能進(jìn)一步增加體液流失。 若出現(xiàn)血容量不足和脫水，會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)或酸堿紊亂，具體可表現(xiàn)為疲勞、乏力、體重減輕、心率增加、肌肉痙攣、虛弱、體位性頭暈、腹痛、尿量少、低血壓、嗜睡和精神錯(cuò)亂。 在個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上，建議患者每天增加液體攝入量0.5~1升，并避免在長(zhǎng)途飛行中避免飲酒或大量喝咖啡。 如果出現(xiàn)血容量不足的體征和癥狀，應(yīng)停止或減少使用利尿劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑和SGLT2抑制劑一天或以上，直到癥狀消除，體重恢復(fù)正常。 對(duì)于體位性或癥狀性低血壓，應(yīng)減少或停用RAAS抑制劑，直到癥狀消除。 文章的其他推薦如下： 1. 多數(shù)心衰患者可在病情穩(wěn)定時(shí)旅行，但心功能III~Ⅳ級(jí)心衰患者若血氧飽和度不足90%，坐飛機(jī)需考慮吸氧，心功能Ⅳ級(jí)患者不建議旅行。 2. 急性心衰患者，至少出院康復(fù)6周后再去旅行； 3. 建議在出發(fā)前4~6周去醫(yī)院評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)； 4. 出行前，要了解當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療情況； 5. 藥物要帶足（要考慮到滯留在當(dāng)?shù)氐目赡埽?，注意隨身攜帶重要醫(yī)療資料； 6. 需要特別注意容量不足和脫水問題，并由此調(diào)整藥物以及液體入量； 7. 如果置入心室輔助裝置，建議出院且康復(fù)后再考慮旅行； 8. 對(duì)于接受心臟移植手術(shù)的患者，1年后且病情穩(wěn)定時(shí)，再考慮旅行； 9. 對(duì)于安裝植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）或接受心臟再同步治療（CRT）的患者，最好出院2周病情穩(wěn)定后考慮遠(yuǎn)行； 10. 旅行途中應(yīng)注意避免久坐，適當(dāng)走動(dòng)或伸展肢體，以避免血栓風(fēng)險(xiǎn)。 來(lái)源：von Haehling S, Birner C, Dworatzek E, et al. Travelling with heart failure: risk assessment and practical recommendations. Nat Rev Cardiol. 2022 Jan 6

心臟瓣膜修復(fù)術(shù)后（二尖瓣修復(fù)、三尖瓣修復(fù)等），成形環(huán)的植入會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，需要給予抗凝治療，以預(yù)防血栓形成。華法林是常用的抗凝藥，心臟瓣膜修復(fù)術(shù)后需要服用華法林抗凝3個(gè)月。3個(gè)月后根據(jù)患者是否存在心衰、房顫等情況決定是否繼續(xù)服用華法林抗凝。 抗凝不足或者過度都有危險(xiǎn)！為抗凝不足？何為抗凝過度？這需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)——國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。不服用華法林的人群INR在1.0左右，服用華法林后INR就會(huì)升高，升高到1.8-2.5就達(dá)到要求。INR 1.8-2.5患者的出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)較低，是相對(duì)安全的范圍。 每個(gè)人對(duì)華法林的敏感度是不同的。有人吃半片華法林，INR就可以達(dá)到要求；而有些人吃2片華法林INR也沒有達(dá)到要求，所以每個(gè)人服用的華法林的量是不同的，需要摸索出適合自己的華法林用量。