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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 垂體功能減退（鞍區(qū)術(shù)后）如何用藥？一、何為空腹服藥？?首先要理解空腹服藥的含義，不是指一夜晨起的空腹，醫(yī)學(xué)上空腹服藥是指餐前1小時或者餐后2小時服藥。比如，如果早餐是7點，那么早上6點或者9點服藥，都可稱之為空腹服用。二、糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇激素）一般皮質(zhì)醇激素分泌是有時間脈沖的，早晨6～8時含量最高，夜間12時至次日2時最低。抽血檢測血漿方法：上午8～9時:210～342nmol/L下午3～4時:77～181nmol/L。如果是RIA法測定實驗是，早晨8點時為140～630nmol/L；下午4時為80～410nmol/L。糖皮質(zhì)激素一般指氫化可的松或潑尼松，氫化可的松為短效激素，一天一般需要補充兩次，分別在早8點前和下午4點吃；潑尼松為長效激素，一天補充一次即可，即早8點前服用。這類藥物吸收快，空腹或飯后服用都可，不影響。但糖皮質(zhì)類激素這類藥物會引起胃道反應(yīng)，胃不適者或者長期服藥患者大劑量可以餐后服用，以減小對胃的刺激。如想了解更多糖皮質(zhì)激素服用的原理，可以查看后面附文1不論日常服用氫化可的松還是潑尼松，都應(yīng)額外多儲備一些氫化可的松，以備不時之需的應(yīng)激情況。當(dāng)出現(xiàn)應(yīng)激時應(yīng)根據(jù)癥狀的輕重不同，及時補充不同劑量的氫化可的松，可以查看后面附文2三、甲狀腺激素（優(yōu)甲樂）?即左甲狀腺素片，由于胃酸可以幫助優(yōu)甲樂在小腸吸收，早餐前1小時用白水一次性頓服吸收最好，建議早上一醒來就服藥。同時含鈣量大的食物會影響優(yōu)甲樂的吸收，早餐最好不要吃含鈣的食物，（如奶和豆類食品）。奶和豆類食品需要和優(yōu)甲樂服用時間，間隔4小時，建議睡前服用含鈣的食物或藥物（如鈣片）。但如果每天服藥太多，選擇晚上睡前服用優(yōu)甲樂也可。注意，優(yōu)甲樂片劑對存放環(huán)境有要求，每片都是密封的包裝，為了發(fā)揮其更好的效果，建議按照說明書上的要求，將其存放低于25°的環(huán)境中，或者置于冰箱中冷藏，每天早晨隨吃隨取。如想了解更多藥物服用過多或過少引起的問題，可以查看附文3四、抗利尿激素（醋酸去氨加壓素簡稱?彌凝）服用彌凝時，保持服藥前后半小時以上的空腹，置于舌下含服吸收效果最好，即與食物和其他藥物隔開。因癥狀和個體耐受不同，患友們的服用劑量和次數(shù)不盡相同，如1-4次都有可能，服藥間隔時間為6-8小時，只要確保出入量平衡和血鈉的正常，找到適合身體的最佳規(guī)律即可。如想了解更多彌凝服用的原理，可以查看文章治療尿崩癥藥物彌凝的注意事項五、重組人生長激素?生長激素是由垂體脈沖式分泌的一種應(yīng)激激素（查血會不準(zhǔn)），其會刺激機體生長和代謝而產(chǎn)生胰島素生長因子IGF-1，因此檢驗生長激素是否缺乏時，可以查血內(nèi)表現(xiàn)更穩(wěn)定的胰島素生長因子。補充外源重組人生長激素時，?一般在睡前注射，主要根據(jù)人體在晚上入睡以后生長激素分泌達(dá)到高峰的特點來定的。一般促身高主要注射位置可選擇肚子，僅代謝可以選擇身體更多其他地方，如胳膊，大腿等。具體以醫(yī)囑為準(zhǔn)。普遍肚臍眼周圍注射位置參考如下圖。關(guān)于生長激素治療疑問，可以查看后面附文4?附文1：關(guān)于促腎和皮質(zhì)醇激素以及替代激素--氫化可的松和潑尼松介紹正常情況下的皮質(zhì)醇激素皮質(zhì)醇激素是腎上腺皮質(zhì)受腦垂體前葉分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素刺激所產(chǎn)生的一類激素，對維持正常生命體征正常有重大意義。按其生理作用特點可分為鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素，前者主要調(diào)節(jié)機體水、鹽代謝和維持電解質(zhì)平衡；后者主要與糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝和生長發(fā)育等有關(guān)。一般皮質(zhì)醇激素分泌是有時間脈沖的，早晨6～8時含量最高，夜間12時至次日2時最低。抽血檢測血漿方法：上午8～9時:210～342nmol/L下午3～4時:77～181nmol/L。如果是RIA法測定實驗是，早晨8點時為140～630nmol/L；下午4時為80～410nmol/L。應(yīng)激下的皮質(zhì)醇激素一般在情緒激動或者突然受到刺激后，體內(nèi)皮質(zhì)醇激素水平會隨之升高。比如經(jīng)歷某些刺激（例如興奮，恐懼，緊張等）分泌出這種化學(xué)物質(zhì)，能讓人呼吸加快（提供大量氧氣），心跳與血液流動加速，瞳孔放大，為身體活動提供更多能量，使反應(yīng)更加快速。促腎上腺皮質(zhì)激素縮寫ACTH，促腎上腺皮質(zhì)激素為腺垂體分泌的微量多肽激素，是腎上腺皮質(zhì)活性的主要調(diào)節(jié)者。促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌受到腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的控制，由下丘腦分泌，響應(yīng)低濃度皮質(zhì)醇和應(yīng)激的反饋作用。