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2024年09月10日
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孫巖秀主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 眼科 https://mp.weixin.qq.com/s/ZjxxnD6Tx3p805eK-brASQ原創(chuàng)?國際眼科時訊?國際眼科時訊??2022-07-1019:25?發(fā)表于北京編者按：兒童白內(nèi)障手術(shù)對術(shù)者是一種挑戰(zhàn)。由于兒童生長發(fā)育特定時期的特殊性，導(dǎo)致兒童白內(nèi)障手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠遠高于成年人，如繼發(fā)性青光眼、前房炎癥反應(yīng)導(dǎo)致虹膜前后粘連、后發(fā)性白內(nèi)障、人工晶體夾持等。這些并發(fā)癥一旦發(fā)生，往往需要經(jīng)歷二次甚至多次手術(shù)，因此需要術(shù)者經(jīng)驗豐富，手術(shù)精準，在操作過程中要減少進出前房的次數(shù)，不干擾虹膜組織，對前后囊膜處理得當。然?，?童?膜移植術(shù)后的?內(nèi)障?術(shù)?為?內(nèi)障?術(shù)醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)?！秶H眼科時訊》特邀北京大學(xué)第三醫(yī)院孫巖秀教授，詳細剖析了兒童角膜移植術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)中面臨的各種挑戰(zhàn)及應(yīng)對之法。難點一手術(shù)能見度差，操作猶如“霧里看花”兒童角膜移植常見的手術(shù)方式有穿透性角膜移植（PKP）、深板層角膜移植（DALK）、角膜內(nèi)皮移植（DSAEK）等?？紤]到減少排斥反應(yīng)及兒童未來可能需要更換植片，往往選擇較小直徑的植片，僅能保證不足5~6mm的相對透明的角膜植片，而周邊植床區(qū)和植片植床交界處則透明度較差。這導(dǎo)致在處理撕囊口和后囊切開時，需要處理的邊緣可能已經(jīng)達到角膜透明區(qū)以外，或者虹膜中周邊區(qū)域也處于可視范圍以外，給操作帶來困難。應(yīng)對之法：完善的術(shù)前眼部查體眼前節(jié)彩色照相和UBM可以幫助術(shù)者充分評價前節(jié)結(jié)構(gòu)，尤其是裂隙燈照不到的混濁角膜后面的結(jié)構(gòu)，包括房角結(jié)構(gòu)，前房深度，虹膜前后粘連，晶狀體形態(tài)和懸韌帶狀態(tài)等（見圖1）。眼內(nèi)照明技術(shù)由于避免了外照明在角膜表面的散射，增加了眼內(nèi)組織的對比度，大大提高了角膜混濁眼白內(nèi)障操作的能見度。圖1.術(shù)前眼部UBM及B超為術(shù)中提供更詳盡的信息難點二角膜透明度低以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，增加了手術(shù)切口的挑戰(zhàn)《中國兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識（2022年）》（下稱《共識》）提出：常用角鞏膜隧道切口或鞏膜隧道切口，對于低齡患兒可降低術(shù)后切口滲漏和出現(xiàn)術(shù)源性散光的風(fēng)險。兒童眼球壁薄且柔軟，手術(shù)切口自閉性差，術(shù)后依從性差，因此除做好切口水密外，對低齡兒童往往需要縫合，即便是輔助切口，在嬰兒也需要縫合，術(shù)畢確認切口無滲漏。然而在角膜移植術(shù)后的患兒，并不是每個術(shù)眼都有機會做鞏膜隧道切口。兒童角膜病變往往合并有其他嚴重的內(nèi)眼異常，如Peter’s異常、AR綜合征等，除角膜混濁外，還可能同時合并有房角關(guān)閉、虹膜前粘連等異常。在周邊角膜能見度低的條件下，從較靠周邊的角鞏膜隧道切口進入前房很有可能損傷到虹膜或房角組織，因此需要慎重選擇?！豆沧R》中也提到，透明角膜切口在兒童白內(nèi)障手術(shù)的應(yīng)用率也逐漸提高。角膜切口因角膜移植又可以分為植床切口和植片切口。