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曾穎鷗副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院 心胸外科 手術(shù)簡(jiǎn)介交感神經(jīng)是人體自主神經(jīng)系統(tǒng)（又稱植物神經(jīng)系統(tǒng)）的重要組成部分，對(duì)于調(diào)節(jié)人體的內(nèi)臟活動(dòng)發(fā)揮著重要作用。早在100多年前，人類就發(fā)現(xiàn)，通過(guò)外科手術(shù)的方法切斷或切除一定部位的交感神經(jīng)，能夠有效地治療某些疾病。那些歷史上早期的手術(shù)適應(yīng)證包括原發(fā)性高血壓、支氣管哮喘、消化性潰瘍、甲狀腺功能亢進(jìn)、手汗癥、上肢缺血性疾?。ɡ字Z綜合征）、外周神經(jīng)損傷后的灼性神經(jīng)痛及頑固性心絞痛、長(zhǎng)QT綜合征、頑固性上腹部疼痛，甚至癲癇、青光眼、面神經(jīng)痛、偏頭痛等等。以后，有很多疾病被證實(shí)手術(shù)效果并不理想，或者逐漸地有了有效的藥物治療，所以退出了這一手術(shù)的治療范疇，但仍有一些疾病，迄今仍被認(rèn)為，只有通過(guò)這一手術(shù)才能有效治療，且近些年來(lái)在手術(shù)方法上實(shí)現(xiàn)了很多新的突破，手術(shù)的安全性，有效性有了明顯提高，創(chuàng)傷性和副作用也降到了最低程度，尤其是對(duì)于手汗癥的治療，胸交感神經(jīng)切斷術(shù)是目前最理想的治療辦法[1]。手術(shù)適應(yīng)癥（1）手汗癥：是一種先天性疾患，表現(xiàn)為手掌多度出汗，尤其是在熱環(huán)境中或緊張狀態(tài)下，手掌出汗可形成明顯水珠或呈水滴，只要有手參與的事，無(wú)論是寫字、打電腦、彈琴、繪畫，還是開車、打麻將等等，都特別受影響?；颊叱３２桓腋宋帐?，不敢拉戀人的手，由此造成嚴(yán)重的心理問(wèn)題，嚴(yán)重影響著患者的正常生活和情緒狀態(tài)。胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)是目前該病治療唯一有持久療效的方法[2]。（2）長(zhǎng)QT綜合征：是一種少見的心律失常性疾病，主要見于青少年，表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥和心源性猝死。其病因在于心臟細(xì)胞上的離子通道先天異常。交感神經(jīng)興奮在發(fā)病中起重要的誘因作用。手術(shù)切除左側(cè)上胸段交感神經(jīng)，能夠有效地減少這類病人暈厥發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度。（3）雷諾綜合征：又稱肢端動(dòng)脈痙攣癥，是由于支配周圍血管的交感神經(jīng)功能紊亂引起的肢端小動(dòng)脈痙攣性疾病。臨床上表現(xiàn)為，在遇到寒冷刺激或情緒激動(dòng)時(shí)，肢端皮膚顏色間歇性蒼白、紫紺和潮紅的改變，往往伴有手指鉆心樣的劇烈疼痛。有些是沒(méi)有任何基礎(chǔ)疾病，病因不清（稱為雷諾?。?；有些是繼發(fā)于某些原發(fā)疾病，癥狀較嚴(yán)重（稱為雷諾現(xiàn)象），二者統(tǒng)稱為雷諾綜合征。雷諾綜合征傳統(tǒng)治療缺乏有效方法，因其發(fā)病與交感神經(jīng)興奮有直接關(guān)系，因此交感神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)其有良好的治療效果。術(shù)后病人指端疼痛癥狀顯著緩解，甚至消失。手術(shù)在改善癥狀的同時(shí)，可以明顯延緩疾病的發(fā)展。目前采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷很小，術(shù)后恢復(fù)快，效果肯定。（4）癌性上腹痛：胰腺晚期病人會(huì)出現(xiàn)頑固性上腹痛，讓病人痛苦不已。利用胸腔鏡手術(shù)切斷從胸交感神經(jīng)發(fā)出來(lái)的內(nèi)臟大、小神經(jīng)，能夠有效緩解病人的上腹痛癥狀，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，是目前此種病癥治療的有效方法之一[3]。