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2021年11月24日
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朱巍主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 圍手術期是圍繞手術的一個全過程，從患者決定接受手術的手術治療開始,到手術治療直至基本康復，具體是指從確定手術治療時起，直到這次手術有關的治療基本結束為止。圍手術期計劃包括術前的檢查和準備、手術的計劃和執(zhí)行、術后的治療和康復等。神經(jīng)外科手術往往風險大，并發(fā)癥多，這就要求神經(jīng)外科醫(yī)生不僅要有嫻熟的手術技巧，還應重視圍手術期的處理。系統(tǒng)的圍手術期處理計劃是神經(jīng)外科手術成功的前提和保障。1.術前的檢查和準備任何神經(jīng)外科手術都應進取可能的準備和規(guī)劃。這其中涉及對患者全身情況的評估出、完善和疾病相關的影像學檢查、患者心理和生理的準備、術前的醫(yī)患溝通、手術計劃的制定、手術器械和設備的準備等。手術醫(yī)生也要對手術中可能需要的技術及潛在的手術風險進行充分的考慮，這樣可以保證為患者提供更安全和有效的治療。1.1全身檢查 術前通過詢問病史、體格檢查、實驗室檢查和其他輔助檢查對患者的全身情況進行全面了解，以判定患者是否能夠耐受手術。術前常規(guī)檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查（肝、腎功能、電解質、血糖等）、傳染病檢測（傳染性肝病、艾滋病、梅毒等）、出凝血功能測定、血型鑒定、交叉配合實驗、以及胸片和心電圖，60歲以上的患者加做心臟彩超和肺功能檢查，鞍區(qū)腫瘤患者需檢查內(nèi)分泌功能。此外了解患者既往的疾病史、藥物敏感史等，并對患者相關的社會和家庭因素進行必要的調查也有十分重要的意義。1.2?？茩z查 通常情況下，神經(jīng)外科的患者都常規(guī)行頭顱CT檢查，根據(jù)病情選擇MRI檢查和血管造影等。脊髓疾病的患者需拍攝脊柱正、側位X片。其他檢查例如經(jīng)顱多普勒、電測聽、腦干誘發(fā)電位、腦電圖和正電子發(fā)射體層掃描（PET）等可視病情需要進行檢查。1.3診斷與鑒別診斷手術前需明確病變的定位診斷（病變的部位）和定性診斷（病變的性質）。術前診斷越明確對手術的效果越清晰1.4特殊情況的準備經(jīng)過常規(guī)檢查和系統(tǒng)回顧，有些患者可能會暴露一些問題，如果患者伴有系統(tǒng)性疾病或重大并發(fā)癥，將會影響患者對手術的耐受，增加手術的風險。因此，在術前應對這些情況進行充分的準備。（1）營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良的患者往往伴有貧血，攜氧能力較差，抵抗力也較差，容易并發(fā)感染，其低蛋白狀態(tài)又會影響手術切口愈合。所以我們在術前應當盡量改善和優(yōu)化患者的營養(yǎng)狀況。如果患者術前血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平偏低,或者3個月內(nèi)體重下降超過10%,則需請營養(yǎng)師會診進行營養(yǎng)支持，通過腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)改善其營養(yǎng)狀態(tài)。（2）凝血功能障礙 神經(jīng)外科手術對凝血的要求較高，因此如果術前檢查發(fā)現(xiàn)血小板水平偏低，凝血酶原時間、部分凝血活酶時間和出血時間等異常，必須積極尋找原因并糾正。特別要指出的是，部分患者在術前使用抗凝藥物或者抗血小板聚集藥物治療其他疾病，為了消除這些藥物對手術的影響，需要在手術前1周停止服用。