植床切口可以用于植床部位角膜清亮，無虹膜前粘連，前房解剖結(jié)構(gòu)清晰的病例。對于植片過小的病例，只能選擇植床切口，則可能面對虹膜損傷、術(shù)畢縫合困難的挑戰(zhàn)。對于植片相對較大，離角膜緣較近，植床各方向均混濁的病例，可以選擇植片切口。其優(yōu)點在于組織彈性較好，不容易撕裂，縫合密閉性較好；缺點在于離中心太近，器械操作會導(dǎo)致角膜變形，影響觀察，且器械操作范圍縮小。應(yīng)對之法：手術(shù)切口需要根據(jù)植片和植床的位置、大小、透明度以及前房病情的復(fù)雜性來綜合考慮，慎重選擇。難點三角膜移植術(shù)后眼中，晶狀體撕囊難度高如何解決？連續(xù)環(huán)形撕囊（continuouscircularcapsulorhexis,CCC）因其可以獲得連續(xù)光滑的前囊口，有效防止囊袋放射狀裂開，仍然作為首選處理方法。如果一期手術(shù)不植入人工晶體，則僅需做23~20G切口，采用特制的撕囊鑷完成操作，但是操作有一定難度。在角膜移植術(shù)后眼中，操作難度就更高。在較小的植片邊緣或較混濁的植片植床交界處，會干擾對撕囊邊緣張力的觀察，令術(shù)中不容易獲得一個完整的CCC。應(yīng)對之法：采用多種手術(shù)技術(shù)作為CCC的有效補充，開罐式截囊和局部用囊膜剪重新做前囊瓣這些技術(shù)都可以與CCC技術(shù)一起應(yīng)用，來獲得一個大致完整的，可以有效釋放張力的前囊環(huán)。當手術(shù)能見度差，前囊纖維化或發(fā)生前囊不完整的情況下，玻璃體切割頭做前囊切開也是一個不錯的選擇。適當提高切割速率可以使前囊口形狀更可控。玻切頭可以經(jīng)23G穿刺切口進入前房，更小的切口有利于切口密閉性，也減少手術(shù)創(chuàng)傷。如果需要一期植入人工晶體，則還需將切口擴大的需要的尺寸。兒童角膜移植術(shù)后術(shù)眼一旦發(fā)生后發(fā)障，進行Nd:YAG激光后囊切開的難度很大，因此在白內(nèi)障手術(shù)中進行后囊環(huán)形撕開或者使用玻切頭進行后囊切開聯(lián)合前部玻切，一次性解決后發(fā)障的問題，對患兒是最好的選擇（見圖2）。圖2.一次手術(shù)操作，完成后囊環(huán)形撕囊聯(lián)合前部玻切聯(lián)合人工晶體植入難點四人工晶體植入時機如何選擇？人工晶體植入的時機以及度數(shù)的選擇大致遵循《共識》的原則。同時還需要參考角膜植片的狀態(tài)，完整治療計劃的進程、是否有繼發(fā)性青光眼等多個臨床因素。過早地植入人工晶體將增加繼發(fā)性青光眼和二次手術(shù)的機會，進而增加植片失功的風(fēng)險。?應(yīng)對之法：人工晶體植入時機需要等到眼內(nèi)炎癥穩(wěn)定，眼壓平穩(wěn)后再進行，將大大減少并發(fā)癥的發(fā)生率。在植入人工晶體之前，要做好屈光矯正和弱視訓(xùn)練，以免喪失獲得有用視力的寶貴時機。人工晶體植入位置是角膜移植手術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的難點，可視性差影響了對前囊口位置和完整性的判斷，容易發(fā)生人工晶體不對稱植入。采用標準的植入動作，植入前應(yīng)用粘彈劑充分擴張囊袋，注吸粘彈劑時減少對人工晶體位置的騷擾，可以最大程度確保人工晶體植入在理想的位置。吸出粘彈劑后前房注入平衡鹽，觀察人工晶體反光，可以用來判斷人工晶體是否存在傾斜，是否需要調(diào)整（見圖3）。如果人工晶體植入在睫狀溝，則術(shù)后第一天可暫緩散瞳，以免產(chǎn)生人工晶體瞳孔夾持。圖3.在有效的可視范圍內(nèi)，通過人工晶體反光判斷是否正位孫教授總結(jié)，兒童角膜移植術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)需要術(shù)前對患眼做充分的評估；手術(shù)要由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作；手術(shù)切口的選擇需要根據(jù)角膜透明度以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂程度來綜合考慮；對于晶狀體囊膜的處理可以應(yīng)用多種不同手術(shù)技術(shù)；人工晶體植入需要在合適的時機進行，過早的植入可能帶來更多并發(fā)癥。無論是否植入人工晶體，都需要對患眼做充分的屈光矯正和弱視訓(xùn)練。