微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)（Nuss手術(shù)） 由于傳統(tǒng)手術(shù)切口大、出血多，創(chuàng)傷大，美國醫(yī)師Nuss基于少年兒童胸廓骨骼可塑性大的原理，自1987年開始不斷嘗試，1998年系統(tǒng)報道新式的微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)。經(jīng)胸腔鏡輔助下矯形板置入胸骨后抬舉術(shù)，該術(shù)式在歐美國家已經(jīng)廣泛開展，我國亦有數(shù)千例報道。其優(yōu)點在于切口小、創(chuàng)傷小、無須截骨，保持了胸廓的完整性和穩(wěn)定性，出血少、能同時糾治胸廓外觀和有效改善心肺功能，術(shù)后預(yù)后良好。 漏斗胸的治療，自從出現(xiàn)了NUSS手術(shù)方式后，簡單了不少，但許多胸外科醫(yī)生并不熟悉這個術(shù)式的操作，下面我把我的一些手術(shù)視頻和手術(shù)方法給大家作個演示。 1.術(shù)前準備：用軟尺在胸廓表面測量經(jīng)胸廓凹陷最低點兩側(cè)腋中線之距離減2 cm為備選支架長度，據(jù)此選用與其相等或稍短的矯形板，用折彎器將支撐鋼板塑形彎曲成狀?；《扰c預(yù)設(shè)抬舉高度一致。 2.標記：全麻氣管插管，仰臥位，胸背部稍墊高，雙上肢外展，一般以胸廓凹陷最低點或稍上方水平作為支撐鋼板通過平面，標記胸骨最低點、與其相平的兩側(cè)肋骨最高點（作為矯形板穿入和穿出胸腔處），以及切口（腋前線和腋中線間的相應(yīng)肋間隙）。 3.手術(shù)路徑：切口標記處行2 cm橫切口，分離皮下組織和肌肉，一般至兩側(cè)肋骨最高點。單肺通氣（如單腔管可臨時停止肺通氣），于同一切口偏下第1～2肋間置入胸腔鏡，在電視胸腔鏡監(jiān)視下，從切口將引導(dǎo)器在預(yù)選的肋間隙由凹陷邊緣刺入胸腔，緊貼胸壁分離胸骨后間隙，緩慢通過胸骨預(yù)定支撐點，越過縱隔至同一水平左側(cè)胸腔凹陷邊緣標記點處穿出。

【導(dǎo)讀】傳統(tǒng)手術(shù)普遍需要將凹陷局部的胸壁結(jié)構(gòu)切除，這樣做的原因之一是擔心胸骨下有異常纖維存在。Nuss手術(shù)不切除任何結(jié)構(gòu)，并被認為這是其最主要的優(yōu)點之一，有人甚至拿出證據(jù)徹底否定了流行數(shù)十年的Lincoln Brown的觀點。此觀點的否定為Nuss手術(shù)的合理性提供了直接的證據(jù)支撐，但是，Nuss術(shù)后普遍存在的凹陷復(fù)發(fā)問題，卻反過來對手術(shù)的合理性提出了質(zhì)疑。那么，到底是Lincoln Brown的觀點有問題，還是其他什么人錯了呢？Nuss手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)最顯著的差別之一是不切除任何結(jié)構(gòu)，這也被很多人當成了該手術(shù)最大的優(yōu)點（圖1）[1]。相比之下，Ravitch手術(shù)則一定是要有所切除的（圖2，圖3）[2]，這樣做的原因來源于一種根深蒂固的認識，即Lincoln Brown提出的觀點，“漏斗胸是由胸骨下的異常纖維牽拉導(dǎo)致的”（圖4）[3]。傳統(tǒng)手術(shù)之所以要切除肋軟骨或者肋弓附近的相關(guān)結(jié)構(gòu)，根本的原因就是為了消除導(dǎo)致漏斗胸的“病因”（圖5，6，7）[2-5]。Nuss手術(shù)先是忽略了此“病因”，后來又提出了證據(jù)徹底否定Lincoln Brown的觀點。在一篇文章中，有人用一張內(nèi)鏡下縱膈的照片告訴世人，胸骨下方其實并不存在任何韌帶或者纖維結(jié)構(gòu)（圖8）。這種有圖有真相的做法輕易為不切除胸壁結(jié)構(gòu)的做法打下了堅實的理論基礎(chǔ)，這使得Nuss手術(shù)的科學(xué)性進一步得到承認。隨著Nuss手術(shù)的大面積推廣，Nuss醫(yī)生的聲望及權(quán)威性也不斷提高，其觀點終于成了主流的正統(tǒng)的唯一正確的觀點，而那位Lincoln Brown醫(yī)生，那位漏斗胸治療領(lǐng)域先驅(qū)的觀點卻也終于成了大家眼中的笑柄。圖1，Nuss手術(shù)的原理。其最大的優(yōu)點之一被認為是不需要做畸形結(jié)構(gòu)的額外切除，這不僅減小了手術(shù)的創(chuàng)傷，而且簡化了手術(shù)，消除了正中的手術(shù)疤痕，因此幫助確立了這種術(shù)式的優(yōu)越性。圖2，Ravitch手術(shù)示意圖，來自1965年的文獻。采取相關(guān)的措施，消除各種胸骨后牽拉因素的影響。