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胡良皞副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 消化內(nèi)科 POEM是近年來內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）在AC治療領(lǐng)域的有益嘗試和拓展。對于手術(shù)過程的通俗描述：在胃鏡下利用一種特制的微型手術(shù)刀，在食管病變區(qū)域上方15cm左右切開很小一個粘膜切口，建立隧道入口，然后一種前端帶有透明帽的胃鏡自隧道入口鉆入隧道，逐步分離粘膜層和粘膜下層，直到剝離至足夠解除病變的長度（通常分離至賁門下方2厘米處）；然后在直視下于隧道內(nèi)在距賁門約10cm肌層明顯增厚處自上而下、由淺至深逐層切開病變區(qū)域的所有各層環(huán)行肌，可根據(jù)病變需要選擇性切開部分縱行肌，但勿傷及漿膜。肌層切開至賁門下方2cm左后。手術(shù)中注意隨時止血，最后鈦夾夾閉隧道入口，手術(shù)完成。 可以看到POEM更契合AC治療的關(guān)鍵點，即切斷AC病理機制的靶點—環(huán)行肌，又不破壞食管周圍的解剖結(jié)構(gòu)；既能最大限度降低LES壓力，又同時保留了相應(yīng)的防返流機制，術(shù)后GERD發(fā)生率低。POEM術(shù)后也存在一定的并發(fā)癥，其中最常見的是縱膈及皮下氣腫、氣胸、氣腹、出血穿孔及感染。術(shù)中的出血術(shù)者可以仔細觀察隨時止血，目前術(shù)中多用CO2氣泵給氣，由于體內(nèi)CO彌散吸收較快，即使術(shù)中有少量氣體溢入食管周圍組織和皮下，也可很快被吸收，皮下氣腫和氣胸可以很快得到控制，術(shù)中術(shù)后要注意觀察有無頸、胸部皮下氣腫。因手術(shù)切口創(chuàng)面，術(shù)后約半數(shù)患者以上有較明顯的胸骨后疼痛感，常規(guī)給予抑酸、保護胃黏膜治療，2~5天內(nèi)可以完全緩解，少數(shù)患者可出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，一般不會超過中度發(fā)熱，或白細胞升高，給予對癥抗生素治療1~2天可以恢復正常。 無術(shù)后嘔血、黑便，復查血常規(guī)無血色素降低，平均3天可以開放飲食，先進食溫涼流質(zhì)食物，緩慢變成正常飲食。術(shù)后2天可行常規(guī)胸部CT，了解有無縱膈氣腫及氣胸。術(shù)后1、2、3個月復查胃鏡，了解手術(shù)創(chuàng)面恢復及賁門口通暢情況；6個月、1年、2年復查食管鋇餐了解食管擴張及賁門情況。應(yīng)該說，POEM的近期療效非常理想的，患者吞咽困難等癥狀明顯緩解，且無復發(fā)，目前POEM在國內(nèi)外開展不是太久，各種療效預后及并發(fā)癥研究還僅限于中短期，遠期(＞5年)療效及并發(fā)癥的研究，仍需長期隨訪觀察和監(jiān)測。 （上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科主任助理陳潔副教授共同撰寫本文）2019年11月14日
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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 在門診我們會經(jīng)常遇到各種病情的賁門失弛緩癥患者，基于患者的吞咽困難以及反流、胸痛、消瘦這些臨床癥狀，我們會有一個ECKARDT評分。根據(jù)這個癥狀學的評分，如果是ECKARDT評分在二級以上的，也就是超過四分的，我們會推薦病人做一個積極的內(nèi)鏡手術(shù)治療，剛剛我們介紹了賁門失弛緩癥的治療方案。在門診上，我們會遇到各種病情的賁門失弛緩癥患者，基于患者的臨床癥狀，包括吞咽困難、反流、胸痛、體重下降這些因素，我們會有ECKARDT評分。評分在二級以上，也就是超過四分的病人，我們會建議做積極的治療，包括內(nèi)鏡下的手術(shù)治療或者是內(nèi)鏡下的擴張治療或者是外科的HELLER手術(shù)治療等。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費預約或預先問診咨詢。2019年09月14日2637
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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)也就是常說的POEM，做法是在全麻狀態(tài)下，胃鏡進入食管在賁門痙攣處，把痙攣的肌肉切開，最后用金屬夾封閉窗口。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)也就是我們常說的POEM，它的做法是在全麻狀態(tài)下，胃鏡進入食管在賁門痙攣處，上方十公分左右，開窗胃鏡進入食管黏膜下層，建立隧道一直到賁門痙攣處下方兩到三公分。再把痙攣的肌肉切開，最后用金屬夾封閉窗口，肌肉切開以后，患者進食的時候，賁門就可以松弛，食物就可以順利地進入到胃里。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費預約或預先問診咨詢。2019年09月14日1373