正常促腎上腺皮質(zhì)激素分泌存在與皮質(zhì)醇相同的晝夜節(jié)律，早晨高，下午和晚上低。促腎上腺皮質(zhì)激素的測定范圍是上午8時1.1～11.0pmol／L下午4時為上午8h的0.5。顱咽管瘤患者為什么要服用激素？???這與腫瘤生長的位置有關(guān)，顱咽管瘤的占位病變通常發(fā)生在鞍上(75%-90%)，并累及漏斗部。20%的顱咽管瘤表現(xiàn)為鞍區(qū)和鞍上位置，5%表現(xiàn)在鞍內(nèi)位置。因存在個體差異，腫瘤對垂體-垂體柄-下丘腦存在不同程度的壓迫或浸潤，導(dǎo)致患者內(nèi)分泌紊亂或不能正常分泌，它包含：腎上腺激素，甲狀腺激素，生長激素，抗利尿激素，性激素，催乳素等等，這些激素影響著患者的生存質(zhì)量和生存周期，如果缺乏一定要服藥替代。??簡單地說，我們每個人都需要激素，人體的內(nèi)分泌腺系統(tǒng)就是靠分泌激素來指揮我們身體正常運轉(zhuǎn)的，缺一不可，站在中心C位的就是垂體和下丘腦，它們哥倆正常，就能發(fā)送信號調(diào)節(jié)其他幾位小弟工作，因為瘤體占位讓老大受傷，無法智能傳遞信號，它就得自己請保鏢管家?guī)兔θス芾?，我們監(jiān)護(hù)人就是充當(dāng)這個保鏢的角色，要對自己的孩子察言觀色。（成人可以直接對自己負(fù)責(zé)）????因此顱咽管瘤術(shù)后患友促腎低和皮質(zhì)醇激素缺乏時，日常需要服用皮質(zhì)醇激素（氫化可的松或潑尼松）替代，同時注意應(yīng)激時要加量！因此顱咽管瘤術(shù)后患友促腎低和皮質(zhì)醇激素缺乏時，日常需要服用皮質(zhì)醇激素（氫化可的松或潑尼松）替代，同時注意應(yīng)激時要加量！因此顱咽管瘤術(shù)后患友促腎低和皮質(zhì)醇激素缺乏時，日常需要服用皮質(zhì)醇激素（氫化可的松或潑尼松）替代，同時注意應(yīng)激時要加量。關(guān)于促腎和皮質(zhì)醇激素的檢查在補充潑尼松/氫化可的松后，血皮質(zhì)醇值的結(jié)果能作為調(diào)整藥物的依據(jù)嗎？口服的潑尼松和生理分泌的皮質(zhì)醇結(jié)構(gòu)不同，化驗血皮質(zhì)醇是檢查不到的，同時口服潑尼松后因為負(fù)反饋抑制，人體本身分泌的皮質(zhì)醇會有所下降。故補充潑尼松后95%的患者查血皮質(zhì)醇都會下降，和我們補充甲狀腺激素復(fù)查甲功五項是不一樣的。雖然氫化可的松的結(jié)構(gòu)和皮質(zhì)醇相同，但半衰期較短，第二天晨起抽血已經(jīng)下降到補充前水平，不能顯示白天用藥效果。所以，補充了糖皮質(zhì)激素后查血尿皮質(zhì)醇是沒有意義的！那是否還有必要查促腎和皮質(zhì)醇值呢？有，有患友術(shù)后兩年內(nèi)這兩個值在服藥的情況下依然有恢復(fù)的空間，成人和兒童患友病例都有，因此如果想看恢復(fù)情況的話，可以在當(dāng)天不服藥時分查早八點的血看看，查完血再及時將藥服上。（注意，有患友術(shù)后三個月內(nèi)嘗試未服藥去醫(yī)院查血，查完在醫(yī)院就發(fā)生應(yīng)激不足而暈倒，因此一定要結(jié)合術(shù)后時間和身體條件嘗試）如何判斷皮質(zhì)醇有沒有補充夠呢？對垂體減低患者有處理經(jīng)驗的醫(yī)生會依據(jù)患者的主觀癥狀來判斷：皮質(zhì)醇過量表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)、體重過度增加、出現(xiàn)滿月臉、水牛背；皮質(zhì)醇不足表現(xiàn)為食欲差、乏力、易感冒；如果患者一般情況很好，精神，胃口好，沒有乏力表現(xiàn)，體重穩(wěn)定，就代表激素替代的劑量是合適的。術(shù)后是否有停藥的可能？?????這個問題很多病友都關(guān)心，難道真的需要終身服藥嗎？答案是請謹(jǐn)遵醫(yī)囑（一定是專業(yè)的內(nèi)分泌大夫，懂顱咽管瘤的內(nèi)分泌大夫！！?。?，正常的甲減患者也是需要終身服藥的，希望大家對待服藥這個事能夠放寬心，平常心，按時向醫(yī)生報道。????如果促腎指標(biāo)正常，不服藥時、皮質(zhì)醇激素達(dá)到正常，也要在專業(yè)內(nèi)分泌醫(yī)生的指導(dǎo)下停藥，定期檢查并做好應(yīng)激，有幾位病友就是在促腎和皮質(zhì)醇達(dá)到正常停藥幾年后，沒做好應(yīng)激而發(fā)生了悲劇，因為我們患友的應(yīng)激值還是比正常人差。還有病友在沒有做檢查的情況下自行減藥，導(dǎo)致應(yīng)激不夠發(fā)生危象。服用激素藥是不是肥胖的根本原因？????不一定，我們定期查血項值并拜訪內(nèi)分泌醫(yī)生的主要原因就是為了調(diào)藥，皮質(zhì)醇類激素藥吃多了確實會增加食欲，當(dāng)藥量調(diào)到與人體分泌量一致，每天服用正常的需求量就不會肥胖。但還是有一部分顱咽管瘤患者沒有飽腹感，體重快速頑固性增加，這就不是服用皮質(zhì)醇激素的原因，有可能是下丘腦性肥胖。???下丘腦中有攝食中樞和飽腹中樞，如果飽腹中樞損傷，也會出現(xiàn)不停的攝食行為，沒有飽腹感，體力減少，這時候跟服用激素藥一點關(guān)系都沒有，千萬不要靠減藥或停藥來減重，不光沒有效果還會有發(fā)生危象的風(fēng)險。????關(guān)于下丘腦肥胖減重，與一般減肥方式相同，卻需要病患比常人有更加堅強的意志力：控制飲食，減少飲食，減少油膩食品，減少垃圾食品，少吃甜食，增加運動等改變習(xí)慣。潑尼松與氫化可的松的區(qū)別皮質(zhì)醇激素潑尼松與氫化可的松的區(qū)別：?潑尼松是長效激素，一般一天服用一次就可。氫化可的松是短效激素，一天需要服用兩次，氫化可的松模擬腦垂體的生物鐘分泌，比較自然。