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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 目前，無(wú)氣腹腹腔鏡技術(shù)的適應(yīng)證有所擴(kuò)大，但絕大多數(shù)的腹腔鏡手術(shù)仍然需要借助于氣腹來(lái)充分暴露手術(shù)視野。對(duì)于有氣腹腹腔鏡手術(shù)而言，人工氣腹是關(guān)系手術(shù)成敗的第一步。今天我們來(lái)聊一聊腹腔鏡手術(shù)中人工氣腹相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理。 一、高碳酸血癥和低氧血癥 常見(jiàn)原因：不恰當(dāng)?shù)娜斯飧箟毫透骨荤R手術(shù)特有的體位往往會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。 腹腔氣腹壓力過(guò)高（>15mmHg）和特殊體位，如：術(shù)中采用頭低足高位（盆腔和婦科手術(shù)等），可使膈肌抬高、肺底部運(yùn)動(dòng)受限、肺順應(yīng)性下降，影響通氣功能，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。雖然主要發(fā)生在原有肺功能障礙的患者以及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的情況下，但仍應(yīng)給予足夠重視。 預(yù)防及處理：除了術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證外，還要在術(shù)中進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)，了解脈率、血氧飽和度、肺通氣量、氣道壓力、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)的變化情況。 同時(shí)，嚴(yán)格控制人工氣腹壓力，如：腹腔氣腹壓力不應(yīng)超過(guò)15mmHg頸部氣腹壓力不應(yīng)超過(guò)8~10mmHg。一旦發(fā)生高碳酸血癥，可行過(guò)度通氣以排出體內(nèi)蓄積的CO2。若仍無(wú)法糾正則須中轉(zhuǎn)行常規(guī)手術(shù)。 二、皮下氣腫 常見(jiàn)原因： 1、氣腹針穿刺失誤，氣體直接注入腹膜外間隙。 2、切口過(guò)大，尤其是腹膜、筋膜切口過(guò)大。 3、反復(fù)穿刺后套管錐偏離原穿刺部位，在腹壁上形成多個(gè)創(chuàng)道，CO2經(jīng)創(chuàng)道進(jìn)入皮下；或應(yīng)用擴(kuò)張器使皮下組織疏松致使腹膜外造成裂孔。 4、手術(shù)操作空間內(nèi)注入的CO2壓力過(guò)高，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。 預(yù)防及處理： 1、正確放置氣腹針。氣腹針是否進(jìn)入腹腔可以通過(guò)以下試驗(yàn)加以驗(yàn)證： ①注入5m性理鹽水后無(wú)液體流出；若回抽出血液、腸液或尿液等，則提示氣腹針?lè)胖玫奈恢糜姓`。 ②在氣腹針上滴注生理鹽水后提起腹壁，腹腔內(nèi)負(fù)壓可使懸滴的液體吸入針內(nèi)。 ③以1L/min的速度開(kāi)始注氣，此時(shí)的腹內(nèi)壓力應(yīng)小于8mmHg，并隨呼吸而波動(dòng)。若腹內(nèi)初始?jí)毫^高或上升速度較快，則捉示氣腹針位置可能不妥，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。 2、在術(shù)野顯露滿意的情況下，術(shù)中應(yīng)用較小的氣腹壓力維持手術(shù)操作空間是值得推薦的作法。 3、發(fā)生皮下氣腫時(shí)，可用雙手將氣體從穿刺孔處擠出。同時(shí)增大呼吸道通氣量，可能會(huì)引發(fā)原有心肺功能障礙的患者出現(xiàn)心肺功能衰竭以及組織器官缺氧、酸中毒等損害，因此應(yīng)及時(shí)用呼吸機(jī)加壓給氧，直至皮下氣腫消失，心肺功能指標(biāo)恢復(fù)正常。必要時(shí)可暫停或解除氣腹。 三、氣胸 常見(jiàn)原因： 1、高氣腹壓和胸腔負(fù)壓使腹腔內(nèi)氣體通過(guò)主動(dòng)脈或食管裂孔處的縫隙進(jìn)入縱隔、胸膜腔。 2、先天性膈肌缺損或手術(shù)中膈肌損傷，使腹腔內(nèi)的氣體直接進(jìn)入胸膜腔。 3、先天性肺部疾病，如肺大泡等在術(shù)中破裂。 