手術(shù)方法手術(shù)采用全身麻醉。進(jìn)入手術(shù)室后，護(hù)士先給你扎個(gè)輸液針，從輸液中給一些藥物，很快你就睡著了，等差不多1小時(shí)后再醒來(lái)時(shí)，手術(shù)已經(jīng)做完。手術(shù)切口在腋窩下面的隱蔽位置。長(zhǎng)約5-10mm，通過(guò)這個(gè)小口放進(jìn)去一個(gè)細(xì)細(xì)的胸腔鏡，之后醫(yī)生便可以通過(guò)電視屏幕看到胸腔內(nèi)的情況，看到位于脊柱旁邊的交感神經(jīng)鏈。通過(guò)一些特殊器械，醫(yī)生可以在幾分鐘之內(nèi)完成交感神經(jīng)鏈的切斷手術(shù)。一側(cè)手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)生再利用相同的辦法做另一側(cè)手術(shù)。長(zhǎng)QT綜合征的病人手術(shù)僅需要左邊一側(cè)就行?？傆?jì)的手術(shù)時(shí)間在半小時(shí)之內(nèi)。手術(shù)后4個(gè)小時(shí)便可以下地活動(dòng)。當(dāng)天晚上有醫(yī)生推X光機(jī)到病床邊，給你復(fù)查一個(gè)胸片，如果一切正常的話，第2天就可以出院了。一般職業(yè)的工作，2-3天后就可以恢復(fù)上班。傷口拆線在術(shù)后8天，由于切口小，拆線后基本不留下什么疤痕。即便有些疤痕，由于在腋窩下這樣的隱蔽位置，所以不會(huì)影響美觀。手術(shù)并發(fā)癥整體上講，這是一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)性不大，安全性比較高，但嚴(yán)格說(shuō)起來(lái)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。由于這是一個(gè)全身麻醉的手術(shù)，所以存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉藥物過(guò)敏，術(shù)中術(shù)后心腦血管意外等可能。手術(shù)要在胸壁上切開一個(gè)小口，進(jìn)入胸膜腔。對(duì)于有胸膜粘連的病人，手術(shù)中可能損傷到肺，切斷交感神經(jīng)是也可能損傷到肋間血管，造成術(shù)中出血，或術(shù)后血胸、氣胸。另外也存在術(shù)后傷口感染、皮下氣腫等潛在并發(fā)癥。由于交感神經(jīng)是一個(gè)有重要功能的結(jié)構(gòu)，手術(shù)切斷交感神經(jīng)，如果方法選擇不當(dāng)，會(huì)產(chǎn)生一定的副作用。最常見的是出現(xiàn)術(shù)后代償性軀體出汗增加。有的病人這種現(xiàn)象十分明顯，成為了手術(shù)后的一個(gè)新問(wèn)題，令病人感覺苦惱，甚至后悔手術(shù)。鑒于這些，建議病人手術(shù)時(shí)一定要選擇有經(jīng)驗(yàn)的單位[4]。手術(shù)效果交感神經(jīng)切斷術(shù)是目前治療手汗癥最理想的辦法，有效率在95%以上。個(gè)別病人效果不理想，比例在5%左右，表現(xiàn)有兩種，一種是術(shù)后就效果不好，手掌仍有多汗；另外一種是手術(shù)后的一段時(shí)間內(nèi)，之后逐漸出現(xiàn)手汗“復(fù)發(fā)”。從統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)看，各種手術(shù)方式術(shù)后都會(huì)有個(gè)別這種效果不好的情況。但基本上都是要比術(shù)前有改善。真正一點(diǎn)都沒(méi)改善的幾乎沒(méi)有。對(duì)于腋汗，只要手術(shù)方法恰當(dāng)，也能達(dá)到接近100%的有效率。但對(duì)于足汗，只有少部分病人術(shù)后會(huì)稍有改善，不能抱太大期望。長(zhǎng)QT綜合征手術(shù)的有效率在80%-90%;嚴(yán)重的雷諾綜合征病人，手術(shù)后手掌缺血疼痛的癥狀幾乎都能改善。癌性上腹痛的病人，術(shù)后有效率在80%左右。2019年04月12日