注：潑尼松被人體吸收以后需要肝臟代謝轉(zhuǎn)換為可的松，服用潑尼松短時間之內(nèi)查血會不準(zhǔn)，最好服用超過1.5小時以后再查。兩者都有利有弊，潑尼松便宜，可的松貴，據(jù)說潑尼松抑制生長激素的分泌（該說法源于一位外國學(xué)生的試驗，給小白鼠服用大劑量的潑尼松，抑制了小白鼠的生長，但有專家說日常的替代量并不會抑制生長）；氫化可的松對生長有利；因為潑尼松需要肝臟代謝轉(zhuǎn)換，兒童肝功沒有成人發(fā)育的好，因此兒童建議服用氫化可的松，成人肝功正常的服用潑尼松和氫化可的松都可；還有一種說法是可的松保鈉效果好，鈉高可以服用潑尼松，鈉低服用可的松。潑尼松與國產(chǎn)可的松的兌換比例是：計量換算（mg）：可的松25=氫化可的松20=強的松（潑尼松）5=強的松龍5=甲強龍4=曲安西龍4=倍他米松0.8=地塞米松0.75=氯地米松0.5簡單點兒說就是一片換一片，國產(chǎn)氫化可的松是20mg一片，潑尼松是5mg一片其他：有患友為了減少對肝臟的刺激服用進(jìn)口的氫化可的松，醫(yī)生說沒有必要，進(jìn)口可的松與國產(chǎn)可的松差別最大的是含量不一樣，進(jìn)口可的松片劑含量有5mg和10mg兩種，比國產(chǎn)20mg可的松分藥更方便。附文2：關(guān)于皮質(zhì)醇激素應(yīng)激的重要性?關(guān)于應(yīng)激的解釋???????機體受到各種有害刺激時,激素正常分泌情況下，血中促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素增多,并引起一系列全身反應(yīng)以抵抗有害刺激,成為應(yīng)激反應(yīng)。???應(yīng)激是指某些因素如精神緊張、創(chuàng)傷、感染、休克、手術(shù)、心肌梗塞等對人體施加壓力,而人體產(chǎn)生抵抗的一種現(xiàn)象。由于緊急的情景刺激這個有機體,就能使其激活水平很快改變，引起情緒的高度應(yīng)激化。在危險的境遇下獨立地采取果斷的決定，在瞬息變化的情況下作出迅速的反應(yīng),都是應(yīng)激狀態(tài)。顱咽管瘤術(shù)后為什么需要應(yīng)激？????首先，我們了解一下腎上腺素：腎上腺素，正常人下丘腦分泌促腎釋放激素，垂體柄傳遞給垂體，垂體分泌促腎指令給腎腺，腎腺再直接分泌腎上腺素，它的作用很強大，擴(kuò)張血管，加快呼吸，對供養(yǎng)供血都有好處，關(guān)鍵時刻救命。??舉個例子，我們平時被嚇到了，腎上腺素會飆升，心跳會加快，這算是一種自然小應(yīng)激反應(yīng)，再比如我們困了打瞌睡，被嚇了一跳，立馬精神了，不困了，這都是腎上腺素給的小能量。假如我們身體受到更大的威脅，出現(xiàn)危象，救我們命的就是腎上腺素，它會刺激血管，心臟，等各個組織，激發(fā)最大的能量幫助我們恢復(fù)。??我們鞍區(qū)占位，垂體—垂體柄-下丘腦這三個重要組織只要有一個受損，就可能會出現(xiàn)腎上腺素分泌不足的情況，這時候我們就需要手動調(diào)節(jié)——藥物代償，給自己提供能量，這個藥物就是皮質(zhì)醇激素，日常用的有可的松和潑尼松，這兩類藥物主要區(qū)別是可的松是天然激素，短效，一天需要至少服用兩次來模擬人類腎上腺激素的兩個生物鐘，潑尼松是長效合成激素，它抗炎性好，人體服用以后需要內(nèi)臟一點點轉(zhuǎn)換成可的松，沒有高低曲線值，服用一次省事。???簡單的理解：緊張心跳加速，難為情臉紅，這些都是人體正常分泌激素的表現(xiàn)，我們平時按點補充的只是普通量，發(fā)生應(yīng)激問題時腎上腺會需要額外補給，這時候腦垂體不給反應(yīng)，我們就需要手動加激素應(yīng)激，否則患者容易發(fā)生危象。如感冒、勞累過度、情緒過度激動無法平復(fù)等，這時候就要增加可的松來應(yīng)激。???很多人都說怎么看皮質(zhì)醇這個激素在身體里的含量是否夠用，要不要抽血檢查？注意，服藥后抽血檢查皮質(zhì)醇不準(zhǔn)確，不能做調(diào)藥指導(dǎo)，專業(yè)懂鞍區(qū)占位的內(nèi)分泌醫(yī)生都是通過精神和食欲狀態(tài)調(diào)藥。但術(shù)后短期的可以嘗試在不服藥和服藥的兩種情況下分別查促腎值和皮質(zhì)醇，對比看看，術(shù)后半年內(nèi)有些病友（個例）很幸運促腎和皮質(zhì)醇恢復(fù)到正常偏上的值，那么可以去咨詢專業(yè)內(nèi)分泌醫(yī)生，在其指導(dǎo)下嘗試減停藥。即使停藥了也要定期做血檢，了解皮質(zhì)醇和促腎的值是否有變化！因為停藥有風(fēng)險，愛久媽媽不做停藥的引導(dǎo)和指導(dǎo)。切記：發(fā)生意外狀況時及時做好應(yīng)激。沒有恢復(fù)的也莫強求，平常心，垂體目前沒有恢復(fù)的方法，自然恢復(fù)的概率很低，等于彩票中大獎！只要促腎值和皮質(zhì)醇激素低，絕對不能停藥！注意皮質(zhì)醇激素不是治病的藥????我們上面提到應(yīng)激，是為了給我們提供能量補精氣神，關(guān)鍵時刻不致發(fā)生危象或喪命！但注意它不是治病的藥?。?！??例如發(fā)燒了，要加可的松應(yīng)激，但它不是治退燒的，而是怕發(fā)燒了精氣神不足昏迷，我們還要對癥下藥，查找發(fā)燒的原因，感冒引起的，就要服感冒的退燒藥，如美林，布洛芬等，現(xiàn)在換季，大家一定要注意備足一些日常感冒藥和退燒藥。而不是一味的加激素！??還有人突然腿軟無力，這時候也要先補激素應(yīng)激，保住精氣神后要及時去醫(yī)院查電解質(zhì)，鉀鈉鈣，缺啥補啥，但只是日常有點累犯困就不要亂加了，休息睡一覺也能恢復(fù)。??