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黃偉鋒副主任醫(yī)師 廈門大學附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 賁門失弛緩癥又被稱為賁門痙攣、巨食管，是由于食管胃結(jié)合部（EGJ）神經(jīng)肌肉功能障礙所致的功能性疾病，主要特征是食管缺乏蠕動，食管下括約?。↙ES）高壓以及對吞咽動作的松弛反應(yīng)減弱。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等。 賁門失弛緩癥在我國尚缺乏流行病學資料，在歐美等西方國家的發(fā)病率每年約為1例/10萬人，男女患病比例相似（1︰1.15）。 賁門失弛緩癥病因迄今不明，一般認為是神經(jīng)肌肉功能障礙所致，與食管肌層內(nèi)奧爾巴赫（Auerbach）神經(jīng)節(jié)細胞變性、減少或缺乏以及副交感神經(jīng)分布缺陷有關(guān)；在神經(jīng)節(jié)細胞退變的同時，常伴有淋巴細胞浸潤的炎癥表現(xiàn)，或許該病與感染、免疫等因素相關(guān)。 該病的療法主要包括藥物、內(nèi)鏡和手術(shù)，旨在降低LES壓力，使食管下段松弛，從而解除功能性梗阻。 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）是一種通過隧道內(nèi)鏡進行肌切開的微創(chuàng)新技術(shù)，2008年首次用于賁門失弛緩癥的治療。我國于2010年開始臨床使用POEM，經(jīng)過兩年的迅速發(fā)展，目前已成為開展該技術(shù)最多的國家。 為規(guī)范POEM操作，并為各級醫(yī)院提供一個適合我國國情的初步規(guī)范，遵照循證醫(yī)學原則，參考現(xiàn)有國內(nèi)外文獻及專家經(jīng)驗，由復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心牽頭，起草了POEM治療賁門失弛緩癥專家共識意見。由于目前國內(nèi)外可供參考的高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)有限，還不足以形成一個規(guī)范性文件或指南。本共識意見將隨著POEM的發(fā)展和對遠期療效的隨訪而不斷更新、完善。 診斷 臨床癥狀 吞咽困難、反流、胸骨后疼痛和體重減輕是賁門失弛緩癥的主要癥狀，推薦采用賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(tǒng)（Eckardt評分）對賁門失弛緩癥患者進行診斷、分級（表1）。 吞咽困難是最常見（＞80%~95%）、最早出現(xiàn)的癥狀；病初時有時無，時輕時重，后期轉(zhuǎn)為持續(xù)性。 食物反流和嘔吐發(fā)生率可高達90%。嘔吐多在進食后20~30分鐘內(nèi)發(fā)生，可將前一餐或隔夜食物嘔出。在并發(fā)食管炎、食管潰瘍時，反流物可含有血液。患者可因食物反流、誤吸而引起反復發(fā)作的肺炎、氣管炎，甚至支氣管擴張、肺膿腫或呼吸衰竭。 約40%～90%的患者伴有疼痛，多位于胸骨后及中上腹。 體重減輕與吞咽困難影響食物攝取有關(guān)。病程較長患者的體重減輕、營養(yǎng)不良和維生素缺乏等表現(xiàn)明顯，極少數(shù)患者可呈惡病質(zhì)表現(xiàn)。在疾病后期，極度擴張的食管壓迫胸腔內(nèi)器官，可產(chǎn)生干咳、氣急、紫紺和聲音嘶啞等。 影像學檢查 上消化道鋇餐透視可見不同程度的食管擴張、食管蠕動減弱、食管末端狹窄（呈“鳥嘴”狀）、狹窄部黏膜光滑，是賁門失弛緩癥患者的典型表現(xiàn)。 亨德森等將食管擴張分為以下三級： Ⅰ級（輕度）食管直徑＜4 cm；Ⅱ級（中度）食管直徑為4~6 cm；Ⅲ級（重度）食管直徑＞6 cm，甚至彎曲呈S形（乙狀結(jié)腸型）。 實時吞鋇檢查可定量評估食管排空能力，是一種簡單、易重復的療效評價工具。 CT、磁共振成像及超聲內(nèi)鏡（EUS）等可作為上消化道鋇餐透視檢查的補充，以排除炎癥、腫瘤等器質(zhì)性疾病導致的假性賁門失弛緩癥。 食管動力學檢測 食管測壓仍是診斷賁門失弛緩癥的金標準，通常表現(xiàn)為食管平滑肌蠕動消失， LES松弛不全， LES壓力常顯著增高。 依據(jù)食管高分辨率測壓（HRM）結(jié)果，賁門失弛緩癥可分為三型：Ⅰ型（經(jīng)典失弛緩癥）表現(xiàn)為食管蠕動顯著減弱而食管內(nèi)壓不高；Ⅱ型表現(xiàn)為食管蠕動消失及全食管壓力明顯升高；Ⅲ型表現(xiàn)為食管痙攣，可導致管腔梗阻。該分型可用于判斷手術(shù)療效：Ⅱ型患者療效最好，而Ⅲ型患者對手術(shù)治療反應(yīng)最差。 胃鏡檢查 胃鏡檢查可排除器質(zhì)性狹窄或腫瘤。內(nèi)鏡下賁門失弛緩癥的特點包括：① 食管內(nèi)殘留中到大量的積食，多呈半流質(zhì)狀態(tài)覆蓋管壁，黏膜水腫增厚，失去正常食管黏膜色澤；② 食管體部擴張，有不同程度的扭曲變形；③ 管壁可呈節(jié)段性收縮環(huán)，似憩室膨出；④ 賁門狹窄程度不等，直至完全閉鎖不能通過。早期賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下可無顯著異常，有時鏡身通過賁門阻力感并不明顯。 