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付東主治醫(yī)師 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 骨科 整個延長矯形過程中手術(shù)固然重要，術(shù)后康復鍛煉，保持上下肢各個關(guān)節(jié)正常的功能是整個肢體延長矯形中的重要組成部分，達到預期的長度是治療成功的一半，而保持關(guān)節(jié)功能則是治療成功的另一半。由于術(shù)中對肌肉的損傷, 延長過程中對肌肉、韌帶與肌健的牽拉,可引起組織粘連、肌肉萎縮及肌力下降一級以上,關(guān)節(jié)韌帶攣縮等。早期的靜、動態(tài)性肌肉收縮練習可增強肌力,防止肌肉萎縮,為以后的肌力恢復奠定基礎(chǔ)。所以，要求每一位患者必須做好術(shù)后康復功能鍛煉。 原則：患肢感覺及運動恢復后，即開始進行功能鍛煉，鍛煉的次數(shù)以病人不感到疲勞為宜，活動范圍視患兒情況及忍受力循序漸進的進行，盡早安全的關(guān)節(jié)活動并進行肌力訓練，可促進患兒的早期康復。練習前的按摩可起到改善血液淋巴循環(huán),消除肌肉疲勞、緊張、痙攣和減輕疼痛, 滑利關(guān)節(jié)的作用。若患兒無法自行完成功能鍛煉，可由經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員或家屬給予患兒被動功能鍛煉1.術(shù)后早期取平臥位,抬高患肢,以減少滲血,促進靜脈回流,消除水腫,減輕疼痛。2.肌力鍛煉：抗阻“勾腳”：坐床上，腿伸直，皮筋一端固定于床頭等處，另一端套在腳尖上，抗橡皮筋阻力完成“勾腳”動作。于最高位置保持一定時間或完成動作為1次，至少20-30次/組，4組/日。此練習主要加強踝關(guān)節(jié)背屈肌肌力，鍛煉脛骨前肌，提高踝關(guān)節(jié)控制能力及前后向穩(wěn)定性?？棺琛翱嚹_”：坐床上，腿伸直，皮筋一端握手中固定，另一端套在腳尖上，抗橡皮筋阻力完成“繃腳”動作，即腳尖用力向下踩。于最高位置保持一定時間或完成動作為1次，至少20-30次/組，4組/日。此練習主要加強踝關(guān)節(jié)跖屈肌肌力，鍛煉小腿三頭肌，提高踝關(guān)節(jié)蹬踏力量，控制能力及前后向穩(wěn)定性。 圖 抗阻“勾腳” 圖 抗阻“繃腳”3.關(guān)節(jié)活動度鍛煉.1）踝關(guān)節(jié)：踝關(guān)節(jié)的屈伸練習可以增加小腿三頭肌及跟腱的牽引應(yīng)力,防止原有足踝部畸形加重或避免出現(xiàn)足踝部新的畸形，一般在極限處保持10-20秒，至少4 組/日，20-30次/組，也可在支架下使用矯形鞋使足與小腿呈90度，幫助預防足下垂。跖屈：足尖下垂，足背向小腿前面遠離，足尖與小腿之間的角度大于90度。圖 跖屈鍛煉背伸：足尖上抬，足背向小腿前面靠攏，足尖與小腿之間的角度小于90度。 圖 背伸鍛煉內(nèi)外翻：腿伸出，膝關(guān)節(jié)下墊枕頭，腿保持稍屈曲的姿勢，緩慢，用力，最大限度地使足尖向內(nèi)外分別運動圖 足內(nèi)外翻鍛煉2）膝關(guān)節(jié)：平臥位，進行伸屈膝關(guān)節(jié)活動，以緩慢練習小幅度的屈曲功能為主。雙手抱起大腿下段,以輕柔的被動方式,緩慢練習膝關(guān)節(jié)屈伸功能,休息時保持伸直位。至少4 組/日 , 20-30次/組，膝關(guān)節(jié)屈曲以達到90度為佳。 圖 膝屈伸3）股直肌運動：取仰臥位，下肢伸直抬高，維持3-5秒后放下，2組/天，5-8次/組。圖 直腿抬高4.下床站立：待患肢水腫消退后，停止脛骨延長后，根據(jù)復查新生骨生成情況，遵醫(yī)囑帶架下床站立，以改善肢體血液淋巴循環(huán),促進肌力恢復,又可以增強心肺功能，促進新陳代謝。練習時使用雙拐、平行杠或扶床架等支撐物。站立前先做膝、踝關(guān)節(jié)伸屈活動 10-20min ,下床時健肢先著地,站立時盡量以全足掌著地。站立時間以不引起截骨端劇烈疼痛或自覺疲勞為度。5.