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張鵬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 一、肺移植后有哪些主要并發(fā)癥？1）吻合口并發(fā)癥：所謂的吻合口，主要指支氣管的連接口，早期并發(fā)癥主要是吻合口的壞死和裂開(kāi)（漏氣），遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是支氣管狹窄和軟化（喘不過(guò)氣）。2）肺部感染：由于免疫抑制劑的使用，容易產(chǎn)生細(xì)菌感染、真菌感染、巨細(xì)胞病毒感染、分枝桿菌感染等。3）原發(fā)性移植肺功能障礙：肺移植圍手術(shù)期最常見(jiàn)的死亡原因，其臨床表現(xiàn)主要為與手術(shù)技術(shù)和感染無(wú)關(guān)的嚴(yán)重的低氧血癥，肺水腫，一個(gè)充滿(mǎn)水腫的肺功能怎么可能正常？4）移植排斥反應(yīng)：這是肺移植不可避免的反應(yīng)，畢竟移植肺是外來(lái)物體，人體的免疫系統(tǒng)會(huì)識(shí)別這個(gè)外來(lái)物，用盡十八般武藝攻擊它。5）惡性腫瘤：肺移植術(shù)后少部分患者可能會(huì)出現(xiàn)惡性腫瘤。二、肺移植術(shù)后需要長(zhǎng)期服藥嗎？肺移植過(guò)后，如我們上述所介紹的，最麻煩的是排異反應(yīng)，因此患者就需要長(zhǎng)期服用抗排異藥物，目前抗排異藥物主要包括嗎替麥考酚酯膠囊（驍悉）、他克莫司膠囊（普樂(lè)可復(fù)）、醋酸潑尼松片（強(qiáng)的松）等。服用他克莫司膠囊和驍悉需要每天2次，每次服藥前后各空腹1小時(shí)，服用他克莫司膠囊需要定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，在肺移植專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量。這是場(chǎng)個(gè)人的長(zhǎng)征，既然選擇了肺移植，選擇了抗?fàn)帲鸵獩Q戰(zhàn)到底，配合醫(yī)生！利好消息：我院作為上海肺移植定點(diǎn)醫(yī)院，肺移植術(shù)后抗排異藥物是進(jìn)上海醫(yī)保的，一般情況下上海醫(yī)?；颊呖古女愃幟吭伦再M(fèi)大概1000元左右。外地患者是否進(jìn)醫(yī)保需視當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策而定。三、肺移植后還能抽煙嗎？你要想再抽煙，大不了我們不給你做手術(shù)了唄！四、供體肺的血型需要與患者血型相同嗎？原則上ABO血型必須一致，只有在沒(méi)有血型相容供體，且病人病情嚴(yán)重，需要緊急肺移植，不允許等待腦死亡捐獻(xiàn)供體或心臟死亡捐獻(xiàn)供體時(shí)才可考慮血型不相容肺移植，但術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)極大、死亡率極高。五、肺移植是否要到萬(wàn)不得已的時(shí)候才做？事實(shí)上，目前國(guó)內(nèi)外的研究都提示，急診肺移植患者的生存率是顯著低于擇期肺移植的患者，比如擇期肺移植患者的1年生存率為80%，而急診肺移植的患者1年生存率只有50%，并且急診肺移植更容易出現(xiàn)原發(fā)性移植肺功能障礙、移植排斥反應(yīng)、術(shù)后短期院內(nèi)死亡等。而且相同血型合適的供體肺并不是隨時(shí)都有的，患者到終末期病情危重時(shí)往往等不及合適的供體肺，因此當(dāng)患者符合肺移植標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)科系統(tǒng)治療效果欠佳的時(shí)候應(yīng)考慮肺移植。六、肺移植手術(shù)費(fèi)用要多少？是否進(jìn)醫(yī)保？我院肺移植手術(shù)費(fèi)用一般在50萬(wàn)元左右，包括移植手術(shù)費(fèi)用和圍手術(shù)期的治療費(fèi)用，目前肺移植初期治療未納入醫(yī)保，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的話(huà)，費(fèi)用會(huì)增高，具體視并發(fā)癥的嚴(yán)重程度而定。七、肺移植術(shù)后患者生活質(zhì)量如何？任何語(yǔ)言在這個(gè)話(huà)題面前都顯得蒼白，上實(shí)例。病例126歲的小李在江蘇某化工廠(chǎng)工作，身體健康，某天化工廠(chǎng)車(chē)間發(fā)生有毒氣體泄漏，小李的師傅當(dāng)場(chǎng)死亡，小李由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有在泄露點(diǎn)旁，僥幸存活，被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，由于吸入了不少的有毒氣體，兩肺出現(xiàn)廣泛的肺損傷，無(wú)法正常呼吸，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給小李氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，并予以抗感染、平喘、激素等治療，小李仍無(wú)好轉(zhuǎn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