圖3，Ravitch手術(shù)示意圖，來自1965年的文獻?；蔚慕Y(jié)構(gòu)被全部切除，在此基礎(chǔ)上再做塑形。圖4，Lincoln Brown著名的文章及示意圖，來自1951年的文獻，其提到的觀點影響了幾代的外科醫(yī)生和手術(shù)方式。圖5，Sweet醫(yī)生1944年的手術(shù)示意圖。圖中清晰顯示出胸骨后的諸結(jié)構(gòu)，其中便有異常纖維存在。圖6，Sweet醫(yī)生對患者解剖的描述，其中清楚繪出胸骨下異常纖維的形狀和位置。圖7，Lester醫(yī)生1946年的手術(shù)示意圖，其中專門強調(diào)胸骨下韌帶（Substernal ligament）的切斷。今天回顧這樣的操作，如果當初的醫(yī)生們沒有發(fā)現(xiàn)韌帶卻做了這樣的圖的話，豈不成最大的笑話嗎？圖8，類似的圖會出現(xiàn)在很多人得文章中，大家以此來告訴世人和讀者，胸骨下端深部并沒有Lincoln Brown提到的那種異常結(jié)構(gòu)。正本清源是個好事情，認清了漏斗胸發(fā)病的原理，有助于找到更美妙的方法。Nuss手術(shù)否定了“陳舊”的觀念，令更多患者心服口服地接受手術(shù)，至少從心理上說，這樣的做法是有助于患者康復(fù)的。但是，Lincoln Brown真的錯了嗎？這是個很很耐人尋味的問題。即便如今找不到直接的證據(jù)證明異常纖維的存在，有一個現(xiàn)象卻依然在支持他的觀點，那便是Nuss手術(shù)本身的致命缺陷，即術(shù)后的復(fù)發(fā)問題。對該手術(shù)有所了解的人都知道，Nuss手術(shù)的鋼板取出后，很多患者會出現(xiàn)凹陷的復(fù)發(fā)。如果單從骨骼修復(fù)愈合的特性來看，這種現(xiàn)象是無法解釋的。一般來說，骨骼在持續(xù)變形3個月左右的時間后，便會維持于一種特定的形狀。而再考慮到漏斗胸患者凹陷深部心臟內(nèi)正壓的沖頂，術(shù)后的凹陷復(fù)發(fā)是無法解釋的。但是，如果用Lincoln Brown的觀點來看這個問題，便一目了然了。Nuss手術(shù)未做任何結(jié)構(gòu)的切除，自然不可能離斷凹陷部位骨性結(jié)構(gòu)與膈肌之間的聯(lián)系，這樣的聯(lián)系并不會因為放置了鋼板抬舉了前胸壁而消失。當鋼板的支撐力消除后，如果有異常纖維存在，那么在這些纖維的牽拉下，凹陷復(fù)發(fā)將難以避免。在Nuss手術(shù)中，為了避免凹陷復(fù)發(fā)，一些人做了很多的努力，這些努力包括：（1）延長鋼板存留的時間；（2）“矯枉過正”，有意對前胸壁凹陷部位做過度撐頂。這樣的努力也許可以減小復(fù)發(fā)的可能，但是，這種做法本身是否說明，其潛意識中也是在擔心有異常纖維牽拉呢？。Nuss手術(shù)將傳統(tǒng)手術(shù)徹底簡化，尤其是將切除前胸壁結(jié)構(gòu)的操作給予省略，這種簡化有其合理的一面，而簡化的結(jié)果卻帶來了復(fù)發(fā)的可能。漏斗胸患者接受手術(shù)的根本目的是為了消除凹陷，如果花了錢受了罪且挨了兩次刀子后胸前的凹陷依然存在的話，患者心中的悲憤與無奈不知道有誰會知曉。然而必須清楚的事實是，在很多情況下這都不是醫(yī)生的錯，用了Nuss手術(shù)的醫(yī)生只能是手術(shù)本身的替罪羊罷了。這應(yīng)了中國的老中醫(yī)們常說的那句話：治標不治本，肯定不中。如果那頑固的胸骨下異常纖維真的如Lincoln Brown堅信的那樣總是陰魂不散的話，不做任何切除的手術(shù)，一定不中。[參考文獻]1.Nuss D, Obermeyer RJ, Kelly RE. Pectus excavatumfrom a pediatric surgeon’s perspective. Ann Cardiothorac Surg 2016;5: 493–500.2.Ravitch MM. Technical Problems in the Operative Correction of Pectus Excavatum. Ann Surg1965;162: 29–33.3.Brown AL, Cook O. Funnel chest(pectus excavatum) in infancy and adult life.Calif Med1951;74: 174–178.4.Sweet RH. Pectus Excavatum:Report of Two Cases Successfully Operated Upon. Ann Surg1944;119: 922–934.5.Lester CW. The Surgical Treatment ofFunnel Chest. Ann Surg1946;123: 1003–1022.