作者簡介孫巖秀?教授醫(yī)學(xué)博士，北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師中國高等院校計算機基礎(chǔ)教育委員會人工智能專委會委員，歐洲及美國白內(nèi)障屈光手術(shù)醫(yī)師協(xié)會（ASCRS&ESCRS）會員，北京市海淀區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)鑒定專家。2010年至2011年赴德國海德堡大學(xué)醫(yī)院眼科做訪問學(xué)者。主要專業(yè)方向為手術(shù)治療老年性白內(nèi)障、各種類型兒童白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障及其他原因?qū)е碌木w脫位等異常，修復(fù)人工晶體異常導(dǎo)致的眼前節(jié)疾病，前節(jié)眼外傷及虹膜損傷的修復(fù)。對散光矯正型人工晶體、多焦點人工晶體等功能性人工晶體應(yīng)用有豐富的臨床經(jīng)驗。曾在SCI及核心期刊發(fā)表論文十余篇，臨床研究成果多次在美國及歐洲白內(nèi)障屈光手術(shù)年會發(fā)言。曾參加衛(wèi)生部“健康快車”項目赴基層農(nóng)村義務(wù)完成大量白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。曾受邀參加中央電視臺科教頻道《健康之路》及江蘇衛(wèi)視《萬家燈火》制作眼科專題科普節(jié)目。參編《實用眼科學(xué)》和《眼科疑難病》等著作。參考文獻：1.中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障及屈光手術(shù)學(xué)組.中國兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識(2022年)[J].中華眼科雜志,2022,58(5):326-333.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20211115-00540.?2022年11月11日113
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畢燕龍主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 眼科 林老先生今年75歲，十余年前曾因右眼角膜潰瘍穿孔于我院成功實施“右眼板層角膜移植術(shù)”，后又因“白內(nèi)障”于我院成功實施“右眼白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶體植入術(shù)”，術(shù)后視力0.25。現(xiàn)今林老先生自訴“右眼視物模糊三月”再次入院，右眼視力僅0.1/＜J7（不能矯正），經(jīng)查體后，林老先生被診斷為“右眼角膜植片失功”，畢燕龍教授建議為他再次換一只“角膜”，即開展“深板層角膜移植術(shù)”。>>畢教授為林老先生進行眼部檢查>>>>林老先生的右眼角膜（術(shù)前）>>和既往常規(guī)開展的角膜移植術(shù)不同，由于林老先生多年前曾做過該手術(shù)且病因為角膜潰瘍穿孔，如今角膜層間不均勻的瘢痕增生極大增加了手術(shù)難度，在術(shù)中尤其進行角膜板層剖切時，單靠人眼和手感進行角膜層次的區(qū)分幾乎無法順利完成該項手術(shù)。畢燕龍教授團隊擬創(chuàng)新使用術(shù)中OCT聯(lián)合微型角膜刀，進行受體植床與供體植片的精準制備。角膜移植術(shù)，不是“一勞永逸”角膜移植術(shù)，通常分為兩種，一種“板層角膜移植”，正如本例角膜受損僅限于角膜的上皮至基質(zhì)層，那么僅需要替換前部分的角膜即可，另一種為“穿透性角膜移植”，即將我們的角膜全部換成新的角膜。無論哪一種手術(shù)，隨著時間的延長，機體都會慢慢識別該移植的角膜不是自體的，而產(chǎn)生排斥的反應(yīng)，如：新生血管、混濁等。兩者相比，板層角膜移植雖具有更低的移植排斥率，但有時受患眼條件的影響也會存在混濁的問題。>>角膜層次結(jié)構(gòu)>>板層角膜移植術(shù)的挑戰(zhàn)前板層角膜移植術(shù)只需要移除前部受損的部分角膜，但手術(shù)會受角膜表面不規(guī)則性和角膜組織中疤痕影響，極其容易使得角膜后彈力層及內(nèi)皮受損（角膜層次圖3），進而導(dǎo)致醫(yī)源性穿孔而不得不轉(zhuǎn)為穿透性角膜移植。