（3）心臟病 由于心臟疾病會增加神經(jīng)外科手術的死亡率，因此，對于有心臟疾病或者存在高危因素的患者，在術前必須由心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)生進行風險評估。除了心電圖，進一步應行運動平板實驗、心臟彩超、核醫(yī)學檢查或者冠脈造影檢查等，這都是評估心臟風險的有效手段。（4）高血壓 血壓過高不僅會造成腦血管意外，也會給神經(jīng)外科術中的止血造成困難。如果是擇期手術，要求將血壓控制在160 /100mmHg以內(nèi)，并多次檢測后再行手術治療。（5）呼吸功能障礙 可能會給手術中的麻醉造成各種困難，多見于伴有哮喘或者慢性阻塞性肺疾病的患者，他們術后并發(fā)肺部感染、肺不張和低氧血癥的風險增加。同時，缺氧狀態(tài)也會造成顱內(nèi)壓力增高，不利于神經(jīng)外科疾病患者的恢復。如果發(fā)現(xiàn)呼吸功能不全，可行血氣分析和肺功能檢查來評判肺部疾病的嚴重程度，并與麻醉科和呼吸科醫(yī)生協(xié)商，在術前積極控制肺部感染，使用支氣管擴張劑等。（6）糖尿病 糖尿病會引起機體代謝紊亂，患者抵抗力下降、容易發(fā)生感染、組織修復能力差，影響傷口愈合。因此，術前應控制血糖，糾正水、電解質和酸堿平衡失調。（7）其他 輕微的肝功能不全不影響患者的手術耐受力，但如果肝功能已經(jīng)失代償，應在處理后再行擇期手術。腎功能不全患者停用有腎功能損害的藥物，包括滲透性利尿劑，必要時需要在透析的保護下再進行手術。女性患者月經(jīng)來潮時應延期手術。2手術的計劃和實施 患者入院后，根據(jù)手術的輕重緩急將手術分為：（1）急診手術：例如顱內(nèi)血腫清除、腦積水引流或形成腦疝的腦腫瘤切除術等，這些手術要求進行必要的檢查后，在最短時間內(nèi)實施手術，挽救生命；（2） 限期手術：例如一些惡性腫瘤的切除術，或其他一些進展較快疾病的手術，需要在一定期限內(nèi)完善術前檢查，進行手術干預；（3）擇期手術：例如一些進展緩慢的良性腫瘤切除，或者顱骨缺損修補手術，可以在準備充分的基礎上，選擇合適的手術時間進行手術。不論是何種手術，都應當在術前詳細詢問病史，全面又有針對性檢查，以求盡可能明確診斷，從而做出合理的手術計劃。3.術后的治療和注意事項 手術治療能否達到預期效果,除了實施正確的手術方案和精細的手術操作外，術后積極的治療和護理，妥善認真的傷口管理，也是至關重要的。手術之后，病人要努力配合醫(yī)護人員，預防術后并發(fā)癥和不良后果的發(fā)生。參考文獻：《現(xiàn)代神經(jīng)外科學第二版》主編周良輔2021年03月19日2643
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2020年08月28日1156
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朱安林主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱骨是起著保護和支持腦、感覺器官以及消化器和呼吸器的起始部分的作用，如果出現(xiàn)缺損，可給患者帶來一系列神經(jīng)癥狀，如嚴重的頭痛、眩暈、易疲勞、易激惹、記憶力下降、抑郁、對震動及聲響耐受力下降等。所以當患者出現(xiàn)顱骨缺損時，盡早做顱骨修補手術。 顱骨缺損直徑>3cm，顱骨缺損有礙美觀，顱骨缺損有相關的臨床癥狀者，如頭暈、頭痛等癥狀或心理負擔影響生活與工作，應盡早做顱骨修補手術。顱骨缺損修補手術時機，患者如無手術禁忌證，在病情允許的情況下，提倡早期行顱骨修補成形術，早期顱骨修補成形術是指時間小于三個月。 目前在北京部分正規(guī)醫(yī)院采用PEEK材料做顱骨修補，擁有豐富的臨床實踐經(jīng)驗，并通過大量案例證實PEEK材料修補顱骨后，不影響術后的各種醫(yī)學檢查。