最近，收治了一位巨塊型肝癌伴多發(fā)子灶的患者。由于他的肝癌已經(jīng)出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移，且子灶多達(dá)11個，判斷屬于中晚期的肝癌。針對肝癌中晚期的患者，可以采取介入加靶向免疫聯(lián)合治療。相比傳統(tǒng)的治療，能夠更精準(zhǔn)地治療病灶，副作用少，且有效提高肝癌患者的生存期和治愈率。兩個月時間內(nèi)，我們團(tuán)隊(duì)先后進(jìn)行了3次介入加靶向免疫治療。最后一次治療，主要通過實(shí)施超選擇性栓塞術(shù)，進(jìn)行查漏補(bǔ)缺。即通過左、右肝動脈、右膈下動脈、胃左動脈、左側(cè)內(nèi)乳動脈、雙側(cè)胃網(wǎng)膜動脈，更精確地定位病變部位，注入栓塞劑，“餓死”異常組織和血管，徹底清除異常。這位患者病灶多，且部位特殊，稍有不慎便易出血。歷時6個小時，我們最終實(shí)現(xiàn)了肝內(nèi)病灶的基本清零。三次治療結(jié)束后，患者復(fù)查MRI（磁共振），影像顯示所有病灶完全沒有活性，表明治療效果顯著。唯一遺憾的是，患者前期已經(jīng)出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，多個病灶直徑均小于10mm。因此又為患者實(shí)施了射頻消融術(shù)，期待激發(fā)免疫，可以進(jìn)行下一步的免疫治療。介入治療能夠完全清除病灶，而靶向免疫治療可以遏制腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，兩者形成功能互補(bǔ)。因此，針對部分中晚期肝癌患者，介入加靶向免疫聯(lián)合治療不僅是姑息性治療，也可以是根治性手術(shù)。部分病人通過介入治療可以實(shí)現(xiàn)癥狀完全緩解，從而獲得長期生存。本病例提示：根據(jù)疾病的性質(zhì)，給予合理的診治是關(guān)鍵?；加兄型砥诟伟┣乙?yàn)楦啐g、嚴(yán)重肝硬化等不能接受手術(shù)的肝癌患者，可以到影像介入科專家門診就診。

碘125粒子是直徑0.8mm、長度4.5mm的密封籽源。外層是鈦殼，其內(nèi)密封著吸附碘125同位素的銀棒。在衰變過程中釋放伽馬射線，從而殺傷腫瘤。醫(yī)生要做的是，根據(jù)計(jì)劃系統(tǒng)，將其均勻的植入病灶內(nèi)。碘125粒子植入術(shù)是腫瘤局部治療的一個小眾方法，不如微波消融、射頻消融那么普及。其不可回避的缺點(diǎn)是放射性，裝有粒子的患者好比移動的輻射源，術(shù)后2~6個月患者體外1米的范圍內(nèi)能測到射線。這種射線的能量很低，但再低也比手機(jī)、電視、微波爐的輻射高。如不能正確穿防護(hù)服，則會使家屬、公眾、護(hù)士、醫(yī)生等接觸額外的輻射。因此要慎用，一般不作為首選。但凡事都有兩面性，碘125粒子的效果確實(shí)好，有些時候甚至很神奇。這是由它的一些特性決定的。第一，粒子是產(chǎn)生伽馬射線的中心，植入腫瘤后可形成病灶內(nèi)能量高而周圍低的輻射區(qū)域。這與傳統(tǒng)的外放療（俗稱“照光”）不同，后者的射線是從體外的輻射源出發(fā)，經(jīng)過正常組織才進(jìn)入病灶的。因此，粒子植入對正常組織損傷很小，一般不產(chǎn)生放射性肺炎、放射性腸炎等并發(fā)癥。第二，植入病灶的粒子是持續(xù)起作用的，分分秒秒，時時刻刻，日日夜夜。而外照射是間斷的，通常每天10分鐘，照5天休息兩天。而細(xì)胞分裂是有周期的，G0/G1期、S期、G2期、M期，有些期對放化療敏感，有些不敏感。而持續(xù)照射就不存在這一問題，幾乎所有的腫瘤都對碘125粒子敏感。第三，碘125粒子屬于低能同位素。