【導(dǎo)讀】Nuss手術(shù)是如今流行的標準術(shù)式，幾乎沒有其他手術(shù)方式可以替代，于是與手術(shù)相關(guān)的一些風險和并發(fā)癥被當成了治療漏斗胸必然的代價。漏斗胸是一個良性病變，治療這樣的病變都必須冒著生命危險的話，顯然不是漏斗胸的錯，一定是手術(shù)方式出了問題。分析Nuss手術(shù)的細節(jié)可發(fā)現(xiàn)，鋼板的使用是其最大的問題之一。隨著生活水平的提高，人們對各方面的體驗都希望得到改善。近年來，微創(chuàng)手術(shù)之所以大行其道，根本的原因是順應(yīng)了人們對治療體驗改善的要求。漏斗胸的治療由先前的開放手術(shù)發(fā)展到今天，滿足了大量患者的渴求，這也順應(yīng)了外科技術(shù)發(fā)展的大方向。然而這樣的手術(shù)本身依然存在與其初衷相抵觸的因素，其中最引人注目的因素就是鋼板的使用。由于必須使用鋼板，術(shù)中、術(shù)后會由此產(chǎn)生特殊的麻煩，而尤其令人遺憾的是必須在數(shù)年之后接受第二次手術(shù)取出鋼板。這些遺憾顯然與改善患者治療體驗的初衷相矛盾。而鋼板本身是Nuss手術(shù)的精髓，離開這樣的鋼板Nuss手術(shù)根本不會存在，因此鋼板的使用成了這種手術(shù)最大的硬傷。Nuss手術(shù)發(fā)展到今天，可以使用的鋼板有多種，國內(nèi)也至少有5種鋼板在使用。鋼板自身設(shè)計的不斷改進，可以更方便手術(shù)的實施，但使用鋼板的操作自身卻有無法克服的缺陷。這些缺陷表現(xiàn)在三個方面：其一，術(shù)中的問題。Nuss手術(shù)最關(guān)鍵的操作是鋼板經(jīng)過胸骨后放置的操作（圖1）。由于緊貼心臟表面通過，如果不小心，很容易損傷心臟和大血管（圖2）。這樣的悲劇之前發(fā)生的次數(shù)并不少，一旦真的發(fā)生，則相當危險，多數(shù)患者會在手術(shù)臺上喪命。為了避免這樣的風險，外科醫(yī)生做了很多努力，最著名的努力是使用胸腔鏡，其他的努力甚至包括術(shù)中使用食道超聲進行監(jiān)測。這些努力雖然使風險有所下降，但患者的手術(shù)費用會增加，且與使用這些輔助操作相關(guān)的問題又會出現(xiàn)，而另一個不能忽視的問題是，即便使用了這些東西，因心臟破裂而死亡的病例依然時有發(fā)生。圖1，鋼板的導(dǎo)引器緊貼心臟而過，風險可想而知。圖2，過鋼板導(dǎo)致的局部出血。如果傷及心臟或者打血管，可能釀成大禍。當然，有人會想到以往開放手術(shù)中使用鋼板時類似的風險，但必須強調(diào)的是，開放手術(shù)使用鋼板的情況與Nuss手術(shù)中的情況完全不同，其中最重要的一條是，一個是在直視下完成，一個是在胸腔鏡的間接視力下完成。對于專業(yè)的外科醫(yī)生來講，直視下在心臟表面放置鋼板是沒有理由發(fā)生意外的，而Nuss手術(shù)卻不同。其二，術(shù)后的問題。Nuss手術(shù)后的鋼板需要在體內(nèi)持續(xù)存留，以維持塑形的效果。鋼板存留的時間一般在3年左右。鋼板在體內(nèi)長時間存留會給患者帶來一系列麻煩。首先，在術(shù)后早期，鋼板的存在可能使患者極不舒服，有的甚至會引起劇烈疼痛；其次，鋼板的存留會給患者的工作、學(xué)習、就業(yè)、婚姻帶來麻煩；第三，對于低齡患兒和青春期的患者來說，由于鋼板存留期間胸廓可能快速發(fā)育，而鋼板自身的長度和尺寸不會同步改變，這將嚴重約束患者胸廓的生長；第四，鋼板的存在可能引起相關(guān)的并發(fā)癥，比如鋼板移位、轉(zhuǎn)位、斷裂、排斥、過敏、感染等，不但會影響手術(shù)的效果，而且可能導(dǎo)致更加嚴重的畸形（圖2）。