定期復(fù)查凝血功能INR指標(biāo)。出院后第1個(gè)月每3-5天就復(fù)查一次INR，第2-3個(gè)月，INR指標(biāo)穩(wěn)定后可以10-14天復(fù)查一次INR。所謂穩(wěn)定是指連續(xù)多次INR結(jié)果穩(wěn)定在1.8-2.5范圍內(nèi)。華法林用量調(diào)整方法：如INR＞2.5，則華法林在昨日用量基礎(chǔ)上減少1/4片；如INR＞3.0，則華法林至少停用1天；如INR＜1.8，則華法林在昨日用量基礎(chǔ)上增加1/4片。

從1960年代第一個(gè)人工瓣膜應(yīng)用于人體開始，心臟瓣膜外科已經(jīng)經(jīng)歷了60余年的發(fā)展。手術(shù)所使用的人工瓣膜，成形環(huán)等植入產(chǎn)品也經(jīng)過了多次迭代和發(fā)展。這些產(chǎn)品現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心臟瓣膜外科的手術(shù)當(dāng)中。我們常?？吹胶芏嗷颊吆图覍賹?duì)這么多種類、品牌的人工瓣膜制品感到困惑，不知道都是什么，更不知道該么選。這里就為大家系統(tǒng)的總結(jié)歸納下。 人工機(jī)械瓣人工機(jī)械瓣，最早出現(xiàn)的人工瓣膜產(chǎn)品。主要有金屬支架和高分子合成材料制成，所以在植入人體后需要長(zhǎng)期抗凝，否則容易出現(xiàn)繼發(fā)血栓，而導(dǎo)致卡瓣或血栓脫落栓塞。 相對(duì)優(yōu)勢(shì)： 1.瓣膜置換手術(shù)技術(shù)成熟，相對(duì)簡(jiǎn)單。 2.產(chǎn)品質(zhì)量穩(wěn)定可靠。 3.人工機(jī)械瓣使用是壽命大于40-50年，機(jī)械結(jié)構(gòu)理論上不存在損毀問題，減少二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。所以主要應(yīng)用于中青年患者。 相對(duì)劣勢(shì)： 1.患者需要終生服用華法林抗凝，明顯增加遠(yuǎn)期抗凝相關(guān)的出血和血栓等風(fēng)險(xiǎn)，從而縮短患者預(yù)期壽命。 2.嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。服用華法林需要終生且定期檢測(cè)凝血值，但凝血值受多種因素的影響經(jīng)常變動(dòng)，所以在術(shù)后的生活中需要頻繁就診于醫(yī)院且調(diào)整華法林劑量。 另外機(jī)械瓣的開閉工作是有明顯噪音的，不用聽診器，只需要把耳朵貼近胸壁就能聽見。少部分病人噪音明顯，安靜環(huán)境下正常對(duì)話距離就能聽見，像揣了一個(gè)老式的懷表，甚至影響睡眠引起術(shù)后的焦慮。 3.影響術(shù)后左心室功能。在二尖瓣位，瓣膜置換手術(shù)會(huì)破壞瓣下附屬結(jié)構(gòu)，從而嚴(yán)重影響術(shù)后遠(yuǎn)期左心室的正常功能。最終也會(huì)雖短預(yù)期壽命。 人工機(jī)械瓣早期的應(yīng)用率在臨床上居統(tǒng)治地位，近十年來(lái)，因?yàn)榘昴ば迯?fù)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和患者對(duì)術(shù)后高水平生活質(zhì)量的追求，機(jī)械瓣應(yīng)用比例已經(jīng)大幅下降。尤其是在二尖瓣位的手術(shù)，應(yīng)用比例更低，以安貞醫(yī)院心臟瓣膜中心為例，風(fēng)濕性病因的二尖瓣位手術(shù)應(yīng)用機(jī)械瓣的比例約為8%，明顯低于修復(fù)，也低于生物瓣。 人工生物瓣膜人工生物瓣膜。主要以金屬或合成材料為支架，以豬、牛、馬等動(dòng)物心包、瓣葉為瓣膜制成。因?yàn)橹饕缮锊牧现瞥桑灾恍枰唐谛g(shù)后抗凝。 相對(duì)優(yōu)勢(shì)： 1.術(shù)后抗凝時(shí)間短，一般為3個(gè)月。