負重鍛煉：停止脛骨延長后開始進行負重訓練，患肢負重量由小到大,步行距離由近至遠，患肢承受體重的多少，根據(jù)自我感覺調(diào)整，幅度由小至大，力度由弱至強, 時間由短到長,以不引起截骨端劇烈疼痛或自覺疲勞為度。行走：患兒行走應(yīng)從持拐步行逐漸過渡到棄拐步行步態(tài)：要注意糾正步態(tài)的訓練, 患者可原地踏步, 或在他人指導下行走,有條件者可利用姿勢矯正鏡，讓患者看著鏡子有意識地控制跋行步態(tài)。糾正步態(tài)訓練的目的在于改變患者長期跛行在大腦皮層的運動中樞形成的“動力定型”, 使大腦皮層運動中樞逐步形成新的“動力定型”。負重：步行時盡量以全足著地，步履慢而穩(wěn)。行走耐力訓練：行走耐力訓練是術(shù)后提高患肢行走能力，增強心肺乃至整體耐力的重要措施。耐力訓練必須循序漸進,持之以恒，并與日常生活密切結(jié)合方能收到較好的效果。要逐漸增加行走時間、距離及難度 (如上下樓梯、 走斜坡等)。2021年03月31日
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李旭主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 小兒骨科 外固定支架主要用于不適合使用內(nèi)固定，需要使用外固定，需要進行肢體延長等（如：肢體不等長需要延長、污染的開放性骨折、肘內(nèi)翻、尺骨連續(xù)癥、孟氏骨折、難治性（復雜大齡）的馬蹄內(nèi)翻足、嚴重的骨盆骨折等）這一類疾病的小朋友中。外固定支架一般分為以下兩種：Orthofix外固定支架和Ilizarov外固定架135編輯器Orthofix外固定支架Orthofix外固定支架主要適用于Ⅱ或Ⅲ度開放性骨折損傷；骨折伴肢體嚴重燒傷；骨折后需要進一步交腿皮瓣、游離皮瓣和其他重建過程；骨折后有嚴重骨缺損或需維持肢體長度；肢體延長，關(guān)節(jié)融合；骨折后有或懷疑骨折不愈合等情況。Orthofix外固定支架的術(shù)后護理：1. 患兒術(shù)后返回病房，讓孩子處于平臥位，抬高患肢15~20cm，用軟墊墊起，足跟部懸空，以促進靜脈及淋巴回流，防止或減輕孩子患肢腫脹。2.定時觀察患肢端的血液循環(huán)情況，包括皮膚顏色、溫度、感覺、動脈博動、毛細血管充盈情況、手足活動情況；定時觀察患肢有無偏移、成角、扭轉(zhuǎn)、不勻稱等；定時檢查螺帽、螺桿有無松動；每天用0.5%碘伏消毒針眼處2~3次，局部紅腫處可涂2%碘酊；保持切口敷料清潔、干燥、密切觀察針眼處有無滲液紅腫。功能鍛煉1.術(shù)后第1周：麻醉完全清醒后即可指導患兒進行患側(cè)足趾及踝關(guān)節(jié)的屈曲和背伸活動，鼓勵患兒活動雙上肢及健側(cè)下肢蹬床。術(shù)后第二天指導患兒進行大腿、小腿肌肉等長收縮，讓患兒伸直患肢并繃緊足尖，肌肉收縮3~5秒后放松，反復練習數(shù)十次，3~4次/天2.術(shù)后2~4周：現(xiàn)在床邊做膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，再逐漸下床活動。正確的行走方法為：患肢先行、重心前移；單拐行走時，拐的支撐與患肢要一致。3.術(shù)后5~6周：單腿逐漸負重，待X片顯示骨折完全愈合后，可棄拐行走。Ilizarov外固定架Ilizarov外固定架主要用于治療兒童下肢畸形，矯正肢體畸形或肢體延長；促進骨生長和鄰近關(guān)節(jié)活動的恢復。Ilizarov外固定架的術(shù)后護理：1.觀察患肢的皮膚感覺、關(guān)節(jié)活動、動脈搏動及末梢循環(huán)情況，并與術(shù)前進行對比。2.觀察患肢有無偏移、成角、扭轉(zhuǎn)、不勻稱等。3.觀察針眼處有無滲液、紅腫。4.讓患兒處于仰臥，抬高患肢30°，置于準備好的枕墊上，以便于靜脈回流、減輕腫脹；足跟部懸空，預防骨突處壓瘡。操作要點：1.定期檢查螺帽、螺桿有無松動，鋼板張力是否降低。檢查鋼針松緊度，保持鋼針張力，保持針道清潔、干燥。2.每天用0.5%碘伏消毒針眼處2~3次，局部紅腫處可涂2%碘酊。3.術(shù)后7天開始延長肢體，每日1mm，分4次完成。