千萬不要覺得應(yīng)激加量可的松后覺得舒服了，就省去了醫(yī)院查血的步驟，有病友長期這樣把加量可的松當(dāng)成解決不舒服的良藥，后果是吃多了骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，求醫(yī)后告訴醫(yī)生，病友建議不舒服時要加量可的松！導(dǎo)致很多醫(yī)生對我們病友群充滿質(zhì)疑，認(rèn)為群里的人再胡亂引導(dǎo)，這里我告訴大家，病友群不背這個鍋，我們建議大家危急時刻做好應(yīng)激，然后出門去找專業(yè)醫(yī)生，做最正確的治療！???注意：如果長期吃超過替代量的的激素，容易骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重的會股骨頭壞死，應(yīng)激未超過三天，激素要及時降下來恢復(fù)到替代量，超過三天要慢慢減至正常替代量！附文3?：服用左甲狀腺素鈉片引起的甲亢和甲減以及服藥的注意事項在剛開始服用優(yōu)甲樂時，出現(xiàn)快速的或不規(guī)則的心跳,胸痛、腿抽筋,頭痛、緊張、易怒、失眠、震顫,改變食欲,體重增加或減少,嘔吐、腹瀉、出汗過多,熱量不耐受,發(fā)燒,月經(jīng)周期的變化,蕁麻疹,或皮疹。這些可能是你體內(nèi)藥物過量的癥狀，需要及時就醫(yī)。甲亢：如果服用優(yōu)甲樂時經(jīng)常出現(xiàn)手腳發(fā)抖，而且特別容易出汗，又喜歡睡覺，同時食量大增，但是卻明顯的見瘦等現(xiàn)象，就要提防是否是優(yōu)甲樂吃多了，出現(xiàn)甲亢的癥狀，需要盡快去抽血查甲功五項，調(diào)整優(yōu)甲樂的用量。甲亢的一些癥狀：主要表現(xiàn)為以下幾種：心絞痛、頭痛、肌肉無力和痙攣。食量明顯的增加，同時體重有明顯的下降。心跳會加速，并且時而會發(fā)生心悸的感覺。身體經(jīng)常顫抖，而且手腳也控制不住地哆嗦。容易感覺燥熱，同時又盜汗的現(xiàn)象。會出現(xiàn)長期拉肚子的現(xiàn)象，并且排便的次數(shù)明顯增多。體力下降，隨便走動快了就會出現(xiàn)窒息的感覺。情緒容易緊張，而且特別易怒，睡眠情況也不好，一般的都是黑白顛倒。脖頸部位出現(xiàn)不同程的漲大。面部消瘦，眼睛突起，而且眼睛在平時會有一種干澀的感覺，視物變得模糊。血壓高。如果出現(xiàn)了上述癥狀，一定要及時去醫(yī)院就診。如果患上甲亢不好好處理的話，時間長了可能會造成心律不齊、心臟衰竭、血糖升高、骨質(zhì)流失等癥狀。注：優(yōu)甲樂的半衰期是七天，甲亢癥狀在減藥后會逐漸消失。??甲減：甲狀腺功能減退常發(fā)病隱匿，病程較長，不少患者很長時間內(nèi)缺乏特異性的癥狀。隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)進(jìn)行性加重，出現(xiàn)全身癥狀，如畏寒、乏力等。累及心臟時可發(fā)生心包積液和心力衰竭，重癥患者可發(fā)生黏液水腫性昏迷。此時需要盡快去抽血查甲功五項，遵醫(yī)囑增加優(yōu)甲樂的用量。典型癥狀：主要以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主，輕癥患者多無特異性癥狀。根據(jù)病情嚴(yán)重度，可出現(xiàn)不同程度的癥狀：畏寒、乏力;表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、情緒低落，記憶力減退聲音斷啞、聽力障礙、唇厚舌大少汗、皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、手腳掌皮膚變黃、皮膚溫度低、頭發(fā)稀疏；關(guān)節(jié)疼痛、手足腫脹感、顏面和(或)眼瞼水腫心跳慢、便秘;女性月經(jīng)素亂或者月經(jīng)過多、不孕、體重增加等累及心臟可出現(xiàn)心包積液和心力衰竭。重癥癥狀：主要指發(fā)生黏液性水腫昏迷，多見于老年患者，表現(xiàn)為嗜睡、精神異常、木僵甚至昏送、應(yīng)膚蒼白、低體溫、心動過緩、呼吸衰竭和心力衰等。當(dāng)發(fā)生這些癥狀時，患者死亡率很高。服用優(yōu)甲樂的注意事項：1、固定服藥時間。每天在固定時間服藥，保持穩(wěn)定的藥物濃度，治療的效果才會更好。2、和其他食物或藥物的保持一定的間隔時間。服用優(yōu)甲樂時最好與牛奶豆類等食物錯開1-2小時；胃藥、鈣片、降壓藥、凝血藥等也不要同時服用。同時服用會減弱左甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂主要成分）的藥理作用。3、規(guī)律服藥。不要漏服和多服，如果偶爾一次漏服當(dāng)天可補上，或不補影響也不大；如果多服，隔天可少服一次。4、定期復(fù)查很重要。垂體減低患者補充優(yōu)甲樂是需要根據(jù)甲功指標(biāo)來進(jìn)行調(diào)整的。時間的推移、季節(jié)的交替、體重增減等情況都會影響身體對優(yōu)甲樂的需求。因此定期復(fù)查和調(diào)整非常重要。除了優(yōu)甲樂，還有可替代藥物嗎？答：有的，同等功效的還有雷替斯，目前沒有說明二者哪個更好，在服用其中一種不適的情況下可以等量替換成另外一種（注：排除因使用劑量上的引起的甲亢和甲減等問題）。優(yōu)甲樂（德國默克生產(chǎn)），雷替斯（柏林化學(xué)生產(chǎn)），加衡（深圳中聯(lián)生產(chǎn)）三者都是甲狀腺激素類藥。其主要成分是T4，進(jìn)入人體后主要在體內(nèi)小腸上段吸收，再在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為具有較強生物活性的T3，以維持機體新陳代謝、人體的正常生長發(fā)育、產(chǎn)生熱量及提高應(yīng)激系統(tǒng)的敏感性。