手術(shù)指征 適應(yīng)證 確診為賁門失弛緩癥并影響生活質(zhì)量者均可接受POEM治療。 食管明顯擴張、甚至呈S或U形的患者，既往外科Heller術(shù)（編者注：胸腔鏡下食管下段賁門肌層切開術(shù)）和POEM治療失敗或癥狀復發(fā)者，術(shù)前曾接受過其他治療（如球囊擴張術(shù)、肉毒素注射和支架治療等）的患者，均可接受POEM治療，但手術(shù)難度可能較大。 禁忌證 對合并嚴重凝血功能障礙、嚴重器質(zhì)性疾病等無法耐受手術(shù)者，以及因食管黏膜下層嚴重纖維化而無法成功建立黏膜下隧道者禁用POEM。食管下段或EGJ有明顯炎癥或巨大潰瘍者，是POEM手術(shù)的相對禁忌人群。 條件與準入 1.POEM應(yīng)限于有合法資質(zhì)的醫(yī)療單位開展。最基本的設(shè)備包括：帶附送水鉗道內(nèi)鏡，二氧化碳灌注裝置，透明帽、切開刀、注射針、熱活檢鉗、金屬夾等，內(nèi)鏡專用高頻電發(fā)生器等。所有器械應(yīng)符合相關(guān)消毒滅菌要求，一次性物品應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理，常用易損器械應(yīng)有備用品。 2.POEM須由有合法資質(zhì)的醫(yī)師、助手及護士協(xié)同完成，團隊中應(yīng)包括有高級技術(shù)職稱的醫(yī)師，并由高年資主治醫(yī)師以上、經(jīng)正規(guī)培訓的人員主持工作。 3.POEM的主要操作者應(yīng)接受過規(guī)范化專業(yè)技術(shù)培訓，具有從事內(nèi)鏡切除術(shù)的經(jīng)驗，如內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）等，完成不少于30例的食管病變ESD治療，有處理手術(shù)并發(fā)癥（如出血、穿孔）的經(jīng)驗。建議初期在有經(jīng)驗醫(yī)師指導下，完成一定數(shù)量的病例后再獨立操作，并從病程短、未經(jīng)其他治療的簡單病例開始，再逐步過渡到復雜病例的治療。 術(shù)前準備 1.通過病程、癥狀評分、既往治療情況及多種術(shù)前檢查，完成患者信息登記表，明確賁門失弛緩癥的診斷及分級，評估手術(shù)難度及預期效果。有嚴重肺感染病史者術(shù)前應(yīng)接受肺功能檢查。 2.術(shù)前簽署知情同意書，并告知可能的獲益和風險。 3.術(shù)前流質(zhì)飲食2天。手術(shù)當天行內(nèi)鏡檢查，確認食管內(nèi)無內(nèi)容物潴留，以為手術(shù)提供良好的視野，并預防麻醉過程中的反流、誤吸。 手術(shù)操作方法及要點 操作方法 麻醉及體位 所有患者均接受氣管插管全身麻醉，仰臥位或左側(cè)臥位，術(shù)前預防性靜脈使用抗生素?？股氐倪x擇參照衛(wèi)生部抗菌素使用原則。 食管黏膜層切開 胃鏡前端附加透明帽，確定EGJ距門齒的距離。常規(guī)于EGJ上方10 cm處行食管黏膜下注射，縱形切開黏膜層約1.5~2 cm顯露黏膜下層。 分離黏膜下層，建立“隧道” 沿食管黏膜下層自上而下分離，建立黏膜下“隧道”，直至EGJ下方2~3 cm，盡量靠近肌層進行黏膜下層分離，分離中反復進行黏膜下注射，避免損傷黏膜層。分離中鏡身退出黏膜下“隧道”進入胃腔，倒鏡觀察胃黏膜顏色改變，判斷分離止點與EGJ的距離。對于乙狀結(jié)腸型食管，可通過內(nèi)鏡前端附加的透明帽展平食管壁，但較困難。 根據(jù)以下指標判斷是否到達EGJ：① 進鏡深度；② 進鏡阻力，當鏡身接近EGJ時可感到阻力增加，通過并到達胃黏膜下層時阻力突然消失；③ 賁門處黏膜下層有柵欄狀粗大的平行血管；④ 黏膜下層內(nèi)血管分布——食管黏膜下層血管較少，而胃黏膜下層血管明顯增多呈蛛網(wǎng)狀。 肌切開 完全、有效、足夠長的肌切開是保證POEM操作成功的關(guān)鍵。胃鏡直視下從“隧道”入口下方2 cm處開始，自上而下、由淺入深縱形切開環(huán)形肌束至EGJ下方2 cm以上。對于創(chuàng)面出血點隨時給予電凝止血。肌切開完成后確認胃鏡通過賁門無阻力。為保證療效，肌切開長度常規(guī)為8~10 cm，至少應(yīng)超過EGJ下方2 cm。對于以胸痛和食管痙攣為主要表現(xiàn)的Ⅲ型賁門失弛緩癥患者，肌切開范圍應(yīng)包括所有異常收縮導致的狹窄環(huán)，具體切開長度可通過內(nèi)鏡或測壓判斷；對Heller術(shù)后患者的肌切開部位常規(guī)選擇原手術(shù)區(qū)對側(cè)，以避免既往手術(shù)瘢痕粘連的影響。據(jù)復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心500余例POEM手術(shù)經(jīng)驗，連同縱行肌在內(nèi)的全層肌切開，可明顯縮短手術(shù)時間，而并不增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。為保證長期療效，建議對癥狀嚴重患者行全層肌切開術(shù)，尤其是EGJ上下5 cm范圍的全層切開。 金屬夾關(guān)閉黏膜層切口 將黏膜下“隧道”內(nèi)和食管胃腔內(nèi)氣液體吸凈，沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點和小血管；用多枚金屬夾對縫黏膜層切口。 術(shù)中并發(fā)癥的處理 黏膜層損傷 對于手術(shù)過程中出現(xiàn)的黏膜層損傷甚至穿孔，特別是賁門部位，可在肌切開完成后，于食管腔內(nèi)用金屬夾夾閉；必要時可在胃鏡監(jiān)視下放置胃腸減壓管。 術(shù)中氣腫、氣胸和氣腹 術(shù)中皮下和縱隔氣腫常無需特殊處理，一般可自行消退。對術(shù)中發(fā)生嚴重氣胸（手術(shù)過程中氣道壓力＞20 mmHg，血氧飽和度2016年12月13日3252
