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2021年11月24日
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朱巍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，從患者決定接受手術(shù)的手術(shù)治療開始,到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。圍手術(shù)期計(jì)劃包括術(shù)前的檢查和準(zhǔn)備、手術(shù)的計(jì)劃和執(zhí)行、術(shù)后的治療和康復(fù)等。神經(jīng)外科手術(shù)往往風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，這就要求神經(jīng)外科醫(yī)生不僅要有嫻熟的手術(shù)技巧，還應(yīng)重視圍手術(shù)期的處理。系統(tǒng)的圍手術(shù)期處理計(jì)劃是神經(jīng)外科手術(shù)成功的前提和保障。1.術(shù)前的檢查和準(zhǔn)備任何神經(jīng)外科手術(shù)都應(yīng)進(jìn)取可能的準(zhǔn)備和規(guī)劃。這其中涉及對(duì)患者全身情況的評(píng)估出、完善和疾病相關(guān)的影像學(xué)檢查、患者心理和生理的準(zhǔn)備、術(shù)前的醫(yī)患溝通、手術(shù)計(jì)劃的制定、手術(shù)器械和設(shè)備的準(zhǔn)備等。手術(shù)醫(yī)生也要對(duì)手術(shù)中可能需要的技術(shù)及潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分的考慮，這樣可以保證為患者提供更安全和有效的治療。1.1全身檢查 術(shù)前通過詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查對(duì)患者的全身情況進(jìn)行全面了解，以判定患者是否能夠耐受手術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查（肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖等）、傳染病檢測（傳染性肝病、艾滋病、梅毒等）、出凝血功能測定、血型鑒定、交叉配合實(shí)驗(yàn)、以及胸片和心電圖，60歲以上的患者加做心臟彩超和肺功能檢查，鞍區(qū)腫瘤患者需檢查內(nèi)分泌功能。此外了解患者既往的疾病史、藥物敏感史等，并對(duì)患者相關(guān)的社會(huì)和家庭因素進(jìn)行必要的調(diào)查也有十分重要的意義。1.2?？茩z查 通常情況下，神經(jīng)外科的患者都常規(guī)行頭顱CT檢查，根據(jù)病情選擇MRI檢查和血管造影等。脊髓疾病的患者需拍攝脊柱正、側(cè)位X片。其他檢查例如經(jīng)顱多普勒、電測聽、腦干誘發(fā)電位、腦電圖和正電子發(fā)射體層掃描（PET）等可視病情需要進(jìn)行檢查。1.3診斷與鑒別診斷手術(shù)前需明確病變的定位診斷（病變的部位）和定性診斷（病變的性質(zhì)）。術(shù)前診斷越明確對(duì)手術(shù)的效果越清晰1.4特殊情況的準(zhǔn)備經(jīng)過常規(guī)檢查和系統(tǒng)回顧，有些患者可能會(huì)暴露一些問題，如果患者伴有系統(tǒng)性疾病或重大并發(fā)癥，將會(huì)影響患者對(duì)手術(shù)的耐受，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在術(shù)前應(yīng)對(duì)這些情況進(jìn)行充分的準(zhǔn)備。（1）營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良的患者往往伴有貧血，攜氧能力較差，抵抗力也較差，容易并發(fā)感染，其低蛋白狀態(tài)又會(huì)影響手術(shù)切口愈合。所以我們?cè)谛g(shù)前應(yīng)當(dāng)盡量改善和優(yōu)化患者的營養(yǎng)狀況。如果患者術(shù)前血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平偏低,或者3個(gè)月內(nèi)體重下降超過10%,則需請(qǐng)營養(yǎng)師會(huì)診進(jìn)行營養(yǎng)支持，通過腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)改善其營養(yǎng)狀態(tài)。