編者薦語：對(duì)于超聲的精準(zhǔn)預(yù)判是本次助孕成功的關(guān)鍵，結(jié)合以移植前后的內(nèi)膜調(diào)節(jié)和內(nèi)分泌調(diào)整，順利移植著床并保胎至今復(fù)發(fā)性流產(chǎn)對(duì)渴望懷孕生子的女性來說是一場(chǎng)噩夢(mèng)、一場(chǎng)災(zāi)難，并且久久難以平復(fù)。每次查出懷孕時(shí)，除了帶來幸福的心情，還伴隨著恐懼，生怕這次又要流產(chǎn)了。嘉惠（化名）年僅30歲，本應(yīng)處于生育絕佳時(shí)期的她，卻不幸在生育這條道路上屢屢遭受挫折。她患有多囊卵巢綜合征多年，婚后數(shù)年不孕，又連續(xù)遭遇生化和胎停的打擊。之后嘉惠休養(yǎng)了很長(zhǎng)一段時(shí)間，但她內(nèi)心還是很想要個(gè)寶寶。一年前，經(jīng)過多方打聽，了解到木棉花生殖?？崎T診的李荔醫(yī)生是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)方面的專家，因李荔醫(yī)生遠(yuǎn)在北京，所以第一次咨詢以網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程問診方式進(jìn)行。李荔醫(yī)生再次詳細(xì)分析病情：1、目前復(fù)查免疫結(jié)果幾乎沒有問題，但是結(jié)合之前孕期有血小板減少的病史，可以篩查非典型抗磷脂抗體，看是否存在陽性？如果沒有的話，目前可不用服用羥氯喹，以后懷孕還需要復(fù)查一些免疫指標(biāo)再看情況決定是否服用；2、凝血指標(biāo)沒有明確的異常，結(jié)合病史也暫時(shí)不考慮這方面問題，不建議現(xiàn)在用阿司匹林；3、胰島素抵抗，合并有排卵障礙、月經(jīng)紊亂，服用二甲雙胍是有獲益的；4、不建議服用甲潑尼龍，因目前沒有明確的風(fēng)濕免疫異常，雖然一片劑量較小，但可能會(huì)加重胰島素抵抗，長(zhǎng)期服用可能會(huì)導(dǎo)致脂代謝的異常、骨質(zhì)流失等。在有明確病因的情況下，需在風(fēng)濕?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下合理服用；5、可以補(bǔ)充維生素D；但鈣不必額外補(bǔ)充，日常食物中的鈣就足夠了?？赐赀@個(gè)B超報(bào)告，李荔醫(yī)生建議嘉惠：1、如果實(shí)在不愿意做宮腔鏡，也可以先按照之前的治療方案準(zhǔn)備移植；2、如果移植后還是沒有懷上，則還是要做宮腔鏡，因?yàn)槔罾筢t(yī)生判斷她存在宮腔粘連的可能性很高。面診時(shí)，李荔醫(yī)生查看了這個(gè)B超結(jié)果，因?yàn)楦皟纱蔚囊恢拢瑢m腔粘連的可能性較高。這次，嘉惠聽從了李荔醫(yī)生的建議，當(dāng)晚就約了一家醫(yī)院做了宮腔鏡檢查，結(jié)果果然不出李荔醫(yī)生所料，確診為“宮腔粘連-中度”，報(bào)告如下：從報(bào)告中看到：宮底內(nèi)凸、側(cè)壁縮窄、宮角粘連，與李荔醫(yī)生通過三維B超檢查的判斷是完全吻合的?？吹綑z查結(jié)果與李荔醫(yī)生的判斷完全一致，讓嘉惠對(duì)李醫(yī)生深感信服，配合各項(xiàng)診療措施也更加積極了。她迅速根據(jù)建議做了宮腔鏡手術(shù)，手術(shù)報(bào)告如下：術(shù)中取了內(nèi)膜送病理和免疫組化，未查出炎癥。術(shù)后一個(gè)月，嘉惠去做三維彩超，提示內(nèi)膜依然較薄。術(shù)后復(fù)診，李荔醫(yī)生分析和建議：1、手術(shù)見內(nèi)膜欠平整、充血，在胚胎著床期小腹隱痛，其實(shí)都是慢性子宮內(nèi)膜炎的表現(xiàn)，不能只看病理和組化，因?yàn)橐灿锌赡苁中g(shù)醫(yī)生取的點(diǎn)并不是能代表面，所以仍需抗炎治療；2、宮腔容積小、內(nèi)膜纖維化、內(nèi)膜炎等是會(huì)導(dǎo)致不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的；3、排卵后服用地屈孕酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，徹底剝脫內(nèi)膜，通過調(diào)理長(zhǎng)出新的內(nèi)膜；4、移植前后的雌激素不要過高，控制在150~300pg/mL之間就可以，移植前后可以適當(dāng)應(yīng)用抑制宮縮的藥物。