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姬濤主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 近年,隨著外科技術(shù)的提高,化療等綜合治療的實(shí)施,骨肉瘤的治愈率(5年生存率)在國內(nèi)目前穩(wěn)定在60-70%,對(duì)于原發(fā)初治,沒有轉(zhuǎn)移的兒童青少年骨肉瘤或尤文肉瘤來說,可以達(dá)到90%,腫瘤治好是最為重要的,但隨著骨骼發(fā)育期患兒長期生存,后續(xù)會(huì)出現(xiàn)肢體短縮等問題,也就是手術(shù)部位的骨骼無法繼續(xù)發(fā)育帶來的肢體短縮,雙下肢不等長這一問題。在門診這類患兒逐年增多,下面就簡(jiǎn)單介紹一下在腫瘤期治療后,對(duì)于肢體不等長治療我們應(yīng)當(dāng)如何進(jìn)行決策和實(shí)施。首先,整體上要判斷患兒處于骨骼發(fā)育狀態(tài)還是接近或骨骼已經(jīng)發(fā)育結(jié)束,如果是前者仍要充分考慮到從就診時(shí)間往后的肢體進(jìn)一步短縮程度,如果已經(jīng)發(fā)育基本結(jié)束,則可以針對(duì)目前的短縮程度進(jìn)行糾正。下圖為整個(gè)兒童保肢治療關(guān)于不等長的預(yù)期和方法選擇,左邊黑白色灰度條,年齡越小,面臨的肢體不等長長度越大,治療難度越大,應(yīng)采用不同治療方法這樣避免遠(yuǎn)期出現(xiàn)無法糾正治療的問題。肢體不等長是兒童保肢術(shù)后最主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,上肢的不等長一般對(duì)功能影響不大,但是下肢不等長會(huì)嚴(yán)重影響功能。股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端是原發(fā)骨腫瘤好發(fā)部位,兩個(gè)部位骺板分別占下肢長度生長的35%和30%,此外還有一些其它因素影響肢體不等長程度,這些因素包括化療,鄰近關(guān)節(jié)骺板受累,肌肉喪失或萎縮,對(duì)側(cè)肌肉過度增生。肢體不等長的治療方法包括矯正鞋和外科治療,后者包括可延長假體,骨骺保留,對(duì)側(cè)骨骺損毀或骨延長。在制定治療計(jì)劃時(shí),對(duì)于肢體不等長的預(yù)測(cè)十分重要,因?yàn)樾枰鶕?jù)不等長程度選擇合適的治療方案。預(yù)測(cè)成年后身高常需要綜合多方面預(yù)測(cè)結(jié)果,如家庭成員身高,生長圖表等方法。對(duì)于超過5-8cm的肢體短縮一般需要肢體延長進(jìn)行糾正,最常用的治療方法是通過外固定架進(jìn)行骨延長,安全延長范圍是受累骨全長的15-25%。使用外架骨進(jìn)行骨延長常見的并發(fā)癥包括釘?shù)栏腥荆浗M織張力過高,關(guān)節(jié)脫位,肌肉反張,骨骺早閉,新生骨延遲愈合,鄰關(guān)節(jié)僵直,外架拆除后新生骨青枝骨折。小于2cm的肢體不等長不需要處理,患者一般沒有明顯的臨床癥狀和功能異常,這一范圍內(nèi)的不等長可以通過矯正鞋糾正,對(duì)于<1cm不等長可以通過正常鞋增加內(nèi)增高實(shí)現(xiàn),>1cm不等長需要在鞋跟處增高。2-5cm的不等長一般伴有步態(tài)異常,可以通過矯正鞋或?qū)?cè)骺阻滯進(jìn)行糾正,但骺阻滯需要在準(zhǔn)確的時(shí)間進(jìn)行,這樣可以避免矯正不夠或過早阻滯。一般情況下身高的65%來自下肢骨骼發(fā)育,股骨遠(yuǎn)端(39%)平均每年生長9mm,脛骨上端(28%),平均每年生長6mm。大于5cm的不等長一般需要手術(shù)治療。在這個(gè)范圍內(nèi)的肢體不等長,可以通過健側(cè)腿的生長調(diào)控減少不等長進(jìn)一步加重,最常用的方法是經(jīng)皮骺阻滯。對(duì)于>5-8cm的肢體短縮一般采用短縮側(cè)肢體延長的方法進(jìn)行糾正,最常用的延長方法是通過外固定架進(jìn)行,一般為單邊外架或環(huán)形圈架。延長過程一般將外固定架固定后進(jìn)行截骨,而后以每天1mm速度牽開,一般可以延長所在長骨的15-25%的長度。