總之，由于鋼板在手術(shù)后必須存留漫長的數(shù)年，這將給患者帶來很多不悅的體驗。圖3，某醫(yī)院完成的Nuss手術(shù)?；颊咝g(shù)前為單純漏斗胸，術(shù)后因鋼板移位導(dǎo)致極其嚴重的復(fù)雜畸形。第三，取鋼板的問題。鋼板作為異物，不可能長期存留于體內(nèi)。而取出鋼板意味著患者要再受一次罪，再花一次錢。這顯然增加了患者的負擔和痛苦。而這一切均來自Nuss手術(shù)對鋼板這種異物的使用。Nuss手術(shù)必須使用鋼板，而鋼板的使用又存在種種的不如意。很顯然，這成了Nuss手術(shù)最大的遺憾。為了消除鋼板的種種弊端，在過去的臨床實踐中，不少醫(yī)生都在做不懈的努力。除了改善手術(shù)操作的細節(jié)外，另一項重要的努力就是企圖以可吸收材料做成“鋼板”，其目的是為了一勞永逸，免去第二次手術(shù)。這樣的愿望十分美好，如果目標能夠達到，自然是對Nuss手術(shù)最大貢獻。但問題是，即便可吸收的“鋼板”不需要二次手術(shù)取出，也依然需要緊貼心臟表面放置。于是，所有與放置鋼板操作相關(guān)的風險和麻煩便再一次撲面而來了。Nuss手術(shù)因使用了鋼板可能致人喪命，因使用了鋼板而可能引起種種術(shù)后的不舒服，因使用鋼板而不得不再次挨刀子取出鋼板，這讓該手術(shù)的使用變得很是不讓人省心。Nuss手術(shù)的擁躉們可能會辯解說：“哪有做手術(shù)沒有風險的？哪種手術(shù)沒有代價？”這種反駁很有道理，可是，如果一種手術(shù)因為使用了鋼板這種東西而增加了額外的風險和代價的話，至少鋼板的使用是令人遺憾的。漏斗胸是個良性病變，即便不做手術(shù)也不會總出問題。如果為了治療這樣一個良性病變而必須冒各種風險手術(shù)的話，肯定不是漏斗胸治療本身的代價，那一定是治療的方法出了問題。毫無疑問，這樣的方法需要改進。

【導(dǎo)讀】Nuss手術(shù)著名的優(yōu)點就是微創(chuàng)，正因為微創(chuàng)，所以輕易將風靡全球幾十年的Ravitch手術(shù)徹底取代，如今幾乎所有的胸外科醫(yī)生在治療漏斗胸時都常規(guī)使用該技術(shù)。但是，當認真嚴肅科學(xué)地審視創(chuàng)傷的問題時，人們會發(fā)現(xiàn)，Nuss手術(shù)也許并不是完全意義上的微創(chuàng)手術(shù)。漏斗胸的手術(shù)治療已有百余年的歷史，在漫長的治療過程中，無數(shù)胸外科的先驅(qū)為手術(shù)的進步做了不懈的努力，這為手術(shù)的成熟奠定了基礎(chǔ)。在這漫長的歷史中，有兩個名字最為人熟知，一個是Ravitch，一個是Nuss，兩人都是胸外科醫(yī)生，而且都發(fā)明了以自己名字命名的手術(shù)。前者被全世界的醫(yī)生熱捧了數(shù)十年，后者則在將前者徹底驅(qū)除于臨床之外后，被全世界的醫(yī)生熱捧了整整二十年。Nuss手術(shù)【1】之所以能取代Ravitch手術(shù)【2】，最根本的原因在于手術(shù)方法的改進，而其中最主要的一條被認為是采用了“微創(chuàng)技術(shù)”，這個標簽從Nuss手術(shù)被公開之日起便成了其顯著的特征，以至于連Nuss醫(yī)生最著名的那篇文章都聲稱該技術(shù)為“minimally invasive”技術(shù)【1】。