因此避免了遠(yuǎn)期華法林相關(guān)的出血和血栓等并發(fā)癥。 2.術(shù)后生活質(zhì)量高，因?yàn)檫h(yuǎn)期不需要檢測(cè)抗凝效果，生物性瓣葉的開閉也沒有機(jī)械噪音，顯著提高了患者生活的便利性和舒適性。 相對(duì)劣勢(shì)： 1.二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。生物瓣膜有使用壽命，一般在15年左右，遠(yuǎn)期會(huì)逐漸損毀，出現(xiàn)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，很可能需要二次手術(shù)治療。一般患者越年輕損毀越快，另外某些代謝性疾病也可能縮短瓣膜的使用壽命。 因此，臨床上主要應(yīng)用于60歲以上的老年患者，也就是說60+15，大概率覆蓋了患者的預(yù)期壽命，不必再二次手術(shù)。一些有生育要求的年輕女性，為避免華法林的致畸風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)選用生物瓣。 2.生物瓣置換在二尖瓣位同樣破壞瓣下結(jié)構(gòu)，影響遠(yuǎn)期左心室功能。 目前，因?yàn)榛颊咂毡橐蟾叩男g(shù)后生活質(zhì)量，生物瓣的應(yīng)用比例有所增加，應(yīng)用年齡也有顯著的下降。以安貞醫(yī)院瓣膜中心為例，風(fēng)濕性病因的二尖瓣位手術(shù)應(yīng)用生物瓣的比例約為12%，50多歲選擇生物瓣的患者也顯著增加。 瓣膜修復(fù)手術(shù)瓣膜修復(fù)手術(shù)，正規(guī)的醫(yī)學(xué)稱謂應(yīng)該是瓣膜成形術(shù)。目前絕大多數(shù)的二尖瓣位的瓣膜修復(fù)手術(shù)都需要植入人工成形環(huán)。由金屬框架外包合成材料而成，術(shù)后只要短期抗凝。主要用于重塑并加強(qiáng)二尖瓣環(huán)(可以理解為門框)。 相對(duì)優(yōu)勢(shì)： 1.術(shù)后生活質(zhì)量高。不需要長(zhǎng)期抗凝，避免了抗凝相關(guān)的并發(fā)生及生活不便。 2.維持左心室功能。修復(fù)手術(shù)保留了二尖瓣的瓣下結(jié)構(gòu)，從而有利于心室功能的保護(hù)，延長(zhǎng)患者的預(yù)期壽命。 3.修復(fù)手術(shù)整體手術(shù)而費(fèi)用包括植入耗材費(fèi)用顯著低于瓣膜置換術(shù)。 相對(duì)劣勢(shì)： 手術(shù)技術(shù)要求較高，醫(yī)生需要承擔(dān)更大的責(zé)任。 由于瓣膜修復(fù)手術(shù)效果更接近正常生理狀態(tài)，有利于心室功能的維護(hù)，是同等條件下瓣膜外科最佳的治療方式?；颊叩墨@益也最大。 所以，瓣膜修復(fù)比例的高低是評(píng)價(jià)一個(gè)瓣膜中心專業(yè)水平的最重要指標(biāo)。以安貞醫(yī)院瓣膜中心為例，二尖瓣位非風(fēng)濕性病變的修復(fù)比例>95%，風(fēng)濕性病變的修復(fù)比例>80%，整體的瓣膜修復(fù)比例>90%。均屬于世界先進(jìn)水平。瓣膜修復(fù)手術(shù)已經(jīng)成為一種常規(guī)術(shù)式。 介入瓣膜置換手術(shù)介入瓣膜置換手術(shù)是近年來(lái)發(fā)展的新技術(shù)。通過將生物瓣做成可縮放的形態(tài)，將其置于輸送管道中，通過介入或局部心臟切口的方式在心臟不停跳的狀態(tài)下植入瓣膜。因?yàn)橹踩氲氖巧锇?，也不需要長(zhǎng)期抗凝。 除了生物瓣本身的優(yōu)劣勢(shì)外，相對(duì)優(yōu)勢(shì)： 1.創(chuàng)傷小，適合高危病例。 相對(duì)劣勢(shì)： 1.瓣膜壽命可能較正常人工生物瓣膜更短。 2.原有病變無(wú)法處理，留有隱患。 3.主要應(yīng)用于主動(dòng)脈瓣位。 4.價(jià)格昂貴。 5.臨床隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期可靠性有待觀察。 