延長過程中，協(xié)助醫(yī)生每2周拍片1次，復查骨端的愈合情況，隨時調(diào)節(jié)速度，確保每日1mm的延長。功能鍛煉1.每日做膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)屈伸活動2次，以免引起膝關(guān)節(jié)屈曲和足馬蹄畸形，并用繃帶套住患肢足部，讓患兒經(jīng)常牽拉繃帶帶動足背伸活動，防止跟腱攣縮。2.術(shù)后1周內(nèi)在床上進行功能鍛煉。開始鍛煉時間稍短，5~10分鐘/次，2~3次/天，以后逐漸增加鍛煉的時間及次數(shù)。3.術(shù)后第2周起扶持患兒下床帶支架下地負重站立，并逐漸鍛煉帶支架行走。注意事項為避免足部或前足下垂，應(yīng)穿著特制鞋子或者綁上木板。本文系李旭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月13日10882
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焦紹鋒主任醫(yī)師 國家康復醫(yī)院 矯形骨科 做了下肢（大腿、小腿）延長的小朋友們，請仔細閱讀如下內(nèi)容：下肢延長的療程包括手術(shù)期、延長期、新骨礦化期。從手術(shù)日開始直至肢體功能完全恢復正常前，都是治療或康復過程，特別是延長期和康復期，不管是住院或院外患者必須嚴格、認真地遵守有關(guān)治療原則和康復要求。一、延長前期指從出手術(shù)室到開始延長這段時間。出手術(shù)室當天，因麻醉的原因，需要平臥并禁食6小時，主要是預防術(shù)后惡心嘔吐，如果胃內(nèi)有食物，更容易嘔吐，更嚴重的時，嘔吐時如果不太清醒，將嘔吐物吸入氣管，將是致命的，所以一定要聽話，術(shù)后禁食。術(shù)前禁食也是這個道理。一般術(shù)后6個小時完全清醒后就沒事了，如果你有足夠的疼痛耐受力，你可以在床上隨便動，做你想做的事情。術(shù)后第三天就可以下床活動了，當然要扶雙拐或者助行器，手術(shù)的腿可以踩地，也可以使力踩，至于使多大力，我也不知道，你想用多大力就用多大力，反正是踩不壞的，只要別使勁摔就行了。如果你沒用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后第二天下地也是可以的。一般術(shù)后第七天拍片子復查，然后就進入延長期了。二、延長期指從開始延長（一般是術(shù)后第8天）到延長結(jié)束。1、防治針孔感染：帶外固定架期間要保持床、被、衣服等用品的清潔和個人衛(wèi)生。要保持肢體、針孔周圍皮膚和延長器的清潔、干燥；千萬不要用手去扣針孔周圍的痂皮，千萬不要，千萬不要！一旦出現(xiàn)針孔周圍皮膚紅腫，一般臥床休息，抬高患肢，減少活動，口服抗菌素后會很快好轉(zhuǎn)，必要時也可適當減慢延長速度或停止延長3~5天。如果出現(xiàn)針孔周圍皮膚糜爛，針孔流膿，體溫升高等全身癥狀時須及時與我聯(lián)系。2、嚴格控制延長速度：延長速度必須嚴格按醫(yī)生的要求進行，16歲以上成年人術(shù)后第8天開始延長1mm/天，分為6-8次（一般主管醫(yī)生會教會你）。延長1cm（10天）后，減少為0.7mm/天。少年兒童可適當加快，具體的延長速度應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的囑咐，不得任意加快延長速度，以免加重延長期不良癥狀反應(yīng)，以及發(fā)生遲延愈合、骨不連等嚴重并發(fā)癥。3、進行積極、有益的功能鍛煉：在肢體延長過程中可能出現(xiàn)一定程度的關(guān)節(jié)活動受限現(xiàn)象，如踝關(guān)節(jié)背伸困難，以及膝關(guān)節(jié)伸直困難等現(xiàn)象。特別是到延長5cm以上時較為明顯。因此，治療期和康復期必須按醫(yī)生要求保持正確的體位、姿勢，以及進行適度的肢體與關(guān)節(jié)運動。具體方法如下：（1）床上鍛煉：術(shù)后當天即可進行直腿抬高、外展、踩、蹋及勾足尖等自主運動。