主要區(qū)別：輔料不同。舊版優(yōu)甲樂的輔料是乳果糖，新版的是甘露醇和無水檸檬酸，其賦形劑是玉米淀粉，交聯(lián)羧甲基纖維素鈉，明膠，一水合乳糖，硬脂酸鎂。雷替斯的賦形劑是磷酸氫鈣水溶液，微晶纖維素，羧甲基淀粉，糊精，長鏈甘油酯。附文4：生長激素治療（僅針對顱咽管瘤患者）?中華醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組《基因重組人生長激素兒科臨床規(guī)范應(yīng)用的建議》，是很多生長激素類專業(yè)科普文章都會引用的參考文獻(xiàn)，里面涉及顱咽管瘤的相關(guān)內(nèi)容：基因重組人生長激素(recombinanthumangrowthhormone，rhGH)生長激素缺乏癥(growthhormonedeficiency，GHD)?對已確診GHD的患兒，均需行垂體MRI，明確是否器質(zhì)性GHD。???rhGH治療和腫瘤(新發(fā)腫瘤、腫瘤復(fù)發(fā)、繼發(fā)腫瘤)：GH—IGF。為有絲分裂促進(jìn)劑，除對正常組織有增殖效應(yīng)外，還參與多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程，并影響腫瘤的生物學(xué)行為。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，血清IGFl水平升高與乳腺癌、前列腺癌等相關(guān)。因此引起人們對rhGH與腫瘤相關(guān)性的擔(dān)憂。目前來源于國外幾大數(shù)據(jù)庫(NCGS、KIGS、OZGROW)的治療資料舊顯示rhGH治療不會增加無腫瘤患者新發(fā)惡性腫瘤(如白血病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或顱外惡性腫瘤等)的發(fā)生風(fēng)險。對腫瘤已治愈者，目前的數(shù)據(jù)未能表明rhGH治療會增加腫瘤的再發(fā)風(fēng)險。rhGH治療也不影響腦腫瘤、顱咽管瘤、白血病的復(fù)發(fā)。首次腫瘤為白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤者，rhGH治療發(fā)生繼發(fā)腫瘤的風(fēng)險增加。骨骼改變：股骨頭滑脫、脊柱側(cè)彎、手腳變大等。骨骼改變是由于生長過快所致，而非rhGH的直接不良反應(yīng)。股骨頭滑脫多在生長速度過快、肥胖性腺功能低下、甲低、甲旁亢等患者中發(fā)生。來源于數(shù)據(jù)庫的資料顯示，在器質(zhì)性GHD、Turner綜合征應(yīng)用rhGH治療的患者中，股骨頭滑脫發(fā)生率高于其他治療患者。因此，治療前對可疑患兒應(yīng)進(jìn)行骨盆x線檢查；治療期間不鼓勵患兒進(jìn)行劇烈運動，并嚴(yán)密隨訪患兒有無出現(xiàn)跛行、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)疼痛等。???以上參考文獻(xiàn)中，都是由真實數(shù)據(jù)做的分析，里面也談到生長激素對某些腫瘤存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，但顱咽管瘤有明確被提到，即顱咽管瘤治愈者使用生長激素不影響其復(fù)發(fā)。???下面進(jìn)入了解生長激素的正題：?1、人生長激素的作用？???????生長激素（GH）是由垂體前葉生長激素細(xì)胞產(chǎn)生的一種蛋白激素。生長激素對正常的生長是必須的，除有增加身高的作用外，對心臟、腎臟等的功能和皮膚、內(nèi)臟、骨骼、肌肉、性腺等生長發(fā)育均起到重要作用；對人體糖、脂肪及蛋白質(zhì)三大代謝均有較大的影響。雖然生長激素缺乏者，不像胰島素缺乏引起的糖尿病一樣，不用胰島素會立即出現(xiàn)生命危險，但也會引起矮小、骨質(zhì)疏松、肌肉發(fā)育不良、易患心血管疾病、性發(fā)育不良、易衰老等一系列異常表現(xiàn)。2、目前注射用生長激素的種類都有哪些？????目前生長激素有粉針劑，水針劑和長效水針劑三種，這三種價格也是由低到高，其中粉劑效果不如水劑，水劑中短效的價格適中，注意，生長激素成分是蛋白質(zhì)，如果口服，會被分解，需要進(jìn)行注射。水劑可用隱針電子筆注射。由于孩子看不到針頭減少恐懼感，5mm電子筆針頭非常細(xì)，77%的孩子不會有疼痛感。短效生長激素每晚睡前1小時左右注射一次。長效的是一周注射一次。以下區(qū)別摘自百度知道：????粉劑是生長激素原液經(jīng)冷凍干燥制成的，藥物呈粉末狀，使用時需要加入注射用水溶解。但是，冷凍干燥的過程會使生長激素空間結(jié)構(gòu)發(fā)生部分改變，從而導(dǎo)致活性降低、可能產(chǎn)生抗體，從而影響療效。相當(dāng)于粉劑能夠保證與天然生長激素的一級結(jié)構(gòu)一致，但是在空間結(jié)構(gòu)卻發(fā)生部分改變。?生長激素水劑呈水狀，不用稀釋，可直接注射。水劑有獨特的蛋白質(zhì)液體穩(wěn)定技術(shù)，不需要經(jīng)過冷凍干燥再重新溶解的步驟，從而能夠保證水劑的空間結(jié)構(gòu)均與天然生長激素完全一致。所以，水劑活性更高，不會產(chǎn)生抗體，能夠保證療效。水劑可以直接注射使用，配合電子注射筆操作更簡單，使用更方便。3、術(shù)后多長時間使用生長激素？????截止目前有好多醫(yī)生都會讓患者術(shù)后兩年核磁通過再打，也有醫(yī)生讓術(shù)后就小劑量使用，缺啥補啥，身體需求，幫助身體代謝，兩種建議愛久媽媽沒有評價的權(quán)利，大家最好評估身體情況結(jié)合醫(yī)生意見自行斟酌使用時間。