李荔醫(yī)生建議嘉惠每次月經(jīng)期用中藥+生殖針灸，以更好地幫助內(nèi)膜生長(zhǎng)和剝脫。李荔醫(yī)生還建議她宮腔鏡術(shù)后2個(gè)半月取環(huán)的時(shí)候，再取一次病理查內(nèi)膜炎，然后打降調(diào)節(jié)針，走人工周期移植，對(duì)改善內(nèi)膜會(huì)有幫助。嘉惠按照李荔醫(yī)生的建議，找到木棉花深圳分院的郭秀靜醫(yī)生，月經(jīng)期服用中藥，經(jīng)后生殖針灸序貫治療，共治療了2個(gè)多月。2021年2月，按照生殖中心的安排，嘉惠準(zhǔn)備移植了，移植前2天，按照李荔醫(yī)生建議查了凝血項(xiàng)目和性激素，凝血項(xiàng)目都正常，但是雌激素達(dá)到了726pg/mL，B超顯示內(nèi)膜9mm，內(nèi)膜蠕動(dòng)波稍快。李荔醫(yī)生認(rèn)為她的雌激素過高，內(nèi)膜蠕動(dòng)波強(qiáng)，子宮過度興奮是不利于著床的，給她調(diào)整雌激素用量，加用了預(yù)防宮縮的藥物。移植當(dāng)日B超提示內(nèi)膜蠕動(dòng)波消失，厚9.1mm，適合移植了。

???在子宮肌瘤諸多的治療方法中，宮腔鏡下子宮肌瘤的切除術(shù)，一直是非常重要的一個(gè)方法，在寫上一篇文章的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)給大家少了這一篇原本就應(yīng)該有的科普。有關(guān)子宮肌瘤的治療參閱《關(guān)于子宮肌瘤，你看這一篇就足夠了》。???宮腔鏡手術(shù)，是通過陰道、宮頸，把鏡子伸入到子宮腔內(nèi)的一種微創(chuàng)治療方式。宮腔鏡手術(shù)切除子宮肌瘤（英文TranscervicalResectionofMyoma,簡(jiǎn)稱TCRM），適合于肌瘤位于宮腔內(nèi)的肌瘤，也就是從0~3型的肌瘤。由于操作的器械都在直徑1cm左右的操作鏡內(nèi)，能處理的肌瘤往往需要是在4cm以下為宜。若是超過4cm以上的肌瘤，通常是需要提前進(jìn)行預(yù)處理，用GnRH-a的針抑制雌激素，使得肌瘤得到萎縮，縮小了體積以后手術(shù)，要記得，2cm和4cm的肌瘤，體積差別不是2倍，是8倍，所以肌瘤理論上來說越小越好手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)也越小。通常的手術(shù)過程在手術(shù)之前要進(jìn)行宮頸的準(zhǔn)備，常用的是用藥物軟化宮頸或者海藻棒擴(kuò)張宮頸，在隔夜或者術(shù)前2個(gè)小時(shí)前進(jìn)行。沒有經(jīng)過準(zhǔn)備的宮頸往往是處于閉合狀態(tài)，為手術(shù)操作的進(jìn)行，必須在手術(shù)過程中見子宮頸擴(kuò)張到1cm寬度以上?，F(xiàn)在不少醫(yī)院要做兩次宮腔鏡，一次在門診做宮腔鏡檢查，第二次再入院手術(shù)，目前因?yàn)楹舜殴舱窈统暬旧鲜强梢耘袛嘧訉m肌瘤的類型了，所以我們一般不做門診的宮腔鏡檢查，減少病人的痛苦。手術(shù)過程見今日公眾號(hào)同步發(fā)布的第2篇技術(shù)貼，如果是婦產(chǎn)科同行，可以參考技術(shù)篇。宮腔鏡手術(shù)簡(jiǎn)單來說就是用一個(gè)3mm左右的電切環(huán)將肌瘤縮小體積，然后用鉗子在超聲監(jiān)測(cè)下降縮小體積的肌瘤取出。手術(shù)通常是在靜脈麻醉下進(jìn)行，也就是睡一覺就可以結(jié)束。宮腔切除肌瘤，通常的手術(shù)時(shí)間是在1小時(shí)左右。術(shù)后的疼痛通常不會(huì)特別嚴(yán)重。我們采用的宮腔鏡子宮肌瘤切除的技術(shù)和一般醫(yī)院的電切有些區(qū)別，林氏法宮腔鏡技術(shù)相對(duì)于普通的電切技術(shù)，肌瘤切除更加完整，手術(shù)時(shí)間縮短，水中毒的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)小些。