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 賁門失弛緩癥主要特征是食管缺乏蠕動，食管下端括約?。↙ES）高壓和對吞咽動作的松弛反應(yīng)減弱。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀。以往賁門失弛緩癥的治療包括口服藥物、內(nèi)鏡下注射藥物、球囊擴張和支架治療等方法，但不能最終解除食管下端括約肌梗阻，療效不肯定，復發(fā)率較高；外科手術(shù)切開食管下端括約肌療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復慢，住院時間長，手術(shù)費用也較高。POEM介紹POEM手術(shù)即 “經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開術(shù)”。 POEM手術(shù)是2009年由日本專家發(fā)明2010年引入我國目前已經(jīng)成為治療賁門失弛緩癥的首選，病人無需開胸手術(shù)，全部手術(shù)過程均在無痛狀態(tài)下通過胃鏡進行操作，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、患者第二天即可進食，POEM微創(chuàng)手術(shù)的開展，不僅大大克服了傳統(tǒng)治療的療效不確定性，而且恢復快、療效可靠，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。操作步驟其大致步驟是，在食管近端切開食管黏膜后，分離黏膜下層建立黏膜下隧道，剝離并切開內(nèi)環(huán)形肌，最后用金屬鈦夾封閉黏膜隧道口。1.食管黏膜層切開胃鏡前端附加透明帽，確定EGJ距門齒的距離。常規(guī)于EGJ上方10 cm處行食管黏膜下注射，縱形切開黏膜層約1.5~2 cm顯露黏膜下層。2.分離黏膜下層，建立“隧道”沿食管黏膜下層自上而下分離，建立黏膜下“隧道”，直至EGJ下方2~3 cm，盡量靠近肌層進行黏膜下層分離，分離中反復進行黏膜下注射，避免損傷黏膜層。3.肌切開完全、有效、足夠長的肌切開是保證POEM操作成功的關(guān)鍵。胃鏡直視下從“隧道”入口下方2 cm處開始，自上而下、由淺入深縱形切開環(huán)形肌束至EGJ下方2 cm以上。4.金屬夾關(guān)閉黏膜層切口將黏膜下“隧道”內(nèi)和食管胃腔內(nèi)氣液體吸凈，沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點和小血管；用多枚金屬夾對縫黏膜層切口。歡迎和本人預約POEM手術(shù)普通門診：周二、三下午 預約電話 020-61641888就診地址：廣州市白云區(qū)廣州大道北1838號南方醫(yī)院門診樓二樓消化科門診2016年08月06日19732
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李廣闊主任醫(yī)師 成都市第二人民醫(yī)院 普外科 周平紅 姚禮慶 蔡明琰 鐘蕓詩 任重 徐美東 陳巍峰 秦新裕【摘要】目的 探討經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)治療賁門失弛緩癥(AC)的療效和可行性。方法 回顧性研究2010年8月至2011年4月確診為AC并接受POEM治療的45例患者的臨床資料。POEM的主要步驟包括：食管黏膜層切開；分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”；胃鏡直視下切開環(huán)形肌；金屬夾關(guān)閉黏膜層切口。結(jié)果 所有45例患者均成功接受POEM術(shù)，平均年齡43.9歲(10-70)，平均病程8.7y(3m-50y)，平均手術(shù)時間68.5min(23-180)，黏膜下隧道平均長度10.5cm(8-15)，環(huán)形肌切開平均長度9.5cm(7-13)，無1例出現(xiàn)與POEM相關(guān)的嚴重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪，44例吞咽困難明顯得到解除；1例術(shù)后15d出現(xiàn)進食困難及嘔吐，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜下竇道形成，行內(nèi)鏡下竇道切開。平均隨訪時間2.5m(1-6)。 結(jié)論 作為一種新的微創(chuàng)治療方法，POEM治療AC短期療效肯定，可以迅速解除AC患者吞咽困難，但其長期療效及遠期并發(fā)癥仍有待隨訪和觀察?！