由Ravitch手術(shù)到Nuss手術(shù)，不可否認，就手術(shù)本身而言，操作似乎更為簡便，肉眼可見的創(chuàng)傷確實明顯減小。但是，這難道真的意味著實際的創(chuàng)傷有明確的減小，而且達到了微創(chuàng)的程度了嗎？如果僅看手術(shù)的切口，這個問題是沒有爭議的，而對一個專業(yè)的外科醫(yī)生來說，回答這樣的問題顯然不是那么簡單。因此，在Nuss手術(shù)被報道了整整20年之后，這個問題需要重新審視。手術(shù)的創(chuàng)傷是一個涉及面相當廣的概念，除了創(chuàng)面直接的損傷外，尚涉及所有附加操作的損傷，以及與創(chuàng)傷之外因素造成的影響，比如手術(shù)時間、藥物的副作用、手術(shù)的質(zhì)量與效果等因素，這些因素都可能對手術(shù)創(chuàng)傷造成影響。而目前對手術(shù)創(chuàng)傷的評價過程中，多數(shù)外科醫(yī)生會將目光牢牢盯住手術(shù)操作的損傷不放，似乎其他的因素導(dǎo)致的損害都不是手術(shù)創(chuàng)傷的一部分。這種觀點其實非常狹隘也極其荒唐。舉個例子來說，對于使用腔鏡完成胸腔手術(shù)的醫(yī)生來說，為了追求創(chuàng)面自身的微創(chuàng)，醫(yī)生可能會采用一個極其微小的切口進行操作。僅從切口的大小來看，這樣做確實夠微創(chuàng)的，但問題是，如果醫(yī)生技術(shù)不熟練，為了經(jīng)過如此微小的切口完成手術(shù)而必須花費數(shù)倍的時間完成手術(shù)的話，這樣漫長的手術(shù)時間對機體造成的損傷應(yīng)該算在誰的賬上呢？難道這是麻醉醫(yī)生的責任而不關(guān)手術(shù)醫(yī)生半點鳥事嗎？舉這個例子的目的，是為了讓大家明白，創(chuàng)傷不僅僅是切口的問題，說的更深入一點，甚至不僅僅是手術(shù)操作自身的問題，而應(yīng)該是全局審視了整個治療過程后各方面損傷因素的累加。醫(yī)生如果只是將視線狹隘地局限于自己的操作上便聲稱自己在做微創(chuàng)甚至超微創(chuàng)工作的話，那顯然不是在用科學(xué)的態(tài)度說話。具體到漏斗胸的治療。如果只是低齡兒童或者幼兒的畸形，由于骨骼柔軟，改變這樣的形狀的確不需要太大的功夫，此時致傷的絕大多數(shù)因素也許只是局限于切口附近的術(shù)野。但是，對于成年后的患者尤其是凹陷程度較深的患者來說，將凹陷撐起意味著強行改變骨骼的形狀，這樣的過程實際上是一個人為制造骨折的過程，即便沒有明顯的離斷，也相當于所謂的“青枝骨折”。試設(shè)想，當整個前胸壁的骨骼都因鋼板的撐頂而發(fā)生了如此劇烈的改變時，其損傷難道真的能讓人視而不見嗎？非常遺憾的是，在過去的20年當中，這樣的損傷真的被人忽略了（圖1）。幾乎所有的人都將視線緊緊盯住幾個切口不放，以為切口微小了，數(shù)量減少了，就真的“minimally invasive”了。這顯然很不靠譜。圖1，我們收治的一例漏斗胸NUSS手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人。仔細觀察手術(shù)的創(chuàng)傷，顯然不能再算作微創(chuàng)手術(shù)了。那么試設(shè)想，如果換用經(jīng)典的Ravitch手術(shù)完成此患者的治療，其效果會更差嗎？