4、打生長激素前都要做什么檢查？????首先拍頭顱核磁，確保不可見殘余腫瘤；再做生長激素（GH），胰島素生長因子（IGF—1），骨齡等相關(guān)檢查。具體的檢查以內(nèi)分泌醫(yī)生為主。5、生長激素的使用劑量和注意事項？??打生長激素最好先從小劑量開始打，例如身高1米左右，體重25公斤左右，每天可以一個單位，每周休息一天，三歲左右的孩子，隔天打一個單位，或者每周打三針，注意打生長激素的時候，補充足夠的營養(yǎng)和鈣。特別是比較廋的孩子，要保證身高長一公分，體重最好長一公斤，最差也得長一斤重，營養(yǎng)、鈣，補充不到位會引起孩子腿疼，嚴(yán)重的會骨骼變形。其他身高使用劑量請咨詢內(nèi)分泌醫(yī)生（該內(nèi)容由高處不勝寒提供）??上面參考文獻(xiàn)中有提到，如果劑量使用過大，生長過快，會出現(xiàn)骨骼改變：股骨頭滑脫、脊柱側(cè)彎、手腳變大等，切忌不要拔苗助長式的補追身高。6、一天什么時間打生長激素最合適？???生長激素一般在晚上睡前半小時注射，據(jù)說睡前注射模擬正常生理分泌，皮下注射部位，可在腹部臍周、臀部外上象限區(qū)域、雙側(cè)大腿前外側(cè)骻關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)之間的近中心的一半?yún)^(qū)域，以及前臂外側(cè)，肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)之間的近中心的一半?yún)^(qū)域，即避免在靠近關(guān)節(jié)部位注射。輪流有規(guī)律地變換注射部位，可避免局部發(fā)生腫痛等問題。7、打生長激素以后要做什么檢查？????定期到內(nèi)分泌處報到，檢查肝功、腎功、生化全套，胰島素生長因子，生長激素等，如有不適隨時去查。??首診后未即刻用藥的患者，或停藥后再次用藥的患者，如果問隔1年及以上，需復(fù)查頭顱MRI。在治療過程中嚴(yán)密隨訪，每3—6個月復(fù)查時，應(yīng)注意視野、視力的改變，顱內(nèi)壓升高癥狀等。?8、生長激素只適合骨骺未閉合的兒童和青少年嗎？??不是，醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：生長激素除了有促進(jìn)青少年的身高增長作用之外，還對成年人的物質(zhì)代謝產(chǎn)生重要影響。正常成年人，隨著年齡的增加，每天分泌的生長激素脈沖次數(shù)逐漸減少。到了40-50歲以后，大多數(shù)成人每天只有1-5個脈沖。盡管數(shù)量有所減少，但保持一定量的生長激素對維持正常的物質(zhì)代謝不可或缺。??腦垂體腺瘤術(shù)后、垂體前葉功能減退癥或其他原因所造成的生長激素缺乏患者，在成年后往往表現(xiàn)為肥胖、腹部脂肪堆積、肌肉體積減少、乏力、記憶力下降、骨質(zhì)疏松和情緒低落。如果予以適量的生長激素治療，就可糾正上述癥狀，如減少腹部脂肪堆積，增加身體肌肉含量，降低心血管疾病的風(fēng)險。而且，長期用藥還可改善自我感覺，提高情緒，從而全面提升患者的身心健康水平。來源??顱咽管瘤病患之家?2024年06月23日
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦瘤術(shù)后的后續(xù)治療分兩部分。一是轉(zhuǎn)科治療，如到放射治療科或（神經(jīng)）腫瘤科進(jìn)行放療、化療或靶向治療等。轉(zhuǎn)科治療應(yīng)該在出院時或出院后由手術(shù)主管醫(yī)師的指導(dǎo)或安排下預(yù)約相關(guān)科室或相關(guān)專家的門診，保證后續(xù)治療緊密銜接，避免耽擱。二是出院帶藥回家治療。不同的藥有不同的注意事項，如抗癲癇藥物，必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，劑量準(zhǔn)確，按時服藥，不得擅自停藥或不規(guī)范服藥、換藥。在減/?？拱d癇藥物的過程中或停藥后短期內(nèi)出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā)，應(yīng)立即按原劑量恢復(fù)藥物治療并進(jìn)行影像學(xué)檢查，明確有無腦水腫加重或腫瘤復(fù)發(fā)。在服藥期間應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，并定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能及血藥濃度。 垂體瘤、顱咽管瘤等鞍區(qū)腫瘤術(shù)后出現(xiàn)垂體功能低下需要進(jìn)行激素替代治療，常用替代激素有糖皮質(zhì)激素醋酸潑尼松（強的松）、甲狀腺素優(yōu)甲樂和控制尿量的醋酸去氨加壓素（彌凝）等。服用糖皮質(zhì)激素應(yīng)該嚴(yán)格按醫(yī)囑，不能擅自停藥或停藥過快。服藥過程中，遇到應(yīng)激情況時需根據(jù)應(yīng)激程度增加劑量，如感冒時服藥劑量即應(yīng)加倍。服藥時間超過兩周，一定要在醫(yī)師的指導(dǎo)下逐漸減量和停藥。在減藥過程中如果出現(xiàn)乏力、精神萎靡，需及時恢復(fù)原劑量用藥；減量停藥時間要超過兩周。甲狀腺素替代治療也不能隨意停藥，要定期復(fù)查激素水平，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥劑量。 