（2）凝血功能障礙 神經(jīng)外科手術(shù)對(duì)凝血的要求較高，因此如果術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)血小板水平偏低，凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間和出血時(shí)間等異常，必須積極尋找原因并糾正。特別要指出的是，部分患者在術(shù)前使用抗凝藥物或者抗血小板聚集藥物治療其他疾病，為了消除這些藥物對(duì)手術(shù)的影響，需要在手術(shù)前1周停止服用。（3）心臟病 由于心臟疾病會(huì)增加神經(jīng)外科手術(shù)的死亡率，因此，對(duì)于有心臟疾病或者存在高危因素的患者，在術(shù)前必須由心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)生進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。除了心電圖，進(jìn)一步應(yīng)行運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)、心臟彩超、核醫(yī)學(xué)檢查或者冠脈造影檢查等，這都是評(píng)估心臟風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。（4）高血壓 血壓過高不僅會(huì)造成腦血管意外，也會(huì)給神經(jīng)外科術(shù)中的止血造成困難。如果是擇期手術(shù)，要求將血壓控制在160 /100mmHg以內(nèi)，并多次檢測后再行手術(shù)治療。（5）呼吸功能障礙 可能會(huì)給手術(shù)中的麻醉造成各種困難，多見于伴有哮喘或者慢性阻塞性肺疾病的患者，他們術(shù)后并發(fā)肺部感染、肺不張和低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，缺氧狀態(tài)也會(huì)造成顱內(nèi)壓力增高，不利于神經(jīng)外科疾病患者的恢復(fù)。如果發(fā)現(xiàn)呼吸功能不全，可行血?dú)夥治龊头喂δ軝z查來評(píng)判肺部疾病的嚴(yán)重程度，并與麻醉科和呼吸科醫(yī)生協(xié)商，在術(shù)前積極控制肺部感染，使用支氣管擴(kuò)張劑等。（6）糖尿病 糖尿病會(huì)引起機(jī)體代謝紊亂，患者抵抗力下降、容易發(fā)生感染、組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合。因此，術(shù)前應(yīng)控制血糖，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。（7）其他 輕微的肝功能不全不影響患者的手術(shù)耐受力，但如果肝功能已經(jīng)失代償，應(yīng)在處理后再行擇期手術(shù)。腎功能不全患者停用有腎功能損害的藥物，包括滲透性利尿劑，必要時(shí)需要在透析的保護(hù)下再進(jìn)行手術(shù)。女性患者月經(jīng)來潮時(shí)應(yīng)延期手術(shù)。2手術(shù)的計(jì)劃和實(shí)施 患者入院后，根據(jù)手術(shù)的輕重緩急將手術(shù)分為：（1）急診手術(shù)：例如顱內(nèi)血腫清除、腦積水引流或形成腦疝的腦腫瘤切除術(shù)等，這些手術(shù)要求進(jìn)行必要的檢查后，在最短時(shí)間內(nèi)實(shí)施手術(shù)，挽救生命；（2） 限期手術(shù)：例如一些惡性腫瘤的切除術(shù)，或其他一些進(jìn)展較快疾病的手術(shù)，需要在一定期限內(nèi)完善術(shù)前檢查，進(jìn)行手術(shù)干預(yù)；（3）擇期手術(shù)：例如一些進(jìn)展緩慢的良性腫瘤切除，或者顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)，可以在準(zhǔn)備充分的基礎(chǔ)上，選擇合適的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行手術(shù)。不論是何種手術(shù)，都應(yīng)當(dāng)在術(shù)前詳細(xì)詢問病史，全面又有針對(duì)性檢查，以求盡可能明確診斷，從而做出合理的手術(shù)計(jì)劃。3.術(shù)后的治療和注意事項(xiàng) 手術(shù)治療能否達(dá)到預(yù)期效果,除了實(shí)施正確的手術(shù)方案和精細(xì)的手術(shù)操作外，術(shù)后積極的治療和護(hù)理，妥善認(rèn)真的傷口管理，也是至關(guān)重要的。手術(shù)之后，病人要努力配合醫(yī)護(hù)人員，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和不良后果的發(fā)生。參考文獻(xiàn)：《現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)第二版》主編周良輔2021年03月19日2611