其創(chuàng)傷會更大嗎？做過成人漏斗胸手術(shù)的醫(yī)生都知道，這些患者術(shù)后最明顯的主訴之一就是胸部疼痛。為什么會如此痛苦？如果真的是切口周圍那么一丁點的損傷，如果真的是所謂的微創(chuàng)手術(shù)，患者可能如此嗷嗷叫苦嗎？除了手術(shù)操作的本身外，目前流行的其他附加操作尚包括插氣管插管、插導(dǎo)尿管等操作。為了防止意外，一些不大自信的醫(yī)生甚至還必須要求插中心靜脈管、動測壓管等。這些操作全都是有創(chuàng)的操作。何謂有創(chuàng)？有創(chuàng)就是有創(chuàng)傷，既然這所有的操作都有創(chuàng)傷，為什么在評價一種手術(shù)方式的創(chuàng)傷大小時，要將這些因素忽略呢？漏斗胸手術(shù)的目的是為了改變凹陷的畸形，由于畸形的特殊性，只要想改變這樣的凹陷，就必須付出創(chuàng)傷的代價。這不是由手術(shù)最終決定的，而是畸形自身的特性。因此，如果簡單地評價某種手術(shù)是微創(chuàng)而其他的手術(shù)為非微創(chuàng)的話，那等于是胡說八道。復(fù)習早年治療漏斗胸手術(shù)的文獻，尤其那些不切除前胸壁結(jié)構(gòu)完成治療的手術(shù)，那些方法雖然一概被后來的大師們武斷地稱為開放手術(shù)或者傳統(tǒng)手術(shù)，其實際的創(chuàng)傷卻不一定真的比Nuss手術(shù)的損傷大【3，4】。而考慮到當時那些偉大的先驅(qū)們手術(shù)技巧的嫻熟，甚至可以肯定，其實際的損傷也許比今天大多數(shù)醫(yī)生完成的Nuss手術(shù)都?。▓D2，3）。正因為如此，今天的醫(yī)生們在徹底否定了曾經(jīng)風靡全球的Ravitch手術(shù)多年之后，真正需要冷靜地做反思的是：Nuss手術(shù)是不是真的像Nuss醫(yī)生本人和其瘋狂的擁躉們所堅信的那樣，是一個絕對的微創(chuàng)手術(shù)。圖2，Lester醫(yī)生的手術(shù)（見文獻3，來自1946年的報道）：非常微小的切口，可以在十幾分鐘內(nèi)完成治療，最重要的是，不需要鋼板，不需要二次手術(shù)。圖3，King醫(yī)生的手術(shù)（見文獻4，來自1952年的報道）：損傷不見得大到哪去，但效果一流，同樣非常重要的是，不需要鋼板，不需要二次手術(shù)。特別需要交代的是，Nuss醫(yī)生是我一生崇拜的偶像，我欣賞其偉大的思維與人格魅力，這里對其術(shù)式的批判，并不影響我對其本人的敬重。圖4，本人與偶像Nuss醫(yī)生在一起。參考文獻1.Ravitch MM. The Operative Treatment ofPectus Excavatum. Ann Surg1949; 129: 429–444.2.Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP, et al. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1998;33:545-552.3.Lester CW. The Surgical Treatment ofFunnel Chest. Ann Surg 1946;123: 1003–1022.4.King FG. Surgical Correction ofFunnel Chest. Ann Surg1952;136: 798–810.