所以該類介入瓣膜主要推薦應(yīng)用于年齡>70歲，且主動(dòng)脈瓣位病變的患者。或者術(shù)前評(píng)價(jià)為高?；颊撸Ｒ?guī)心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的病例。 總結(jié)最后，具體到個(gè)人，我們應(yīng)該如何選擇呢？ 首先，瓣膜修復(fù)是最佳的選擇，不管任何病變，不管采取何種手術(shù)方案，保證瓣膜修復(fù)的可能性都是最最重要的原則！ 那些表面上新奇好看，但是最終讓你換瓣的治療方案，往往都不是最合理的！ 但是當(dāng)遇到確實(shí)無(wú)法修復(fù)的病例時(shí)， 1.如果患者年齡>60歲，推薦使用生物瓣。 2.如果70歲的高齡病例，介入瓣膜可能是更好的選擇。

主動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換成為治療主動(dòng)脈瓣疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”已經(jīng)十分成熟，其手術(shù)安全性和有效性已被千萬(wàn)個(gè)手術(shù)病案所證實(shí)，患者因?yàn)槿斯ぐ昴さ某霈F(xiàn)，得以重獲接近正常人的主動(dòng)脈瓣功能，從而恢復(fù)正常的心臟機(jī)能，得到生活質(zhì)量以及生存壽命的獲益。然而眾所周知，機(jī)械瓣置換術(shù)后需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物導(dǎo)致的各種不便以及并發(fā)癥（抗凝不足導(dǎo)致機(jī)械瓣功能異常及重要臟器血栓栓塞，抗凝過度導(dǎo)致的各種出血等）以及生物瓣的遠(yuǎn)期衰敗需要再次手術(shù)，都使得許多患者在面對(duì)手術(shù)時(shí)心生猶豫，望而卻步。出于對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的期盼和對(duì)更好手術(shù)方式的希望，許多患者在面臨需要手術(shù)時(shí)會(huì)問心外科醫(yī)生是否存在不用換瓣的手術(shù)來(lái)治療主動(dòng)脈瓣膜疾病從而避免患瓣導(dǎo)致的各種近遠(yuǎn)期問題，通常國(guó)內(nèi)患者得到的答案都近乎 “簡(jiǎn)單粗暴” ——只能換瓣。無(wú)可否認(rèn)，主動(dòng)脈瓣置換無(wú)論從手術(shù)指征、技術(shù)成熟、近遠(yuǎn)期療效上都經(jīng)得起考驗(yàn)。但是真的所有主動(dòng)脈瓣疾病患者都只能接受這“不太完美”的手術(shù)方式嗎？ 難道沒有手術(shù)方式可以既糾正瓣膜功能異常同時(shí)保留自身的瓣膜組織？ 年輕患者只能接受機(jī)械瓣膜置換后終身抗凝的結(jié)局嗎？簡(jiǎn)而言之可以不換人工瓣膜嗎?是時(shí)候了解一下主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)?。?！在介紹主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)前，有必要向大家簡(jiǎn)單介紹主動(dòng)脈瓣疾病的一些基本知識(shí)，通過這些知識(shí)既可以掃除患者心中的一些常見的疑惑，也可以在此基礎(chǔ)上更好的了解主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)的適用范圍，其相對(duì)于瓣膜置換的最大優(yōu)勢(shì)是什么，不足之處是什么，從而能夠結(jié)合自身病情對(duì)手術(shù)選擇心里有底，消除對(duì)手術(shù)的恐懼和誤解，對(duì)手術(shù)治療的理解有正確方向。成人心臟瓣膜疾病中，主動(dòng)脈瓣疾病根據(jù)功能異常主要分為主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄以及關(guān)閉不全合并狹窄，由致病原因分類可以大致分為風(fēng)濕性、退行性、感染性、主動(dòng)脈根部異常（根部瘤，主動(dòng)脈夾層等）以及結(jié)締組織?。