常見的并發(fā)癥包括釘?shù)阑騻诟腥荆浗M織張力過高,關(guān)節(jié)脫位,肌肉反張,骨骺早閉,延長骨延遲愈合,鄰關(guān)節(jié)僵直,外架相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥,外架拆除后的新生骨疲勞骨折。一般需要定期復(fù)查降低一些并發(fā)癥的發(fā)生,釘?shù)乐車o(hù)理,外架調(diào)整和功能康復(fù)對(duì)于延長手術(shù)的成功和患者延長期間的生活質(zhì)量都十分重要。預(yù)計(jì)肢體不等長>18-20cm(需要>3次肢體延長)的患兒,較早的采用截肢或旋轉(zhuǎn)成型可能使患兒受益。對(duì)于骨延長來說,骨缺損由新生骨填補(bǔ),骨延長的基礎(chǔ)是骨折愈合過程中出現(xiàn)的功能性加速重構(gòu)和骨愈合。Ilizarov最先應(yīng)用該技術(shù),該技術(shù)主要是進(jìn)行皮質(zhì)骨切斷,保留骨外膜和髓內(nèi)結(jié)構(gòu)的連續(xù)性。延長一般在截骨后7-14天開始,每天一般可以延長1mm,但是一般需要新生骨達(dá)到負(fù)重強(qiáng)度需要兩倍于延長的時(shí)間。雖然文獻(xiàn)報(bào)道的每厘米延長時(shí)間從8.1天到95天不等,但一般延長估算時(shí)間為每厘米一個(gè)月。骨延長最常見的并發(fā)癥是釘?shù)栏腥?,固定釘斷裂,新生骨骨折,鄰近關(guān)節(jié)脫位,皮膚內(nèi)陷,骨吸收,對(duì)線異常。骨骼生長預(yù)測(cè)在臨床治療中,由于切除腫瘤需要進(jìn)行骺板的切除,在手術(shù)計(jì)劃時(shí)需要考慮患者年齡,骨骺發(fā)育潛能,以及手術(shù)帶來的生長丟失,綜合考慮以上因素決定重建方式及后續(xù)的肢體不等長的解決方案,進(jìn)行系統(tǒng)性術(shù)前計(jì)劃,所以在兒童保肢手術(shù)治療制定術(shù)前計(jì)劃時(shí),對(duì)于受累骺板生長潛能的預(yù)測(cè)十分重要。常用的方法包括Anderson’s生長潛能預(yù)測(cè),Moseley’s生長曲線法和Paley’s系數(shù)表法,國內(nèi)一直缺乏我國兒童骨骼發(fā)育特點(diǎn)的流行病學(xué)數(shù)據(jù),并且惡性腫瘤患兒往往需要接受化療,或放療,這些治療因素對(duì)于骺板的生長也會(huì)產(chǎn)生一定影響。在臨床上經(jīng)常進(jìn)行粗略估算,即骺板發(fā)育結(jié)束的年齡分別是男孩16歲,女孩14歲;股骨近端、股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、脛骨遠(yuǎn)端分別占下肢發(fā)育的15%、35%、30%、20%;或者按股骨近端骺板、股骨遠(yuǎn)端骺板、脛骨近端骺板和脛骨遠(yuǎn)端骺板每年生長的長度分別為3mm、9mm、6mm和5mm。這些數(shù)據(jù)對(duì)于治療方案制定、可延長關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)等都是重要的參考數(shù)據(jù)。目前也可以通過PaleyGrowthApp進(jìn)行生長潛能或肢體不等長預(yù)測(cè)。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),通過核醫(yī)學(xué)骨掃描方法,可以通過骺板濃聚程度判斷骺板生長潛能,有較好的預(yù)測(cè)作用。這可能作為由于外傷、感染等原因?qū)е瞒堪鍝p傷,進(jìn)行患者個(gè)體預(yù)測(cè)受累骺板生長潛能的有效方法。將病變骺板與健側(cè)同一位置骺板進(jìn)行感興趣區(qū)濃聚比較,進(jìn)行濃聚降低程度比值計(jì)算,定量骨骼發(fā)育受累程度,作為臨床患者個(gè)體某一特定潛在受累骺板生長潛能受影響程度的預(yù)測(cè)方法。對(duì)于一些已經(jīng)置換過關(guān)節(jié)的患者,需要根據(jù)之前人工關(guān)節(jié)的情況進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)人工關(guān)節(jié)情況,骨質(zhì)條件,目前關(guān)節(jié)功能等多方面進(jìn)行評(píng)估,綜合制定方案。