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溫良主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 一關(guān)于腦積水分流手術(shù)我需要了解什么？腦積水是神經(jīng)外科常見疾病，也是腦外傷、腦出血后非常常見的并發(fā)癥。分流手術(shù)是目前治療腦積水最主要的手段，包括多種手術(shù)方式，最常見的有側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、腰大池-腹腔分流術(shù)和側(cè)腦室-心房分流術(shù)。分流手術(shù)是通過分流管將中樞神經(jīng)系統(tǒng)中多余的腦脊液轉(zhuǎn)移到腹腔等其他臟器來治療腦積水。二是不是做完分流手術(shù)，腦積水就治好了？導(dǎo)致腦積水的原因有很多種，分流手術(shù)可以治療絕大多數(shù)的腦積水，但是有部分腦積水有明確的病因，比如腫瘤，分流手術(shù)只能暫時緩解癥狀，還是需要通過其他方式繼續(xù)治療。分流手術(shù)是一種并發(fā)癥較高的手術(shù)，比如術(shù)后的感染、分流管堵塞、分流不足等等，有一些并發(fā)癥甚至是在手術(shù)后幾個月或者幾年才出現(xiàn)，因此手術(shù)后仍需要長期的隨訪，觀察分流的效果，如果有并發(fā)癥也要及時處理。三分流手術(shù)后是不是要定期調(diào)整分流壓力？定壓分流管不需要調(diào)整分流壓力，目前大多數(shù)醫(yī)院采用可調(diào)壓分流管來治療腦積水，對比以往的定壓分流管，可調(diào)壓分流管使得分流手術(shù)變得更加安全和有效。可調(diào)壓分流管需要通過幾次調(diào)整把分流壓力調(diào)整到最適合患者的檔位，醫(yī)生會根據(jù)患者的臨床癥狀、頭顱CT/MRI的表現(xiàn)來決定調(diào)壓的策略。如果分流手術(shù)后需要做磁共振，一定要了解分流管是否有抗磁功能，如果沒有抗磁的功能，每次做完磁共振都需要重新調(diào)整壓力。四分流手術(shù)后還有什么需要注意的？分流手術(shù)后仍需要定期到主管醫(yī)生處復(fù)診，觀察手術(shù)的效果，有的患者還要根據(jù)情況決定是否調(diào)整分流管的壓力，尤其是手術(shù)后3個月到半年內(nèi)。有的患者會到異地復(fù)診，要了解手術(shù)時用的是哪一種品牌的分流管，因為不同品牌的分流管，調(diào)壓的方式是不一樣的?？烧{(diào)壓分流管，還要知道最近一次調(diào)整的分流壓力。有一些分流管的并發(fā)癥可能會在手術(shù)后很長時間才會發(fā)生，我就遇見過10年后才發(fā)生分流管堵塞，造成病人嚴重頭痛甚至昏迷的情況，所以一定要關(guān)注病人的身體狀態(tài)，有疑問時一定要及時就診。2021年02月20日
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陳紅偉主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 很多家屬可能會問一個問題就是我這個病人腦積水做完了分流手術(shù)了也但是這個腦屎為什么還擴張啊，我的人呢，為什么還是昏迷的，我跟他說呢，這個可能是你的分流管堵塞了，但是他說根據(jù)醫(yī)生的要求呢，按壓這個儲液囊是可以按壓彈起也非常的好，而且醫(yī)生呢，也查看了這個分流管泵呢，是通暢的，這是怎么回事兒通暢，但是呢，確實腦屎仍然擴張，呃，也沒有，沒有引流引流效果或者不好，這個時候呢，很多一種可能性呢，是這個分流管感染啊，這種炎性的啊，導(dǎo)致了分流管的引流不暢啊功能的喪失，所以說這個時候呢，適合于做腦積液的治療，絕大部分是有一個很好的一個效果。2020年02月27日1139
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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 2004年以后，在對腦積水分流術(shù)后非感染性腦脊液分流管梗阻堵塞并發(fā)癥的治療研究中，研制出了一整套獨特的治療技術(shù)，因此獲得了近于100%的分流管不再發(fā)生梗阻性治愈的世界突破性成果。腦脊液分流管非感染性梗阻堵塞并發(fā)癥的治療技術(shù)，是除腦積水分流術(shù)和腦室外引流術(shù)性顱內(nèi)感染并發(fā)癥治療技術(shù)之外的另一種腦積水分流術(shù)十分必要的補救性技術(shù)，完全有理由認為是促進腦積水整體治療水平提高的又一重要貢獻。