院只得給小李體外膜肺氧合（ECMO）支持維持小李的血氧含量，并且聯(lián)系了我們醫(yī)院，在ECMO保護(hù)下救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)到我們醫(yī)院，幾天后很幸運(yùn)地出現(xiàn)一個(gè)和小李血型相同的合適供體肺，我院胸外科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)立即給小李做了雙肺移植手術(shù)，術(shù)后第1天小李就順利拔除了氣管插管和鼻飼胃管，之后小李積極配合醫(yī)生護(hù)士，積極鍛煉，恢復(fù)良好，并且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1個(gè)半月后小李康復(fù)出院，恢復(fù)了正常生活，回家后小李嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度和血生化，出現(xiàn)情況及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，3年來(lái)小李的身體狀態(tài)很不錯(cuò)，后來(lái)還戀愛(ài)結(jié)婚了，2018年生下了一個(gè)可愛(ài)的小公主。病例259歲的老陳有長(zhǎng)達(dá)5年的間質(zhì)性肺病病史，5年來(lái)咳嗽、胸悶、氣喘的癥狀越來(lái)越嚴(yán)重，稍稍活動(dòng)就氣喘的厲害，嘴唇、指甲一直發(fā)紫，老陳的家人甚至在家里備了4臺(tái)制氧機(jī)，他一刻也離不開(kāi)制氧機(jī)。老陳來(lái)我們醫(yī)院的時(shí)候是救護(hù)車(chē)送來(lái)了，鼻導(dǎo)管吸氧10L/min+面罩吸氧10L/min，但來(lái)到病房的時(shí)候整個(gè)人都是發(fā)紫的，指氧飽和度測(cè)下來(lái)才80%，住院期間醫(yī)生給老陳用上了20L/min的高流量吸氧，并予以抗感染、平喘、激素等治療，終于將老陳的指氧飽和度控制到了95%左右，但老陳稍一活動(dòng)，氧飽和度就會(huì)跌至80%左右。老陳和他的家人決定做肺移植。1個(gè)月后，老陳很幸運(yùn)的等到了相同血型合適的供體肺，我院胸外科的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)給老陳做了右側(cè)單肺移植術(shù)，手術(shù)很順利，老陳積極配合醫(yī)生護(hù)士，積極鍛煉，恢復(fù)良好，并且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1個(gè)多月后老陳康復(fù)出院，此時(shí)的老陳不用吸氧就能夠正常的活動(dòng)，指氧飽和度也在99%~100%之間，回家后老陳嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度和血生化，出現(xiàn)情況及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，5年來(lái)老陳的身體狀態(tài)都很不錯(cuò)，還去國(guó)外旅游了幾次。上述例子基本證實(shí)：如果手術(shù)成功、術(shù)后恢復(fù)良好、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥得到有效控制、術(shù)后遵醫(yī)囑規(guī)范服藥，患者的術(shù)后生活質(zhì)量往往會(huì)有非常明顯的改善，包括患者的癥狀、血氧情況及肺功能。成功的肺移植后，患者可獲得同齡人相同的生活質(zhì)量。當(dāng)然我們也不得不認(rèn)清事實(shí)，肺移植術(shù)后確實(shí)可能存在各種各樣的并發(fā)癥，甚至不少威脅到生命。從醫(yī)這么多年，始終認(rèn)為生命的意義在于活著，這也一直是我們的職業(yè)使命，但愿這會(huì)是你我共同的信念。相信肺科實(shí)力，哪里找我們？2020年01月05日
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 臨床工作中，經(jīng)常有患者咨詢(xún)，謝大夫，如果我做肺移植，術(shù)后有哪些常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)？每一種終末期肺病病因不同，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)也有差異，最常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)分析如下：手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)一、肺葉扭轉(zhuǎn)二、血管吻合口并發(fā)癥由于肺移植血管吻合技術(shù)注意到吻合口對(duì)位不準(zhǔn)確可能造成的肺動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)，因此術(shù)后一般不會(huì)出現(xiàn)單純的肺血管扭轉(zhuǎn)。（一）血管吻合口狹窄這是一種少見(jiàn)、但死亡率較高的并發(fā)癥，從術(shù)后早期到術(shù)后2~3年均可能發(fā)生，甚至遠(yuǎn)至術(shù)后6年?？赡艿脑虬ǎ何呛霞夹g(shù)失誤、供受者血管直徑差距較大、吻合口距離上葉動(dòng)脈太近等。