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江偉副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 脊柱外科 醫(yī)生面對(duì)頸椎手術(shù)并發(fā)癥，陜西方言“很木亂”，文藝點(diǎn)說“為伊消得人憔悴”，了解并發(fā)癥的發(fā)生概率、對(duì)策以及發(fā)生并發(fā)癥的可能原因和未來轉(zhuǎn)歸，防患于未然。這期，探討一下頸椎后路手術(shù)并發(fā)癥問題。 1頸椎后路手術(shù)并發(fā)癥有哪些？ 如何預(yù)防和降低？ 刊載在2016年《Asian Spine Journal》的一篇題為“Complications of Anterior and Posterior Cervical Spine Surgery”（頸椎前路和后路手術(shù)的并發(fā)癥）的文獻(xiàn)中也詳細(xì)講解了頸椎后路的并發(fā)癥，我們一起來看看。 頸椎后路手術(shù)并發(fā)癥 01脊髓和神經(jīng)根損傷 據(jù)報(bào)道，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的總發(fā)生率為0.18%，如果曾經(jīng)接受過嚴(yán)重頸椎后凸畸形矯正，發(fā)生率將會(huì)增加（2.6%）。后路矯正手術(shù)治療頸椎后凸畸形時(shí)，晚期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可通過以下措施避免：椎間孔狹窄和各脊髓節(jié)段不超過9.7°的后凸畸形矯正行預(yù)防性椎間孔成形術(shù)，避免于C4-C5段行后凸矯正，因此節(jié)段發(fā)生最大脊髓后移時(shí)易導(dǎo)致C5神經(jīng)根麻痹。此問題較為常見，但多數(shù)情況下，可自愈。與前路手術(shù)相似，脊髓神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀是一種較好的輔助監(jiān)測(cè)工具。 02螺釘固定 寰椎處螺釘錯(cuò)位的發(fā)生率為0%-4%，樞椎為0%-7%。C1-C2經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘或Magerl螺釘也會(huì)造成椎動(dòng)脈損傷、神經(jīng)功能障礙或骨缺損（下圖）。椎動(dòng)脈損傷是螺釘固定最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，引起該并發(fā)癥的原因通常是頸椎椎弓根螺釘嵌入不正確導(dǎo)致椎動(dòng)脈損傷。醫(yī)源性椎動(dòng)脈損傷的發(fā)生率為1.3%，其中4%發(fā)生于Magerl螺釘內(nèi)固定。幸運(yùn)的是，神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)較低（0.2%)。如果兩側(cè)椎動(dòng)脈均受損，死亡率將大大增加。螺釘偏向外側(cè)常會(huì)引起橫孔穿透，導(dǎo)致椎動(dòng)脈損傷。目前傾向于應(yīng)用術(shù)中CT和計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)技術(shù)改善螺釘方向并減少螺旋穿孔。 術(shù)后片頸C1-C2經(jīng)關(guān)節(jié)間螺釘固定 圖A：開口位片可見錯(cuò)位螺釘，其中右側(cè)螺釘過度偏向外側(cè)，左螺釘過度偏向內(nèi)側(cè)插入。 圖B：寰椎軸向CT掃描表明，右側(cè)螺釘穿透橫孔，可能傷及椎動(dòng)脈，左側(cè)螺釘過度向內(nèi)側(cè)嵌入以致穿入椎管。幸運(yùn)的是，患者并沒有發(fā)展為偏癱，但這些螺釘需行翻修手術(shù)。 下頸椎側(cè)塊螺釘是神經(jīng)根損傷（1.3%）和側(cè)塊骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素。X線透視監(jiān)控可以預(yù)防插入側(cè)塊螺釘時(shí)對(duì)神經(jīng)根造成的直接損傷。