娟P(guān)鍵詞】 賁門失弛緩癥 內(nèi)鏡 肌切開術(shù)Peroralendoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia: 34 cases report. ZHOUPinghong, YAO Liqing, CAI Mingyan, ZHONG Yunshi, Ren Zhong, XU Meidong, CHENWeifeng, QIN Xinyu. Endoscopy Center, ZhongshanHospital, FudanUniversity, Sahnghai 200032, ChinaCorrespondingauthor: YAOLiqing, Email : zhou1968@yahoo.cn[Abstract] ObjectiveTo evaluate the efficacy and the fesibility of peroral endoscopicmyotomy (POEM) for esophageal achalasia (AC). Patients and methods The clinical data of 34 patients diagnosed asAC and received POEM were reviewed retrospectively in our center during August2010 and April 2011. The key procedures of POEM were as following, 1)esophageal mucosal incision, 2) submucosal “tunnelling” by endoscopicsubmucosal dissection (ESD) technique, 3) endoscopic myotomy of the circularmuscle, 4) closure of mucosal entry by hemostatic clips. Results All 45 patients received POEM successfully.The average age was 43.9 years (range 10-70). The average duration of symptomswere 8.7 years (range 3m-50y). The mean operation time was 68.5 min (range 23～180) with a mean submucosaltunnelling length of 10.5cm (range 8-15). The average length of endoscopicmyotomy of inner circular muscle was 9.5cm (range 7-13). No seriouscomplicatios related to POEM were encountered. Dysphagia symptom was relievedsignificantly during the follow-up period in 44 patients; one patientre-occurred dysphagia and vomiting 15 days after the operation, endoscopicobservation revealing a submucosal fistula which was managed by endoscopicincision. The mean follow-up period was 2.5m (range 1-6). ConclusionAs a new minimally invasive therapy for AC, POEM seems to be veryeffective to relieve patient’s dysphagia symptom in a short period. Furtherobservations and long follow-up are needed to evaluate long-term outcome andcomplications.[Key words] achalasia(AC); peroral endoscopic myotomy (POEM) 賁門失弛緩癥(achalasia，AC)是由食管-神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，其主要特征是食管下端括約肌(lower esophageal sphincter，LES)高壓和對吞咽動作的松弛反應(yīng)減弱，以致食物不能順利地進入胃。臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛和食物反流。治療的目的在于降低食管下段括約肌壓力(LES pressure, LESP)，以使食物能夠易于從食管進入胃中。目前內(nèi)鏡下治療AC的方法主要有內(nèi)鏡下擴張治療、內(nèi)鏡下肉毒桿菌注射、內(nèi)鏡下放置食管支架治療、微波治療、硬化劑治療等[1]。但這些方法不能最終解除LES梗阻，療效不肯定，復發(fā)率較高；外科手術(shù)切開LES療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復慢，住院時間長，手術(shù)費用也較高。