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陳淵主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 心胸外科 胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切斷術(shù)(endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS)是治療手汗癥惟一有效的微創(chuàng)方法。近年來(lái)，由于ETS手術(shù)技術(shù)成熟，手術(shù)效果良好，迷你美容切口，手術(shù)效果顯著，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)問(wèn)短和費(fèi)用比較經(jīng)濟(jì)等原因，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和年輕人對(duì)生活質(zhì)量的高要求，故而要求手術(shù)治療的患者越來(lái)越多。 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證：已明確診斷的中度(出汗時(shí)濕透一條手帕)、重度(出汗時(shí)手掌呈滴珠狀)的手汗癥病例是手術(shù)適應(yīng)證，輕度病例則不必考慮手術(shù)。推薦l2～50歲為ETS手術(shù)的最佳年齡。12歲以下兒童不建議接受此項(xiàng)手術(shù)，待到上中學(xué)年齡以后，病人及家屬確定嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)生活，要求治療者再行考慮。50歲以上病人可能因主動(dòng)脈硬化擴(kuò)張甚至彎曲覆蓋交感神經(jīng)干導(dǎo)致術(shù)中尋找困難?；颊呒凹覍賾?yīng)該具有強(qiáng)烈手術(shù)愿望；神經(jīng)質(zhì)者最好不施行手術(shù)。 盡管ETS是典型的微創(chuàng)手術(shù)，但其同樣也會(huì)發(fā)生并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有： (1)術(shù)中出血：術(shù)中出血通常是分離胸交感神經(jīng)干時(shí)來(lái)自肋間動(dòng)、靜脈或奇靜脈屬支的損傷等。右胸交感或T4神經(jīng)干更貼近奇靜脈屬支，其表面可能有小靜脈穿過(guò)。在T3附近，有時(shí)有縱橫交錯(cuò)呈爪狀分布的靜脈分支，交感神經(jīng)可能掩藏在血管間隙中。 (2)心臟驟停：有個(gè)別報(bào)道術(shù)中出現(xiàn)心臟驟?；蛐g(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩需起搏器維持的情況。多數(shù)研究認(rèn)為，該手術(shù)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響盡管存在，但一般均比較微弱，尤其是目前采用的手術(shù)技術(shù)更是如此。 (3)霍納綜合征：表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、傷側(cè)面部無(wú)汗，這是ETS的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是交感神經(jīng)干及星狀神經(jīng)節(jié)切斷所致。近年隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，這種并發(fā)癥已十分罕見。 (4)一過(guò)性手掌多汗：一過(guò)性多汗多發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，表現(xiàn)為無(wú)任何誘因手掌多汗癥狀“復(fù)發(fā)”，與術(shù)前相似甚至更嚴(yán)重，出現(xiàn)時(shí)間不分白晝，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不定，一日可反復(fù)發(fā)作數(shù)次，數(shù)天后即自愈。其發(fā)生機(jī)制未明，可能是汗腺去交感神經(jīng)支配后，殘存的神經(jīng)遞質(zhì)釋放，或效應(yīng)器在1周內(nèi)出現(xiàn)“敏感化”或“反跳”而引起汗腺過(guò)度分泌。 手術(shù)副作用：代償性多汗現(xiàn)象。 