1. 隨訪時(shí)間及地點(diǎn)：每周一至周五上午8:00-11:00，李惠利醫(yī)院東部院區(qū)門診2樓肝移植專科門診 2. 監(jiān)測血藥濃度時(shí)間：每周一、周四上午8:00-10:00 隨訪頻率： 6周以內(nèi):每周1次; 第7周-6月:每2周1次; 7月-1年:每月 1次; 1年以上:每2個(gè)月1次; 3.隨訪檢查項(xiàng)目： 必查項(xiàng)目：血常規(guī)；血生化（包括肝腎功能及血糖）；普樂可復(fù)/環(huán)孢霉素濃度/雷帕霉素濃度，甲胎蛋白（肝癌）。 必要時(shí)需檢查項(xiàng)目：B超；乙肝表面抗體/乙肝三系；CT；HBV-DNA；巨細(xì)胞病毒抗體等 4.抗排異治療方案： ①無激素方案：一般均為二聯(lián)用藥，即普樂可復(fù)/環(huán)孢霉素+嗎替麥考酚酯分散片/麥考酚鈉腸溶片 普樂可復(fù)：劑型：①0.5mg/片（藍(lán)/黃）；②1mg/片（白）； 每12小時(shí)口服一次；根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。需終身服藥。 不良反應(yīng)：腎毒性，神經(jīng)毒性，頭痛，手顫等。 環(huán)孢霉素：劑型：50mg/10mg/粒；每12小時(shí)口服一次；根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。需終身服藥。 不良反應(yīng)：腎毒性，高血壓，毛發(fā)生長，手震顫，牙齦增生等。 嗎替麥考酚酯分散片：劑型：250mg /片；常規(guī)劑量為每12小時(shí)口服一次，1次1-3片；1-3年后停藥。 不良反應(yīng)：嘔吐、腹瀉等，白細(xì)胞減少癥，敗血癥，感染機(jī)會增加。 麥考酚鈉腸溶片：劑型：180mg/片，常規(guī)劑量為每12小時(shí)口服一次，1次1-3片；1-3年后停藥。 ②激素方案：一般為三聯(lián)用藥，即二聯(lián)用藥基礎(chǔ)上加用強(qiáng)的松片劑 強(qiáng)的松片劑：劑型：5mg/片；晨起一次口服；術(shù)后第2周開始逐步減藥至停藥。 不良反應(yīng)：高血壓，糖尿病，易饑餓，體重增加，傷口愈合慢等。 5.生活飲食工作指南： 初期步行為最佳鍛煉方法；體力、視力恢復(fù)正常后可以駕駛汽車；激素停用前不主張劇烈運(yùn)動。身體恢復(fù)良好后可逐步恢復(fù)工作。術(shù)后5月內(nèi)不能負(fù)重。6月內(nèi)避免長途旅游。每半年看一次牙醫(yī)。 移植后應(yīng)戒煙，最好不飲用酒精飲料。進(jìn)食正常而均衡飲食。少接觸，不養(yǎng)寵物。飲用水和牛奶應(yīng)加熱消毒。注意飲食衛(wèi)生。因西柚可能對抗排異藥血藥濃度產(chǎn)生影響，請謹(jǐn)慎食用

乙肝患者進(jìn)行肝移植時(shí)，應(yīng)合理選擇抗病毒治療方案，減少移植肝再感染ＨＢＶ的風(fēng)險(xiǎn)，具體方案主要取決于移植前的HBVDNA水平。（1）如果移植前HBVDNA陰性，則意味著再感染乙肝病毒的風(fēng)險(xiǎn)低，可在術(shù)前盡早抗病毒治療，建議使用強(qiáng)效低耐藥的核苷（酸）類藥物：恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯或富馬酸丙酚替諾福韋，預(yù)防乙肝病毒再激活，術(shù)后無需加用乙肝免疫球蛋白。