吻合口小部分狹窄患者的臨床癥狀可不明顯，狹窄范圍較大時(shí)則會(huì)出現(xiàn)較為明顯的肺缺血或肺水腫的表現(xiàn)。常見(jiàn)的臨床癥狀有咳嗽、咯血， 發(fā)燒、胸痛、呼吸困難、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)、低氧血癥、胸腔積液等，扣診患側(cè)呈實(shí)音，聽(tīng)診患側(cè)呼吸音減弱。診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查。動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示通氣/血流（V/Q）比值增加、氧分壓下降。胸部X線(xiàn)/CT可見(jiàn)移植肺出現(xiàn)肺缺血或肺水腫表現(xiàn)，肺血管造影以及核磁共振成像（MRI）可較為準(zhǔn)確的觀(guān)察到血管吻合口狹窄的程度。食管內(nèi)超聲心動(dòng)圖也可以觀(guān)察血管狹窄的程度。當(dāng)移植患者術(shù)后出現(xiàn)血管吻合口狹窄時(shí)，主要治療措施包括手術(shù)和血管介入治療。可采取電視胸腔鏡輔助手術(shù)（VATS）對(duì)出現(xiàn)狹窄的吻合血管進(jìn)行切除、修剪后進(jìn)行重新吻合。也可采取血管介入進(jìn)行球囊擴(kuò)張或放入血管支架以擴(kuò)張出現(xiàn)狹窄的血管。（二）血管吻合口的血栓形成 在移植肺血管吻合的手術(shù)操作中，肺靜脈采用的是左房袖-左房袖的吻合方式。雖然也曾有人在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)肺靜脈－肺靜脈的吻合方式也是可行的，但是該吻合術(shù)式發(fā)生吻合口血栓形成的比率較高，基本不采用。如果吻合技術(shù)恰當(dāng)，肺靜脈栓塞發(fā)生率很低。Bartley P等報(bào)道，60例單肺移植、74例雙肺移植患者中均只有1例發(fā)生肺靜脈栓塞[。 肺靜脈發(fā)生栓塞的臨床表現(xiàn)有咳泡沫狀血痰，胸痛、胸悶、呼吸困難等肺水腫的癥狀，胸管的引流液有所增加、肺動(dòng)脈楔壓升高，但單憑癥狀診斷肺移植后肺靜脈栓塞有困難。X線(xiàn)片可顯示移植肺出現(xiàn)彌漫性間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)；肺核素灌注掃描顯示移植肺灌注降低；肺血管造影可以較為清晰地顯示栓塞的部位以及程度。對(duì)于左房血栓，使用血管造影檢查效果一般不佳，可以采用食管內(nèi)超聲心動(dòng)圖觀(guān)察血管吻合口的情況以及左房?jī)?nèi)有無(wú)血栓。三、肺移植手術(shù)后胸腔大出血大量持續(xù)胸腔出血是肺移植術(shù)后早期死亡的危險(xiǎn)因素。各個(gè)移植中心報(bào)道的肺移植受者選擇，手術(shù)技術(shù)等情況不盡相同，術(shù)后出血發(fā)生率有明顯差異。Lehmkuhl等報(bào)道，235例肺移植手術(shù)，4例（1.7％）發(fā)生術(shù)后出血，其中肺動(dòng)脈出血3例、凝血功能障礙1例。Gomez報(bào)道68例肺移植，6例（9％）需再次手術(shù)止血，其中4例死亡；與術(shù)后出血關(guān)系最密切的危險(xiǎn)因素是體外循環(huán)。（一）大出血原因與預(yù)防血管吻合口出血肺動(dòng)脈與左心房吻合口出血可造成致命大出血，作吻合時(shí)要對(duì)合準(zhǔn)確。由于左心房壁較薄弱，加上連續(xù)縫合，一旦出血不易控制。因此，對(duì)左房壁薄者可加上墊片，以防撕裂。此外，患者側(cè)臥位術(shù)畢變動(dòng)體位時(shí)宜輕柔，再次肺移植時(shí)尤要注意。胸腔粘連處出血胸腔粘連特別是嚴(yán)重肺部感染性病變引起的粘連以及胸部手術(shù)后引起的粘連，其粘連條索內(nèi)含有豐富血管，而且可與體循環(huán)的動(dòng)脈如支氣管動(dòng)脈、食管床動(dòng)脈或肋間血管形成交通，容易導(dǎo)致大出血。仔細(xì)運(yùn)用電刀分離，用氬氣刀噴射創(chuàng)面，結(jié)合必要的結(jié)扎、縫扎是預(yù)防此類(lèi)出血的關(guān)鍵。肺移植術(shù)后大量失血多見(jiàn)于以前有肺手術(shù)史或胸腔感染的患者，或有Eisenmenger綜合癥廣泛側(cè)支循環(huán)的患者。1986年Burke報(bào)道，28例心肺移植，8例圍術(shù)期死亡，術(shù)后出血重要的危險(xiǎn)因素為繼往開(kāi)胸手術(shù)史。Curtis等報(bào)道，有氣胸治療史的囊性肺纖維化患者常常有胸膜腔致密粘連，與其他無(wú)胸腔粘連患者相比，肺移植術(shù)后出血等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有差異。其他來(lái)源的出血肋間血管、胸壁組織血管、食管床動(dòng)脈分支和支氣管動(dòng)脈及其分支多來(lái)源于體循環(huán)，壓力高，也是引起胸腔內(nèi)大出血的重要原因。肋間血管的破裂多發(fā)生于關(guān)胸時(shí)縫針的損傷或肋骨斷端的損傷，因此在關(guān)胸前應(yīng)對(duì)肋間的縫線(xiàn)周?chē)屑?xì)檢查，如有活動(dòng)性出血，應(yīng)嚴(yán)密縫扎；針對(duì)肋骨斷端，也可以預(yù)防性地在其上、下側(cè)縫扎肋間血管，避免術(shù)后斷端對(duì)肋間血管的損傷。