緊急情況的處理 腦瘤手術(shù)是高風(fēng)險的，患者術(shù)后病情突然變化很常見，即使出院后仍時有發(fā)生。出院后常見病情變化有以下幾種：癲癇發(fā)作部分患者發(fā)作前有幻嗅、幻視等先兆，出現(xiàn)先兆時要做好安全防護(hù)，如尋找安全地方，防止跌傷。癲癇發(fā)作時不能強制性去按壓患者的肢體，盡量讓患者自然平臥。如有嘔吐，要注意及時將患者的頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免胃內(nèi)容物反流進(jìn)入氣管，引起呼吸道阻塞，同時取出口腔內(nèi)異物，及時清除嘔吐物等以防誤吸。若癲癇發(fā)作出現(xiàn)在減量或停用抗癲癇藥物期間，應(yīng)恢復(fù)原劑量服藥。 發(fā)熱當(dāng)體溫超過38℃、排除感冒等顱外因素后應(yīng)考慮腦瘤手術(shù)相關(guān)發(fā)熱。常見發(fā)熱原因有切口感染、腦脊液鼻漏伴顱內(nèi)感染、引流管逆行感染等。此外，長期臥床、留置導(dǎo)尿管的病人，術(shù)后可能出現(xiàn)肺部或泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)就診處理發(fā)熱并和手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系。頭痛出院后短期內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐，多是腦水腫或顱內(nèi)感染所致，后者常伴有發(fā)熱，需要及時就診。 腦脊液鼻漏主要出現(xiàn)在經(jīng)鼻手術(shù)后，表現(xiàn)為經(jīng)鼻腔或口腔流出無色透明液體，有咸味；發(fā)生前常有用力大便、咳嗽、打噴嚏等使顱內(nèi)壓突然升高的誘發(fā)因素。量小的腦脊液鼻漏，如偶爾幾滴不伴有頭痛、發(fā)熱者，可以密切觀察；量大的腦脊液鼻漏需要及時就醫(yī)?？诳逝c尿崩主要發(fā)生在垂體瘤、顱咽管瘤等鞍區(qū)腫瘤術(shù)后。應(yīng)嚴(yán)格準(zhǔn)確地記錄每日出入量及每小時尿量，24小時尿量超過3000毫升或連續(xù)兩小時尿量均超過300毫升可視為尿崩，應(yīng)盡早就診。 精神萎靡或意識障礙主要表現(xiàn)為不愿說話、不想進(jìn)食、不活動，睡眠明顯增多，甚至深睡不醒，是腦瘤術(shù)后最嚴(yán)重、原因最復(fù)雜的緊急情況。一旦出現(xiàn)精神萎靡，尤其是意識障礙，應(yīng)立即就診，并和手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系。 術(shù)后復(fù)查和復(fù)發(fā) 腦瘤術(shù)后以及上述后續(xù)治療都完成后還要定期復(fù)查隨訪。一方面是觀察治療效果和可能的副反應(yīng)，另一方面是觀察有無復(fù)發(fā)。良惡性腦瘤的隨訪時間有一定差異。腦膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤等惡性腫瘤放化療后2周～6周復(fù)查MR，然后每2個～4個月復(fù)查一次，持續(xù)2年～3年，以后可逐漸延長復(fù)查間隔時間。腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤等良性腫瘤在術(shù)后3、6、12個月復(fù)查顱腦MR（平掃+增強），其后5年內(nèi)每6個～12個月復(fù)查顱腦MR，5年后每1年～3年復(fù)查顱腦MR。垂體瘤、顱咽管瘤術(shù)后復(fù)查比較復(fù)雜，術(shù)后第6周～12周進(jìn)行垂體激素檢測，垂體功能紊亂者給予激素替代治療。術(shù)后3個月復(fù)查垂體MRI觀察有無腫瘤殘留；激素替代治療者，應(yīng)每月監(jiān)測激素水平，及時調(diào)整替代治療。病情平穩(wěn)后，可每3個月評估垂體及各靶腺功能，調(diào)整激素替代治療。2019年12月19日1398
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潘鑫副主任醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體瘤、顱咽管瘤等鞍區(qū)占位術(shù)后激素水平異常是最常見的并發(fā)癥之一，需要經(jīng)常復(fù)查激素水平、電解質(zhì)等，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整用藥。 但是經(jīng)常會有患者檢查不全，影響醫(yī)生判斷病情，或過多檢查了沒必要的項目，造成金錢浪費，咨詢時沒有一次性提供必要的信息，醫(yī)生需要反復(fù)詢問，造成時間浪費。 先將檢查和咨詢的幾個注意事項寫下來供大家參考： 術(shù)后初期檢查項目術(shù)后前幾次化驗要盡量全，包括：甲狀腺功能（促甲狀腺激素、游離T3、游離T4）、血清皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素（簡稱ACTH）、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯）、血常規(guī)。 如果是垂體生長激素腺瘤，需要加做生長激素、胰島素樣生長因子化驗。 如果是垂體泌乳素腺瘤，需要加做血清泌乳素化驗。 如果是顱咽管瘤兒童，需要加做生長激素、睪酮化驗。 如果月經(jīng)有影響的女性可以加做生殖激素化驗。 