（2）如果移植前HBVDNA陽性，則意味著再感染乙肝病毒的風(fēng)險(xiǎn)高，可在術(shù)前盡早抗病毒治療，使用強(qiáng)效低耐藥的核苷（酸）類藥物：恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯或富馬酸丙酚替諾福韋，以降低HBVDNA水平，術(shù)中無肝期應(yīng)靜滴乙肝免疫球蛋白，并于術(shù)后應(yīng)用核苷（酸）類抗病毒藥物聯(lián)合低劑量乙肝免疫球蛋白半年至1年，此后再繼續(xù)單用核苷（酸）類抗病毒藥物長期治療。需要熟悉的幾個(gè)英文縮寫HBVDNA乙肝病毒DNA定量，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備檢測參考值范圍不一樣，目前先進(jìn)的檢測方法可以檢測到20IU/mL。HBsAg乙肝表面抗原HBeAg乙肝e抗原抗-HBe乙肝e抗體抗-HBc乙肝核心抗體ALT丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，舊稱“谷丙轉(zhuǎn)氨酶”

1.哪種情況需要肝移植？肝功能衰竭是由各種原因?qū)е碌囊环N嚴(yán)重的肝功能失代償狀態(tài)。在我國以乙型肝炎病毒引起的肝功能衰竭最為常見。我國有9300萬慢性HBV感染者，每年約有30%的慢性HBV感染會出現(xiàn)自發(fā)性疾病進(jìn)展，其中10%的患者會發(fā)展為慢加急性肝功能衰竭。這些患者病情危重復(fù)雜、救治十分困難，晚期存活率不足5%、中期存活率約為20%、早期存活率低于40%。治療上目前多采用抗病毒、人工肝等內(nèi)科綜合支持治療，但都不能有效阻止疾病進(jìn)展。原位肝移植是目前救治這類患者唯一有效的治療措施，卻受到供肝來源困難、移植排斥反應(yīng)與醫(yī)療費(fèi)用高等諸多限制。因此，阻斷向肝功能衰竭進(jìn)展，才能從根本上降低肝功能衰竭的死亡率。2.肝源等多久，如何科學(xué)、及時(shí)的等到肝移植目前中國器官移植，供體器官依靠公民逝世后器官捐獻(xiàn)，平均肝移植患者等待時(shí)間約3-6個(gè)月。國內(nèi)現(xiàn)在有中國人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)（俗稱COTRS系統(tǒng)），登記有受體信息、供體信息，負(fù)責(zé)全國的器官捐獻(xiàn)與分配。COTRS系統(tǒng)分配遵循幾個(gè)原則，重要的原則是疾病危重原則和地域原則。如果你疾病危重，無法長時(shí)間等待，急需肝移植救命，你的評分就靠前，可能比別人更早獲得肝臟。地域原則是你登記的等待醫(yī)院自己產(chǎn)生的器官優(yōu)先分配給本院排分靠前的患者，如果沒有合適的患者，就在本地區(qū)內(nèi)匹配患者，最后才全國分配。目前北京市有13家具有移植資質(zhì)的醫(yī)院，但具有器官獲取資質(zhì)的醫(yī)院（俗稱OPO醫(yī)院）只有6家。這六家醫(yī)院分別是北京醫(yī)院、友誼友誼、佑安醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、清華長庚醫(yī)院。如果你是肝移植等待者，目前國內(nèi)還沒有限制你在多家移植醫(yī)院登記，建議你到OPO醫(yī)院登記等待，因?yàn)楦鶕?jù)地域分配原則，只有OPO醫(yī)院最先獲得器官。同時(shí)可以在多家醫(yī)院備案、等待，畢竟每家醫(yī)院患者等待名單不同，先后次序不同，多一家醫(yī)院，就會多一點(diǎn)機(jī)會。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時(shí)間：周二上午、周五上午