嚴(yán)重的胸腔粘連或壁層胸膜剝離，胸膜外胸壁組織損傷出血，這類(lèi)出血單純依靠電凝往往難以徹底止血，關(guān)胸后痂皮脫落和胸腔負(fù)壓的形成，將引起較大的活動(dòng)性出血，因此運(yùn)用縫扎的方法較為可靠。游離支氣管容易損傷支氣管動(dòng)脈及其分支，而此類(lèi)血管的位置相對(duì)隱蔽，容易疏忽，因此在操作中應(yīng)注意手法輕柔，避免粗暴牽拉游離，多用鉗子鉗夾周?chē)M織后再離斷結(jié)扎為妥；關(guān)胸前應(yīng)格外注意支氣管周?chē)?，觀(guān)察有無(wú)活動(dòng)性出血。由于肺血管床的壓力較低，如果不存在明顯的胸部殘腔或者明確的凝血機(jī)制障礙，通常因肺實(shí)質(zhì)的粗糙面引起的大量胸腔出血較為少見(jiàn)。雖然如此，手術(shù)中耐心細(xì)致的解剖，肺粗糙面嚴(yán)密褥式縫扎或使用自動(dòng)切割縫合器，分離粘連時(shí)充分利用電刀分離止血，應(yīng)用氬氣電刀止血，將生物膠噴涂于肺出血面等。另外應(yīng)盡量避免胸部殘腔的形成。（二）大出血的監(jiān)測(cè)與治療術(shù)后血性胸液較多者，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察血壓、脈搏變化，保持胸腔引流管通暢，及時(shí)輸入新鮮血液，給予纖維蛋白原、止血藥物或鈣劑。如果早期出現(xiàn)失血性休克的各種臨床表現(xiàn)，中心靜脈壓低于5cmH2O、尿量小于25ml/h，特別是在輸給足夠的血液后，休克現(xiàn)象和各種檢測(cè)指標(biāo)沒(méi)有好轉(zhuǎn)，或反而加重，或者一度好轉(zhuǎn)爾后又惡化者，都提示手術(shù)后出血。一般認(rèn)為，血性胸液超過(guò)150～200ml/h，并持續(xù)呈血性超過(guò)3～4h，是剖胸止血的指針?；蛘咝厍灰髁可伲颊叱霈F(xiàn)心率加快、血壓下降等出血性休克表現(xiàn)，血球壓積和血紅蛋白低下（失血時(shí)如果未及時(shí)補(bǔ)充晶、膠體，血球壓積和血紅蛋白指數(shù)也可假性正常），若有心包填塞的表現(xiàn)或胸片提示胸腔內(nèi)有較大血凝塊時(shí)，也應(yīng)剖胸探查。體外循環(huán)手術(shù)后引流液多有兩種可能：凝血機(jī)制障礙、出血。引流液多但激活全血凝固時(shí)間（Activated coagulation time，ACT）測(cè)定及凝血化驗(yàn)均在正常范圍，提示胸腔內(nèi)活動(dòng)出血。搶救需要大量輸血、輸液、補(bǔ)充血容量的不足，同時(shí)測(cè)CVP以避免補(bǔ)液過(guò)多引起肺水腫。大量輸血可導(dǎo)致體液轉(zhuǎn)移，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，激發(fā)炎癥反應(yīng)，增加腎功能不全和肺功能不全。血?dú)夥治鰴z測(cè)便于及時(shí)通過(guò)氧氣供給和調(diào)整補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，凝血時(shí)間的檢測(cè)以及即時(shí)運(yùn)用凝血制劑糾正凝血功能低下。近來(lái)報(bào)道，重組活化VII因子治療肺移植術(shù)后出血，劑量為60～90ug/kg，止血效果明顯，沒(méi)有發(fā)生與治療相關(guān)的血栓性疾病。抑肽酶也可明顯減少術(shù)后出血和輸血量。保守治療無(wú)效者，剖胸探查均發(fā)現(xiàn)為活動(dòng)性出血。剖胸止血中，先快速清除積存于胸腔的積血和凝血塊，然后逐一檢查可能的出血點(diǎn)。有時(shí)可能出現(xiàn)無(wú)法尋及出血點(diǎn)的情況，切忌草率關(guān)胸，應(yīng)清洗胸腔，保證良好視野，并等待血壓逐漸恢復(fù)正常后，再次逐一查看胸腔。四、氣道吻合口并發(fā)癥肺移植術(shù)后氣道吻合口并發(fā)癥較常見(jiàn)，發(fā)生率約15％/吻合口或33％/人，其中吻合口狹窄達(dá)12％～23％，平均出現(xiàn)在術(shù)后3～6個(gè)月。發(fā)生在術(shù)后近期的吻合口裂開(kāi)、廣泛壞死多由于吻合技術(shù)缺陷導(dǎo)致，常需立即開(kāi)胸修補(bǔ)，隨著近些年肺移植技術(shù)基本成熟規(guī)范化現(xiàn)已少見(jiàn)。目前國(guó)內(nèi)外單/雙肺移植吻合口都選在支氣管水平，以縮短供體支氣管長(zhǎng)度、減少缺血區(qū)域，所以肺移植術(shù)后氣道并發(fā)癥主要表現(xiàn)為術(shù)后遠(yuǎn)期支氣管吻合口狹窄。（一）氣道吻合口狹窄的原因和預(yù)防吻合口狹窄是組織缺血狀態(tài)下的修復(fù)和過(guò)度增生造成的。手術(shù)過(guò)程中游離氣管/支氣管很容易影響血供，因此單、雙肺移植均采用支氣管吻合，盡可能改善吻合口受者端缺血。為恢復(fù)中斷的支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)，有人建議支氣管動(dòng)脈重建：或?qū)⒐┱咧夤軇?dòng)脈的胸主動(dòng)脈起始處與受者主動(dòng)脈吻合、或?qū)⒐┱咧夤軇?dòng)脈與受者胸廓內(nèi)動(dòng)脈吻合；但由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜，未能推廣。