調(diào)藥前后化驗項目術(shù)后患者經(jīng)常需要出院后繼續(xù)口服激素類藥物補充自身激素水平的不足，常用的藥物一般有：左甲狀腺素鈉片（對應(yīng)甲狀腺功能），醋酸潑尼松片（對應(yīng)皮質(zhì)醇和ACTH），甲磺酸溴隱亭片（對應(yīng)泌乳素），去氨加壓素片（對應(yīng)電解質(zhì)），服用哪種藥物，化驗時所對應(yīng)的項目一定要查！ 病情穩(wěn)定、連續(xù)兩到三次化驗正常的項目可以不查。 調(diào)藥后一周需要復(fù)查所調(diào)整藥物對應(yīng)的項目。 絕對不要一直吃藥不化驗激素類藥物長期服用可能產(chǎn)生巨大的副作用，一定要按時復(fù)查，及時調(diào)藥，總的原則是以最小的藥量，達(dá)到最好的激素補充效果：精神狀態(tài)良好，情緒好，睡眠質(zhì)量好，睡眠時間適中，食欲好，飲食量正常，運動時體力好。 激素水平不正常的表現(xiàn)：精神不振、睡覺增多，易怒、多汗、睡眠差，食欲差、食欲太好，肥胖、體重迅速增加、消瘦，多尿、飲水明顯增多，運動時體力不支，月經(jīng)不規(guī)律、量少、閉經(jīng)、泌乳。 絕對不要私自停藥、減藥自身激素水平不足時，必須通過口服藥物補充，私自停藥、減藥可能會對身體產(chǎn)生巨大危害。 經(jīng)過醫(yī)生專業(yè)指導(dǎo)后，多數(shù)患者最終可以達(dá)到不用吃藥或者吃很少藥量的目標(biāo)。 網(wǎng)上咨詢時需要提供的資料每次咨詢時，把最近化驗檢查結(jié)果上傳，注明檢查時間，患者現(xiàn)在正在口服什么藥物？服用多少計量？上次調(diào)藥時間、如何調(diào)整的？調(diào)整完之后自身感覺如何（請參考前面內(nèi)容描述）？ 這些都是醫(yī)生每次都會問的問題，一次性的提供給醫(yī)生能大大的提高咨詢效率。2019年11月24日1905
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱咽管瘤的首選治療方法為手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是通過切除腫瘤達(dá)到解除腫瘤對視神經(jīng)交叉及其他神經(jīng)組織的壓迫，解除顱內(nèi)壓增高，對下丘腦-垂體功能障礙則較難恢復(fù)。由于顱咽管瘤為良性腫瘤，除部分與視交叉、灰結(jié)節(jié)、垂體柄、下丘腦、第三腦室底等某處粘連外，大多數(shù)與周圍組織結(jié)構(gòu)有膠質(zhì)反應(yīng)邊界或蛛網(wǎng)膜分界，因此原則上應(yīng)力爭做到腫瘤全切除，尤其對兒童患者，以防止復(fù)發(fā)。一般來說，成功的手術(shù)可有效緩解視交叉受壓引起的視力、視野改變以及高顱壓引起的頭痛等癥狀，還能使腺垂體功能得到恢復(fù)。不過，很多鞍上型顱咽管瘤與周圍腦組織（特別是下丘腦）緊密相連，增加了手術(shù)的難度，對這些病人并不強求完全切除腫瘤，可采取部分切除，部分切除的缺點是術(shù)后復(fù)發(fā)率很高?？傊B咽管瘤的手術(shù)治療是根據(jù)腫瘤生長部位、大小、形狀、鈣化程度、囊腫部分的位置等等因素去選擇不同的入路或方式，并各自有其優(yōu)缺點，也都各自存在一些風(fēng)險性，因此在日常生活中積極的預(yù)防很重要。顱咽管瘤患者手術(shù)后需注意哪些問題？顱咽管瘤是良性腫瘤，只要治療得當(dāng)，是完全可以治愈的。手術(shù)全切除是行之有效的方法。但是，腫瘤無論是在手術(shù)切除還是在術(shù)后護(hù)理都具有復(fù)雜性，稍有不慎會給患者造成永久的遺憾。因此，選擇合適的治療和護(hù)理方案是戰(zhàn)勝顱咽管瘤的必然條件。下面，大家就一起來看看手術(shù)后顱咽管瘤患者及家屬應(yīng)注意哪些問題？1、尿量異常由于顱咽管瘤手術(shù)對下丘腦可能會有不同程度的損傷，易造成尿崩癥及水電解質(zhì)紊亂。因此，準(zhǔn)確記錄單位時間的尿量變化，觀察尿液顏色，必要時測尿比重。當(dāng)每小時尿量小于250ml時，可暫時不做處理，繼續(xù)進(jìn)行觀察。2、抽血化驗及時補水分若血鈉大于145mmol/L時，神志清楚的患者可口服白開水進(jìn)行補液，以促進(jìn)血鈉的排出及防止水分的丟失；不能進(jìn)食的患者經(jīng)留置胃管注入白開水。如果顱咽管瘤患者血鈉小于135 mmol/L時，給予口服補液鹽或生理鹽水。因此，顱咽管瘤術(shù)后定期抽血化驗是非常必要的。3、觀察意識改變顱咽管瘤術(shù)后顱內(nèi)血腫、電解質(zhì)紊亂引起昏迷、體內(nèi)激素水平低下是顱咽管瘤意識改變的主要原因。如果意識變化突然，并伴有血壓升高、脈搏增快、瞳孔不等大時，首先考慮顱內(nèi)壓的改變，此時應(yīng)行頭部CT檢查。如果血液生化檢查正常，病人仍有乏力等臨床表現(xiàn)時，可能是激素補充不足或激素減量過快，造成激素水平低下?？傊?，當(dāng)患者出現(xiàn)意識障礙時，應(yīng)根據(jù)多方面的數(shù)據(jù)來評估其原因，并及時報告醫(yī)生，積極配合搶救。4、視力視野觀察在做顱咽管瘤手術(shù)前對病人的視力視野的情況有所記錄，手術(shù)以后要對視力視野再進(jìn)行評估，以掌握手術(shù)后的顱內(nèi)變化，一般在病人術(shù)后精神狀況好時檢查，如果視力視野比術(shù)前有所下降，通常為手術(shù)損害所致；如果發(fā)生突然性的變化，考慮顱內(nèi)是否出血，及時通知醫(yī)生、做出處理。2019年10月22日1459
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2019年10月08日1571
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