漏斗胸當前較普遍采用的手術(shù)方式為NUSS手術(shù)，即鋼板矯形。這種手術(shù)的優(yōu)點在于手術(shù)時間短，安全性高，矯形效果好，創(chuàng)傷小。但鋼板需要取出，也就是要再次手術(shù)取鋼板。 NUSS手術(shù)后需要注意以下情況： 1、術(shù)后第二天就要下床活動，減少長期臥床帶來的并發(fā)癥，如下肢血栓形成，肺部墜積性炎癥，功能性腸麻痹引起大便不暢等。 2、加強術(shù)后呼吸功能鍛煉，如吹氣球、深呼吸、咳嗽等動作，有利于減少肺部并發(fā)癥。 3、術(shù)后特別要注意坐、立姿勢。要體質(zhì)抬頭挺胸，避免彎腰屈背，不可以做搬重物、提重物或背重物等重體力活動，避免做俯屈彎腰、翻滾、左右扭動胸腰部等動作。簡言之就是盡量避免胸部的活動。 4、盡量保持平臥位睡姿，去枕平臥或睡硬板床，避免側(cè)臥或俯臥位。 5、避免胸部受撞擊或外傷等。 6、傷口若為非美容縫合，則在術(shù)后七天應(yīng)據(jù)傷口愈合情況拆線。 7、術(shù)后6周逐漸恢復(fù)正常活動，術(shù)后2-3個月可參加一般體育活動，但不可參加劇烈性體育活動如球類活動、俯臥撐、引體向上、拔河等。 8、術(shù)后前三個月應(yīng)每個月行胸部X片檢查一次，了解矯形鋼板是否有移位等情況，生長發(fā)育較快的患者，特別是在青春期行漏斗胸NUSS手術(shù)的患者，因胸廓變化較大，易發(fā)生鋼板或固定片移位的情況，如有任何不適應(yīng)及時到醫(yī)院就診。 9、術(shù)后在矯形鋼板取出前不能行MRI（核磁共振）檢查，現(xiàn)在國產(chǎn)的有研醫(yī)療公司出品的純鈦不銹鋼鋼板可以進行核磁共振檢查。 10、矯形鋼板一般在術(shù)后2-3年后取出，每年要進行胸部X片檢查。 11、極個別患者術(shù)后可能出現(xiàn)對矯形鋼板過敏，或出現(xiàn)傷口積液、流水等情況，要及時到醫(yī)院復(fù)查。

漏斗胸是一種先天性并常常是家族性的疾病。男性較女性多見，有報道男女之比為4∶1，屬伴性顯性遺傳。大多數(shù)人認為漏斗胸是由于下胸部肋軟骨及肋骨發(fā)育過度，胸骨代償性地向后移位而形成的畸形。一：病理改變漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗狀的一種畸形，絕大多數(shù)漏斗胸的胸骨從第二或第三肋軟骨水平開始向后，到劍突稍上一點處為最低點，再返向前形成一船樣畸形。兩側(cè)或外側(cè)，向內(nèi)凹陷變形，形成漏斗胸的兩側(cè)壁。漏斗胸的肋骨走行斜度較正常人大，肋骨由后上方急驟向前下方凹陷，使前后變近，嚴重時胸骨最深凹陷處可以抵達脊術(shù)。年齡小的漏斗胸患者畸形往往是對稱性的，隨著年齡的增長，漏斗胸畸形逐漸變得不對稱，胸骨往往向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，右側(cè)肋軟骨的凹陷往往較左側(cè)深，右側(cè)乳腺發(fā)育較左側(cè)差。后胸部多為平背或圓背，脊柱側(cè)彎隨年齡逐漸加重，年齡小時不易出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，青春期以后患者的脊柱側(cè)彎較明顯。漏斗胸畸形壓迫心肺，心臟多數(shù)向左側(cè)胸腔移位。兒童往往表現(xiàn)為一種獨特的虛弱姿勢：頸向前伸，圓形削肩，罐狀腹。二：臨床表現(xiàn)漏斗胸多見于15歲以下的兒童，很少見到40歲以上的患者，這可能是因為漏斗胸及脊柱側(cè)彎壓迫心肺，損害呼吸和循環(huán)功能，致使患者存活時間縮短，40歲以前就已去世。輕微的漏斗胸可以沒有癥狀，畸形較重的壓迫心臟和肺，影響呼吸和循環(huán)功能，肺活量減少，功能殘氣量增多，活動耐量降低。幼兒常反復(fù)呼吸道感染，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，常常被診斷為支氣管炎或支氣管喘息。幼兒循環(huán)系統(tǒng)癥狀較少，年齡較大的可以出現(xiàn)活動后呼吸困難、脈快、心悸，甚至心前區(qū)疼痛，主要是因為心臟受壓、心排血量在運動時不能滿足需要，心肌缺氧，因而引起疼痛。有些患者還可以出現(xiàn)心律失常，以及收縮期雜音。漏斗胸有時合并肺發(fā)育不全、Marfan綜合征、哮喘等疾病，這些疾病合并存在時常常成為患者不可耐受的畸形，往往需要盡早手術(shù)糾正。