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宋寶林副主任醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科 精索靜脈曲張是一種常見(jiàn)的男性健康問(wèn)題，影響著全球數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的男性。這種病狀通常是由于精索內(nèi)的靜脈血液回流受阻造成的。雖然很多情況下精索靜脈曲張可能不引起明顯癥狀或健康問(wèn)題，但在某些情況下，它可能導(dǎo)致疼痛、腫脹甚至影響到男性的生育能力。一、精索靜脈曲張的定義精索靜脈曲張是一種血管性疾病,是指精索靜脈回流受阻或者靜脈瓣膜異常,血液反流導(dǎo)致的精索蔓狀靜脈叢的伸長(zhǎng)、擴(kuò)張以及迂曲。二、精索靜脈曲張的癥狀精索靜脈曲張的發(fā)病率并不低，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有10%~15%的男性患有精索靜脈曲張，其中以20~40歲的青壯年男性為多。精索靜脈曲張的臨床表現(xiàn)因人而異，有些人可能沒(méi)有任何癥狀，只是在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，有些人可能會(huì)出現(xiàn)以下一些癥狀：1.陰囊部位的不適、疼痛或沉重感，尤其是在站立、運(yùn)動(dòng)或性生活后加重，躺下或抬高陰囊后減輕；2.陰囊部位的腫脹或增大，尤其是在左側(cè)，有時(shí)可以用手摸到一團(tuán)像蚯蚓一樣的靜脈；3.睪丸的萎縮或發(fā)育不良，尤其是在左側(cè)，有時(shí)可以用手感覺(jué)到睪丸的大小和硬度的差異；三、精索靜脈曲張的診斷方法主要有兩種，一種是體檢，醫(yī)生可以通過(guò)觀察和觸摸陰囊，判斷是否有精索靜脈曲張的體征，如靜脈擴(kuò)張、扭曲、蠕動(dòng)等。另一種是彩色多普勒超聲，這是一種無(wú)創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確的檢查方法，可以通過(guò)聲波顯示精索靜脈的形態(tài)、大小、血流速度和方向，判斷是否有精索靜脈曲張的證據(jù)，如靜脈直徑超過(guò)3毫米、血流逆流等。四、精索靜脈曲張有什么危害？精索靜脈曲張不僅會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)對(duì)患者的生育能力造成威脅。精索靜脈曲張的主要危害有以下幾點(diǎn)：1.影響精子質(zhì)量：精索靜脈曲張會(huì)導(dǎo)致睪丸的溫度升高，血液循環(huán)障礙，缺氧和代謝紊亂，從而影響睪丸的正常功能，導(dǎo)致精子的數(shù)量、活力、形態(tài)和基因質(zhì)量下降，增加不育的風(fēng)險(xiǎn)。2.導(dǎo)致不育：精索靜脈曲張是男性不育的常見(jiàn)原因之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有35%~40%的原發(fā)性不育男性和75%~80%的繼發(fā)性不育男性患有精索靜脈曲張。精索靜脈曲張會(huì)影響精子的質(zhì)量和功能，降低受精和著床的可能性，甚至導(dǎo)致無(wú)精癥或睪丸功能衰竭。3.引起陰囊疼痛：精索靜脈曲張會(huì)導(dǎo)致陰囊部位的壓力增加，刺激神經(jīng)末梢，引起陰囊的不適、疼痛或沉重感，影響患者的日常生活和性生活。導(dǎo)致睪丸萎縮：精索靜脈曲張會(huì)導(dǎo)致睪丸的血液供應(yīng)不足，造成睪丸的缺血、缺氧和營(yíng)養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致睪丸的體積縮小，功能下降，甚至壞死。五、精索靜脈曲張如何治療？精索靜脈曲張的治療方法主要有三種，分別是保守治療、手術(shù)治療和介入治療。具體的選擇要根據(jù)患者的癥狀、精液質(zhì)量、生育需求和個(gè)人意愿等因素綜合考慮。以下是這三種治療方法的簡(jiǎn)要介紹：1.