4、全麻插管損傷氣管、正壓呼吸壓力過(guò)度、氣腹機(jī)壓力控制失靈等也均可引起氣胸。 診斷 1、通氣困難(氣道阻力增高、肺順應(yīng)性下降)。 2、無(wú)明顯誘因的血氧飽和度下降。 3、無(wú)法解釋的血液動(dòng)力學(xué)改變。 4、經(jīng)過(guò)仔細(xì)的叩診、聽(tīng)診以及氣管移位情況的檢查，并結(jié)合X線胸片檢查可明確診斷。 處理 如氣胸發(fā)生在手術(shù)開(kāi)始或術(shù)中，應(yīng)立即暫停注氣并解除氣腹，同時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)。在患者般情況好轉(zhuǎn)后，可嘗試重新建立氣腹，如果此時(shí)生命體征平穩(wěn)，可繼續(xù)完成手術(shù)。 如氣胸發(fā)生在手術(shù)即將結(jié)束時(shí)，只要患者的生命體征穩(wěn)定可繼續(xù)完成手術(shù)。張力性氣胸應(yīng)立即在鎖骨中線第二肋間處穿刺引流氣體。 四、氣體栓塞 常見(jiàn)原因 1、氣腹針誤入腹腔內(nèi)靜脈，大量氣體在短時(shí)間內(nèi)直接沖入血液，進(jìn)入血液循環(huán)。 2、組織分離時(shí)傷及較粗靜脈，靜脈壁上的裂口成為高壓氣體進(jìn)入血液循環(huán)的直接門戶。 預(yù)防及處理 1、注氣前必須仔細(xì)驗(yàn)證氣腹針的位置，如出現(xiàn)低血壓、心率快、周圍性青紫以及第二心音加重、輕度隆隆聲等，應(yīng)警惕氣體栓塞發(fā)生的可能。胸前胸骨旁超聲多普勒、經(jīng)食管的超聲多普勒、超聲心動(dòng)描記以及聽(tīng)診等檢查均可明確診斷。 2、一旦發(fā)生氣體栓塞，必須立即處理： ①立即暫停注氣并解除氣腹,終止氣體栓塞來(lái)源。 ②吸入純氧,降低組織器官的缺氧損害。 ③左側(cè)臥位,盡量保證左心及體循環(huán)的血液供應(yīng)。 ④快速中心靜脈置管吸出右心房、右心室及肺動(dòng)脈內(nèi)的氣體。 ⑤緊急時(shí)可行右心房直接穿刺抽出氣泡。 ⑥高壓氧治療。 ⑦有呼吸、心搏停止者還需行心肺腦復(fù)蘇。 五、氣腹性心律失常 原因 氣腹?fàn)顟B(tài)下的心律失常并不少見(jiàn),但其確切的病因仍不清楚。一般認(rèn)為，除了術(shù)者的自身狀態(tài)外，氣腹往往是重要的誘因。也有人認(rèn)為低溫CO2氣腹是導(dǎo)致心律失常的可能原因。氣腹性心律失常多發(fā)生于注氣初期，因此，有人推測(cè)其發(fā)生可能與初充氣速度太快、流量過(guò)大有關(guān)。 預(yù)防及處理 先低流量注氣，待機(jī)體適應(yīng)后再逐漸增力口注氣的速度，尤其是老年人、有心肺疾患及其他高危因素的患者。也可使用灌注加溫的CO2氣體來(lái)預(yù)防氣腹性心律失常的發(fā)生。 氣腹性心律失常發(fā)生后通?？梢酝ㄟ^(guò)停止注氣并解除氣腹而得到改善。嚴(yán)重者才需要藥物治療。2020年04月17日
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吳桂珠主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 婦科微創(chuàng)手術(shù)之誤區(qū)，三微創(chuàng)手術(shù)等于最安全的手術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小出血少，對(duì)機(jī)體的干擾，小和恢復(fù)快等為其特征，但可能出現(xiàn)的并發(fā)癥依然存在前進(jìn)手術(shù)視野有局限性潛在損傷的危險(xiǎn)性增加，同時(shí)還可能發(fā)生工作時(shí)能讓平臺(tái)帶來(lái)的損傷如電灼電器商等氣不引起的氣體栓塞皮下氣腫臟器發(fā)生等宮腔鏡手術(shù)捧工業(yè)造成的體液負(fù)荷惱水腫等并發(fā)癥，一是手術(shù)空間狹小術(shù)野有限，照明不便暴露困難，易于損傷，可見(jiàn)微創(chuàng)之路也是危險(xiǎn)之途，因此微創(chuàng)手術(shù)并不是最愛(ài)。 手術(shù)的啊。2020年03月11日1262