插入時(shí)矢狀角若小于15°，則可能導(dǎo)致突出螺釘對(duì)神經(jīng)根的刺激（下圖）。軸向軌跡與中線比偏向外側(cè)30°，可能誘發(fā)側(cè)塊骨折（1.6%）或螺釘切割脫出（1.3%）。但是，神經(jīng)受損并不常見。螺釘過度向內(nèi)側(cè)放置可致椎動(dòng)脈損傷。 術(shù)后（A）側(cè)位計(jì)算機(jī)斷層（CT）掃描和（B）三維CT重建顯示側(cè)塊螺釘穿透至神經(jīng)根孔（箭頭）。因患者無癥狀，保留這些螺釘于原位。 03后路枕頸部固定 枕頸固定術(shù)中，枕骨螺釘?shù)木珳?zhǔn)插入是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。螺釘向頭側(cè)插入至上項(xiàng)線時(shí)會(huì)損傷橫竇。據(jù)記錄，4.2%-7%的病例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，嵌入螺釘?shù)倪^程中有0%-4.2%的病例出現(xiàn)硬腦膜撕裂。該區(qū)域頭皮較薄，植入物凸出可導(dǎo)致皮膚糜爛。硬腦膜撕裂可以發(fā)生于枕骨鉆孔以固定的鋼絲刺穿（25%-28%）。硬腦膜撕裂會(huì)導(dǎo)致腦脊液漏，但螺釘插入到鉆孔通常能夠阻止腦脊液漏。枕頸部融合術(shù)晚期并發(fā)癥包括假關(guān)節(jié)（6%）和鄰近椎體退變（7%）。 04C5麻痹 Yonenobu等人報(bào)道，術(shù)后早期C5神經(jīng)根癥狀惡化發(fā)生率為3.4%。這些損傷通常以運(yùn)動(dòng)性為主，但也可能出現(xiàn)感覺和神經(jīng)根性疼痛。術(shù)后20天內(nèi)都可能會(huì)出現(xiàn)C5功能障礙，通?？苫謴?fù)，但時(shí)間需要幾個(gè)星期、幾個(gè)月或長(zhǎng)達(dá)6年?？赡懿∫蚴菧p壓的脊髓后移引起牽引對(duì)神經(jīng)根造成損傷。C5位于頸椎前凸的頂點(diǎn)，神經(jīng)根在椎管內(nèi)走行短且直，容易受損。脊髓向后偏移會(huì)引發(fā)C5神經(jīng)根拴系效應(yīng)，并可能超出其承受極限。三角肌由C5神經(jīng)根進(jìn)行單一支配，因此任何神經(jīng)功能障礙對(duì)患者機(jī)能都會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。早先存在三角肌無力、椎間孔狹窄、后縱韌帶骨化和行椎板切除固定術(shù)的患者應(yīng)考慮預(yù)防性椎間孔成形術(shù)。 05椎管成形后“再關(guān)門” 據(jù)報(bào)道，椎板成形術(shù)后“再關(guān)門”（下圖）的發(fā)生率為40%。而該并發(fā)癥僅被報(bào)道發(fā)生于縫合固定術(shù)，尚未在螺釘或鋼板固定術(shù)中被觀察到。Lee等人發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月，行Hirabayashi單開門椎板成形術(shù)的患者前后徑增大，開角（兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)端連線和開口椎板兩側(cè)端連線夾角）約減小10%。對(duì)于雙開門椎板成形術(shù)，椎板之間脊髓術(shù)后移位可能導(dǎo)致脊髓病惡化。 軸位CT顯示（A）椎板成形術(shù)后鉸鏈骨折和（B）“再關(guān)門”，應(yīng)施行椎板切除翻修手術(shù)和融合術(shù)。 06椎板切除術(shù)后脊柱后凸畸形 多節(jié)段椎板切除術(shù)后脊柱后凸畸形的發(fā)生率為20%（下圖）。老年患者頸椎可能部分融合，更穩(wěn)定。因此，術(shù)后后凸畸形在年輕患者中更為常見。椎板切除術(shù)是包括對(duì)影響后側(cè)穩(wěn)定的棘突、棘間和棘上韌帶、椎板、黃韌帶和受損囊變關(guān)節(jié)突的切除。正常屈伸持續(xù)施壓會(huì)導(dǎo)致后凸畸形。后凸畸形是逐漸形成的，因此患者在術(shù)后早期階段通常表現(xiàn)良好。頸部伸肌會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性收縮，引起肌肉疲勞和頸部疼痛。