緊鄰胃腸道、膽囊、氣管、神經(jīng)的病灶，如行熱消融有導(dǎo)致穿孔、感染、感覺及運(yùn)動異常的風(fēng)險，而粒子植入則不會。臨近血管的病灶，如行熱消融，血液循環(huán)可帶走部分熱量，導(dǎo)致消融不徹底（熱沉效應(yīng)），而粒子植入則不會。掌握消融和粒子植入兩項(xiàng)技術(shù)可以對付更多的病灶。2002年國內(nèi)引進(jìn)了碘125粒子植入術(shù)，目前其應(yīng)用范圍遠(yuǎn)超國外。常用于實(shí)質(zhì)臟器腫瘤（肝癌、肺癌、骨轉(zhuǎn)移瘤、頜面部腫瘤）的治療。也與支架、引流管結(jié)合，用于惡性腫瘤導(dǎo)致的食管、膽管、門靜脈狹窄/閉塞的治療。關(guān)于碘125粒子植入后的防護(hù)請參考《碘125放射性粒子植入后該如何防護(hù)》。肝癌外科術(shù)后復(fù)發(fā)，介入栓塞聯(lián)合碘125粒子再次根治。https://v.douyin.com/FJM6pCG/小細(xì)胞肺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，椎體粒子植入后疼痛明顯緩解。https://v.douyin.com/FJMREA3/

肝臟的介入治療從廣泛意義上講，針對肝臟疾病采用DSA、超聲、CT等其他影像檢查技術(shù)引導(dǎo)下的進(jìn)行的血管介入和非血管介入治療。它既屬于外科治療的范疇也涉足內(nèi)科治療的領(lǐng)域。但其實(shí)，通常所說的肝臟腫瘤介入治療主要是指在影像檢查技術(shù)引導(dǎo)下的肝介入術(shù)，是經(jīng)股動脈或橈動脈局部皮膚作一直徑2mm左右的穿刺孔，將導(dǎo)絲導(dǎo)管通過此孔送至病灶處肝動脈，以便注入治療性藥物（主要是化療藥物）、栓塞劑（載藥微球、PVA栓塞顆粒、碘化油等）到病灶內(nèi)（詳見下圖）。對于一些不適合或不愿意行切除手術(shù)的人群，可作為肝臟腫瘤的首選治療方法，其微創(chuàng)化、痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)勢使得受到廣大醫(yī)療同道和患者的青睞。而且聯(lián)合靶向、免疫治療，可以達(dá)到事半功倍的效果！部分患者采取介入治療聯(lián)合靶向免疫治療，甚至可以和手術(shù)切除達(dá)到殊途同歸的效果！本人臨床工作中就遇到過此類患者。 從圖中可以看到，只要在腹股溝區(qū)作一直徑約2mm的小針孔便可將導(dǎo)絲導(dǎo)管沿著黑線描繪的血管路徑送到肝臟的病灶處，再通過導(dǎo)管即可把化療藥物和栓塞性藥物注入到瘤體內(nèi)進(jìn)行治療，達(dá)到讓缺血、壞死的效果。

引言：血管介入治療已經(jīng)成為中晚期肝癌的支柱/基石治療。隨著載藥微球栓塞，放療栓塞，動脈灌注化療的推廣和發(fā)展，不良反應(yīng)的分級管理越來越顯得重要。盡管介入治療非常微創(chuàng)，也有一定的不良反應(yīng)，大部分為3級以下，不需要特殊處理。然而也有患者因?yàn)槌霈F(xiàn)3級及以上不良反應(yīng)而不得不推遲治療。今天我就給大家科普一下肝癌介入治療常見的不良反應(yīng)類型以及對應(yīng)的CTCAE5.0版本的分級特點(diǎn)。每個分級的含義1級：輕度，無癥狀，僅僅臨床觀察發(fā)現(xiàn)，不需要干預(yù)。2級：中度，輕微癥狀，僅需要局部的或者非侵入性（非手術(shù)）的干預(yù)。3級：重度，暫時不危及生命，常需要住院治療。4級：危及生命/致殘/影響自理的不良反應(yīng)，需要緊急干預(yù)。5級：導(dǎo)致死亡的不良反應(yīng)。一、胃腸道反應(yīng)二、肝臟不良反應(yīng)三、生化檢驗(yàn)提示的不良反應(yīng)四、血液毒性五、全身反應(yīng)這里主要提一下發(fā)熱：1級：38-39℃2級：39-40℃3級：>40℃（不超過24小時）4級：>40℃（超過24小時）5級：死亡及時發(fā)現(xiàn)治療后的不良反應(yīng)并處理常常能夠改善生活治療甚至治療效果。最后，祝愿廣大的患者朋友能夠早日康復(fù)。