近期本中心在積累大量內(nèi)鏡治療食管病變經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，開展了經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy, POEM) 治療賁門失弛緩癥，現(xiàn)報道如下。對象與方法一、對象 對2010年8月至2011年4月在本中心接受POEM手術(shù)的患者進行回顧性臨床資料分析。根據(jù)患者臨床癥狀、術(shù)前食管鋇餐X線造影檢查和上腹部CT檢查，所有患者術(shù)前均確診為AC。術(shù)前曾接受過其他治療，如球囊擴張和支架治療等，不作為排除指標。所有患者術(shù)前簽署知情同意書，并均被告知可能獲得的益處和風險。術(shù)前病情程度評分標準： 1．輕度：食管腔無明顯擴張或擴張僅限于食管下段，一般管腔的直徑<4cm, 無或僅有少量食物及液體潴留，食管可見推動性收縮。 2．中度：食管腔擴張明顯，管腔直徑<6cm, 有較多的食物及液體潴留，食管少見推動性收縮。 3．重度：食管腔極度擴張，管腔直徑>6cm, 有大量的食物及液體潴留，食管見不到推動性收縮。二、方法1. 器械 日本Olympus公司 GIT-Q260J胃鏡， D-201-11802透明帽， NM-4L-1注射針，KD-620LR型 Hook刀，KD-640L型TT刀，F(xiàn)D-410LR熱活檢鉗，HX-610-90、HX-600-135止血夾；德國ERBE公司VIO 200D電外科工作站(Hybrid刀，APC2，EIP2)。2．操作方法(圖1) (1)麻醉：所有患者均行氣管插管全身麻醉，麻醉成功后靜脈注射第三代頭孢菌素2g。(2)食管黏膜層切開：胃鏡前端附加透明帽，吸凈食管腔內(nèi)潴留液體和食物殘渣。距離胃-食管交界處(gastro-esophageal junction, GEJ)上方約8～10cm處，行食管右后壁黏膜下注射(注射液為靛胭脂、腎上腺素和生理鹽水的混合液)。用Hook刀、TT刀或Hybrid刀縱形切開黏膜層約2cm顯露黏膜下層。 (3)分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”：用Hook刀、TT刀或Hybrid刀沿食管黏膜下層自上而下分離，邊黏膜下注射邊分離，建立黏膜下“隧道”直至GEJ下方胃底約3cm。黏膜下層分離過程中避免黏膜層特別是胃底部位的破損和穿孔。 (4)環(huán)形肌切開：胃鏡直視下從GEJ上方7～8cm，應(yīng)用TT刀或Hybrid刀從上而下縱形切開環(huán)形肌至GEJ下方2cm。切開過程中由淺而深切斷所有環(huán)形肌束，盡可能保留縱形肌束，避免透明帽頂裂縱形肌。對于創(chuàng)面出血點隨時電凝止血。 (5)金屬夾關(guān)閉黏膜層切口：完整切開環(huán)形肌后，將黏膜下“隧道”內(nèi)和食管腔內(nèi)液體吸盡，沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點和小血管，退鏡至黏膜層切口，多枚金屬夾對縫黏膜層切口。胃鏡監(jiān)視下放置胃腸減壓管。3．術(shù)后管理及隨訪 所有患者均入院接受手術(shù)，術(shù)后當天禁食、補液，靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor, PPI)和抗生素，觀察有無頸部和胸前皮下氣腫；術(shù)后第1d胸部CT檢查有無縱膈氣腫和氣胸，如無皮下、縱膈氣腫和氣胸即進食流質(zhì)；第2w進食半流質(zhì)。術(shù)后1m，2m，3m復查胃鏡了解食管創(chuàng)面愈合和賁門口狀況，食管X線造影檢查了解食管腔擴張和賁門口通暢度。圖1POEM操作過程(Hybrid刀)①術(shù)前造影示食管下端“鳥嘴”樣改變；②食管腔內(nèi)大量潴留液體；③沿GEJ上方10cm食管右后壁黏膜下注射后切開黏膜層；④沿食管黏膜下層分離，建立黏膜下“隧道”至GEJ下方2～3cm；⑤黏膜下“隧道”入口；⑥胃鏡直視下縱形切開環(huán)形??；⑦環(huán)形肌切開后向兩側(cè)哆開；⑧賁門口明顯松弛，胃鏡順利進入胃腔；⑨多枚金屬夾關(guān)閉黏膜層切口。結(jié) 果 接受POEM治療的賁門失遲緩癥45例患者中，女性32例，男性13例。平均年齡43.9歲(10-70歲)；平均病程8.7y(3m-50y)，其中17例接受過球囊和支架擴張治療；5接受外科經(jīng)腹Heller手術(shù)；1例接受過胃底賁門下固有肌層間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(endoscopic submucosal excavation, ESE)。術(shù)前食管X線造影，非乙狀結(jié)腸型賁門失弛緩癥35例，乙狀結(jié)腸型10例。術(shù)前病情評分中度31例，重度14例。所有患者均成功完成POEM，無1例POEM相關(guān)死亡病例。平均手術(shù)時間68.5min(23～180)，黏膜下隧道平均長度10.5cm(8～15)，環(huán)形肌切開平均長度9.5cm(7～13)。 術(shù)中11例出現(xiàn)縱隔和皮下氣腫，但無呼吸困難和SpO2降低，2～3d后氣腫消退；2例術(shù)中出現(xiàn)氣腹，氣道壓力較高，行右上腹穿刺排氣后氣道壓力降至正常。