我們連續(xù)成功治療了100余例腦室腹腔分流術(shù)后分流管堵塞并發(fā)癥，除一例原腹腔外傷手術(shù)后嚴重腹腔粘連者改用成功的腦室胸腔分流術(shù)之外，全部再次成功完成最終的腦室腹腔分流術(shù)，根本克服了腦室腹腔分流術(shù)分流管并發(fā)癥不可克服的“世界難題”，患者因此獲得高質(zhì)量的最小致殘和最大康復(fù)的機會。另一方面我們根據(jù)大量臨床病例資料總結(jié)還得出另一方面的結(jié)論：至目前為止，僅單純根據(jù)腦脊液循環(huán)動力學(xué)理論采用對付非感染性腦脊液分流管梗阻堵塞并發(fā)癥的所有方法，不僅都幾乎無效，反而還有再引起腦脊液分流術(shù)性顱內(nèi)感染的高度危險性?，F(xiàn)在面對分流管并發(fā)癥的常見根本性錯誤方法如下：1、分流管調(diào)整術(shù)2、分流管零件或整體的更換術(shù)3、在保留原來分流管不動的基礎(chǔ)上再放置一條或多條分流管的方法4、采用每天逐漸增多次數(shù)的分流管泵按壓方法5、單純先將分流管腹腔段拔出變成腦脊液的體外引流然后待“腦脊液化驗正常”后再度進行分流術(shù)的處理方法6、將原來至腹腔性手術(shù)改變?yōu)橹路歉骨恍泽w腔或部位的腦室腦脊液分流術(shù)：如采用腦室上矢狀竇分流術(shù)，或腦室心房分流術(shù)等7、對腦脊液分流管腹腔段或端發(fā)生梗阻的病例，再利用腹腔鏡技術(shù)將分流管腹腔段“更準確” 地放置于腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜所接觸不到的部位的做法8、對腦脊液分流管腦室段或端發(fā)生梗阻的病例，用腦室鏡輔助性更準確地將分流管腦室段“放置在腦室內(nèi)遠離脈絡(luò)叢的部位”的做法9、改用神經(jīng)內(nèi)鏡或腦室鏡式第三腦室造口術(shù)方法10、改用神經(jīng)內(nèi)鏡或腦室鏡式脈絡(luò)叢燒灼術(shù)的方法。通過克服腦室腹腔分流術(shù)后分流管堵塞并發(fā)癥的缺點，使得絕大多數(shù)腦積水尤其是繼發(fā)于腦外傷、動脈瘤破裂等疾病之后發(fā)生的腦積水，可以獲得十分滿意的療效，具有前所未有的重大意義。2019年12月26日1217
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陳國強主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦積水治療手術(shù)，腦室－腹腔分流術(shù)適應(yīng)性廣、操作較簡單、對設(shè)備和醫(yī)生的要求較低、成功率高。就是把腦室內(nèi)過量的腦脊液通過分流管引流到腹腔吸收。但是不可否認的是，分流手術(shù)也存在明顯的不足，比如分流管導(dǎo)致的傷口感染并累及分流管、腦室感染、腹腔感染和感染性假性囊腫、分流管堵塞等。臨床上很多患者需要在分流術(shù)后幾年內(nèi)需進行二次或數(shù)次手術(shù)。而軟性神經(jīng)內(nèi)鏡即是一種新型的疏通腦脊液循環(huán)通路梗阻的工具，其直徑僅有3.8mm。由于其柔軟、纖細、靈活的特性，通過頭部一個3cm左右的小切口即可對腦脊液循環(huán)通路進行更廣范圍的疏通，在腦積水的診斷和治療中有其獨特優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果佳，且費用低廉，又避免了分流術(shù)后的各種并發(fā)癥。軟性神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以根據(jù)腦室探查結(jié)果，對有出血、感染的腦室進行內(nèi)鏡下進行徹底清除；還可以對有明確梗阻的腦積水可以進行個性化疏通，包括導(dǎo)水管成形、第四腦室流出道疏通等，使腦脊液恢復(fù)正常的生理循環(huán)。確實疏通困難者可通過第三腦室造瘺進行腦室內(nèi)旁路手術(shù)。軟性內(nèi)鏡下第三腦室造瘺其瘺口位置選擇更為靈活，除常見的第三腦室底外，還可向前選擇終板造瘺或向后選擇第三腦室-小腦上池造瘺。另外，軟性內(nèi)鏡下還可通過輔助脈絡(luò)叢燒灼來減少腦脊液分泌以治療難治性腦積水，軟性內(nèi)鏡下可通過一個切口對雙側(cè)側(cè)腦室及第四腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢進行燒灼，效果更確切。2019年10月07日1463