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幸兵主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱骨修補(bǔ)前做什么準(zhǔn)備: 在做顱骨修補(bǔ)手術(shù)前，最主要就是患者要修補(bǔ)的部位，腦組織不能太腫脹，如果修補(bǔ)部位的腦組織太腫脹，會(huì)影響修補(bǔ)材料的擺放，壓迫到局部的腦組織，所以一定要由專業(yè)醫(yī)生來評(píng)估是否適合做顱骨修補(bǔ)。 做顱骨修補(bǔ)手術(shù)前，患者需要做頭顱CT薄層掃描以及三維重建，適合患者缺損的骨頭，需用人工材料，根據(jù)頭顱CT薄層掃描結(jié)果，做適合患者本人的三維修補(bǔ)材料。 另外，做顱骨修補(bǔ)手術(shù)前，還需要做常規(guī)術(shù)前檢查，包括心肺功能、肝腎功能等，以查看患者能否適應(yīng)手術(shù)及麻醉要求。2020年08月28日1147
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朱安林主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱骨是起著保護(hù)和支持腦、感覺器官以及消化器和呼吸器的起始部分的作用，如果出現(xiàn)缺損，可給患者帶來一系列神經(jīng)癥狀，如嚴(yán)重的頭痛、眩暈、易疲勞、易激惹、記憶力下降、抑郁、對(duì)震動(dòng)及聲響耐受力下降等。所以當(dāng)患者出現(xiàn)顱骨缺損時(shí)，盡早做顱骨修補(bǔ)手術(shù)。 顱骨缺損直徑>3cm，顱骨缺損有礙美觀，顱骨缺損有相關(guān)的臨床癥狀者，如頭暈、頭痛等癥狀或心理負(fù)擔(dān)影響生活與工作，應(yīng)盡早做顱骨修補(bǔ)手術(shù)。顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)時(shí)機(jī)，患者如無手術(shù)禁忌證，在病情允許的情況下，提倡早期行顱骨修補(bǔ)成形術(shù)，早期顱骨修補(bǔ)成形術(shù)是指時(shí)間小于三個(gè)月。 目前在北京部分正規(guī)醫(yī)院采用PEEK材料做顱骨修補(bǔ)，擁有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并通過大量案例證實(shí)PEEK材料修補(bǔ)顱骨后，不影響術(shù)后的各種醫(yī)學(xué)檢查。PEEK材料是目前臨床做顱骨修補(bǔ)最好的材料。因PEEK材料具有非常好的組織相容性，基本不會(huì)產(chǎn)生排異反應(yīng);PEEK材料是根據(jù)患者的頭顱CT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維塑形，高度還原顱骨生理結(jié)構(gòu);PEEK顱骨是嵌入式修補(bǔ)，修補(bǔ)好的顱骨外表平滑，不會(huì)產(chǎn)生像鈦網(wǎng)覆蓋式修補(bǔ)所帶來的切割性傷害。PEEK材料做顱骨修補(bǔ)缺點(diǎn)就是，PEEK材料與傳統(tǒng)修補(bǔ)材料相比略貴。 溫馨提示：以上是關(guān)于顱骨修補(bǔ)peek材料的缺點(diǎn)有哪些的介紹，希望對(duì)大家有所幫助。2019年10月13日1617