R方綜合征等），依據(jù)瓣膜結(jié)構(gòu)形態(tài)又可分為正常的三瓣葉結(jié)構(gòu)、先天性二葉畸形、單瓣葉及四葉畸形（其中先天性二葉畸形是最為常見的先天性瓣膜畸形，占人群的1％）。主動(dòng)脈瓣狹窄—收縮期瓣膜因?yàn)殚_放受限導(dǎo)致左心室射血受阻 左圖：正常開放的主動(dòng)脈瓣 右圖：主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—舒張期瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致血液反流入左心室 左圖：正常關(guān)閉的主動(dòng)脈瓣 右圖：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全正常主動(dòng)脈瓣術(shù)中三瓣葉閉合完全風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并狹窄退行性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并瓣葉脫垂先天性主動(dòng)脈二葉畸形合并關(guān)閉不全根據(jù)以上主動(dòng)脈瓣疾病真實(shí)圖示，我們不難理解，將病變的瓣膜剪去然后換上機(jī)械或者生物人工瓣膜，患者就能擁有正常瓣膜功能的替代物，從而恢復(fù)正常的瓣膜開啟和閉合功能，術(shù)后理論上心臟的射血在人工瓣膜單向閥門的作用下，能夠既無(wú)阻礙同時(shí)也保證血流不回流入心腔，減輕心臟負(fù)擔(dān)避免遠(yuǎn)期發(fā)生心功能衰竭。生物瓣 機(jī)械瓣主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)中觀機(jī)械瓣因其耐久性，術(shù)后理論上可持續(xù)終生，因此廣泛應(yīng)用于年輕患者。但由于機(jī)械瓣的非生物性材質(zhì)在沒有抗凝藥物保護(hù)下極易產(chǎn)生血栓，血栓形成則容易導(dǎo)致機(jī)械瓣功能障礙，而血栓脫落隨血流至重要臟器則可導(dǎo)致如腦動(dòng)脈栓塞，腸系膜動(dòng)脈栓塞，腎梗死等重要臟器缺血壞死，因此患者必須術(shù)后長(zhǎng)期服用華法林使血液控制在低凝狀態(tài)以保證機(jī)械瓣上不形成血栓，然而華法林作為目前唯一機(jī)械瓣術(shù)后抗凝藥物，其服用劑量因人而異，需要頻繁檢測(cè)凝血指標(biāo)以調(diào)整藥物使用劑量，達(dá)到治療所需效果與過度抗凝之間的界限很窄，所以需要密切化驗(yàn)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量 —— 簡(jiǎn)而言之華法林吃少了，抗凝不達(dá)標(biāo)，機(jī)械瓣上會(huì)長(zhǎng)血栓；吃多了，過度抗凝，則出血風(fēng)險(xiǎn)增加，可導(dǎo)致皮下血腫淤斑、腦出血，消化道出血，眼底出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，輕則導(dǎo)致貧血，臟器功能障礙，重則危及生命?？鼓^度皮下大面積血腫抗凝不足機(jī)械瓣血栓及纖維組織增生功能障礙因此機(jī)械瓣患者術(shù)后在華法林這把 “雙刃劍 ” 的 “挾持” 下，生活質(zhì)量受到較大的影響，對(duì)于較高體力活動(dòng)要求的年輕人來(lái)說，出血風(fēng)險(xiǎn)更是帶來(lái)了生活、工作及娛樂多方面的限制：日常生活外傷，體育活動(dòng)的身體碰撞，懷孕妊娠，牙科操作等都會(huì)因服用華法林而增加風(fēng)險(xiǎn)。