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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦積水分流術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥：腦嚴(yán)重坍陷，發(fā)熱、意識(shí)喪失，全身木僵，肢體震顫，雙腳呈“芭蕾舞腳”，李小勇腦脊液科治后蹦蹦跳跳健康出院患者女，9歲，遼寧省東港市人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患兒于2021年3月26日，意外從樓梯摔下，當(dāng)時(shí)只見(jiàn)臉上有輕傷，未做特殊處理；但次日出現(xiàn)頭痛且呈持續(xù)進(jìn)行性加重，2天后即2021年3月29日，到第1家遼寧省東港市某東港醫(yī)院就醫(yī)，查頭顱CT示腦室廣泛擴(kuò)張（片子丟失）。為治療腦積水，次日即2021年3月30日，住入第2家遼寧省沈陽(yáng)市某省級(jí)三甲醫(yī)院神經(jīng)外科，住院次日查頭顱CT示腦積水（圖-1）。圖-1：2021年3月31日頭顱CT住院第2天即2021年4月1日，進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)，壓力為1.0。術(shù)后次日查頭顱CT示腦室分流術(shù)后狀態(tài)，腦室有所縮?。▓D-2）。圖-2：2021年4月2日頭顱CT住院治療10天即2021年4月9日出院，出院時(shí)頭痛消失。第1次出院后35天即2021年5月14日（腦室腹腔分流術(shù)后44天），再次到給予手術(shù)的醫(yī)院復(fù)查，查頭顱CT示雙側(cè)慢性硬膜下血腫，腦室受壓變小（圖-3）；但因無(wú)不適癥狀，只調(diào)整了分流泵壓力為1.5。圖-3：2021年5月14日頭顱影像第1次出院后48天即2021年5月27日（腦室腹腔分流術(shù)后57天），因出現(xiàn)頭痛嘔吐，在家附近的醫(yī)院復(fù)查頭顱CT示硬膜下血腫進(jìn)一步增多，腦室受壓變?。ㄆ觼G失）。第1次出院后52天即2021年5月31日（腦室腹腔分流術(shù)后61天），第2次住院給予手術(shù)的醫(yī)院；入院后第2天即2021年6月2日，進(jìn)行了雙側(cè)硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)，引流出暗紅色液體，引流術(shù)后次日查頭顱CT示雖兩側(cè)硬膜下血腫明顯減少，但腦室有擴(kuò)張（圖-4）。圖-4：2021年6月3日頭顱CT第2次住院治療3天即2021年6月5日，復(fù)查頭顱CT右側(cè)硬膜下血腫基本消失，左側(cè)少量殘留，但腦室較前增大（片子丟失），頭痛嘔吐消失。第2次住院治療9天即2021年6月11日（腦室腹腔分流術(shù)后72天），醫(yī)生建議出院，出院時(shí)雖活動(dòng)正常，頭痛嘔吐消失，但表情僵硬，言語(yǔ)變少。第2次出院11天即2021年6月22日（腦室腹腔分流術(shù)后83天），又出現(xiàn)頭痛嘔吐，次日即2021年6月23日，第3次到給予手術(shù)的醫(yī)院，查頭顱CT示左側(cè)硬膜下血腫再次明顯增多（片子丟失），當(dāng)天進(jìn)行了第2次左側(cè)硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)，引流出暗紅色，術(shù)后當(dāng)天查頭顱CT示左側(cè)硬膜下血腫明顯減少，但腦室仍擴(kuò)張（圖-5）。圖-5：2021年6月23日頭顱CT第3次住院2天即2021年6月25日，患兒變得不能言語(yǔ)，肢體活動(dòng)變差，查頭顱CT和腹壁CT分別示硬膜下血腫減輕但腦室擴(kuò)張，分流管腹腔端被包裹（片子丟失）；檢查后當(dāng)天進(jìn)行了腹腔探查分流管調(diào)整術(shù)。腹腔探查分流管調(diào)整術(shù)后第1天，患兒癥狀有短暫好轉(zhuǎn)，能簡(jiǎn)單言語(yǔ)，肢體活動(dòng)有所恢復(fù)，但之后癥狀再次持續(xù)變差。腹腔探查分流管調(diào)整術(shù)后第2天即2021年6月27日，出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高體溫39度左右，肺部CT示肺炎（片子丟失），給予靜脈滴抗生素治療。腹腔探查分流管調(diào)整術(shù)后第3天即2021年6月28日，雖體溫有下降，但進(jìn)食變困難，留置胃管。腹腔探查分流管調(diào)整術(shù)后第4天2021年6月29日，仍間斷發(fā)熱，復(fù)查頭顱CT示腦室有變小，但雙側(cè)仍有少量硬膜下積液（圖-6）。