兒童進(jìn)行性后凸畸形因軟骨終板生長(zhǎng)產(chǎn)生壓力導(dǎo)致前側(cè)椎體楔狀變形。椎板切除術(shù)后脊柱后凸畸形常見的問題是矢狀面失平衡和軸向頸痛，少數(shù)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。術(shù)后早期，牽引通?？墒诡i部恢復(fù)對(duì)齊。椎板切除術(shù)忌用于無頸椎前凸的年輕患者。術(shù)中不應(yīng)破壞后側(cè)關(guān)節(jié)突。對(duì)于這些患者，同時(shí)應(yīng)考慮實(shí)行融合術(shù)。 C2-4椎板切除術(shù)后脊柱后凸畸形患者的側(cè)位X線片。需施行后路固定翻修手術(shù)和融合術(shù)。 07微創(chuàng)手術(shù) 微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)為肌肉牽引、失血和術(shù)后疼痛的減少，盡管如此，該技術(shù)在頸椎治療中尚未得到廣泛認(rèn)可。微創(chuàng)手術(shù)可視范圍有限，可能導(dǎo)致更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。于緊密的神經(jīng)孔處操作可能會(huì)損傷神經(jīng)根。直接脊髓損傷也可能發(fā)生于擴(kuò)張或減壓手術(shù)。手術(shù)中，建議采用透視成像技術(shù)小心地將鈍性擴(kuò)張器插入，應(yīng)防止其插入椎板間引起神經(jīng)損傷。據(jù)報(bào)道，微創(chuàng)減壓手術(shù)中硬腦膜撕裂的發(fā)生率為1.6%-6.6%。硬脊膜損傷時(shí)，難以采用小型tubular牽開器接近和暴露，修復(fù)較困難，通常需改行開放手術(shù)。 2常見頸椎后路手術(shù)方式 （椎板成形與減壓融合）的并發(fā)癥有哪些？ 椎板成形術(shù)并發(fā)癥 根據(jù)發(fā)表在《Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons》的一篇名為“Cervical Laminoplasty：Indications，Surgical Considerations, and Clinical Outcomes ”（頸椎椎體成形術(shù)的適應(yīng)癥、手術(shù)注意事項(xiàng)和臨床結(jié)果）的文獻(xiàn)，文中詳述了頸椎椎板成形術(shù)的常見并發(fā)癥，C5脊神經(jīng)麻痹、軸性頸痛、頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失和頸椎生理前曲消失等。 01C5脊神經(jīng)麻痹 椎板成形術(shù)后C5脊神經(jīng)麻痹的發(fā)生率在文獻(xiàn)中已有普遍報(bào)道。在一項(xiàng)對(duì)384例接受過前路椎間融合術(shù)，次全切除術(shù)，椎板切除術(shù)或椎板成形術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者的研究中，Yonenobu等人報(bào)告稱總神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為5.5％。 02軸性頸痛 目前尚無報(bào)道椎板成形術(shù)可以減輕肩胛周圍和斜方肌區(qū)域的軸頸痛。其原因可能是由于小關(guān)節(jié)破壞或肌肉剝離。Hosono等人對(duì)26例行前路椎間融合術(shù)的患者和72例行椎板成形術(shù)的患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)行椎板成形術(shù)的患者頸部疼痛的發(fā)生率明顯高于行前路融合術(shù)的患者（分別為60%和19%）。接受椎板成形術(shù)的患者中有26%發(fā)生了術(shù)后軸性頸痛，術(shù)后平均持續(xù)5.5個(gè)月，并且在術(shù)后1至1.5年內(nèi)減輕。這些患者在術(shù)后2到3個(gè)月接受剛性頸托治療。 03頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失 盡管椎板成形術(shù)是保留頸椎活動(dòng)的手術(shù)，但關(guān)節(jié)活動(dòng)度也可能會(huì)大大喪失。