PEEK材料是目前臨床做顱骨修補最好的材料。因PEEK材料具有非常好的組織相容性，基本不會產(chǎn)生排異反應;PEEK材料是根據(jù)患者的頭顱CT數(shù)據(jù)進行三維塑形，高度還原顱骨生理結構;PEEK顱骨是嵌入式修補，修補好的顱骨外表平滑，不會產(chǎn)生像鈦網(wǎng)覆蓋式修補所帶來的切割性傷害。PEEK材料做顱骨修補缺點就是，PEEK材料與傳統(tǒng)修補材料相比略貴。 溫馨提示：以上是關于顱骨修補peek材料的缺點有哪些的介紹，希望對大家有所幫助。2019年10月13日1625
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穆蒼山主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 顱骨修復手術是神經(jīng)外科中一種常規(guī)手術。生活中存在很多危險因素可能導致顱骨缺損，無論哪種原因所導致，都可能帶來生命健康的隱患，所以需要及時進行顱骨修復。一些患者問顱骨修復手術后需要注意事項，其實不僅是術后，術前、術中都需要注意一些事項。 修復術前注意事項 在因為各種原因導致顱骨缺損后，首先是要注意安全問題，一定要避免劇烈運動，避免磕碰，以免腦組織受到外界傷害；其次是如果因顱腦損傷導致功能障礙癥狀，要及時進行藥物或康復治療；另外，顱骨缺損患者心理上可能受到一定創(chuàng)傷，要注意對其進行適當?shù)男睦硎鑼А＿€有最重要的一點就是要注意顱骨修補的時機，正常情況下應在缺損后2-3個月及時進行顱骨修復。 修復手術注意事項 修復手術的注意事項主要是醫(yī)生要關注的，而患者和家屬要做的就是選擇好的醫(yī)院和醫(yī)生。我們團隊在顱骨修復整形方面技術實力雄厚，臨床經(jīng)驗豐富，我們已開展了數(shù)百例聚醚醚酮PEEK顱骨修復手術。而且團隊不斷進行技術改進升級，目前已經(jīng)擁有4項技術革新。我們在PEEK顱骨修復術中會特別注意對顳肌的保護，對各層組織的分離復位，我們還對PEEK材料進行了特殊的設計，除了常規(guī)的依據(jù)患者頭顱三維重建設計，我們對材料厚度、網(wǎng)孔孔徑進行了個性化設計，保證組織活性，預防顳肌萎縮，還在材料邊緣設計了凹槽，便于搭片固定，防止頭皮磨損等等。 修復術后注意事項 顱骨修復手術后，像其他外科手術一樣，術后要注意預防感染，按期換藥，按時服藥，按其拆線等等。出院后注意飲食營養(yǎng)均衡，注意休息，避免過度勞累。另外要注意保護好頭皮，短期內(nèi)不要去抓撓，兩周內(nèi)最好不要洗頭，以免感染。如出現(xiàn)問題要及時就醫(yī)治療，不要擅自處置。2019年06月21日2464
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孫一睿副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 不少患者因腦外傷、腦出血手術后3-6個月左右需要再接受一次顱骨修補手術恢復顱骨的完整性。顱骨修補術是神經(jīng)外科常用術式，其手術目的是為顱骨缺損患者恢復顱腔完整性、保護腦組織、改善外觀、減少因顱骨缺損引起的并發(fā)癥，同時，顱骨修補術也可以加速腦外傷和腦出血患者改善神經(jīng)系統(tǒng)功能。數(shù)字成型鈦合金顱骨假體（簡稱鈦板）是目前顱骨修補的常用植入材料。與使用自體骨或聚醚醚酮（PEEK）顱骨假體相比，有著不被吸收、塑性簡單、價格適中的優(yōu)點。因此，目前國內(nèi)大部分地區(qū)和世界上許多發(fā)展中國家仍使用鈦板作為顱骨修補的主要材料。然而，鈦板外露是顱骨修術后的一個重要并發(fā)癥之一，常常需要再次手術予以摘除。