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焦輝主任醫(yī)師 北京天壇普華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 王某某，男性，68歲，密云人。2019年8月29日晚上19點小區(qū)散步，其愛人發(fā)現(xiàn)患者走路不穩(wěn)，突然出現(xiàn)頭疼。隨后出現(xiàn)意識不清，伴有惡心，嘔吐，無明顯大小便失禁。馬上呼叫120就診于密云某醫(yī)院急診，頭顱CT，左側(cè)腦出血，推測層面出血量80～100毫升，當(dāng)時做了左側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)。住重癥監(jiān)護病房，始終低熱，37℃左右，右側(cè)肢體肌張力高，四肢不會動。呼叫時沒有睜眼，輸血800毫升，并且輸人血白蛋白多次。事后因為腦壓高腰椎穿刺兩次。腰大池引流七天。診斷左側(cè)腦出血，腦室擴大，失血性休克，營養(yǎng)不良，低蛋白血癥，貧血。肺部感染，胸腔積液等。 轉(zhuǎn)到北京某某某醫(yī)院神經(jīng)外科，治療建議：由于患者腦出血量大，失血性休克。 1、丙戊酸鈉片一片兒，每天兩次。 2、雙腿垂地坐立床旁，每天兩次，每次半個小時到一個小時。 3、每天兩個雞蛋，50克的肉，一斤蔬菜 ，2.5的米飯和饅頭，橙汁50毫升。 4、腰穿測壓，奎肯試驗。腦脊液常規(guī)生化。腦室腹腔分流手術(shù)或腰大池腹腔分流手術(shù)。 提出早期分流術(shù)為什么，因為患者出血量超過60～80毫升以上，四肢沒有自主運動，意識不清。腰穿，引流術(shù)時間短，效果不理想，腦室已迅速擴大，如果再等可能病情惡化，并發(fā)癥嚴重，錯過時機，積水發(fā)展可能做了分流術(shù)效果不佳，所以抓緊時間分流是促醒的唯一機會。需要神經(jīng)外科把握好時機是關(guān)鍵。2019年09月27日1572
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陳國強主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 分流手術(shù)的分流管放置身體內(nèi)，是在頭顱耳上耳后三四公分處打一個洞，把腦室端放進去，有標準穿刺路線。外邊連接一個分流閥，這個閥是管子高科技的體現(xiàn)，有一定的預(yù)值壓力，可以防止水不停的往下流，超過這個預(yù)值要求的流，不超過的就不流，所以高科技在這個閥里。另外一端進入腹腔。分流閥也在體內(nèi)，分流管穿過脖頸處，全部是埋藏式的，一般在耳后切口，放入腦室端，把閥埋在切口附近的皮下，然后用硬的通條直接穿到腹腔皮下，從腹腔切口露出來，把管導(dǎo)出來，在腹腔壁或者切口送入腹腔或者穿刺導(dǎo)入腹腔。但是安裝的過程一定要完全的無菌操作，安放的路徑要平滑，安裝的部位要準確。分流管在體內(nèi)人是會感覺到的，會在轉(zhuǎn)脖子的時候、彎腰的時候、尤其觸摸的時候會感覺皮下有管子存在，但是時間長了會適應(yīng)的。如果裝上引流管不要去按摩，揉搓管子，會產(chǎn)生一些疼痛，或者這個管子位置也會有一些輕微的影響，要避開。對于兒童腦積水患者，做過分流手術(shù)會涉及到隨年齡變化以后換管的問題。從理論來說分流管是不用換的，是終身遺留體內(nèi)，但是臨床上因為各種并發(fā)癥的原因換管也很常見。比如：安裝的位置不好、引流效果不行，另外，分流管堵塞，影響分流效果。這種情況下，就要考慮去進行分流管置換，還有就是安放的不合適，比如放到膀胱里了，或者本身是放到腹腔里，結(jié)果管子從肛門里冒出來了，刺激膀胱，穿透膀胱，刺激直腸，穿透直腸，都有可能的。2019年09月20日2122
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陳國強主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 小兒腦積水患者家長或者成人腦積水患者，由于擔(dān)心分流術(shù)后并發(fā)癥，終身戴管對身體影響等原因，一般都會詢問能不能拔掉分流管。一般情況下，如果分流管沒有出現(xiàn)問題是不需要拔管的。分流管一旦出現(xiàn)感染、堵塞、斷裂等問題，要及時就醫(yī)換管，或者拔除分流管另采用其它的治療方式。其它的治療方式如神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室造瘺、對梗阻部位、粘連部位進行個性化疏通、對狹窄部位進行擴張等。軟性神經(jīng)內(nèi)鏡是一種新型的疏通腦脊液循環(huán)通路梗阻的工具，可對腦脊液循環(huán)通路進行較廣范圍的疏通。在腦積水的診斷和治療中有其獨特優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果佳，且費用低廉，又避免了分流術(shù)后的各種并發(fā)癥，給腦積水患者一次不戴管的機會。2019年09月18日1960
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