此外，采取供肺保護(hù)措施、對(duì)某些患者術(shù)后應(yīng)用增加血流的藥物（如前列腺素、肝素、激素等），可能有助于減少供肺支氣管的缺血-再灌注損傷。支氣管吻合方式主要有套入式縫合支氣管、單純連續(xù)縫合法和改良式套入吻合法等，對(duì)氣道吻合口并發(fā)癥都有一定的影響。套入式吻合較單純連續(xù)縫合減輕氣道吻合口的缺血，但增加了吻合口狹窄和術(shù)后肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇吻合方式上目前爭(zhēng)議頗多。肺移植術(shù)后曲霉菌的感染率較高，約為6.2％～12.8％，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)如果早期從吻合口壞死組織中檢出曲霉菌，則晚期氣道并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加。曲霉菌感染與支氣管壁缺血之間的因果關(guān)系不能確定，究竟是吻合口壞死招致曲霉菌感染或是曲霉菌感染導(dǎo)致吻合口壞死還不清楚，但二者常同時(shí)存在。吻合口狹窄也與免疫狀態(tài)下的增生或與大量使用激素等有關(guān)。隨著對(duì)肺移植的深入研究，手術(shù)后氣道并發(fā)癥的原因中激素的大量使用是一個(gè)不可忽視的方面，實(shí)驗(yàn)證明激素并沒(méi)有防止早期排斥的作用，故有人建議避免術(shù)前應(yīng)用激素，術(shù)后最好推遲到2～4周以后；或者改用小劑量用法﹙15mg/d﹚來(lái)改善肺的再灌注損傷。（二）氣道吻合口狹窄的診斷和治療臨床表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、活動(dòng)后氣急、胸悶、咳嗽、咯痰困難；聽(tīng)診呼吸音低、增粗，可聞及哮鳴音，遠(yuǎn)端痰液潴留則可能聞及濕羅音。早期癥狀和排異反應(yīng)極其相似，肺功能檢查和臨床表現(xiàn)均不能鑒別。胸片可顯示遠(yuǎn)端肺不張或萎縮。纖維支氣管鏡是確診的關(guān)鍵，通常將口徑小于正常的50％作為狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，外觀(guān)表現(xiàn)為纖維素性、肉芽腫性、骨軟化和硬性瘢痕組織增生性狹窄。第一次支氣管鏡檢查一般在術(shù)后10～14d進(jìn)行；有人主張?jiān)诎喂芮盎驊岩纱嬖诟腥尽⑴女悤r(shí)于術(shù)后2～3d即可行檢查，觀(guān)察吻合口愈合情況、清除壞死脫落的粘膜及幫助患者排痰。氣道吻合口狹窄的治療主要有激光燒灼、冷凍、球囊擴(kuò)張、硬支氣管鏡及硬管擴(kuò)張、放置氣道支架、腔內(nèi)放射治療等，一般根據(jù)氣道狹窄的性質(zhì)選用。對(duì)于吻合口纖維性壞死及局部肉芽腫增生性狹窄, 多采用硬支氣管鏡下激光燒灼/冷凍來(lái)清創(chuàng)治療，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)特別注意防范支氣管縱隔瘺，處理后因局部水腫呼吸困難常不會(huì)很快好轉(zhuǎn)，待壞死組織脫落后才能明顯改善。軟骨部的局限狹窄可考慮球囊擴(kuò)張，但應(yīng)在早期支氣管周?chē)鸁o(wú)硬瘢痕組織時(shí)才易于成功，用不同的中空金屬圓柱管作擴(kuò)張器，在擴(kuò)張的時(shí)候能保證被擴(kuò)張的氣管通氣。擴(kuò)張和清創(chuàng)無(wú)效或骨軟化性狹窄需放置支架。目前常用支架分硅膠和記憶合金兩種，在纖維性和肉芽腫性狹窄中常放置硅膠支架，便于調(diào)整，但有易于閉塞和移位的缺點(diǎn)；骨軟化性多選用金屬支架，其管腔相對(duì)較大不易移位、松脫，對(duì)纖毛運(yùn)動(dòng)損傷小，但不便做調(diào)整和取出。吻合口狹窄大部分是組織的過(guò)度增生造成的，所以往往會(huì)反復(fù)狹窄，近來(lái)有人對(duì)支氣管狹窄復(fù)發(fā)的患者采用腔內(nèi)高劑量近距離照射(銥-192)，取得了滿(mǎn)意療效。所有方法都不能奏效的患者，可進(jìn)行袖狀切除狹窄段支氣管、雙肺葉切除及再植。五、術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥肺移植術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥包括左心衰竭、右心衰竭、心肌梗死、心律失常、血栓性疾病等，與之相關(guān)的死亡率在小兒為2%，成人為6%。本文系謝冬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。 關(guān)于肺移植的問(wèn)題，謝大夫已經(jīng)幫您總結(jié)如下：肺移植供體來(lái)源的探索與思考（發(fā)表于中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)）活體肺移植/活體肺葉移植的現(xiàn)狀與展望肺移植術(shù)后近期管理策略肺移植術(shù)后并發(fā)癥——近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥肺移植 ——塵肺病的早期癥狀，塵肺病能活多久？晚期塵肺病...