現(xiàn)今，板層角膜剖切的方法包括人工剖切、機器自動化剖切以及大氣泡技術(shù)。無論哪種技術(shù)，其主要目的均是安全移除受損的角膜組織并形成更光滑的植床。但是，上述方法均無法實現(xiàn)個性化的精準剖切。術(shù)中OCT聯(lián)合微型角膜刀助力板層角膜移植同濟醫(yī)院眼科新近引進術(shù)中OCT導(dǎo)航顯微鏡，已在眼底病手術(shù)中準確觀察視網(wǎng)膜表面增殖膜與視網(wǎng)膜粘連形態(tài)，精確進行膜剝除等，晶體植入術(shù)中評估晶體位置、觀察Burger間隙等均展現(xiàn)出卓越的優(yōu)勢。本例手術(shù)是本眼科首次在深板層角膜移植術(shù)中應(yīng)用術(shù)中OCT，術(shù)中清晰地觀察到患者角膜層次和瘢痕所在位置、范圍和深度。>>術(shù)中OCT引導(dǎo)下的角膜植床準備>>微型角膜刀是同濟眼科新近引入的角膜移植手術(shù)輔助設(shè)備，能夠根據(jù)不同厚度的角膜病變，選擇不同厚度的固定刀頭制作光滑的植床，同時對新鮮角膜可采用同樣方法獲取相應(yīng)厚度的供體板層植片。術(shù)中OCT導(dǎo)航顯微鏡與微型角膜刀的創(chuàng)新聯(lián)合應(yīng)用，有助于個性化精準剖切，極大提高了復(fù)雜角膜病患者實行板層角膜移植的成功率。>>林老先生的右眼角膜（術(shù)后）>>林老先生右眼的前兩次手術(shù)均是畢教授團隊完成的，他說：“我的左眼自幼就失明了，要不是同濟眼科團隊傾盡全力給我想辦法，我的右眼也早在十幾年前就瞎了！我能多看到的每一天，都是來之不易的！”目前術(shù)后隨訪一個月了，林老先生的視力也再次達到了0.25。2022年09月14日156
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2022年03月31日1780
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劉增業(yè)主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 眼科 角膜是覆蓋眼睛前部的清澈組織。人們通常將角膜看作是通往世界的窗口。我院是以器官移植為特色的綜合性三級甲等醫(yī)院，在選擇供體及手術(shù)方法方面具有較大的優(yōu)勢。能提供充足優(yōu)質(zhì)的角膜供體材料，除滿足急癥患者外，患者預(yù)約等待角膜移植手術(shù)的時間也在較短，為角膜病患者帶來福音，使失明者早日重見光明。我院眼科以劉增業(yè)主任醫(yī)師帶領(lǐng)的角膜移植團隊與北京同仁醫(yī)院、天津市眼科醫(yī)院等全國知名醫(yī)院精誠合作，具有強有力的技術(shù)支持。開展手術(shù)6年來，已完成各種復(fù)雜角膜移植手術(shù)80余例，包括圓錐角膜、各種角膜炎癥及損傷導(dǎo)致的角膜瘢痕或角膜穿孔、先天性角膜發(fā)育異常、各種原因?qū)е陆悄?nèi)皮功能失代償?shù)?，涉及的手術(shù)方式包括：穿透性角膜移植、深板層角膜移植及角膜內(nèi)皮移植，術(shù)后大部分均取得良好效果，為患者帶來福音。2021年11月03日745
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齊穎主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 屈光科 角膜移植術(shù)前如果有配型是比較好的，如果沒有配型，也不要求配型。 臨床做大器官移植時，如肝臟移植、腎臟移植、心臟移植術(shù)前都需要進行配型，其不僅是血型配型，還有組織配型，目的是盡可能減少同種異體間的排斥反應(yīng)。 但眼角膜和大器官的移植還是有不同點，大器官都有豐富的血運，而移植排斥主要依靠血液運輸將抗原運達人體免疫器官，引起免疫反應(yīng)，也就是排斥反應(yīng)。從而動員身體免疫細胞對抗移植物。 角膜因為要保持清晰的視力，在發(fā)育過程中其內(nèi)的血管會逐漸退化，主要是一層透明膜而沒有血運，所以移植后的排斥幾率非常低。2021年02月04日3100