對(duì)于保肢治療后的肢體不等長治療,要通過詳細(xì)的評(píng)估,充分認(rèn)識(shí)當(dāng)前面臨的問題,準(zhǔn)確預(yù)估之后可能潛在的進(jìn)一步不等長程度,結(jié)合患者對(duì)治療期望等多種因素綜合制定治療方案,需要治療經(jīng)驗(yàn)豐富,熟悉腫瘤治療及相關(guān)骨科技術(shù)(骨延長,人工關(guān)節(jié)等技術(shù))的醫(yī)院進(jìn)行治療。2022年02月09日
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李玉嬋主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 那么這個(gè)第三個(gè)階段就是新生骨的礦化。 每延長一個(gè)厘米,需要40到50天與孩子的營養(yǎng)狀況以及局部的軟組織情況有關(guān)。 營養(yǎng)好局部軟組織條件好的孩子礦化時(shí)間較短,反之則較長,最后拍片顯示新增補(bǔ)接近正常,則可以考慮拆除支架,由于骨骼上呢,劉有伴叮留下的孔再拆除支架以后,為了避免骨折,一般會(huì)用石膏在保護(hù)一個(gè)月。 等拆了石膏以后呢,延長手術(shù)就完成了,當(dāng)然后面還需要配合相應(yīng)的康復(fù)治療。 除了單臂外固定支架以外呢,還有環(huán)形的外固定支架,這個(gè)就是傳統(tǒng)的伊莉薩老夫支架它的優(yōu)點(diǎn)呢,是穩(wěn)定性好,那么缺點(diǎn)呢,是啊,體積較大護(hù)理困難,那么我們現(xiàn)在用的比較多的呢,是這種當(dāng)?shù)氐耐獠慷ㄖ苾r(jià)。 它的優(yōu)勢(shì)是操作方便患者舒適性高,但缺點(diǎn)是穩(wěn)定性較差,近幾年來呢,計(jì)算機(jī)輔助的推了外固定支架得到了廣泛的應(yīng)用。 可以借助計(jì)算機(jī)軟件準(zhǔn)確地糾正多個(gè)平面的畸形,但價(jià)格比較昂貴,此外呢,還有誰能延長技術(shù),像這種Facebook它在歐洲應(yīng)用比較廣泛。 而在美國這種被稱為process的旋律延長系統(tǒng)則應(yīng)用更為廣泛,他們可以避免在外固定支架應(yīng)用過程當(dāng)中出現(xiàn)的問題,但只能糾正肢體短縮,并且呢,價(jià)格非常昂貴。 骨延長2021年06月13日
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李玉嬋主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 然后呢?我們?cè)儆冒馐植迦牍潭ㄔ谥Ъ苌系难娱L器,逆時(shí)針擰動(dòng)扳手。 那么這個(gè)延長器上呢,是有數(shù)字的,每次擰1/4圈,數(shù)字呢,就進(jìn)一。 操作完以后呢,使數(shù)字的刻度與箭頭對(duì)齊,一般擰一圈,大約延長一個(gè)毫米。 擰十圈,就是延長一個(gè)厘米。 那么整個(gè)手術(shù)下來到底需要延長幾厘米呢?在手術(shù)之前,醫(yī)生會(huì)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估。 大家可以看到,在外固定支架的作用下,山藥逐漸被撐開,玻隙增大,在斷端可以看到有細(xì)絲連著,這個(gè)就像新生的骨細(xì)胞一樣,如果延長速度很快呢,絲就會(huì)斷,會(huì)出現(xiàn)骨不連、骨慢連的情況,而延長速度如果太慢的話呢,骨頭又會(huì)長得很快,導(dǎo)致很快礦化五延長被終止。 所以呢,大家一定要根據(jù)醫(yī)囑來進(jìn)行延長,并且定期隨訪,一般在延長階段,每一到兩周需要復(fù)查一次。 延長達(dá)到預(yù)期長度以后就可以停止延長的。 無論是在延長階段,還是在后來的等待延長骨礦化的這個(gè)階段,每天都需要檢查一下螺釘,你觀察是否有松動(dòng)。 在延長線的頂端插入扳手的那個(gè)孔的邊緣,可以看到一圈數(shù)字在邊上呢,還有個(gè)箭頭,請(qǐng)大家在延長前仔細(xì)觀察。 完成延長以后呢,接下來就是等待新股的化了。 那么這個(gè)第三個(gè)階段就是新生的。2021年06月13日