肺移植——如何選擇供體肺與配型國(guó)內(nèi)肺移植發(fā)展歷史與現(xiàn)狀肺移植 目前尚未解決問(wèn)題的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌張肺移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥——肺移植術(shù)后腫瘤肺移植供體的解決方案——異種肺移植肺移植——什么是心肺聯(lián)合移植？肺移植需要多少錢(qián) 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植腦死亡供體的維護(hù)，供體的選擇、評(píng)估與離體保護(hù)肺移植受體的評(píng)估、移植時(shí)機(jī)、術(shù)前檢測(cè)以及體外生存支持系...肺移植排異反應(yīng)的癥狀，排異反應(yīng)如何治療？肺移植手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)肺移植團(tuán)隊(duì)建設(shè)——上海市肺科醫(yī)院肺移植團(tuán)隊(duì)2018年02月16日9388
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 腫瘤是肺移植術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，由于長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑，肺移植術(shù)后患者，發(fā)生繼發(fā)性惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)升高。因此肺移植術(shù)后的隨訪(fǎng)復(fù)查中，全身腫瘤的預(yù)防性檢查也是非常重要的。 免疫抑制通常會(huì)引起某些腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。包括非何杰金氏淋巴瘤，皮膚和嘴唇的鱗癌，肺癌，卡波濟(jì)氏肉瘤，會(huì)陰和陰道處的癌變，以及腎臟和肝膽系統(tǒng)的腫瘤。（Use of cyclosporine in lung transplantation）受者接受免疫抑制治療會(huì)有增高的患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。通常會(huì)有淋巴組織增生失調(diào)以及其他腫瘤。根據(jù)報(bào)道肺移植術(shù)后發(fā)生淋巴組織增生失調(diào)大約在3.3% to 7.9%之間[1-3]。根據(jù)K. Parekh,等[4]的經(jīng)驗(yàn)，在1988至2000年之間在494例肺移植患者中大約有6.1%出現(xiàn)PTLD 。除外淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤，皮膚腫瘤也是在肺移植受者中最常見(jiàn)的惡性腫瘤。根據(jù)國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)的注冊(cè)報(bào)告[5]在5年內(nèi)接近20%的接受肺移植手術(shù)的患者出現(xiàn)各種形式的腫瘤。Parekh等[4]在1988至1997年之間的一個(gè)回顧性研究中一個(gè)未經(jīng)發(fā)表的數(shù)據(jù)表明他們的研究機(jī)構(gòu)中接受肺移植患者中共有15名患者出現(xiàn)了21種惡性腫瘤。其中中位發(fā)生時(shí)間為3.8年。根據(jù)2005第22期的國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)的官方注冊(cè)報(bào)告[6]，自1994年至2004年共有19296名患者接受了肺移植，3154名患者接受了心肺聯(lián)合移植。在肺移植患者中1年生存患者中共有284例患者發(fā)生惡性腫瘤（發(fā)生率為3.9%）其中皮膚腫瘤59例，淋巴系統(tǒng)145例，其他58例未報(bào)道類(lèi)型的22例；5年的生存者中有213例發(fā)生腫瘤（發(fā)生率13%），其中皮膚腫瘤110例，淋巴系統(tǒng)45例，其他60例，未報(bào)道類(lèi)型的11例；7年的生存者中有124例（發(fā)生率18.3%）其中皮膚腫瘤81例，淋巴系統(tǒng)25例，其他32例，未報(bào)道類(lèi)型的21例。心肺聯(lián)合移植的患者中，1年的生存者中23例發(fā)生惡性腫瘤發(fā)生率（8.0%），其中皮膚腫瘤2例，淋巴系統(tǒng)16例，其他1例，未報(bào)道類(lèi)型的4例；5年的生存者中11例發(fā)生惡性腫瘤發(fā)生率（12.5%），其中皮膚腫瘤3例，淋巴系統(tǒng)5例，其他1例，未報(bào)道類(lèi)型的2例。 表1 肺移植術(shù)后惡性腫瘤發(fā)生情況（隨訪(fǎng)1994年4月到2004年6月）惡性腫瘤/類(lèi)型1年生存者5年生存者7年生存者非腫瘤7025（96.1%）1427（87%）553（81.7%）腫瘤284（3.9%）213（13%）124（18.3%）皮膚5911081淋巴系統(tǒng)1454525其他586032類(lèi)型未報(bào)221121表2 心肺聯(lián)合移植術(shù)后患者惡性腫瘤發(fā)生情況（隨訪(fǎng)1994年4月至2004年6月）惡性腫瘤/類(lèi)型1年生存患者5年生存患者非腫瘤264（92.0%）77（87.5%）腫瘤（所有類(lèi)型）23（8.0%）11（12.5%）皮膚23淋巴系統(tǒng)165其他11類(lèi)型未報(bào)42 幾種主要肺移植術(shù)后發(fā)生腫瘤淋巴系統(tǒng)的腫瘤 Post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD)移植后淋巴組織增生疾病特指一系列異常的B-細(xì)胞增殖反應(yīng)，從良性的多克隆到增生到惡性的淋巴瘤的疾病譜。