三：程度診斷漏斗胸在臨床上非常容易診斷，畸形一目了然。但要確定漏斗胸的嚴重程度則是比較困難的，目前臨床上有很多描述方法。1.漏斗指數(shù)（FI）是最重要的一種表達畸形的方法（圖1）。圖1漏斗指數(shù)及其測量方法示意圖a.漏斗胸凹陷部的縱徑；b.凹陷部的橫徑；c.凹陷部的深度；A.胸骨的長度；B.胸廓的橫徑；C.胸肌角至椎體的最短距離判斷漏斗胸凹陷程度的標準是：重度：FI＞0.3，中度0.3＞FI＞0.2，輕度：FI＜0.22.漏斗部注水測量水量令患者仰臥，在漏斗部注水然后測量水量，也可以了解漏斗胸的嚴重程度，重癥漏斗胸的容水量可達200ml左右。有人用橡皮泥填充在漏斗胸內(nèi)，塑形后取出橡皮泥，浸入水中就可以很容易地測出漏斗胸凹陷部的容積。胸部CT片更能清楚地顯示胸廓畸形的嚴重程度及心臟受壓移位程度。四.治療措施（一）手術(shù)適應(yīng)證漏斗胸影響心肺功能及有精神負擔的，應(yīng)該手術(shù)治療。漏斗指數(shù)大于0.2的均應(yīng)手術(shù)。手術(shù)時機的選擇尚有爭論，多數(shù)專家認為3～10歲手術(shù)為宜，部分病人可以放寬至15歲，不過大于18歲一般就失去手術(shù)機會了。也有人主張只要看到明顯的畸形，無論年齡大小都應(yīng)立即手術(shù)，而不應(yīng)該等到有嚴重的臨床癥狀以后再手術(shù)，年齡越輕，治療效果越好，需要手術(shù)的范圍越小。手術(shù)適應(yīng)證包括：(1)CT檢查Haller指數(shù)大于3.25;(2)肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變;(3)心電圖、超聲心動檢查發(fā)現(xiàn)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等異常;(4)畸形進展且合并明顯癥狀;(5)外觀的畸形使病兒不能忍受。實際上有些癥狀在手術(shù)前可能并未覺察，而在手術(shù)后才發(fā)現(xiàn)這些癥狀消失了。嬰幼兒吸氣時胸壁明顯反常內(nèi)陷，加重了凹陷的畸形，因此一些作者認為當用力呼氣時明顯的畸形仍然存在就應(yīng)認為是有恒定的畸形，應(yīng)該手術(shù)糾正。（二）手術(shù)方法（主要介紹微創(chuàng)手術(shù)方法）目前常規(guī)開展的微創(chuàng)手術(shù)，即Nuss方法。該手術(shù)方法，創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后下床活動早、手術(shù)后并發(fā)癥少、畸形矯正效果滿意率高、復(fù)發(fā)率低。對成年人亦獲得良好的效果。是值得采用和推廣的方法。漏斗形術(shù)后的康復(fù)是值得關(guān)注的問題，鼓勵患者積極堅持術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，尤其是成年人十分重要。NUSS手術(shù)是在胸腔鏡導(dǎo)引下手術(shù)植入量身塑造的金屬板（PectusBar），將胸骨凹陷往外推出來做矯正手術(shù)所有向內(nèi)凹變形的肋軟骨也用金屬板向外推出，但是沒有任何肋骨被切除，也沒有胸大肌之切開。此一金屬板，需留置體內(nèi)至少2至5年后再移除?，F(xiàn)在所使用的NUSS微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時間平均35分鐘，傷口小，出血少，肌肉軟骨完整保留，而且住院天數(shù)也大為縮短。除了可改善心肺功能外，也可矯正胸骨及肋骨位置，在外表美觀的問題上也能顧及，這點在女孩子尤其重要。漏斗胸術(shù)后注意事項：1、漏斗胸術(shù)后3-5天需要在床上平臥；2、漏斗胸術(shù)后一周內(nèi)不屈曲、不轉(zhuǎn)動胸腰，不滾翻；3、漏斗胸術(shù)后一月內(nèi)背部保持挺直，兩月內(nèi)不彎腰搬重物，三月內(nèi)不要進行劇烈運動；4、漏斗胸術(shù)后睡覺盡量平臥；5、漏斗胸術(shù)后避免外傷及劇烈運動；6、漏斗胸術(shù)后支架一般于術(shù)后2-3年以后視具體情況取出；7、漏斗胸術(shù)后定期門診復(fù)查了解病情變化；8、漏斗胸術(shù)后如遇外傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸部疼痛，需要立即就診并拍胸部正側(cè)位X片。