移友們，福利來啦，轉(zhuǎn)發(fā)我院王學(xué)彬藥師關(guān)于他克莫司的科普文章，認(rèn)真看哦，受益匪淺！他克莫司（又稱FK506），廣泛應(yīng)用于器官移植（腎移植、肝移植、心臟移植、肺移植和干細(xì)胞移植等），也用于自身免疫性疾病、腎臟病和血液系統(tǒng)疾病。1.他克莫司正確的服藥方式是空腹，您懂嗎？空腹是指餐前1小時(shí)或餐后2-3小時(shí)，并不是指飯前或飯后（與就餐開始或結(jié)束間隔30分鐘）。不正確的服藥方式會引起他克莫司血藥濃度的偏低和不規(guī)則波動。他克莫司親脂性，易受食物(尤其是脂肪)的影響，油膩性食物能可影響他克莫司30%~60%的吸收。他克莫司應(yīng)空腹服用(根據(jù)自身的生活習(xí)慣和飲食時(shí)間做有效調(diào)整)，服藥前2~3小時(shí)或服藥后1小時(shí)不要進(jìn)食。2.他克莫司每天應(yīng)固定服藥時(shí)間，您懂嗎？服藥時(shí)間準(zhǔn)確與否直接影響他克莫司血藥濃度的真實(shí)性。他克莫司膠囊的服用方法是，每天2次，定時(shí)服用并間隔12小時(shí)（如早8:00和晚20:00）。如漏藥補(bǔ)服間隔時(shí)間至少8小時(shí)。他克莫司緩釋膠囊服用方法是每天1次，定時(shí)服用并間隔24小時(shí)（如早8:00）。需整粒吞服，如果胃腸道副作用大，建議餐后2-3小時(shí)服用。3.移植術(shù)后他克莫司目標(biāo)血藥濃度，您懂嗎？不同的臟器移植、不同的免疫抑制劑方案及不同的移植中心設(shè)定的他克莫司的目標(biāo)血藥濃度會有差異，這個(gè)問題應(yīng)該請教移植醫(yī)生或臨床藥師。以腎移植為例，在以他克莫司+MPA制劑（如米芙、賽可平或驍悉）+激素（如強(qiáng)的松或美卓樂）的三聯(lián)方案中，他克莫司的目標(biāo)血藥濃度（谷）參考范圍：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)10~15 ng/ml；1~3個(gè)月8~12 ng/ml；4~6個(gè)月6~10 ng/ml；7~12個(gè)月6~8 ng/ml；1年以上3~8 ng/ml。二聯(lián)方案應(yīng)適當(dāng)提高他克莫司目標(biāo)血藥濃度，四聯(lián)方案中應(yīng)適當(dāng)降低他克莫司目標(biāo)血藥濃度。移友們應(yīng)注意參考范圍只是“參考”。4.他克莫司血藥濃度監(jiān)測正確的采血時(shí)間，您懂嗎？采血時(shí)間準(zhǔn)確與否直接影響他克莫司血藥濃度的真實(shí)性。一般在醫(yī)院移植門診隨訪的移友應(yīng)在早上服用他克莫司半小時(shí)前采血（測谷濃度）。采血時(shí)間至少在連續(xù)服藥3~5天后，于服藥12小時(shí)后（即下次服藥前30分鐘）采血以監(jiān)測血藥谷濃度，如每天早上8:00和晚8:00服藥，可選擇早上7:30或晚上19：30采樣，采血前不能服用他克莫司。5.不同的儀器及檢測方法會影響藥物濃度，您懂嗎？儀器（方法）不同、同一儀器不同單位測定的他克莫司血藥濃度之間可能存在差異。目前測定他克莫司血藥濃度的儀器及方法有好幾種。大多數(shù)醫(yī)院使用的是雅培i1000或i2000（化學(xué)發(fā)光法，CMIA）及西門子公司的Viva-E（酶免疫放大法，EMIA），另外還有部分醫(yī)院使用的色譜法等。部分病友因?yàn)楦鼡Q不同的醫(yī)院，選擇不同的儀器和不同的監(jiān)測方法，容易導(dǎo)致監(jiān)測的藥物濃度結(jié)果發(fā)生偏差，這給調(diào)整他克莫司給藥劑量，維持有效的血藥濃度范圍帶來一定的困難，但這個(gè)因素容易被忽視，建議在選擇不同的醫(yī)院時(shí)注意詢問其檢測儀器和方法，盡可能的選擇同一種檢測方法。6.不同廠家或不同批號他克莫司會影響藥物濃度，您懂嗎？不同廠家或同一廠家不同批號的他克莫司會影響他克莫司血藥濃度。