保守治療：適用于無(wú)癥狀或癥狀輕微的患者，或者不想接受手術(shù)或介入治療的患者。保守治療主要包括以下幾方面：a.生活方式的調(diào)整，如避免長(zhǎng)時(shí)間站立、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、過(guò)熱、過(guò)度性生活等導(dǎo)致陰囊充血的因素，穿緊身內(nèi)褲或陰囊托帶以支撐陰囊，定期檢查睪丸大小和精液質(zhì)量等。b.藥物治療，如服用邁之靈、地奧司明片等可以改善血管壁和靜脈瓣膜功能的藥物，或者服用促進(jìn)精子生成和活力的藥物，以緩解癥狀和提高精液質(zhì)量。c.中醫(yī)治療，如服用活血化瘀、健脾補(bǔ)氣的中藥，或者采用針灸、推拿、艾灸等方法，以調(diào)節(jié)氣血和內(nèi)分泌，改善精索靜脈曲張的病理狀態(tài)。2.手術(shù)治療：適用于有明顯癥狀或精液質(zhì)量異常的患者，或者有生育需求的患者。手術(shù)治療的目的是切斷或結(jié)扎曲張的精索靜脈，阻斷異常的血流，保護(hù)正常的動(dòng)脈和淋巴管，恢復(fù)睪丸的正常功能。手術(shù)治療的方法有以下幾種：a.開(kāi)放手術(shù)，如經(jīng)腹股溝管或經(jīng)腹膜后的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，是一種傳統(tǒng)的手術(shù)方法，通過(guò)在腹股溝或腹部切開(kāi)一個(gè)小口，找到并結(jié)扎曲張的精索靜脈，然后縫合切口。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，效果可靠，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較慢，可能出現(xiàn)鞘膜積液、睪丸萎縮、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。b.腹腔鏡手術(shù)，如腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，是一種微創(chuàng)的手術(shù)方法，通過(guò)在腹部切開(kāi)幾個(gè)小孔，插入腹腔鏡和外科器械，通過(guò)腹腔鏡的顯示，在腹膜后空間找到并結(jié)扎曲張的精索靜脈，然后拔出器械，關(guān)閉切口。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可以同時(shí)處理雙側(cè)的精索靜脈曲張，缺點(diǎn)是操作難度較大，需要專(zhuān)業(yè)的設(shè)備和技術(shù)，可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、感染、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。c.顯微鏡手術(shù)，如顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，是一種先進(jìn)的手術(shù)方法，通過(guò)在腹股溝下部切開(kāi)一個(gè)小口，使用大功率顯微鏡來(lái)識(shí)別并結(jié)扎曲張的精索靜脈，同時(shí)保留正常的動(dòng)脈、淋巴管和輸精管回流的靜脈，然后縫合切口。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷極小，效果最好，并發(fā)癥最少，被認(rèn)為是目前治療精索靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)，缺點(diǎn)是操作時(shí)間較長(zhǎng)，需要高度的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，可能出現(xiàn)切口感染、血腫等并發(fā)癥。3.介入治療，如精索靜脈曲張的介入栓塞術(shù)，是一種無(wú)創(chuàng)的治療方法，通過(guò)在腹股溝或頸部的靜脈中插入一根細(xì)管，使用影像設(shè)備將導(dǎo)管引導(dǎo)至曲張的精索靜脈，然后釋放彈簧圈或注入硬化劑等栓塞物，使曲張的精索靜脈閉塞，阻斷異常的血流，達(dá)到治療的目的。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需開(kāi)刀，恢復(fù)時(shí)間短，疼痛輕微，缺點(diǎn)是效果不穩(wěn)定，可能出現(xiàn)栓塞物移位、靜脈炎、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。2024年01月11日