而生物瓣因其組織兼容性好，術(shù)后在3-6個(gè)月常規(guī)抗凝后即可停止服藥，然而由于植入的生物瓣膜沒有代謝及生物活性，其自然衰敗過程決定理論壽命為15到20年 （目前臨床可用最好的生物瓣），因此臨床上一般用于年齡較大的患者（大于55－60歲），但對(duì)于不適合抗凝，有抗凝風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于生活質(zhì)量要求較高的患者，目前許多歐美以及部分國(guó)內(nèi)心臟外科中心也將生物瓣應(yīng)用于這類低齡人群，但這類患者術(shù)后面臨遠(yuǎn)期再次換瓣手術(shù)的幾率必然高于機(jī)械瓣，因此這也限制了生物瓣膜在年輕患者中的應(yīng)用，畢竟沒有人希望自己經(jīng)歷兩次心臟換瓣手術(shù)。生物瓣各種衰敗形式致二次手術(shù) （A撕脫 B鈣化 C增生 D感染 E血栓）人體自身瓣膜因具有活性細(xì)胞組織，有神經(jīng)內(nèi)分泌及一定的修復(fù)調(diào)節(jié)功能，如果可以修復(fù)及保留自身主動(dòng)脈瓣瓣膜就能兼顧瓣膜功能持久性同時(shí)避免長(zhǎng)期口服抗凝藥物的不便和副作用，因此主動(dòng)脈修復(fù)手術(shù)就顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。眾所周知，心臟二尖瓣的修復(fù)術(shù)在國(guó)內(nèi)高水平的心臟中心已經(jīng)較為普遍，那么患者不禁要問，為何主動(dòng)脈瓣修復(fù)遲遲沒有成為主流手術(shù)惠及病患呢？原因如下：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理機(jī)制復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)遠(yuǎn)比換瓣復(fù)雜；主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)精密復(fù)雜瓣葉組織少而菲薄，手術(shù)容錯(cuò)率低；主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)時(shí)間較換瓣時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)要求更高；先天性瓣膜畸形（二葉畸形等）的情況使得修復(fù)機(jī)制更具挑戰(zhàn)；主動(dòng)脈瓣膜及根部的復(fù)雜結(jié)構(gòu)示意圖 leaflet - 瓣葉 annulus - 瓣環(huán) sinus - 竇部如果把主動(dòng)脈瓣比喻做一扇門，那么換瓣手術(shù)好比將門和門框一同換掉，安裝全新的門，而主動(dòng)脈修復(fù)則要針對(duì)門的關(guān)閉及開放障礙進(jìn)行針對(duì)性的糾治。通俗的講一扇門存在開放關(guān)閉障礙，可以是門板（瓣葉），門框（瓣環(huán)），門軸（瓣葉交界）甚至是門所在的墻壁（主動(dòng)脈根部）出現(xiàn)問題，修門工程因此也要針對(duì)上述所有細(xì)節(jié)具體問題具體處理。因此發(fā)現(xiàn)、理解、處理主動(dòng)脈瓣功能異常在主動(dòng)脈瓣修復(fù)的診療中需要分別落實(shí)于 ——完善的術(shù)前影像學(xué)診斷，精確的病理解剖分型，以及成熟的修復(fù)技術(shù)David 手術(shù) 主動(dòng)脈根部再植入三葉瓣瓣葉折疊修補(bǔ)二葉畸形瓣葉融合瓣松解修補(bǔ)在術(shù)前CT及3D食道超聲的幫助下，手術(shù)團(tuán)隊(duì)可以做到術(shù)前對(duì)主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈根部的精準(zhǔn)評(píng)估，從而制定手術(shù)計(jì)劃提高修復(fù)的成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，目前主要的主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈根部修復(fù)技術(shù)包括David 及相應(yīng)改良手術(shù)， Yacoub 及相應(yīng)改良手術(shù)， 瓣葉折疊， 瓣葉去鈣化，瓣環(huán)環(huán)縮加固技術(shù)，瓣葉補(bǔ)片修補(bǔ)技術(shù)，二葉畸形的融合瓣葉松解等等，在充分理解病理機(jī)制的基礎(chǔ)上熟練應(yīng)用上述手術(shù)方式，可以達(dá)到滿意的主動(dòng)脈瓣修復(fù)效果。