術(shù)后15例術(shù)后訴心前區(qū)疼痛，2d后自行緩解；2例出現(xiàn)氣胸和呼吸困難，置胸腔引流管引流3d后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)反應(yīng)性胸腔積液，體溫升高，B超定位下穿刺引流后體溫正常。平均住院5.5d(4～7)。 所有患者術(shù)后1～4d順利進食流質(zhì)，進食困難明顯緩解。術(shù)后隨訪，44例順利進食半流質(zhì)，賁門口明顯擴大，造影劑順利由食管通過賁門進入胃腔，平均隨訪時間2.5m(1～6)(圖2)。圖2 .術(shù)后1m隨訪所見①術(shù)后1m食管創(chuàng)面殘留金屬夾；②賁門口明顯擴大；③造影劑順利由食管通過GEJ進入胃腔。 本組POEM治療病例中1例由于病程較長(20y)，術(shù)后10d即進食大量固態(tài)食物，第15d出現(xiàn)進食困難和嘔吐，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管腔內(nèi)大量食物，胃鏡下清除所有食物后發(fā)現(xiàn)原食管黏膜金屬夾全部脫落，黏膜下竇道(長約3cm)形成，應(yīng)用Hook刀切開竇道表面黏膜(圖3)，服用PPI和抗菌素5d后順利進食流質(zhì)，目前仍在嚴密隨訪中。圖3病例4術(shù)后15d隨訪所見①食管創(chuàng)面金屬夾全部脫落，黏膜下竇道形成；②切開竇道表面黏膜；③竇道表面黏膜切開后討 論 以往對AC的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療如球囊和支架擴張治療，可以暫時解決進食困難，但復發(fā)率較高，無法根本解除LES梗阻；內(nèi)鏡下注射肉毒毒素治療AC安全、簡便、可靠，具有很好的近期療效，但隨時間的推移，療效逐步失去。與外科Heller手術(shù)一樣，POEM手術(shù)由于胃鏡直視下進行環(huán)形肌的縱形切開，LES梗阻可以得到即時解除，術(shù)后療效得到極大的提高[2]。關(guān)于POEM，早在1980年就有報道，當時的操作方法是直接通過黏膜層用針刀切開環(huán)形肌，但該方法對于內(nèi)鏡下操作的可控性差，容易損傷周圍組織并造成穿孔[3]，未得到推廣應(yīng)用。基于該手術(shù)方法安全性方面的考慮，在此后的近30年中均無相關(guān)報道，2007年P(guān)asricha等應(yīng)用豬模型進行內(nèi)鏡下肌切開術(shù)獲得成功[4]。近年隨著隨著各項新的內(nèi)鏡切除技術(shù)如內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)的開展，內(nèi)鏡切除水平和技巧大為提高，Inoue等在國際上首先報道了應(yīng)有POEM治療17例AC患者，肯定了其微創(chuàng)治療的療效，患者耐受性好，免除了患者行外科手術(shù)的痛苦[5]。 根據(jù)我們的治療經(jīng)驗，為使POEM手術(shù)順利進行，必須始終沿食管右后壁建立黏膜下“隧道”至GEJ下方2～3cm。保持“隧道”方向與環(huán)形肌垂直可以避免分離黏膜下層到食管后壁，由于GEJ后壁黏膜下層血管較為豐富，一旦分離至后壁容易引起出血，出血量也較大，電凝止血容易造成黏膜層穿孔。對于曾經(jīng)接受支架或球囊擴張治療，特別是外科手術(shù)的病例，由于黏膜下層粘連的存在，沿黏膜下層建立黏膜下“隧道”有時較為困難。分離過程中應(yīng)用直接應(yīng)用Hook刀或TT刀直接切開疤痕組織，同時進行黏膜下注射擴大分離空間。而對于乙狀結(jié)腸型食管，充分利用胃鏡前段附加的透明帽展平食管壁，但往往較為困難。 在黏膜下層建立“隧道”過程中對于GEJ部位的判斷也是一個新的問題。筆者有如下體會，1)根據(jù)進鏡刻度判斷；2)根據(jù)進鏡阻力判斷，當鏡身接近GEJ時可以感到阻力增加，而通過GEJ后到達胃黏膜下層時阻力則突然消失；3)根據(jù)賁門處黏膜下柵欄狀粗大平行血管判斷；4)鏡身退出黏膜下“隧道”，直接觀察或進入胃腔倒鏡觀察分離止點是否到達GEJ下方2～3cm[6]。 縱型切開GEJ上下環(huán)形肌是保證POEM治療成功的關(guān)鍵。胃鏡直視下沿環(huán)行肌表面逐層切開所有環(huán)形肌，顯露縱形肌后將切開刀伸入至環(huán)形肌和縱形肌間隙，向腔內(nèi)提起環(huán)形肌后向前推鏡可以順利切開所有環(huán)形肌。由于GEJ上方肌肉層往往較厚，電切功率宜大；有時環(huán)形肌和縱形肌間隙可見粗大的穿行血管，采用熱活檢鉗電凝血管后再行肌層切開，而直接使用切開刀電凝血管往往凝固不佳造成大量出血，出血后再電凝止血容易造成縱形肌損傷而致食管穿孔。 食管穿孔是POEM術(shù)中主要并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為頸部和胸前區(qū)皮下氣腫和氣胸。環(huán)形肌切開過程中避免切開縱形肌和胃鏡頭端透明帽頂住創(chuàng)面，保持肌層外膜完整，可以減少穿孔的發(fā)生。一旦穿孔術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫和氣胸，及時胸部CT檢查了解積氣程度，如患者呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度(SpO2)>95%，一般保守觀察治療，由于POEM術(shù)中食管黏膜創(chuàng)面經(jīng)金屬夾完整對縫，術(shù)后沒有氣體繼續(xù)進入胸腔和縱隔，皮下氣腫一般2～3d吸收減退；一旦發(fā)生呼吸困難、SpO2降低，及時胸腔置管引流。