也可由他人進行足部的手法推拿按摩。在延長期的白天無論是臥床或坐立時均必須保持膝關(guān)節(jié)處于伸進位。（2）離床運動：每天堅持進行站立、踏步、行走運動，扶助行器部分或完全負重行走（3）行走姿勢：行走時身體要垂直，足放平，足跟著地，膝、踝關(guān)節(jié)輕微伸屈緩步行走。（4）足下垂的防治：輕度足下垂術(shù)后通過積極的鍛煉可逐步恢復正常，但在延長期和康復期仍要進行積極的踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。小腿延長超過5cm時，可有不同程度的足下垂，有時須行跟腱延長術(shù)矯正。（5）大腿延長超過5cm,可能會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動度減小，屈膝畸形等問題，應(yīng)嚴格在醫(yī)生的監(jiān)控下進行延長（定期復查），必要時停止延長，或者小腿穿針跨膝關(guān)節(jié)固定后再繼續(xù)延長。因為一旦膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)問題，結(jié)果會比較嚴重，而且不易處理，容易留下終身的后遺癥。三、新骨礦化期：指延長結(jié)束，到拆除外固定器這段時間。雖然骨頭已經(jīng)被拉開到我們需要的長度，但是被拉開的位置的新生骨還很軟，我們成為骨痂（jia）,這段新生骨需要不斷地進行鈣的沉積而逐漸變硬，只有軟骨頭長成硬骨頭，才能支撐體重，才能拆除外固定器。這個時間段的長短因人而異，有的人骨頭長的快，時間就短；有的人骨頭長的慢，時間就長。但是時間的長短也跟一下因素有關(guān)，所以要仔細閱讀并按照以下要求執(zhí)行：1、正確使用患肢：延長結(jié)束以后鍛煉行走使步態(tài)逐步恢復正常，增加全身性運動，逐步適應(yīng)生活和工作對肢體功能的運動要求，使下肢各種功能恢復到接近正常水平，但要防止外力和扭轉(zhuǎn)損傷，在2年內(nèi)不要進行大運動量的體育運動。2、加強營養(yǎng)：多食富有高蛋白、高鈣以及由多種維生素和微量元素的食品。盡量減少脂肪的攝入，避免體重大幅度增加（千萬不要吃胖，否則骨頭不長）；避免過度飲用骨頭湯。3、外固定器需要逐步拆除，也就是待骨頭生長到一定硬度以后，先拆掉幾根鋼針，這樣就可以讓骨頭多受力，給它壓力它就生長，更關(guān)鍵的是這種情況下生長出來的新骨質(zhì)量更好，強度更大，不容易在拆除架子后再骨折。所以不要跟醫(yī)生討價還價，找各種借口想一次性拆除。4、如果是大腿延長，而且在延長期間做了跨膝關(guān)節(jié)固定，也就是小腿也上了架子，那么在延長結(jié)束1個月左右，就可以拆除小腿的架子，這樣更能練習膝關(guān)節(jié)活動；如果是小腿延長做了跨踝關(guān)節(jié)固定，也就是腳上也上了架子，那么在延長結(jié)束1個月就可以拆掉腳上的架子，這樣更有利于行走和穿鞋鍛煉。四、意外情況的處理1、治療期間，任何摔傷均要及時通知主治醫(yī)生，已排除骨折等意外損傷；2、有時（很少數(shù)）會出現(xiàn)術(shù)中截骨不完全（沒有完全截斷），在術(shù)后早期延長時，骨頭被突然拉斷，突然出現(xiàn)劇烈疼痛，病人往往會聽到骨頭被拉斷的聲音。不要驚慌，趕緊臥床休息，可以找主治醫(yī)生開止疼針或口服止疼藥，這種疼痛很快就會過去，繼續(xù)延長即可；3、新生骨礦化不良的處理：延長過程中或結(jié)束后，若新骨礦化不良，要根據(jù)醫(yī)生的建議，及時處理，至于如何處理，要因病情而異，聽從醫(yī)生安排即可。五、整個治療期間要保持良好心態(tài)，嚴禁飲酒、吸煙和過分辛辣的食物，可適當進行唱歌、跳舞等保持心情愉悅的文體活動。最后祝每一位肢體延長的病友療程順利，早日康復！本文系焦紹鋒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月26日15662
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