缺點(diǎn)是對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，掌握起來需要一定的學(xué)習(xí)時(shí)間。對(duì)于有生育要求的患者，術(shù)后為預(yù)防宮腔粘連，通常在宮腔內(nèi)放置一個(gè)塑料的球囊或者宮內(nèi)節(jié)育器，在術(shù)后1周左右或者更久的時(shí)間取出。參閱另外一篇科普：《談?wù)剫D產(chǎn)科手術(shù)后粘連的問題》。相對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，宮腔鏡手術(shù)具有更為微創(chuàng)的特點(diǎn)，因?yàn)闆]有腹部的傷口，通常術(shù)后痛苦更小，恢復(fù)更快，通常只需要住院一天就足夠。宮腔鏡手術(shù)相對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，其技術(shù)難度要求更高，通常需要術(shù)者有足夠的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)設(shè)備要求也比較高。當(dāng)然宮腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)包括以下幾個(gè)方面：一是水中毒的風(fēng)險(xiǎn)，這是因?yàn)樵谑中g(shù)過程中需要將子宮腔人為地膨脹起來，因此要用一定壓力的膨?qū)m壓將子宮膨起來，這過程中由于宮腔內(nèi)的水壓要超過了血管的壓力，水就會(huì)進(jìn)入到體循環(huán)中，如果手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，水就會(huì)過量進(jìn)入到體循環(huán)內(nèi)，在過去膨?qū)m液用的是低滲透壓的甘露醇或者糖水（現(xiàn)在還有不少醫(yī)院是在采用單極電切系統(tǒng)），容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，現(xiàn)在若是采用雙極電切系統(tǒng)，膨?qū)m液可以采用和身體等滲透壓的生理鹽水，發(fā)生水中毒的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低些，但當(dāng)肌瘤過大或者手術(shù)有難度的時(shí)候，仍然會(huì)有可能發(fā)生的可能性，但是比起單極電切要好得多；二是當(dāng)肌瘤特別靠近子宮外面的漿膜的時(shí)候（尤其是2或3型肌瘤），在切的過程中有發(fā)生子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，往往是和肌瘤基底部剩余的肌層過薄有關(guān)，若是有穿孔，往往需要腹腔鏡下再聯(lián)合手術(shù)處理肌瘤和修補(bǔ)創(chuàng)面。有的時(shí)候肌瘤太大太多，一次不能切除干凈的時(shí)候，也需要考慮二次手術(shù)。當(dāng)創(chuàng)面比較大的時(shí)候，也建議在術(shù)后1個(gè)月再次行宮腔鏡檢查排除有沒有宮腔粘連的問題，若是有及時(shí)處理。若是有生育要求，一般在術(shù)后3~6個(gè)月就可以懷孕。冷刀宮腔鏡是近年來新興的一種新技術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是在手術(shù)過程中沒有電的熱損失，相對(duì)來說內(nèi)膜比較完整些，對(duì)于有生育要求的病人相對(duì)合適。參閱我過去的相關(guān)科普文章：《宮腔鏡冷刀切除子宮肌瘤有什么優(yōu)勢(shì)》，但是冷刀技術(shù)也不是萬能，它相對(duì)于電切的效率略低，大肌瘤往往有難度，需要結(jié)合冷刀和電切。

1.??核酸(有疫情地方24小時(shí))2?.白帶常規(guī)+BV（7天內(nèi)有效）+衣原體3.??傳染四項(xiàng)（乙肝兩對(duì)半、丙肝、梅毒、艾滋）、凝血四項(xiàng)、血常規(guī)+RH、尿常規(guī)4.當(dāng)月周期血HCG5.?B超檢查6.?35歲以止患者要做心電圖