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穆蒼山主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 顱骨修復(fù)手術(shù)是神經(jīng)外科中一種常規(guī)手術(shù)。生活中存在很多危險(xiǎn)因素可能導(dǎo)致顱骨缺損，無論哪種原因所導(dǎo)致，都可能帶來生命健康的隱患，所以需要及時(shí)進(jìn)行顱骨修復(fù)。一些患者問顱骨修復(fù)手術(shù)后需要注意事項(xiàng)，其實(shí)不僅是術(shù)后，術(shù)前、術(shù)中都需要注意一些事項(xiàng)。 修復(fù)術(shù)前注意事項(xiàng) 在因?yàn)楦鞣N原因?qū)е嘛B骨缺損后，首先是要注意安全問題，一定要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免磕碰，以免腦組織受到外界傷害；其次是如果因顱腦損傷導(dǎo)致功能障礙癥狀，要及時(shí)進(jìn)行藥物或康復(fù)治療；另外，顱骨缺損患者心理上可能受到一定創(chuàng)傷，要注意對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。還有最重要的一點(diǎn)就是要注意顱骨修補(bǔ)的時(shí)機(jī)，正常情況下應(yīng)在缺損后2-3個(gè)月及時(shí)進(jìn)行顱骨修復(fù)。 修復(fù)手術(shù)注意事項(xiàng) 修復(fù)手術(shù)的注意事項(xiàng)主要是醫(yī)生要關(guān)注的，而患者和家屬要做的就是選擇好的醫(yī)院和醫(yī)生。我們團(tuán)隊(duì)在顱骨修復(fù)整形方面技術(shù)實(shí)力雄厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，我們已開展了數(shù)百例聚醚醚酮PEEK顱骨修復(fù)手術(shù)。而且團(tuán)隊(duì)不斷進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)升級(jí)，目前已經(jīng)擁有4項(xiàng)技術(shù)革新。我們?cè)赑EEK顱骨修復(fù)術(shù)中會(huì)特別注意對(duì)顳肌的保護(hù)，對(duì)各層組織的分離復(fù)位，我們還對(duì)PEEK材料進(jìn)行了特殊的設(shè)計(jì)，除了常規(guī)的依據(jù)患者頭顱三維重建設(shè)計(jì)，我們對(duì)材料厚度、網(wǎng)孔孔徑進(jìn)行了個(gè)性化設(shè)計(jì)，保證組織活性，預(yù)防顳肌萎縮，還在材料邊緣設(shè)計(jì)了凹槽，便于搭片固定，防止頭皮磨損等等。 修復(fù)術(shù)后注意事項(xiàng) 顱骨修復(fù)手術(shù)后，像其他外科手術(shù)一樣，術(shù)后要注意預(yù)防感染，按期換藥，按時(shí)服藥，按其拆線等等。出院后注意飲食營養(yǎng)均衡，注意休息，避免過度勞累。另外要注意保護(hù)好頭皮，短期內(nèi)不要去抓撓，兩周內(nèi)最好不要洗頭，以免感染。如出現(xiàn)問題要及時(shí)就醫(yī)治療，不要擅自處置。2019年06月21日2434
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孫一睿副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 不少患者因腦外傷、腦出血手術(shù)后3-6個(gè)月左右需要再接受一次顱骨修補(bǔ)手術(shù)恢復(fù)顱骨的完整性。顱骨修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科常用術(shù)式，其手術(shù)目的是為顱骨缺損患者恢復(fù)顱腔完整性、保護(hù)腦組織、改善外觀、減少因顱骨缺損引起的并發(fā)癥，同時(shí)，顱骨修補(bǔ)術(shù)也可以加速腦外傷和腦出血患者改善神經(jīng)系統(tǒng)功能。數(shù)字成型鈦合金顱骨假體（簡稱鈦板）是目前顱骨修補(bǔ)的常用植入材料。與使用自體骨或聚醚醚酮（PEEK）顱骨假體相比，有著不被吸收、塑性簡單、價(jià)格適中的優(yōu)點(diǎn)。因此，目前國內(nèi)大部分地區(qū)和世界上許多發(fā)展中國家仍使用鈦板作為顱骨修補(bǔ)的主要材料。然而，鈦板外露是顱骨修術(shù)后的一個(gè)重要并發(fā)癥之一，常常需要再次手術(shù)予以摘除。據(jù)統(tǒng)計(jì)，鈦板外露的發(fā)生率在4%到25%之間。最近的研究表明，鈦板外露也可能是由于宿主對(duì)植入物中的金屬成分產(chǎn)生的過敏反應(yīng)引起。金屬過敏可能導(dǎo)致植入性手術(shù)后局部出現(xiàn)皮膚濕疹、慢性炎癥、疼痛，以及一系列其他不良反應(yīng)。用于顱骨修補(bǔ)術(shù)的鈦板，其主要材料為鈦合金(95-99%鈦)。