關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失可能歸因于相鄰椎板間骨性融合，后頸伸肌的破壞和/或手術(shù)后頸托的長(zhǎng)期使用。行椎板成形術(shù)的患者中有28％至88％發(fā)生椎板間骨性融合，最常見于C2-C3。一些研究推測(cè)，這種情況可能是由于椎板成形術(shù)后開放的C3椎板變得更接近C2的棘突。 04頸椎生理曲度消失 在暴露側(cè)塊時(shí)，外科醫(yī)生應(yīng)小心操作，否則可能會(huì)導(dǎo)致小關(guān)節(jié)囊破裂，導(dǎo)致加速脊椎疾病，軸向頸痛和脊柱前凸的喪失。一項(xiàng)對(duì)85位從C3到C7做過椎板成形術(shù)患者的研究中，Suk等人報(bào)告說關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失的患者占30％，大約喪失5°的頸椎生理曲度。椎板成形術(shù)后患者發(fā)生后凸畸形在10.6％。作者認(rèn)為影響脊柱后凸的術(shù)前因素是前凸角小余10°，屈曲時(shí)的后凸角大于伸展時(shí)的后凸角。 頸椎后路減壓融合術(shù)并發(fā)癥 發(fā)表在2020年6月《J Spine Surg》的一篇名為“Complications following posterior cervical decompression and fusion: a review of incidence, risk factors, and prevention strategies ”（回顧頸椎后路減壓融合術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素和預(yù)防策略）的文獻(xiàn)，文中講述了頸椎后路減壓融合術(shù)的并發(fā)癥等相關(guān)內(nèi)容。 摘要：頸椎后路減壓融合術(shù)（PCF）是常見的治療各種頸椎病的外科手術(shù)技術(shù)。但是，與PCF相關(guān)的各種并發(fā)癥可能會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。我們使用PubMed，Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)和Google學(xué)術(shù)搜索對(duì)PCF術(shù)后最常見的并發(fā)癥進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)綜述。在當(dāng)前文獻(xiàn)中，PCF的總并發(fā)癥發(fā)生率估計(jì)為約15％至25％。最常見的早期并發(fā)癥包括急性失血性貧血，手術(shù)傷口感染（SSI），C5脊神經(jīng)麻痹和硬膜撕裂；最常見的長(zhǎng)期并發(fā)癥包括鄰近節(jié)段退變，交界性后凸和假性關(guān)節(jié)形成。認(rèn)為三種主要機(jī)制可導(dǎo)致并發(fā)癥。首先，更高水平的融合，肥胖和更復(fù)雜的病理可能會(huì)增加計(jì)劃手術(shù)的侵入性，從而增加并發(fā)癥。其次，由于各種患者因素（例如吸煙，糖尿病，體弱多病，使用類固醇和其他合并癥）導(dǎo)致血液流動(dòng)不良，可能會(huì)損害傷口的愈合和關(guān)節(jié)固定術(shù)。最后，近端融合椎（UIV）和遠(yuǎn)端融合椎（LIV）增加的生物力學(xué)應(yīng)力可能使患者容易發(fā)生慢性退變，并導(dǎo)致鄰近水平的退變和/或連接問題。術(shù)前減少可改變的危險(xiǎn)因素能降低總體并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)中適當(dāng)減壓可以減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷。通過細(xì)致的傷口閉合可以減少手術(shù)傷口感染，從而最大程度地減少死隙，引流管的放置、傷口內(nèi)使用抗生素。仔細(xì)設(shè)計(jì)融合結(jié)構(gòu)時(shí)要考慮到脊柱的排列和生物力學(xué)，可以幫助減少關(guān)節(jié)連接問題的發(fā)生率。