PTLD在肺移植人群中的發(fā)生率：?jiǎn)畏我浦不颊邽?.8–7.9%，總的匯總分析為4.9%[7-9]。一個(gè)最近的研究發(fā)現(xiàn)在一個(gè)109例肺移植患者的人群中，PTLD 的發(fā)生率約為1.8%，可能真正的PTLD 的發(fā)生率約為1.8%以及 7.9%[8]。PTLD 通常與EB病毒有關(guān)，并且可以導(dǎo)致B細(xì)胞或者T細(xì)胞的增殖。主要是由于免疫抑制引起的。體外的光化學(xué)治療被用于治療PTLD[10]，以及針對(duì)CD-20的單克隆抗體的制備[11]。在發(fā)生于移植后的各種惡性腫瘤中，PTLD發(fā)生率僅次于非黑色素瘤皮膚癌的發(fā)生率，列第二位。Epstein-Barr病毒(EBV)被確認(rèn)為B-細(xì)胞增殖的刺激因素，這種細(xì)胞增殖通常以一種不受抑制的方式發(fā)展，這是由于處于免疫抑制狀態(tài)的宿主體內(nèi)細(xì)胞毒T細(xì)胞的沉默造成的。從未感染過(guò)EBV的宿主如果在器官移植時(shí)感染EBV，發(fā)生PTLD的風(fēng)險(xiǎn)最高。在一個(gè)報(bào)道中，那些血清中EBV陰性的肺移植患者PTLD發(fā)生率為33%，而那些曾經(jīng)感染過(guò)的肺移植患者發(fā)生率為1.7%[7]。 應(yīng)用抗淋巴細(xì)胞的抗體被認(rèn)為可以增加患PTLD的風(fēng)險(xiǎn)，這很可能反映了這些抗體對(duì)于內(nèi)在T細(xì)胞的活性的深刻影響[12]。PTLD的發(fā)生率在移植后的第一年通常最高，而那些早期發(fā)生的（第一年內(nèi)）PTLD的發(fā)生模式與那些遲發(fā)的也是有區(qū)別的[2, 9]。早期發(fā)生的大多數(shù)累及移植物，典型表現(xiàn)是一個(gè)或多個(gè)的結(jié)節(jié)，通常伴有mediastinal adenopathy。與之相反，一年之后發(fā)生的PTLD多出現(xiàn)在腹內(nèi)散在的形式為主。 盡管細(xì)針穿刺有時(shí)可以獲得足夠的材料來(lái)完成一個(gè)細(xì)胞學(xué)的診斷，PTLD的診斷主要依靠組織學(xué)活檢。在進(jìn)行經(jīng)氣管肺活檢穿刺時(shí)必須認(rèn)真檢查，與急性排斥相關(guān)的淋巴細(xì)胞聚集在鏡下看起來(lái)與這些少量組織標(biāo)本中的PTLD的表現(xiàn)非常相似。通過(guò)原位雜交或者免疫組織化學(xué)染色表現(xiàn)EBV感染的細(xì)胞的情況能夠有助于在一些疑難病例中協(xié)助診斷。通過(guò)脫氧核糖核酸擴(kuò)增的技術(shù)來(lái)確定外周血中EBV病毒感染情況的方法也被認(rèn)為是一種輔助診斷的工具。兩個(gè)預(yù)先進(jìn)行的與肺移植受者相關(guān)的研究表明增加的病毒感染的負(fù)荷與PTLD的表現(xiàn)相關(guān)[13, 14]，盡管這一檢查手段的特異性有待進(jìn)一步考察[15]。后續(xù)的研究提倡采用統(tǒng)一的分析技術(shù)以及對(duì)于陽(yáng)性結(jié)果定義的域值。初期的針對(duì)PTLD的治療主要集中在減低免疫抑制的程度，從而保留一部分宿主的細(xì)胞免疫來(lái)直接對(duì)抗EBV病毒。那些病變集中于移植肺的患者通常對(duì)于這種治療方式比較敏感，但是通常會(huì)有一些伴隨引起急性或者慢性的排斥反應(yīng)的增高的風(fēng)險(xiǎn)。利妥昔單抗（rituximab） 一種新型的人-鼠單克隆抗體，主要針對(duì)B細(xì)胞標(biāo)記物CD20。 使用利妥昔單抗可以引起完全的腫瘤退縮以及最小的副反應(yīng)[16-18]。該藥物對(duì)于那些侵襲性的腫瘤以及對(duì)于降低免疫抑制不能耐受的患者提供了一個(gè)很好的治療選擇。對(duì)于那些難治性的病例通常采用標(biāo)準(zhǔn)的化療，但是同時(shí)引起的嗜中性粒細(xì)胞減少癥對(duì)于那些已經(jīng)進(jìn)行免疫抑制治療的患者所耐受。 盡管有初步的證據(jù)表明在病毒開(kāi)始快速?gòu)?fù)制之前預(yù)防性地使用抗病毒制劑可以減低發(fā)生PTLD的風(fēng)險(xiǎn)[2, 8, 9, 19]，但是目前還沒(méi)有證實(shí)抗病毒治療對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的PTLD有確切療效。最終有可能采用免疫治療，并且涉及體外擴(kuò)增以及輸注受者特異性的細(xì)胞毒性T細(xì)胞的技術(shù)有可能成為一種新的治療PTLD的治療方法。與PTLD相關(guān)的死亡率根據(jù)報(bào)道大約在37–50%之間。早期發(fā)病的并且僅局限于移植肺的病變通常是一個(gè)較為良性的進(jìn)程。與之相反，播散性的疾病通常具有相對(duì)嚴(yán)重的預(yù)后[9, 20]。皮膚腫瘤移植術(shù)后發(fā)生的皮膚腫瘤有以下幾種類(lèi)型，鱗狀細(xì)胞癌，基底細(xì)胞癌，混合癌（鱗狀細(xì)胞癌以及基底細(xì)胞癌）。