同一移友服用不同廠家、不同批號、不同劑型的他克莫司可能有很大的差別，而造成他克莫司的血藥濃度波動異常。就診時(shí)需向隨訪移植醫(yī)生或臨床藥師說明情況。如果已習(xí)慣了免疫抑制藥，濃度穩(wěn)定，不要隨意更換藥物換，換來換去反而引起大問題（中毒或排異）。。至于進(jìn)口和國產(chǎn)哪個(gè)好，沒有最好的只有適合的。7.他克莫司血藥濃度監(jiān)測的頻次，您懂嗎？他克莫司血藥濃度多久監(jiān)測一次，應(yīng)根據(jù)移植術(shù)后時(shí)間及血藥濃度是否異常進(jìn)行監(jiān)測。一般情況是，術(shù)后1個(gè)月每周2~3次；術(shù)后2個(gè)月每周1~2次；術(shù)后3個(gè)月應(yīng)每2周1~2次；術(shù)后4~6個(gè)月每3周1~2次，術(shù)后6~12個(gè)月每月1~2次；術(shù)后1~2年以上每季度1~3次；術(shù)后3年以上每年1~4次。任何原因?qū)е碌乃四狙帩舛犬惓２▌訒r(shí)，應(yīng)增加監(jiān)測的頻次。8.藥物相互作用會影響他克莫司血藥濃度波動，您懂嗎？ 藥物相互作用是影響他克莫司血藥濃度的主要因素，應(yīng)避免使用表1中的藥物或食物。必須聯(lián)用時(shí)，一定要在移植醫(yī)生或臨床藥師的指導(dǎo)下使用。他克莫司主要經(jīng)肝臟CYP酶系統(tǒng)（中國人群主要指CYP3A5和CYP3A4）代謝，也是CYP酶抑制劑，故同樣經(jīng)CYP酶代謝的藥物或者對CYP酶有影響的藥物會競爭代謝酶，產(chǎn)生藥物相互作用，進(jìn)而引起他克莫司血藥濃度異常波動。

最近碰到了好幾個(gè)做完肝移植的老朋友，都是術(shù)后十年以上的，因?yàn)樾g(shù)后沒有定期門診隨訪而出現(xiàn)新的毛病，對于這些已經(jīng)在鬼門關(guān)闖過一劫的人來說顯得非?？上В吘挂宦纷邅聿蝗菀?，肝移植是普外科最大的手術(shù)了，手術(shù)步驟復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，好多患者覺得手術(shù)做成功了就萬事大吉了，那么手術(shù)成功了就可以高枕無憂了么？今天我們就聊聊肝移植術(shù)后遠(yuǎn)期應(yīng)該注意的一些問題。1、 遠(yuǎn)期血管、膽道并發(fā)癥仍然存在換肝手術(shù)需要將肝臟的門靜脈、肝動脈、肝靜脈和膽道四套管路重新接通，手術(shù)當(dāng)中管道的通順并不能保證術(shù)后遠(yuǎn)期的管道通順，這些管道還有可能出現(xiàn)狹窄、堵塞的可能。例如做活體肝移植的患者可能因?yàn)楦闻K再生導(dǎo)致血管扭曲而繼發(fā)形成血栓，或者因?yàn)楣└蔚娜毖獡p傷而導(dǎo)致膽道狹窄，這些都會對移植肝的功能造成影響，因此定期復(fù)查肝功能和影像學(xué)是非常有必要的。2、 排斥反應(yīng)、感染和藥物毒性間的平衡肝移植術(shù)后為了預(yù)防供肝被排斥需要終身服用抗排異藥物，而免疫抑制藥物多有肝腎毒性，需要定期監(jiān)測這些抗排異藥物的血藥濃度來判斷最佳的服藥劑量。好多患者在早期還能堅(jiān)持，慢慢的就會疏忽對血藥濃度的監(jiān)測，有些朋友甚至忘記了吃藥，再想起時(shí)又人為的多加量吃藥，這些都是不正確的。肝移植的患者始終在排斥反應(yīng)和感染的天平兩端徘徊，而調(diào)整這個(gè)平衡的準(zhǔn)心就是抗排異藥物的劑量。吃的過多會造成機(jī)體免疫力被抑制，感染的發(fā)生率就會增高，同時(shí)會造成腎功能損傷，我們有好幾個(gè)患者都是因?yàn)殚L期不規(guī)律口服抗排異藥物造成腎功能損傷。相反，如果吃的不夠，機(jī)體免疫力過強(qiáng)就會把供肝排斥。