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李玉嬋主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 斷定固定在需要延長的骨骼上,接下來就要進(jìn)行截骨。在真實(shí)的手術(shù)中,我們需要用鋸子或鑿子把骨骼鋸開,這里呢,我用手術(shù)刀把山藥切斷就可以了。 那么大家可以看到。 山藥呢? 啊,已經(jīng)斷開了,一般在第一階段的手術(shù)到這里就結(jié)束了。 接下來呢,就要開始第二階段骨延長階段,一般這個(gè)呢,由家長在家里給孩子進(jìn)行操作,單臂外固定支架呢,一般在術(shù)后十天開始延長,那么環(huán)形外固定支架則在術(shù)后第五天呢,開始進(jìn)行延長。 骨延長開時(shí),我們先用扳手松開其中一個(gè)固定釘夾的螺釘,這個(gè)螺釘呢,在支架的轄。 完成這一操作以后呢,同時(shí)要檢查另外一個(gè)丁家的螺釘是否固定的保護(hù)。 然后呢?我們?cè)儆冒馐植迦牍潭ㄔ谥Ъ苌系难娱L器,逆時(shí)針擰動(dòng)扳手。 那么這個(gè)延長器上呢,是有數(shù)字的,每次擰1/4圈,數(shù)字呢,就進(jìn)一。 操作完以后呢,使數(shù)字的刻度與箭頭對(duì)齊,一般擰一圈,大約延長一個(gè)毫。 擰十圈,就是延長一個(gè)厘米。 那么整個(gè)手術(shù)下來到底需要延長幾厘米呢?在手術(shù)之前,醫(yī)生會(huì)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估。 大家可以看到,在外固定支架的作用下,山藥逐漸被撐開,玻隙增大,在斷端可以看到有細(xì)絲連著,這個(gè)就像新生的骨細(xì)胞一樣,如2021年06月13日
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李玉嬋主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 大家好,我是上海兒童醫(yī)學(xué)中心骨科的李玉嬋,那么今天我想通過這個(gè)小視頻跟大家簡(jiǎn)單介紹一下古延長到底是怎么一回事,那么在臨床工作當(dāng)中呢,有很多患者需要通過。 古延長來治療他們的畸形,那么對(duì)于古延長到底是怎么一回事啊?我想很多家長并不理解,那么今天這個(gè)小視頻主要是想跟大家進(jìn)行一個(gè)初步的解釋,那么讓大家對(duì)古鹽場(chǎng)有一個(gè)初步的了解。 那么接下來呢,我們先來看一下哪些患者呢,需要進(jìn)行骨延長手術(shù),那么骨延長的適應(yīng)癥呢,主要包括。 由于各種原因,包括先天性的骨骼發(fā)育畸形,或者是創(chuàng)傷炎癥導(dǎo)致的骨痛。 生L畸形。 由于這些原因所導(dǎo)致的肢體短縮以及彎曲畸形。 嗯,肢體不等長的治療方法呢,主要包括以下這幾種,這個(gè)主要是取決于肢體不等長的幅度,那么小于兩厘米以內(nèi)的肢體不等長呢,我們可以通過,嗯,補(bǔ)高鞋墊或者骨后暫時(shí)性的組織來進(jìn)行治療,那么大于五厘米的話呢,我們一般需要進(jìn)行肢體延長,而15到30厘米的大幅度的短縮呢,往往需要分階段分次進(jìn)行骨延長處。 那么所謂的肢體延長呢,主要是通過截骨手術(shù)截?cái)喙趋?,然后再使用金屬的這個(gè)器具來進(jìn)行牽拉骨骼,使骨骼延長,恢復(fù)肢體的長度。 那說到肢體延長呢2021年06月13日