根據(jù)一個(gè)關(guān)于全美器官移植術(shù)后的皮膚腫瘤的報(bào)道[21]，大約鱗癌與基底細(xì)胞癌發(fā)生率的比例約為1.9比1。中位發(fā)生時(shí)間為4年。腫瘤相關(guān)死亡率為鱗癌8%，混合癌6.8%，基底細(xì)胞癌為3.6%。一個(gè)以色列的相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)[22]：他們?cè)诨仡櫺缘胤治鲈谝陨羞M(jìn)行的121例肺移植患者中發(fā)生淋巴系統(tǒng)腫瘤3例，而非黑色素瘤的皮膚腫瘤患者共有7例，這個(gè)比例與ISHLT提供的數(shù)據(jù)相比，皮膚癌的患者明顯增高，研究者分析認(rèn)為，以色列是一個(gè)陽(yáng)光照射比較強(qiáng)烈的國(guó)家，因此導(dǎo)致皮膚癌患者比例較高。由此可以認(rèn)為在進(jìn)行肺移植手術(shù)，同時(shí)應(yīng)用免疫治療后一些外在的因素可以促進(jìn)腫瘤的發(fā)生。肺癌肺移植術(shù)后發(fā)生肺癌的情況主要出現(xiàn)在患有慢性阻塞性肺病(COPD)以及肺纖維化，這兩種疾病都可以成為肺癌的前期病變。另外，這些患者通常都有明確的吸煙史。根據(jù)報(bào)道，慢性阻塞性肺氣腫患者肺移植術(shù)后出現(xiàn)肺癌的發(fā)生率2.0–3.7%，而肺纖維化的患者肺移植術(shù)后出現(xiàn)肺癌的發(fā)生率為3.4–4.0%[23, 24]。目前獲得的數(shù)據(jù)還存在沖突，是否肺移植使得發(fā)生這種形式的肺癌的可能性增加，以及是否在總?cè)巳褐性谙嗨频奈ｋU(xiǎn)因素下發(fā)生率與肺移植患者具有可比性。還有肺移植時(shí)，在患者原固有肺中發(fā)現(xiàn)有先前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的肺癌，這樣也使得受體復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加[23]。 在有些情況下，肺移植作為一種治療支氣管肺泡癌的手段。在這種情形下，移植肺中存在肺癌復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)[25]。肺腫瘤在接受肺移植術(shù)患者體內(nèi)可以在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)快速進(jìn)展，[23]這種侵襲性的方式反映了宿主在免疫抑制治療后缺乏對(duì)于抗腫瘤的免疫監(jiān)控機(jī)制，或者是由于環(huán)孢霉素A在促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的特異性作用[26]。單肺移植治療支氣管肺泡癌后，腫瘤有可能在存留的另一側(cè)固有肺中再次出現(xiàn)。曾有研究者報(bào)道支氣管肺泡癌患者肺移植術(shù)后的表現(xiàn)[25]，在10到48個(gè)月中，7例患者中有4例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)[2]。B細(xì)胞性淋巴組織增生性疾病發(fā)生率以及引起的死亡率在肺移植患者中都相當(dāng)高。許多研究都認(rèn)為移植后淋巴組織增生性疾病(PTLD)作為肺移植患者中除圍手術(shù)期外的列第三位的死因，大約占7.9%。關(guān)于肺移植的問(wèn)題，謝大夫已經(jīng)幫您總結(jié)如下：肺移植供體來(lái)源的探索與思考（發(fā)表于中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)）活體肺移植/活體肺葉移植的現(xiàn)狀與展望肺移植術(shù)后近期管理策略肺移植術(shù)后并發(fā)癥——近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥肺移植 ——塵肺病的早期癥狀，塵肺病能活多久？晚期塵肺病...肺移植——如何選擇供體肺與配型國(guó)內(nèi)肺移植發(fā)展歷史與現(xiàn)狀肺移植 目前尚未解決問(wèn)題的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌張肺移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥——肺移植術(shù)后腫瘤肺移植供體的解決方案——異種肺移植肺移植——什么是心肺聯(lián)合移植？肺移植需要多少錢(qián) 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植腦死亡供體的維護(hù)，供體的選擇、評(píng)估與離體保護(hù)肺移植受體的評(píng)估、移植時(shí)機(jī)、術(shù)前檢測(cè)以及體外生存支持系...肺移植排異反應(yīng)的癥狀，排異反應(yīng)如何治療？肺移植手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)肺移植團(tuán)隊(duì)建設(shè)——上海市肺科醫(yī)院肺移植團(tuán)隊(duì)2016年01月09日3177
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上海市肺科醫(yī)院
胸外科
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