如果患者對(duì)合金內(nèi)的鈦或其他金屬成分存在過敏，則這類患者可能不合適接受鈦板植入。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科孫一睿博士、皮膚科胡越教授組成的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)最近在Journal of Neurosurgery發(fā)表研究，闡述了接受顱骨修補(bǔ)術(shù)患者金屬過敏癥的發(fā)生率，并評(píng)估金屬過敏與術(shù)后鈦板外露的關(guān)系。我們?yōu)樗谢颊咴谶M(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)前進(jìn)行為期72小時(shí)的皮膚斑貼試驗(yàn)。測試的過敏原包括鈦合金中的常見成分和化合物：0.5%的重鉻酸鉀(Cr)、5%硝酸鎳(Ni)、1%氯化鈷(Co)、10%氯化鈦(Ti)、2%氯化鈀(Pd)、5%硝酸鋁(Al)、2%氯化錳(Mn)、2%三氯化鐵(Fe)、1%四水合鉬酸銨（Mo）、1%氯化鎘(Cd)、2%氯化汞(Hg)、2%硝酸銀(Ag)、2%硫酸鋅(Zn)，凡士林被用作陰性對(duì)照。皮膚過敏試驗(yàn)結(jié)果采用以下標(biāo)準(zhǔn)：陰性(-)；可疑陽性（局部發(fā)紅，±)；陽性（局部紅斑和水腫，+)；強(qiáng)陽性（局部紅斑和水腫性丘疹、未破損的皮膚囊泡樣改變，++)；超強(qiáng)陽性（局部局部囊泡、紅斑,丘疹、并伴有皮膚破損，+++)。顱骨修補(bǔ)術(shù)一般在去骨瓣術(shù)后8周或更遲時(shí)間進(jìn)行?；颊呖勺杂蛇x擇鈦板或其他材料進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，對(duì)每一例接收手術(shù)的患者隨訪12個(gè)月。共207例患者的皮膚斑貼試驗(yàn)顯示有125名(60.39%)沒有出現(xiàn)金屬過敏癥狀。只有一個(gè)患者對(duì)鈦化合物存在可疑反應(yīng)(±)。最常見的金屬過敏反應(yīng)依次是:鈷(19.32%)、鎘(15.94%)、鋅(14.49%)和鉻(10.63%)。有少于3%的患者對(duì)鉬或鋁過敏。52例(25.12%)患者出現(xiàn)對(duì)多鐘金屬的過敏。其中鎘+鋅(10.15%)和鎘+鉻(7.25%)的多重過敏反應(yīng)最常見，其次為鈷+鎘(7.25%)、鉻+鋅(6.28%)、鎘+鉻+鋅(5.80%)。我們發(fā)現(xiàn)：斑貼試驗(yàn)陰性(-)結(jié)果患者出現(xiàn)鈦板外露的風(fēng)險(xiǎn)最低,而出現(xiàn)任何金屬過敏(+、++、+++)即可被視為鈦板外露的危險(xiǎn)因素。如患者出現(xiàn)多種金屬過敏，特別是出現(xiàn)四種以上金屬過敏時(shí),其發(fā)生鈦板外露的概率顯著增加3倍以上。在皮膚斑貼試驗(yàn)中，鈷過敏較其他金屬更為常見，而對(duì)鈷過敏的患者也有更高的鈦板外露風(fēng)險(xiǎn)。其特征，如性別、年齡、顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)、骨瓣大小、癲癇發(fā)作史等,均未出現(xiàn)與鈦板外露有明確的關(guān)系。因此，作者建議在開展鈦板顱骨修補(bǔ)術(shù)前常規(guī)進(jìn)行皮膚斑貼測試。金屬皮膚斑貼試驗(yàn)?zāi)壳耙延性噭┖刑峁?，使用簡便且價(jià)格低廉。對(duì)存在金屬過敏的患者，特別是對(duì)4種以上金屬過敏的患者，建議選用其他材料進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。該研究已在近期發(fā)表在神經(jīng)外科權(quán)威雜志Journal of Neurosurgery。[Ref：Sun Y.et.al;Association between metal hypersensitivity and implant failure in patients who underwent titanium cranioplasty.Journal of Neurosurgery，DOI:10.3171/2018.1.JNS171804，Epub 06 Jul 2018:1-7]如需獲得進(jìn)一步幫助，請(qǐng)掃描孫醫(yī)生的二維碼：2018年09月09日3462
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