正文： 肝癌是一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率位居各種惡性腫瘤前列，根據(jù)2020年中國癌癥死亡統(tǒng)計(jì)，肝癌導(dǎo)致的死亡率更是僅次于肺癌，高居第二。 惡性腫瘤治療的首要目的是完全清除腫瘤細(xì)胞，使患者能夠達(dá)到長期生存、治愈，而單靠藥物治療通常難以達(dá)到完全清除腫瘤的效果。因此，對于惡性腫瘤的治療，通常首先考慮的是能夠完全清除腫瘤的外科手術(shù)或介入治療。但是在臨床實(shí)際當(dāng)中，肝癌患者的治療結(jié)局往往比較差，這是因?yàn)?，就診患者往往已經(jīng)處于疾病晚期或是經(jīng)過多次治療后復(fù)發(fā)，外科手術(shù)或介入治療已經(jīng)無法滿足治療要求，只能采用包括藥物治療在內(nèi)的綜合治療，而治療結(jié)局也通常較差。但實(shí)際上，肝癌也是可以預(yù)防、可以治愈的。 癌癥到底是什么？又是如何發(fā)生的？ 癌變是指正常細(xì)胞中的染色體（DNA）分子受到致癌因子的作用導(dǎo)致正常細(xì)胞變成不受機(jī)體控制的、連續(xù)進(jìn)行分裂的惡性增殖細(xì)胞，到目前為止，惡性腫瘤的發(fā)生機(jī)理尚不完全清楚。但目前的研究表明，細(xì)胞的染色體上存在原癌基因和抑癌基因。正常情況下，原癌基因處于低表達(dá)或不表達(dá)狀態(tài)，但在某些條件下，如反復(fù)病毒感染、化學(xué)致癌物或輻射等作用，原癌基因可被異常激活，轉(zhuǎn)變?yōu)榘┗?，誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生癌變，異常增殖成為癌癥。抑癌基因俗稱抗癌基因，是一類存在于正常細(xì)胞內(nèi)可抑制細(xì)胞過度生長并具有潛在抑癌作用的基因。它與原癌基因相互制約，維持正負(fù)調(diào)節(jié)信號的相對穩(wěn)定。當(dāng)這類基因在發(fā)生突變、缺失或失活時可引起細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。 當(dāng)患者存在病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝、藥物性肝炎以及其他各種慢性肝病時，癌癥相關(guān)基因就會被激活，從而轉(zhuǎn)化成為肝癌。臨床當(dāng)中90%肝癌患者是從慢性肝臟疾病轉(zhuǎn)化而來，因此，慢性肝病的管理和監(jiān)測對肝癌的預(yù)防十分重要。 如何進(jìn)行肝癌預(yù)防？ 對于存在慢性肝病的患者，應(yīng)進(jìn)行定期、規(guī)律的監(jiān)測，每3-4個月應(yīng)至少進(jìn)行一次彩超檢查，有條件的患者可以進(jìn)行更為密集的監(jiān)測。對于彩超檢查結(jié)果懷疑腫瘤或彩超無異常但患者存在體能下降、消瘦等癥狀，需要通過增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MR進(jìn)行進(jìn)一步篩查，增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MR對小肝癌較為敏感，可以盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤。除增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MR外，穿刺活檢是更為確切的確診手段。在影像指導(dǎo)下通過經(jīng)皮穿刺取得病變組織，可以完全確認(rèn)病變是否為惡性。但需要注意的是，如果穿刺中未取到惡性病變的組織，活檢也可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，可以通過腫瘤血液學(xué)指標(biāo)如甲胎蛋白（AFP）、異常凝血酶原（PIVKA-II）幫助診斷和監(jiān)測。2018年EASL指南也指出，一旦發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)小結(jié)節(jié)，應(yīng)盡早通過影像學(xué)檢查或活檢進(jìn)行確診。 “小針小線”顯功效 前面提到，徹底清除腫瘤主要有外科手術(shù)、介入治療等幾種方式，也可以通過肝移植徹底清除腫瘤。但是對于惡性腫瘤來說，腫瘤被徹底清除后，仍然有很大可能復(fù)發(fā)，外科手術(shù)雖然是能夠徹底清除腫瘤的一種好辦法，但有些患者無法耐受外科手術(shù)，或一些反復(fù)復(fù)發(fā)的患者不能夠進(jìn)行多次手術(shù)。肝移植雖然也可以治愈腫瘤，但由于肝源較難獲得且移植也存在一定風(fēng)險，因此在臨床當(dāng)中也不是首選的治療手段。因此，能夠反復(fù)進(jìn)行治療的介入技術(shù)，成為了肝癌患者早期局部治療的一種優(yōu)選。介入治療具有簡便、高效的特點(diǎn)，通常情況下，介入治療后2-3天患者即可出院。 肝癌的介入治療主要分為兩種方法，即影像指導(dǎo)下的導(dǎo)管治療以及影像指導(dǎo)下的穿刺治療。主要原理就是在血管造影、CT或超聲的輔助下，通過導(dǎo)管或穿刺針到達(dá)病變局部，對腫瘤進(jìn)行殺死。 l 穿刺治療 對于早期肝癌患者，穿刺消融可以對腫瘤進(jìn)行完全滅活，腫瘤滅活即為治愈，再出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者可以再次進(jìn)行穿刺治療。穿刺介入主要是在影像學(xué)的引導(dǎo)下，將穿刺針從腹部刺入，直接進(jìn)入到腫瘤局部，通過高溫或低溫消融將腫瘤殺死。 圖. 介入治療后腫瘤完全滅活的動物肝臟 l 導(dǎo)管治療 對于中晚期患者，通常采用導(dǎo)管進(jìn)行介入治療，但導(dǎo)管介入無法將腫瘤完全滅活，主要通過反復(fù)治療對腫瘤進(jìn)行控制，這部分患者需要進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測防止腫瘤的快速進(jìn)展。導(dǎo)管介入主要是在影像學(xué)的指導(dǎo)下，將導(dǎo)管通過血管輸送到腫瘤局部，通過動脈栓塞藥物如碘化油、載藥微球等將腫瘤周圍血管堵住，切斷腫瘤的血液供應(yīng)和營養(yǎng)輸送，使腫瘤“餓死”。另外一種導(dǎo)管介入方式是通過動脈導(dǎo)管對腫瘤進(jìn)行局部給藥，提高局部藥物濃度、加強(qiáng)治療反應(yīng)，并減少全身的副作用。 圖. 動脈栓塞示意圖 總結(jié) 總的來說，肝癌的發(fā)病基礎(chǔ)已經(jīng)比較明確，通過加強(qiáng)對慢性肝病的管理，能夠?qū)Ω伟┻M(jìn)行早期的預(yù)防，而對于已經(jīng)轉(zhuǎn)化為肝癌的患者來說，盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療能夠獲得良好的長期生存，介入技術(shù)就不失為一種好辦法。