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鄧世靖副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼角膜科 角膜移植失敗主要的原因包括以下幾個方面：第一是角膜植片發(fā)生了排斥；第二移植的角膜植片的功能，尤其是角膜內(nèi)皮細胞的功能發(fā)生障礙，失代償；第三，原來的角膜病又復(fù)發(fā)，比如說原來是病毒性角膜炎，術(shù)后當患者再次感冒的時候，病毒性角膜炎有可能會再次復(fù)發(fā)?；蛘呤沁z傳性的角膜營養(yǎng)不良，原來的病變可以在透明的角膜植片上復(fù)發(fā)，導(dǎo)致角膜透明性明顯下降。當角膜移植失敗的時候，患者的視力會明顯下降，同時伴有眼紅，磨，流淚等表現(xiàn)，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，一般情況下要考慮再次角膜移植。2021年01月14日4076
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鄧世靖副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼角膜科 角膜移植手術(shù)后用藥的時間不盡相同，但總體上來說，是從術(shù)后開始，一般要用到一年半到兩年的時間，主要是為了預(yù)防角膜排斥的發(fā)生。手術(shù)后用藥主要包括全身用藥和局部用藥，全身的藥物主要包括激素和免疫抑制劑?？诜に匾话阌?個月到兩個月的時間。對于那些排斥風(fēng)險比較高的患者，可以使用免疫抑制劑比如說環(huán)孢素口服，用到術(shù)后六個月以上。眼睛局部也同樣使用激素和免疫抑制劑。激素一般術(shù)后一個月內(nèi)使用，之后酌情減量或者停掉。眼部使用激素要注意有升高眼壓的風(fēng)險，應(yīng)該定期到醫(yī)院復(fù)查眼壓。局部使用免疫抑制劑的時間可以比較長，一般從術(shù)后10天到術(shù)后一年，甚至一年半或者兩年。2021年01月14日2616
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鄧世靖副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼角膜科 角膜移植的主要目的是恢復(fù)視力，視力的恢復(fù)取決于以下幾個方面：第一是角膜原來的疾病，如果是角膜靜止的瘢痕，圓錐角膜等這一類沒有炎癥，不會復(fù)發(fā)的角膜疾病，手術(shù)成功率比較高，視力恢復(fù)也比較好。如果手術(shù)前有病毒性角膜炎，移植后一旦角膜病復(fù)發(fā)，視力恢復(fù)相對就差一些。第二，還取決于手術(shù)的方式。比如深板層角膜移植和角膜內(nèi)皮移植術(shù)后視力恢復(fù)的更好，角膜排斥幾率也較低，甚至可以達到0.8以上。第三還與術(shù)后的術(shù)后的細致的護理，以及有沒有眼部并發(fā)癥有關(guān)。如果術(shù)后出現(xiàn)了眼壓升高，白內(nèi)障植片排斥等并發(fā)癥，視力也會受到影響。2021年01月14日5755
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鄧世靖副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼角膜科 當視力因為各種感染性角膜疾病，比如細菌、真菌、病毒等嚴重下降時，雖然經(jīng)過治療，疾病得到了控制，但角膜上留下了明顯瘢痕，嚴重影響到患者視力時，可以考慮進行角膜移植。還有一些遺傳性的角膜疾病，當發(fā)展嚴重影響到視力時，也需要角膜移植。另外，還有嚴重圓錐角膜的患者，早期沒有發(fā)現(xiàn)，或發(fā)現(xiàn)時角膜很薄，已經(jīng)沒有機會通過角膜膠原交聯(lián)是，還有其他的一些原因，比如角膜的外傷等，只要嚴重影響了視力，都可以考慮角膜移植來提高患者視力。另外還有嚴重的角膜感染，經(jīng)過積極地藥物治療，還是沒法控制感染，或者患者有穿孔可能是，需要急診做角膜移植，來保住眼球。2021年01月14日1324
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角膜移植相關(guān)科普號
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