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 男科 這個(gè)我們所謂的筋索靜脈曲張啊，我們結(jié)扎的是叫筋索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)，主要是結(jié)扎的是筋索內(nèi)靜脈，這個(gè)是核心，因?yàn)檎嬲龘p害睪丸的引流這個(gè)睪丸的血供的，它回流到這個(gè)腎靜脈的啊，呃，回到這個(gè)金索靜脈，再回流到這個(gè)左腎靜脈呢，叫經(jīng)索內(nèi)靜脈，它的這個(gè)問(wèn)題才是真正核心問(wèn)題，所謂經(jīng)索外靜脈，大部分都是體睪肌靜脈和引帶靜脈，那起睪肌靜脈，我們根據(jù)情況匯集大一點(diǎn)。 啊，但是提肌的靜脈的增寬，其實(shí)它是經(jīng)索內(nèi)靜脈不通暢的一個(gè)附加的表現(xiàn)，內(nèi)部搞好了，外部其實(shí)可以不處理，但是一般如果我們看到比較粗的金屬外系脈，我們會(huì)解決。 但現(xiàn)在優(yōu)化之后，我們不會(huì)去做把拐彎拖出界面就。2022年07月08日228
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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 今天呢講一下有關(guān)精索靜脈曲張這個(gè)手術(shù)的選擇的問(wèn)題，其實(shí)呢，精索靜脈曲張呢，是比較常見(jiàn)的一類(lèi)疾病，前面已經(jīng)提到了他的手術(shù)方案呢，其實(shí)是比較多樣的，包括這個(gè)高位的結(jié)扎手術(shù)啊，腹腔鏡的手術(shù)呃以及呢，血管的栓塞手術(shù)，但是現(xiàn)在呢，就是大家達(dá)到共識(shí)呢，就是說(shuō)對(duì)于顯微鏡下的精索靜脈曲張呢，成為治療精索靜脈曲張的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)或者是呢，就是說(shuō)目前患者獲益最大的一個(gè)手術(shù)，那多數(shù)的研究已經(jīng)表明做精索靜脈曲張顯微鏡下的手術(shù)呢，可以降低呃，復(fù)發(fā)率降低并發(fā)癥是患者的最大受益啊，其實(shí)顯微鏡下呢，也分為復(fù)古，呃，外踝下的和副管的兩大類(lèi)的手術(shù)，那其實(shí)呢，現(xiàn)在的手術(shù)方式已經(jīng)比較成熟。2019年06月06日4944
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田汝輝主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 那么今天這個(gè)視頻呢，我向大家展示的是精索靜脈顯微鏡下結(jié)扎手術(shù)的這樣一個(gè)視頻。 那么給大家形象直觀的去了解一下這個(gè)手術(shù)具體是怎么做的，大家可以看到現(xiàn)在演示的呢，就是我們發(fā)現(xiàn)了一條這個(gè)曲張的精索內(nèi)的靜脈，那么我們。 把這個(gè)靜脈呢，小心地把它剝離。 玻璃好了以后成為一個(gè)單根的血管。 然后呢，我們用一個(gè)鈦夾把它結(jié)扎，那么結(jié)扎以后呢，就消除掉了精索靜脈的曲張導(dǎo)致的對(duì)睪丸的損傷。 那么這樣呢，可以達(dá)到一個(gè)治愈的目的。 那么，為什么要做顯微鏡的手術(shù)呢，大家可以看到這個(gè)顯微鏡下呢，我們可把可以把這個(gè)血管的放大放大以后呢，會(huì)看得更加清楚可以避免到動(dòng)脈的損傷，因?yàn)閯?dòng)脈我們是不能夠。2019年04月21日4419