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劉雪來(lái)副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 即便在微創(chuàng)外科成為主流的今天，傷口感染和脂肪液化問(wèn)題只是降低，但依舊沒(méi)有得到有效解決。一些腹部、盆腔內(nèi)巨大腫物切除、腹腔鏡手術(shù)因各種原因而中轉(zhuǎn)開(kāi)放、經(jīng)臍單部位或單切口手術(shù)，甚至單孔手術(shù)，以及肥胖患兒術(shù)后，均可能發(fā)生脂肪液化，甚至感染。近年來(lái)脂肪液化的病例呈上升趨勢(shì)，腹部切口脂肪液化是外科常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)8.2%。脂肪液化是外科傷口愈合不良常見(jiàn)原因，嚴(yán)重者繼發(fā)全層皮膚裂開(kāi)，腸管脫出，增加患者痛苦，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少床位使用率，患者更易出現(xiàn)焦慮、恐懼心理。如處理不及時(shí)或不得當(dāng)，容易繼發(fā)感染甚至危及生命2019年12月25日10302
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楊景哥主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸外科 微創(chuàng)手術(shù)因?yàn)榍锌谛 ?chuàng)傷小、恢復(fù)快以及痛苦少等優(yōu)勢(shì)，目前在臨床上已有廣泛應(yīng)用。但是微創(chuàng)手術(shù)是否也存在風(fēng)險(xiǎn)呢？患者選擇微創(chuàng)手術(shù)有什么需要注意的事情嗎？微創(chuàng)手術(shù)目前已經(jīng)是臨床上應(yīng)用非常廣泛的技術(shù)，但是在這個(gè)技術(shù)剛出現(xiàn)的時(shí)候，這個(gè)疑問(wèn)不僅患者有，我們醫(yī)生也有。從上世紀(jì)八十年代法國(guó)做了第一臺(tái)微創(chuàng)——腹腔鏡膽囊切除術(shù)之后到現(xiàn)在，微創(chuàng)手術(shù)歷程已經(jīng)發(fā)展超過(guò)30年了，它的安全性也已經(jīng)在全世界范圍的各個(gè)科室各個(gè)系統(tǒng)、各個(gè)器官的手術(shù)中得到了證實(shí)。目前關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)的調(diào)查研究普遍顯示微創(chuàng)手術(shù)安全性相對(duì)較高、而且治療效果也較傳統(tǒng)手術(shù)高、術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間短、復(fù)發(fā)情況少，因此目前來(lái)說(shuō)，腹腔鏡幾乎是全面代替開(kāi)放的手術(shù)方式。至于需要注意的風(fēng)險(xiǎn)，雖說(shuō)微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷小，但是畢竟也是手術(shù)方式的一種，因此同其他手術(shù)一樣， 術(shù)中出血、感染、麻醉意外等也是可能發(fā)生的，因此，為了將腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低，患者可以做好以下幾點(diǎn)：第一，術(shù)前一定要注意個(gè)人衛(wèi)生，可以對(duì)臍部進(jìn)行局部清潔，使用溫水擦拭，將臍內(nèi)污垢清除。第二，術(shù)前術(shù)后的飲食都要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，按照要求選擇食物，按醫(yī)囑做好禁食準(zhǔn)備，術(shù)后也不要自以為是的追求“大補(bǔ)特補(bǔ)”，這樣對(duì)恢復(fù)反而沒(méi)有好處。第三，術(shù)后患者需要定時(shí)翻身以促進(jìn)受壓部位血液循環(huán)，避免褥瘡的發(fā)生，這時(shí)一定要積極配合，不要因?yàn)閾?dān)憂患者傷口疼痛等不協(xié)助翻身，出現(xiàn)褥瘡后反而會(huì)更加痛苦。第四，術(shù)后康復(fù)期間要適量下床活動(dòng)，長(zhǎng)期臥床對(duì)于心肺功能并不好。第五，微創(chuàng)手術(shù)口創(chuàng)口小，但是對(duì)于創(chuàng)口的衛(wèi)生護(hù)理仍然不容忽視，一般一周內(nèi)傷口需要敷料覆蓋，一周后可去除。若傷口出現(xiàn)紅腫熱痛等不適癥狀，需要盡快向醫(yī)生反應(yīng)。2019年12月25日4826
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