所以即使您看上去不錯(cuò)，也應(yīng)該定期復(fù)查抗排異藥物的血藥濃度。3、 警惕乙肝病毒及原發(fā)病的復(fù)發(fā)。很多肝移植患者術(shù)前合并乙肝，移植手術(shù)后患者的乙肝轉(zhuǎn)為陰性，但需要口服抗乙肝病毒藥物和定期注射乙肝免疫球蛋白來預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)，定期監(jiān)測乙肝表面抗原和抗體滴度水平是非常重要的。有些朋友覺得反復(fù)注射乙肝免疫球蛋白和抽血檢測麻煩，自行延長注射間隔，有些甚至為了圖省事直接停用抗乙肝病毒藥物和乙肝免疫球蛋白，等再次復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝功能異常時(shí)竟發(fā)現(xiàn)是乙肝復(fù)發(fā)了，這是非常令人痛心的。有些患者原發(fā)病是自身免疫性肝炎或者原發(fā)性膽汁性肝硬化，術(shù)后也會出現(xiàn)原發(fā)病的復(fù)發(fā)，這都需要有針對性的進(jìn)行監(jiān)測，進(jìn)行早期防治。4、 矯枉過正的代謝綜合征。很多做肝移植的終末期肝病患者術(shù)前營養(yǎng)狀況很差，吃不了太多東西，對著美味的食物有種強(qiáng)烈的渴望，當(dāng)肝移植手術(shù)成功后患者的肝功能逐步恢復(fù)，食欲也隨之恢復(fù)，很多朋友覺得應(yīng)該好好補(bǔ)一補(bǔ)，就不太注意健康飲食了。這樣往往容易矯枉過正，當(dāng)攝入了過量的碳水化合物、脂肪后，會出現(xiàn)如高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸等代謝綜合征的表現(xiàn)，再加上免疫抑制劑藥物也會影響食物的代謝，所以很多患者在術(shù)后出現(xiàn)了冠心病或糖尿病，增加了發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。5、 原發(fā)腫瘤的復(fù)發(fā)和新發(fā)腫瘤。對于因肝臟惡性腫瘤做肝移植的患者應(yīng)該定期復(fù)查肝臟影像學(xué)檢查監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)，如果術(shù)前甲胎蛋白（AFP）高可以將其作為一個(gè)隨訪監(jiān)測指標(biāo)，有時(shí)會出現(xiàn)AFP升高而肝上沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤的情況，這時(shí)應(yīng)該進(jìn)行全身篩查，有些肝癌復(fù)發(fā)是以肺或骨轉(zhuǎn)移為表現(xiàn)，具體可參考之前的科普文章（甲胎蛋白升高是肝癌？?。Ｒ?yàn)楦我浦不颊咛幱谝粋€(gè)免疫抑制狀態(tài)，新發(fā)腫瘤的發(fā)生率要比正常人高，因此除了監(jiān)測原發(fā)腫瘤外，還應(yīng)常規(guī)監(jiān)測常見的新發(fā)腫瘤，例如皮膚癌、肺癌、結(jié)腸癌等，有好幾個(gè)肝移植病友在移植術(shù)后繼發(fā)了結(jié)腸癌和肺癌，這應(yīng)該引起大家的重視，具體可參考之前的科普文章（移植術(shù)后惡性腫瘤的預(yù)防）。因此，肝移植手術(shù)后的遠(yuǎn)期康復(fù)涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，手術(shù)成功并不代表永遠(yuǎn)的高枕無憂，我們在以寬松心態(tài)迎接新生命的同時(shí)也應(yīng)該保持對疾病的清醒認(rèn)識，做好定期隨訪和復(fù)查。外科手術(shù)，尤其是肝移植手術(shù)，從來就不是一錘子買賣。