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翟曉強(qiáng)主治醫(yī)師 西安交大二附院 泌尿外科 精索靜脈曲張本質(zhì)上是靜脈管壁發(fā)育不良，靜脈瓣關(guān)閉不全。所謂靜脈瓣類(lèi)似于我們平時(shí)開(kāi)的“門(mén)”一樣，只能往一個(gè)方向開(kāi)，若血流方向發(fā)生變化時(shí)，靜脈瓣會(huì)及時(shí)關(guān)閉，防止血液返流。精索靜脈曲張患者往往精索靜脈的靜脈瓣發(fā)育不良，站立時(shí)靜脈血會(huì)從大血管返流到睪丸（正常人的睪丸產(chǎn)生的靜脈血應(yīng)該是從下往上流，即從睪丸往心臟回流），導(dǎo)致睪丸周邊靜脈血液瘀滯、組織缺氧，導(dǎo)致陰囊墜痛，影響睪丸各項(xiàng)功能（包括精子產(chǎn)生、雄激素生成）。另外，來(lái)自體內(nèi)溫度較高的血液返流到睪丸，影響睪丸精子的生成。因此，精索靜脈曲張影響睪丸功能主要是通過(guò)血液返流來(lái)作用。我們手術(shù)主要解決返流的問(wèn)題，即在睪丸上方將可能返流的靜脈依次結(jié)扎，防止站立時(shí)靜脈的返流。也就是說(shuō)，手術(shù)只解決返流的問(wèn)題，而并不是將陰囊內(nèi)的血管拿走或者切除。因此，術(shù)后大多數(shù)患者仍可在陰囊內(nèi)摸到明顯迂曲增粗的靜脈團(tuán)，這些血管團(tuán)會(huì)隨著時(shí)間慢慢減輕或者消失?？傊蟛糠只颊咝g(shù)后短期時(shí)間內(nèi)仍可摸到曲張的靜脈，這些靜脈團(tuán)會(huì)逐漸減輕甚至消失，當(dāng)然這需要一定的時(shí)間（大約3-6個(gè)月），需要大家耐心等待。本文系翟曉強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月06日9455
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姜華龍副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 泌尿外科 1、顯微鏡下視野放大8-10后，很容易分辨精索動(dòng)、靜脈，分離結(jié)扎全部精索內(nèi)靜脈，避免復(fù)發(fā)。完整保留動(dòng)脈，避免因損傷動(dòng)脈引起睪丸萎縮。最大極度保留淋巴管，避免術(shù)后出現(xiàn)因淋巴回流障礙引起的鞘膜積液和陰囊水腫。2、靜脈精索靜脈結(jié)扎位置更高，不會(huì)損傷輸精管及輸精管動(dòng)、靜脈。3、不需解剖提睪肌，可避免精索外靜脈及輸精管動(dòng)、靜脈損傷，有利于術(shù)后側(cè)支循環(huán)的建立及恢復(fù)。姜華龍醫(yī)生，副主任醫(yī)師，泌尿外科科副主任，東莞東華醫(yī)院總院（東莞市東城區(qū)）。固定門(mén)診：每周二下午名醫(yī)門(mén)診（眾合樓四樓）。每周三下午、周四全天專(zhuān)家門(mén)診（門(mén)診三樓）。周日不固定專(zhuān)家門(mén)診：在東莞東華醫(yī)院和東莞松山湖東華醫(yī)院交替坐診（松山湖周日門(mén)診可在官微預(yù)約總院周日門(mén)診暫不能預(yù)約）專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)擅長(zhǎng)診治泌尿外科、男科各種常見(jiàn)病和疑難病。尤其精通：1.腹腔鏡技術(shù)：后腹腔鏡腎、腎上腺、輸尿管微創(chuàng)手術(shù)，2.