由于體內(nèi)CO2較空氣彌散和吸收快，建議內(nèi)鏡治療中使用CO2灌注，一旦發(fā)生食管穿孔，CO2可以很快得到吸收，皮下氣腫和氣胸可以很快得到控制[6]。 POEM術(shù)后食管黏膜下層感染是可能發(fā)生的并發(fā)癥。感染發(fā)生的基礎(chǔ)是出血和積液，由于術(shù)前預防使用抗菌素，術(shù)中創(chuàng)面嚴密止血，夾閉食管黏膜裂口前反復無菌生理鹽水沖洗。胃食管反流是POEM術(shù)后又一可能并發(fā)癥，Inoue等報道的17例接受POEM手術(shù)的患者，僅1例出現(xiàn)該并發(fā)癥，需要使用PPI治療[5]；本組在較短的隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)1例返流，但1例術(shù)后出現(xiàn)食管黏膜金屬夾全部脫落、黏膜下層竇道形成，可能與術(shù)后較早時間內(nèi)大量進食和金屬夾縫合不嚴密有關(guān)。因此對于POEM術(shù)中的黏膜金屬夾縫合須嚴密，術(shù)后進食須漸進，由流質(zhì)逐步過渡到半流質(zhì)和普食，同時避免1次大量進食固態(tài)食物。 本文報道了運用POEM微創(chuàng)治療AC的初步結(jié)果，AC可以短期內(nèi)迅速解除AC患者吞咽困難，短期療效肯定，但長期療效及其遠期并發(fā)癥仍有待進一步隨訪觀察。參考文獻1. 陳振華. 賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡治療. 浙江臨床醫(yī)學 2007, 9:548-549.2. 李亮, 朱博群, 周平紅, 等. 賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡治療新進展. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2011, 28(2):116-118 .3. 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王禹冰主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬市八醫(yī)院 胸心外科 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥這種方法和胸腔鏡下Heller術(shù)不同，它是在食管表層（黏膜）“開窗”后，沿食管夾層（黏膜下層）直視下切開食管周圍肌肉，再用金屬夾縫合表層裂口。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）的過程：1）麻醉：患者行氣管插管全身麻醉。2）食管黏膜層切開：距離胃-食管交界處（GEJ）上方8~10cm處，行食管右后壁黏膜下注射。用Hook刀縱形切開黏膜層約2cm顯露黏膜下層。3）分離黏膜下層：用Hook刀沿食管黏膜下層自上而下分離，邊分離邊粘膜下注射。黏膜下層分離過程中避免黏膜層特別是胃底部位的破損和穿孔。4）環(huán)形肌切開：胃鏡直視下從GEJ上方7~8cm，應(yīng)用TT刀從上而下縱形切開環(huán)形肌至GEJ下方2cm。5）金屬夾關(guān)閉黏膜層切口。由此可見這種方法有一定的局限性，也有一定的手術(shù)并發(fā)癥，如食管或胃穿孔、術(shù)后復發(fā)等。因為賁門失弛緩癥患者的食管壁長期炎癥導致食管壁粗厚，且與周圍組織粘連較重，POEM術(shù)時容易出血以及縫合困難，有的患者手術(shù)歷時12小時（好大夫在線上有患者求助過我們），也沒有達到手術(shù)預期效果，還是需要再次外科手術(shù)治療。運用POEM微創(chuàng)治療可以短期內(nèi)解除賁門失弛緩癥（AC）患者吞咽困難，但長期療效及其遠期并發(fā)癥仍有待進一步隨訪觀察。賁門失弛緩采用胸腔鏡或腹腔鏡下食管下段、賁門肌切開術(shù)的優(yōu)點是食管下段、賁門肌層切開、剝離較充分，術(shù)后效果好，如果附加部分胃底折疊術(shù)，術(shù)后發(fā)生反流機會小。外科腔鏡手術(shù)技術(shù)成熟，且手術(shù)時間也很短，一般1-2個小時。術(shù)中我們通常配合胃鏡檢查，可以起到兩個作用：第一，術(shù)中胃鏡可以幫助外科醫(yī)生了解切開肌層范圍是否達到要求；第二，切開食管下段及賁門肌層后通過術(shù)中胃鏡檢查可以明確有無粘膜損傷，如果有粘膜損傷可以在腔鏡下修補，避免了食管或胃穿孔的發(fā)生。每種方法都有其優(yōu)點和缺點，因此，我們需要正確看待經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥這項技術(shù)，不要盲目追捧，夸大其詞，過分強調(diào)這項技術(shù)的優(yōu)點，避而不談它的局限性。科學是嚴謹?shù)?，要實事求是！南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 胸心外科 王禹冰主治醫(yī)師2012年02月17日15778
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