代償性多汗是上胸段交感神經(jīng)切斷后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生機(jī)制不明。代償性多汗主要表現(xiàn)為術(shù)后沒(méi)有去交感神經(jīng)支配的部位，如胸部、腹部、背部、臀部、大腿及小腿出汗比術(shù)前明顯增加。其誘因主要是高溫或活動(dòng)后，有時(shí)靜息狀態(tài)下也可能出現(xiàn)。發(fā)生率報(bào)道差異很大，可在10％～80％，大約3％～5％病人與情緒激動(dòng)或精神緊張有關(guān)。術(shù)后代償性多汗輕度者一般不引起不適癥狀；中度病人經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)一段時(shí)間的適應(yīng)和心理調(diào)整后能夠耐受，不影響術(shù)后生活質(zhì)量；但仍有個(gè)別病人因此引起不適和生活困擾，這是此項(xiàng)手術(shù)術(shù)后患者不滿意的主要原因。重度代償性多汗在現(xiàn)有術(shù)式的術(shù)后病人中很少見，出現(xiàn)時(shí)可能會(huì)令患者后悔手術(shù)。代償性多汗的發(fā)生機(jī)制目前尚未明確，一旦出現(xiàn)也無(wú)有效治療措施，對(duì)于這一點(diǎn)，患者應(yīng)有充分的思想準(zhǔn)備。 其他情況： (1)關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)：術(shù)后復(fù)發(fā)非常少見，最主要的原因可能是神經(jīng)走行變異所致，對(duì)這種情況可以通過(guò)再次施行交感神經(jīng)手術(shù)獲得治愈。 (2)關(guān)于腋汗和腳汗：腋汗和腳汗也是多汗癥的一種局部表現(xiàn)。施行ETS后確實(shí)有一部分患者腋汗和腳汗也消失或減輕，但也有患者未緩解甚至加重。 (3)關(guān)于狐臭：是腋窩大汗腺過(guò)度發(fā)育產(chǎn)生的一種異常發(fā)臭的體液，盡管ETS后可能使汗液減少，但不能根治。 (4)關(guān)于頭汗癥：手術(shù)必須切斷T2交感神經(jīng)才能有效，但是術(shù)后可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的代償性多汗，患者必須慎之又慎。 (5)關(guān)于面紅癥(社交恐怖癥)：臨床主要表現(xiàn)為某種情景下，患者因?yàn)楹π?、膽怯、不安，而出現(xiàn)臉紅和出汗等現(xiàn)象。國(guó)外有人采用ETS治療，收到一定療效，但這種情況屬精神心理疾患，應(yīng)以心理治療為主，手術(shù)應(yīng)慎重選擇。 最后需要強(qiáng)調(diào)的是，手汗癥是一種僅僅影響病人情緒和生活質(zhì)量的良性疾患，對(duì)人基本的健康狀態(tài)和預(yù)期壽命等一般沒(méi)有任何影響。而交感神經(jīng)手術(shù)是一種有創(chuàng)的干預(yù)手段，我們必須清醒認(rèn)識(shí)到，任何一種手術(shù)都有利和弊，盡管這種手術(shù)獲得98％以上術(shù)后患者的滿意，但是仍然有個(gè)別患者不滿意或后悔手術(shù)，甚至在網(wǎng)上惡意炒作造成不利影響。因此，患者及家屬在術(shù)前一定要有對(duì)手汗癥的基本認(rèn)識(shí)和治療預(yù)期。2019年03月25日15932
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陳惠國(guó)副主任醫(yī)師 中山三院 心胸外科 因?yàn)槭肿愣嗪拱Y會(huì)持續(xù)存在，因此早日治療就可早日脫離困擾。手足多汗癥治療的最好時(shí)間是青春期，此時(shí)癥狀最為明顯，并且神經(jīng)發(fā)育基本成熟。手術(shù)后立刻就可以解除手掌多汗的癥狀，手術(shù)的成功率達(dá)99%；然而，若多汗在小學(xué)已經(jīng)十分困擾并造成不便，一個(gè)六歲以上的小孩在手術(shù)上已經(jīng)沒(méi)有技術(shù)上的困難，但考慮到神經(jīng)發(fā)育問(wèn)題，仍推薦青春期手術(shù)。若到了四十歲以后，常因胸膜粘連或肺部病變等疾病，使手術(shù)變得困難，失敗率增加。2009年08月18日5381
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