單孔腹腔鏡技術(shù):①經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)：鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)、高位隱睪下降固術(shù)、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)②經(jīng)腰單孔腹腔鏡技術(shù)：腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)、腎盂輸尿管成形術(shù)、輸尿管狹窄成形術(shù)、無(wú)功能腎切除術(shù)、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。3.經(jīng)尿道激光、等離子切除術(shù)技術(shù)：經(jīng)尿道前列腺增生、膀胱腫瘤激光（剜）切除；4.經(jīng)自然腔道（尿道）技術(shù)：經(jīng)尿道腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石微創(chuàng)取石；5.彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡技術(shù)：經(jīng)皮腎鏡腎、輸尿管上段結(jié)石碎石取石術(shù)，對(duì)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石有深入的研究；6.顯微鏡技術(shù)：顯微鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、精索內(nèi)靜脈-腹壁下靜脈分流術(shù)、輸精管吻合術(shù)等。從醫(yī)經(jīng)歷從事泌尿外科臨床、教學(xué)、科研工作15年。學(xué)術(shù)科研以第一作者或通訊作者在國(guó)外、國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表SCI、核心期刊、普刊論文8篇；以主要成員（前三）參于東莞市社會(huì)科技發(fā)展重點(diǎn)項(xiàng)目1項(xiàng)、一般項(xiàng)目2項(xiàng)；以第一發(fā)明人獲受權(quán)專(zhuān)利5項(xiàng)。社會(huì)任職東莞市醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)委員、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)青年男科委員、廣東省健康管理學(xué)會(huì)男性健康分會(huì)委員、廣東省尿道疾病學(xué)分會(huì)委員。2013年08月07日3636
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張宏偉主治醫(yī)師 濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院 泌尿外科 一、概述 精索靜脈曲張是男子常見(jiàn)病。正常普通人群發(fā)病率約１５％，而不育人群發(fā)病率約35%，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明精索靜脈曲張會(huì)引起進(jìn)行性的睪丸功能衰退。75%～８５％的精索靜脈曲張患者會(huì)引起繼發(fā)不育。精索靜脈結(jié)扎術(shù)是目前治療男子不育最常見(jiàn)的手術(shù)。 精索靜脈結(jié)扎術(shù)可使６０％～８０％患者的精液質(zhì)量改善，術(shù)后受孕率為２０％～６０％，還能提高不育癥伴血清睪酮下降患者的血清睪酮水平（Su et al,１９９５）。一組隨機(jī)研究表明，兩組精索靜脈曲張患者，手術(shù)組一年后的受孕率為４４％；而非手術(shù)組為１０％（Madgar et al,１９９５）。手術(shù)效果與精索靜脈曲張的程度有關(guān)。重度精索靜脈曲張手術(shù)后精液質(zhì)量改善明顯，但受孕率與輕度曲張手術(shù)后無(wú)明顯差異。估計(jì)與重度靜脈曲張術(shù)前影響精液質(zhì)量更為明顯有關(guān)。有資料顯示，手術(shù)越早，效果越好，并且可以減少精索靜脈曲張對(duì)睪丸功能的進(jìn)一步損害。精索靜脈曲張復(fù)發(fā)、睪丸動(dòng)脈損傷、術(shù)后水腫等并發(fā)癥均會(huì)影響手術(shù)效果。