脊柱外科醫(yī)生應(yīng)知道與PCF相關(guān)的這些并發(fā)癥，相應(yīng)的預(yù)防策略可優(yōu)化患者預(yù)后。 圖中示：文獻(xiàn)中的PCF的并發(fā)癥總發(fā)生率（數(shù)據(jù)來源：?jiǎn)沃行幕仡櫸墨I(xiàn)、ACS NSQIP數(shù)據(jù)、ProSTOS數(shù)據(jù)等等） 表中示：手術(shù)傷口感染發(fā)生率約2.9-10.3%；神經(jīng)功能缺損總發(fā)生率約8.5%；C5脊神經(jīng)麻痹發(fā)生率6.7-9.5%；硬膜囊撕裂發(fā)生率約0.8–3.9%；鄰椎病退變發(fā)生率約3.4–17.6%；節(jié)段近端交界性后凸發(fā)生率約6.2–41.7%；遠(yuǎn)端交界性后凸發(fā)生率約23.8%；假關(guān)節(jié)形成發(fā)生率約1.2–21.2%。 參考文獻(xiàn)： [1] Jason Pui Yin Cheung, Keith Dip-Kei Luk. Complications of Anterior and Posterior Cervical Spine Surgery[J]. Asian Spine Journal, 2016, 10(2): 385-400 [2] Samuel K. Cho, MD, et al. Cervical Laminoplasty：Indications, Surgical Considerations, and Clinical Outcomes[J]. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2018, 0:1-11 [3] Ryan K. Badiee, et al. Complications following posterior cervical decompression and fusion: a review of incidence, risk factors, and prevention strategies[J]. J Spine Surg, 2020, 6(1):323-3332020年06月20日
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余可誼主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 對(duì)我們做脊柱外科的手術(shù)呢，其實(shí)就是對(duì)病人最擔(dān)心的就是第一個(gè)呢，就是說會(huì)不會(huì)損害神經(jīng)啦。 比如說癱瘓啦，或者腳抬不起來啦。 這種問題是問的最多的。 其實(shí)呢，我覺得我們醫(yī)療這個(gè)行業(yè)呢，可以。 跟那個(gè)航空業(yè)就是我們坐飛機(jī)大家都做過嗎，是吧，這種飛機(jī)想我們。 幾十噸的東西鐵鐵的東西怎么飛到空中，然后呢，還保證安全，其實(shí)它都是有很多的，比如說飛行員在起飛前都要做各種各樣的操作步驟安全的清單。 我們手術(shù)前也一樣要核對(duì)各各種各樣的清單吧，他的血型啊，他的這個(gè)手術(shù)的部位啊，有沒有配血啦，手術(shù)時(shí)間是多少，有沒有準(zhǔn)備了一些硬的東西啊。 然后呢，我們的流程都是標(biāo)準(zhǔn)化的。 我們神經(jīng)呢，我們操作我們經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)我們熟悉他的規(guī)律啊，我們都了解這個(gè)神經(jīng)的脾氣應(yīng)該怎么去處理這些都是醫(yī)生經(jīng)過訓(xùn)練的我們打釘子的話，打進(jìn)去的東西，我們要在X線或者CT能透視下來，保證它的位置是非常好的。 然后呢，有一些比較復(fù)雜的手術(shù)像脊柱側(cè)彎呢，我們有這種積水監(jiān)測(cè)就是我們叫神經(jīng)電生理的監(jiān)測(cè)就打個(gè)簡(jiǎn)單的就是監(jiān)測(cè)你的這種神經(jīng)的電流。 啊，就像雷達(dá)一樣。 有飛機(jī)。 咱們說為什么能夠穿越山峰的時(shí)候不2020年04月25日1134
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