根部擴(kuò)張伴有中度關(guān)閉不全患者術(shù)前及Yacoub 術(shù)后CT圖像（上海胸科醫(yī)院心外科版權(quán)所有） *為三瓣葉無(wú)法對(duì)合至大量關(guān)閉不全，術(shù)后瓣膜關(guān)閉呈完美“人”字形關(guān)閉不全消失 術(shù)者——上海胸科醫(yī)院心外科 楊天陽(yáng) 醫(yī)生David手術(shù)效果（三瓣葉對(duì)合完美）瓣葉折疊及瓣環(huán)加固瓣膜保留修復(fù)術(shù)中及術(shù)后效果（上海胸科醫(yī)院心外科版權(quán)所有 ） 術(shù)者 ——上海胸科醫(yī)院心外科 楊天陽(yáng)醫(yī)生二葉畸形Yacoub手術(shù)效果二葉畸形融合瓣松解修復(fù)術(shù)后效果如上述術(shù)中圖片所示，主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)沒有固定術(shù)式，憑借外科醫(yī)生豐富的經(jīng)驗(yàn)對(duì)致病機(jī)理的深刻理解加之成熟高超的手術(shù)技巧才能獲得理想的手術(shù)效果，在此作者對(duì)適合行主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)的人群及手術(shù)指針作簡(jiǎn)要的歸納以此作為本文的結(jié)尾，并將在以后的文章中具體介紹主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)優(yōu)秀的遠(yuǎn)期效果（三瓣葉修復(fù)后10年免除再次手術(shù)率為93%，二葉畸形修復(fù)后10年免除再次手術(shù)率為80%），極低的瓣膜相關(guān)并發(fā)癥（血栓，出血發(fā)生率基本為零）以及其對(duì)患者遠(yuǎn)期生存的獲益（保留自身瓣膜患者遠(yuǎn)期壽命優(yōu)于瓣膜置換患者）。目前主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)主要適應(yīng)癥： 以關(guān)閉不全為主的主動(dòng)脈瓣膜異常（輕中度狹窄、瓣膜增厚，根據(jù)術(shù)中情況決定仍有機(jī)會(huì)行瓣膜修復(fù)） 主動(dòng)脈根部瘤，根部擴(kuò)張伴有或不伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，部分主動(dòng)脈夾層累及根部患者，結(jié)締組織病如馬方綜合征等年輕先天性主動(dòng)脈瓣畸形患者，伴有主動(dòng)脈根部及瓣膜功能異常其他有抗凝禁忌同時(shí)適合修復(fù)的主動(dòng)脈瓣疾病

瓣膜修復(fù)術(shù)最大限度保留了心臟瓣膜的自然結(jié)構(gòu)，手術(shù)危險(xiǎn)性較小，患者心功能改善、遠(yuǎn)期療效及生活質(zhì)量?jī)?yōu)于瓣膜置換術(shù)；它可避免瓣膜置換術(shù)的并發(fā)癥，如血栓、出血、心內(nèi)膜炎、瓣周漏、人工瓣失功能等；避免了瓣膜置換術(shù)后患者需終身服用抗凝藥物；可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)嬰幼兒及兒童來(lái)說，可避免術(shù)后終生抗凝治療對(duì)日常運(yùn)動(dòng)中的創(chuàng)傷及手術(shù)的影響，避免術(shù)后長(zhǎng)期隨診對(duì)兒童的心理健康可能造成的不良影響，避免隨患兒生長(zhǎng)發(fā)育需再次手術(shù)等問題，避免對(duì)女性懷孕、生育產(chǎn)生的影響。