二、適應(yīng)證 精索靜脈曲張不一定都影響生育力。精索靜脈結(jié)扎術(shù)主要用于治療不育患者。精索靜脈曲張對(duì)生育的影響與病程有關(guān)，因此主張?jiān)缙谑中g(shù)，最大程度地減少精索靜脈曲張對(duì)生育力的影響，特別是無(wú)癥狀的精索靜脈曲張，很少引起病人的重視，可能因?yàn)槌霈F(xiàn)不育才要求治療。精索靜脈曲張手術(shù)治療的適應(yīng)證無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，原則上有以下幾點(diǎn)： １、精索靜脈曲張伴不育者； ２、重度精索靜脈曲張患者； ３、雙側(cè)精索靜脈曲張患者； ４、輕、中度精索靜脈曲張辦精液質(zhì)量異?；虬Y狀明顯（如墜脹、疼痛）或睪丸縮小、質(zhì)地變軟著。 ５、青少年患者只限于嚴(yán)重精索靜脈曲張、癥狀明顯（持續(xù)疼痛）和同側(cè)睪丸發(fā)育遲緩、體積縮小者。三、術(shù)前準(zhǔn)備 １、精液分析，了解是否存在生精抑制； ２、省直內(nèi)分泌及抗精子抗體等檢查，了解有無(wú)其他因素引起精液異常； ３、清潔手術(shù)野皮膚； ４、采用腰麻或硬脊膜外麻醉者術(shù)前應(yīng)常規(guī)禁食、禁飲。四、手術(shù)方法及步驟 （一）精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù) 精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)是治療精索靜脈曲張的精典術(shù)式，其理論基礎(chǔ)是精索靜脈曲張存在血液反流，利用高位結(jié)扎可有效地阻止這種反流。通常采用經(jīng)腹股溝或經(jīng)腹膜后兩種途徑。 腹股溝進(jìn)路： １、仰臥位，腹股溝上方斜切口； ２、切開(kāi)腹外斜肌鍵膜、提睪肌，打開(kāi)腹股溝管，游離精索靜脈叢，仔細(xì)分離精索靜脈的每一支，通常是３～４支； ３、提起曲張德精索靜脈，分別予以雙重結(jié)扎，中間一段予以切除，注意保護(hù)輸精管、睪丸動(dòng)脈及淋巴管。 ４、確定無(wú)靜脈漏扎后，還納精索，縫合提睪肌筋膜、腹外斜肌鍵膜，重建外環(huán)口（僅可容小指），縫合皮膚。 腹膜后進(jìn)路： １、仰臥位，內(nèi)環(huán)處作用３～５cm長(zhǎng)切口； ２、切開(kāi)腹外斜肌鍵膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌、腹橫筋膜。 ３、向內(nèi)側(cè)推開(kāi)腹膜，現(xiàn)露精索血管，推腹膜時(shí)注意勿將精索一起推向內(nèi)側(cè)，引起尋找精索靜脈困難。粗大的精索內(nèi)靜脈常為一支，也可多達(dá)３～４支。 ４、仔細(xì)分離每一條靜脈，雙重結(jié)扎，切除中間一段。注意保護(hù)精索動(dòng)脈，盡量避免損傷或被扎。 ５、檢查無(wú)靜脈漏扎，分層關(guān)閉切口。 （二）外環(huán)下精索靜脈顯微解剖結(jié)扎術(shù) 精索靜脈外環(huán)下低位結(jié)扎，過(guò)去認(rèn)為這一水平靜脈太多，難以保證蔓狀靜脈叢內(nèi)的梭魚(yú)靜脈均被結(jié)扎，近年來(lái)顯微外科技術(shù)的應(yīng)用使這一問(wèn)題得以解決。理論上通過(guò)低位結(jié)扎可阻斷所有與精索內(nèi)靜脈有吻合的靜脈，并且可以同時(shí)處理精索內(nèi)靜脈系統(tǒng)以外的靜脈。顯微解剖技術(shù)可以保證結(jié)扎效果而又不損傷動(dòng)脈、淋巴管。 １、硬脊膜外麻醉或局部麻醉，腹股溝外環(huán)下做3cm左右長(zhǎng)切口。 ２、分離提起精索，解剖分離精索至陰囊，將睪丸提出切口外。 ３、在手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡協(xié)助下，分別結(jié)扎所有的精索外靜脈。若睪丸引帶處有擴(kuò)張的引帶靜脈，亦予以結(jié)扎。 ４、還納睪丸，提起精索，切開(kāi)提睪肌及精索內(nèi)外筋膜，提睪肌靜脈如有擴(kuò)張予以結(jié)扎，注意保護(hù)淋巴管，分離精索內(nèi)靜脈，予以雙重結(jié)扎，切除中間一段。小心保護(hù)睪丸動(dòng)脈、淋巴管及神經(jīng)。保留輸精管營(yíng)養(yǎng)血管，輸精管周?chē)撵o脈擴(kuò)張，如直徑大于１mm，亦應(yīng)予以結(jié)扎。最后僅剩下睪丸動(dòng)脈、淋巴管、輸精管及伴行的營(yíng)養(yǎng)血管，以及直徑小于1mm的細(xì)小靜脈。 ５、檢查無(wú)漏扎靜脈，還納精索，縫合提睪肌筋膜和切口。 （三）精索靜脈曲張幾種轉(zhuǎn)流手術(shù) 精索靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)是在精索靜脈于內(nèi)環(huán)處高位結(jié)扎術(shù)同時(shí)在圓口附加的血管轉(zhuǎn)流吻合術(shù)，該手術(shù)遵循血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)，有利于改善睪丸內(nèi)環(huán)境的微循環(huán)灌注不良狀態(tài)；防止血液倒流；促進(jìn)血液回流；增加動(dòng)脈血灌注；對(duì)生精受損的睪丸有恢復(fù)和保護(hù)作用，從而改善精液質(zhì)量，提高生育力和雄激素水平。近年來(lái)該手術(shù)越來(lái)越被從事男科學(xué)外科醫(yī)師重視。經(jīng)過(guò)多年來(lái)術(shù)后效果的觀察對(duì)比實(shí)為一種安全、可靠、可以廣泛應(yīng)用的顯微外科技術(shù)，對(duì)提高不育癥的生育能力有很大的幫助。 （四）精索靜脈曲張高位結(jié)扎＋血管流轉(zhuǎn)術(shù) １、適應(yīng)證 ①所有適合精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)者。②不育癥：精液檢查精子數(shù)少或死亡率高者，個(gè)別無(wú)精子癥睪丸容積接近正常者。 ２、術(shù)前準(zhǔn)備 ①患者大隱靜脈曲張者不適合選擇大隱靜脈分支吻合流轉(zhuǎn)。②取患者精液常規(guī)化驗(yàn)，留作術(shù)后對(duì)照。 ３、手術(shù)要點(diǎn) 根據(jù)曲張靜脈的曲張程度和手術(shù)操作難易去選擇往哪支血管轉(zhuǎn)流：①三度曲張對(duì)于精子影響重者選擇腹壁下靜脈加髂外靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。②曲張較輕對(duì)精子影響較大者采用腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流。③曲張較輕對(duì)精子影響小者采用腹壁淺靜脈轉(zhuǎn)流；精索血管轉(zhuǎn)流選擇血管支應(yīng)以口徑相近，血管血液流速量大、彈性較好的主干或分支；采用顯微外科技術(shù)操作。 ４、手術(shù)步驟 ①體位與切口：平臥位，經(jīng)腹股溝管近內(nèi)環(huán)處切口長(zhǎng)約３～５cm。②麻醉：１％利多卡因局部浸潤(rùn)或硬膜外麻醉。 ５、程序 ①腹壁淺靜脈位于切口下淺筋膜淺層口徑約２～３mm。腹壁下靜脈位于內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)腹橫肌與腹橫筋膜之間魚(yú)腹壁下動(dòng)脈以?xún)煞种顟B(tài)伴行口徑約２～４mm。手術(shù)操作時(shí)要注意保留腹壁淺靜脈。一旦腹壁下靜脈條件不允許或肥胖患者多選擇淺靜脈；②選擇腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流時(shí)使吻合口位于精索與腹外斜肌筋膜之間空隙；③選擇腹壁淺靜脈流轉(zhuǎn)時(shí)吻合口位于淺筋膜深層與腹外斜肌筋淺層間隙，防止靜脈受壓；④精索靜脈近心端與髂外靜脈吻合時(shí)手術(shù)較復(fù)雜。切口稍大近心端與髂外靜脈端側(cè)吻合；用三翼血管鉗夾住吻合，用７－０無(wú)損傷縫合線(xiàn)縫６針；⑤吻合完后要擠壓陰囊精索，檢查是否通暢并促進(jìn)回流，以防血栓形成。 ６、術(shù)后并發(fā)癥 一般無(wú)任何并發(fā)癥，術(shù)后臥床３天，陰囊高位托起，每天多次輕揉患側(cè)陰囊以促進(jìn)血液回流防止靜脈血栓形成。腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡鏡技術(shù)治療，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，而且腹腔鏡下可確切高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，尤其適用于雙側(cè)病變時(shí)可同時(shí)結(jié)扎雙側(cè)靜脈，并可以分離出精索內(nèi)動(dòng)脈，對(duì)保護(hù)睪丸附睪功能有一定作用。精索內(nèi)靜脈-腹壁下靜脈、精索內(nèi)靜脈-髂外靜脈、精索內(nèi)靜脈-旋髂淺靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)等各種轉(zhuǎn)流手術(shù)，因有靜脈側(cè)支循環(huán)重新建立、吻合口漏、血栓形成、吻合口堵塞等并發(fā)癥，且技術(shù)要求高，不臨床常用。精索精脈曲張治療后，精液改善率可達(dá)50%-80%，恢復(fù)生育能力為30%-50%。五、并發(fā)癥 精索靜脈結(jié)扎術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有術(shù)后水腫、睪丸動(dòng)脈損傷和精索靜脈曲張復(fù)發(fā)。 １、水腫 精索靜脈結(jié)扎術(shù)后水腫是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為３％～３３％，平均為７％，淋巴管損傷或被結(jié)扎是引起水腫的主要原因。 ２、睪丸動(dòng)脈損傷 術(shù)后睪丸萎縮或精子缺乏，多數(shù)是由于手術(shù)時(shí)結(jié)扎或損傷睪丸動(dòng)脈引起。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和對(duì)人的研究表明，睪丸動(dòng)脈結(jié)扎會(huì)很大程度地引起睪丸損害，尤其是不育癥患者。 ３、精索靜脈曲張復(fù)發(fā) 精索靜脈結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率為０．６％～４５％。最常見(jiàn)于青少年患者。由于技術(shù)或解剖的因素，漏扎或不能同時(shí)處理精索內(nèi)靜脈系統(tǒng)的以外靜脈，多數(shù)引起復(fù)發(fā)。外環(huán)下途徑應(yīng)用顯微解剖技術(shù)處理所有的靜脈，復(fù)發(fā)率較低。六、術(shù)后處理 術(shù)后給予適量口服抗生素，一般無(wú)需止痛藥。重度精索靜脈曲張分離結(jié)扎血管后注意有無(wú)滲血，術(shù)后抬高陰囊既可減少水腫發(fā)生，又有利于癥狀消失。２～３天后可以恢復(fù)輕微工作或活動(dòng)。七、關(guān)于術(shù)后選擇內(nèi)褲的預(yù)防護(hù)理 選擇能預(yù)防陰囊下墜和通風(fēng)散熱的的囊袋內(nèi)褲，有醫(yī)生和專(zhuān)家建議經(jīng)常穿緊身內(nèi)褲或用陰囊托預(yù)防陰囊下墜。 1）不要穿緊身內(nèi)褲 目前市面上的所有傳統(tǒng)內(nèi)褲前面都是雙層的，將男人的寶貝緊緊包裹著易導(dǎo)致里面溫度升高，尤其到了夏天使陰囊潮濕久了易得濕疹等皮膚疾病。雖然預(yù)防了陰囊下墜，但卻導(dǎo)致陰囊溫度上升，更不利疾病的預(yù)防和手術(shù)后的恢復(fù)改善。 2）使用陰囊托 陰囊托可以起到預(yù)防陰囊下墜和通風(fēng)透氣的效果，唯一的不方便是穿戴。 基于以上兩種改善方法都不能很好的滿(mǎn)足精索靜脈曲張的預(yù)防和護(hù)理。2011年06月18日7368
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