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付東主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 骨科 什么是肢體不等長(LLD)?不足2cm的微小肢體長度差異存在于正常且無癥狀的人群?;颊邔?duì)LLD的耐受能力和代償反應(yīng)不同。兒童往往比成人的耐受能力和代償反應(yīng)更好。然而,這不僅僅是美觀問題,因?yàn)檫€可能影響功能。短腿步態(tài)增加能量消耗,使某些其他關(guān)節(jié)負(fù)荷過重,導(dǎo)致早期發(fā)生關(guān)節(jié)炎性變化,還可能導(dǎo)致背痛。肢體長度差異的原因是什么?這種情況的原因有很多??赡苁窍忍煨约膊。◤某錾痛嬖冢?,如DDH、PFFD、偏側(cè)肥大;神經(jīng)系統(tǒng)疾?。桓腥?;炎癥因素或甚至由腫瘤/發(fā)育不良導(dǎo)致。因此,重要的是在集中治療LLD之前,排除其中一些,或在必要時(shí)進(jìn)行治療。如何診斷肢體長度差異?肢體長度差異<2cm通常可以不管它,或者穿增高鞋或鞋墊。肢體長度差異>2cm需要治療。因此,確定具體長度差異很重要。如何治療下肢長度差異?LLD的處理取決于差異的大小或預(yù)計(jì)大小,對(duì)患者及關(guān)節(jié)的影響。一般情況下,差異<2cm可不予處理,或者穿增高鞋或鞋墊。2-5cm的差異可能獲益于縮短較長肢體(通過骨切割),或早期融合生長板。這些手術(shù)比延長較短肢體更可預(yù)測(cè),而且并發(fā)癥更少。超過5厘米的差異可能需要延長較短肢體,聯(lián)合或不聯(lián)合縮短較長肢體。這可以通過使用外置環(huán)形固定器或內(nèi)置髓內(nèi)延長釘來實(shí)現(xiàn)。這些手術(shù)在技術(shù)上要求更高,結(jié)果也不太可預(yù)測(cè)。雖然在美觀上更容易被接受,但這些手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥更多,如針道感染、肌肉、關(guān)節(jié)和神經(jīng)問題。因此,LLD的治療必須根據(jù)患者的病情和需要進(jìn)行調(diào)整。2021年06月08日
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 一邊腿長一邊腿短是指長短腿。如果肢體長度相差不超過2cm,通過人體自行調(diào)節(jié),可以得到比較好的代償;如果超過2cm,需要通過手術(shù)方法介入,或者增加墊高鞋,使其在行走負(fù)重時(shí)不擺動(dòng)。如果通過這個(gè)方法不能得到很好矯正,可以通過肢體延長方法來使肢體不等長問題得到徹底解決。若為比較嚴(yán)重的肢體不等長,比如超過10cm,手術(shù)相對(duì)比較復(fù)雜,需要通過股骨和脛骨,也就是小腿和大腿延長。這種延長可以同期進(jìn)行,也可以分期進(jìn)行,分別延長大腿和小腿的股骨和脛骨。對(duì)于嚴(yán)重的肢體不等長,可以通過手術(shù)解決,拍雙下肢全長片子,確認(rèn)長多少,短多少。對(duì)于短者,判斷短的部位主要集中在股骨還是脛骨。如果集中在股骨,通過股骨延長解決下肢不等長問題;如果是小腿,通過脛骨延長來解決下肢不等長問題;超過10cm以上的畸形、短縮,通過大腿和小腿同時(shí)延長矯正腿畸形。大腿和小腿同時(shí)延長能延長10cm以上,根據(jù)腿長短進(jìn)行適當(dāng)延長,能使患者肢體不等長得到很好的矯正,技術(shù)上沒有困難。如果伴有其它畸形,通過這種延長也能得到適當(dāng)矯正。2021年05月27日
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骨延長相關(guān)科普號(hào)

焦紹鋒醫(yī)生的科普號(hào)
焦紹鋒 主任醫(yī)師
國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院
矯形骨科
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李玉嬋醫(yī)生的科普號(hào)
李玉嬋 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心
骨科
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尚林醫(yī)生的科普號(hào)
尚林 副主任醫(yī)師
鄭州市骨科醫(yī)院
足踝外科
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