據(jù)統(tǒng)計，鈦板外露的發(fā)生率在4%到25%之間。最近的研究表明，鈦板外露也可能是由于宿主對植入物中的金屬成分產(chǎn)生的過敏反應引起。金屬過敏可能導致植入性手術后局部出現(xiàn)皮膚濕疹、慢性炎癥、疼痛，以及一系列其他不良反應。用于顱骨修補術的鈦板，其主要材料為鈦合金(95-99%鈦)。如果患者對合金內(nèi)的鈦或其他金屬成分存在過敏，則這類患者可能不合適接受鈦板植入。復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科孫一睿博士、皮膚科胡越教授組成的跨學科團隊最近在Journal of Neurosurgery發(fā)表研究，闡述了接受顱骨修補術患者金屬過敏癥的發(fā)生率，并評估金屬過敏與術后鈦板外露的關系。我們?yōu)樗谢颊咴谶M行顱骨修補術前進行為期72小時的皮膚斑貼試驗。測試的過敏原包括鈦合金中的常見成分和化合物：0.5%的重鉻酸鉀(Cr)、5%硝酸鎳(Ni)、1%氯化鈷(Co)、10%氯化鈦(Ti)、2%氯化鈀(Pd)、5%硝酸鋁(Al)、2%氯化錳(Mn)、2%三氯化鐵(Fe)、1%四水合鉬酸銨（Mo）、1%氯化鎘(Cd)、2%氯化汞(Hg)、2%硝酸銀(Ag)、2%硫酸鋅(Zn)，凡士林被用作陰性對照。皮膚過敏試驗結果采用以下標準：陰性(-)；可疑陽性（局部發(fā)紅，±)；陽性（局部紅斑和水腫，+)；強陽性（局部紅斑和水腫性丘疹、未破損的皮膚囊泡樣改變，++)；超強陽性（局部局部囊泡、紅斑,丘疹、并伴有皮膚破損，+++)。顱骨修補術一般在去骨瓣術后8周或更遲時間進行?；颊呖勺杂蛇x擇鈦板或其他材料進行顱骨修補，對每一例接收手術的患者隨訪12個月。共207例患者的皮膚斑貼試驗顯示有125名(60.39%)沒有出現(xiàn)金屬過敏癥狀。只有一個患者對鈦化合物存在可疑反應(±)。最常見的金屬過敏反應依次是:鈷(19.32%)、鎘(15.94%)、鋅(14.49%)和鉻(10.63%)。有少于3%的患者對鉬或鋁過敏。52例(25.12%)患者出現(xiàn)對多鐘金屬的過敏。其中鎘+鋅(10.15%)和鎘+鉻(7.25%)的多重過敏反應最常見，其次為鈷+鎘(7.25%)、鉻+鋅(6.28%)、鎘+鉻+鋅(5.80%)。我們發(fā)現(xiàn)：斑貼試驗陰性(-)結果患者出現(xiàn)鈦板外露的風險最低,而出現(xiàn)任何金屬過敏(+、++、+++)即可被視為鈦板外露的危險因素。如患者出現(xiàn)多種金屬過敏，特別是出現(xiàn)四種以上金屬過敏時,其發(fā)生鈦板外露的概率顯著增加3倍以上。在皮膚斑貼試驗中，鈷過敏較其他金屬更為常見，而對鈷過敏的患者也有更高的鈦板外露風險。其特征，如性別、年齡、顱骨修補時機、骨瓣大小、癲癇發(fā)作史等,均未出現(xiàn)與鈦板外露有明確的關系。因此，作者建議在開展鈦板顱骨修補術前常規(guī)進行皮膚斑貼測試。金屬皮膚斑貼試驗目前已有試劑盒提供，使用簡便且價格低廉。對存在金屬過敏的患者，特別是對4種以上金屬過敏的患者，建議選用其他材料進行顱骨修補。該研究已在近期發(fā)表在神經(jīng)外科權威雜志Journal of Neurosurgery。[Ref：Sun Y.et.al;Association between metal hypersensitivity and implant failure in patients who underwent titanium cranioplasty.Journal of Neurosurgery，DOI:10.3171/2018.1.JNS171804，Epub 06 Jul 2018:1-7]如需獲得進一步幫助，請掃描孫醫(yī)生的二維碼：2018年09月09日3488
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