圖-6：2021年6月29日頭顱CT盛京腹腔探查分流管調(diào)整術(shù)后8天即2021年7月3日，體溫變正常，但變得意識(shí)不清，出現(xiàn)左側(cè)肢體抽搐，口服德巴金后無(wú)改善。在該院第3次治療10天左右，癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)且持續(xù)加重，無(wú)奈下家屬網(wǎng)上查詢(xún)確認(rèn)后找到北京的李小勇腦脊液科。二、李小勇腦脊液科治療過(guò)程和結(jié)果2021年7月4日（腦室腹腔分流術(shù)后95天反復(fù)出現(xiàn)硬膜下積液，腦室擴(kuò)張）轉(zhuǎn)住入李小勇腦脊液科。入院時(shí)：間斷發(fā)熱體溫38度左右，意識(shí)喪失，雙眼不能睜閉眼，眼神呆滯，不能遵囑活動(dòng)，不能言語(yǔ)，不能經(jīng)口進(jìn)食，留置胃管，全身木僵、肢體震顫，雙腳呈“芭蕾舞腳”（圖-7）。圖-7：2021年7月4日入院時(shí)入院當(dāng)天查頭顱CT示腦室分流術(shù)后仍腦積水，硬膜下血腫（腦塌陷）（圖-8），考慮堵管。圖-8：2021年7月4日頭顱CT入院后次日即2021年7月5日，拔除了原腦室腹腔分流管+腦室外引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦室端分流管被粘連包裹（圖-9）；術(shù)后當(dāng)天查頭顱CT示腦室引流術(shù)后腦室有縮?。▓D-10）。圖-9：2021年7月5日頭顱CT腦室外引流術(shù)圖-10：2021年7月5日堵管粘連治療2天即2021年7月6日，引流出的腦脊液呈淡粉色渾濁（圖-11）。圖-11：2021年7月6日治療15天即2021年7月19日，間斷發(fā)熱變基本正常，引出的腦脊液色變清亮（圖-12）。圖-12：2021年7月19日治療21天即2021年7月25日，病情好轉(zhuǎn)為：意識(shí)變清，看到搞笑的視頻能笑出聲音，但仍不能說(shuō)話（圖-13）。圖-13：2021年7月25日治療25天即2021年7月29日，右手遵指令能顫抖的且緩慢的抬起，且引流出的腦脊液變完全透明清亮（圖-14）。圖-14：2021年7月29日治療30天即2021年8月2日，進(jìn)行了腦室腹壁外引流術(shù)。治療33天即2021年8月5日，變得能經(jīng)口進(jìn)食米糊，體溫已變正常20余天（圖-15）。圖-15：2021年8月5日治療44天即2021年8月16日，查頭顱CT示腦室縮小，還有點(diǎn)硬膜下血腫（圖-16）。圖-16：2021年8月16日頭顱CT治療58天即2021年8月30日，查頭顱核磁（圖-17）后，繼續(xù)抗感染治療。圖-17：2021年8月30日頭顱核磁治療74天即2021年9月15日，已拔出胃管，進(jìn)食基本正常，左手能不自主抬起，但手抖的厲害，但情緒變得煩躁，一直喊叫（圖-18）；查頭顱CT后（圖-19），繼續(xù)抗感染治療。圖-18：2021年9月15日?qǐng)D-19：2021年9月15日頭顱核磁因腦積水分流術(shù)后并發(fā)癥（堵管，顱內(nèi)感染）病情較為嚴(yán)重，患兒在李小勇腦脊液科繼續(xù)治療2個(gè)月半，病情又再開(kāi)始繼續(xù)好轉(zhuǎn)。2021年12月2日（治療153天），意識(shí)變完全清楚，情緒穩(wěn)定，飲食變完全正常（體重較入院時(shí)增加），肢體震顫消失；右手能按指令伸出相應(yīng)的手指；變得能睜閉眼睛了（圖-20）。圖-20：2021年12月2日治療166天即2021年12月15日，雙腿變的能遵指令抬起，睜閉眼仍慢些（圖-21）；例行查頭顱CT示腦室引流狀態(tài)，未見(jiàn)異常（圖-22）。圖-21：2021年12月15日?qǐng)D-22：2021年12月15日頭顱CT治療186天即2022年1月4日，病情大幅度好轉(zhuǎn)為：四肢遵命活動(dòng)均變快，睜閉眼也變快，能遵囑慢慢的張嘴伸舌頭，扶著能坐起活動(dòng)（圖-23）。圖-23：2022年1月4日治療207天即2022年1月25日，在攙扶下能下地邁步走路，但后腳跟不能著地，腳仍呈“芭蕾舞腳”，言語(yǔ)交流變基本正常（圖-24）。圖-24：2022年1月25日治療228天即2022年2月15日，攙扶下走路右腳后跟變得能著地了（圖-25）。圖-25：2022年2月15日治療243天即2022年3月3日，走路進(jìn)一步變好，家長(zhǎng)扶著一側(cè)就能走（圖-26）。圖-26：2022年3月3日治療250天即2022年3月10日，變得能自己走路了，稍不穩(wěn)，還能聲情并茂的朗讀電子書(shū)（圖-27）。圖-27：2022年3月10日在腦脊液各項(xiàng)化驗(yàn)均達(dá)標(biāo)后于2022年3月16日，進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-28）。圖-28：2022年3月16日頭顱CT2022年3月29日（李小勇腦脊液科治療269天），患兒被治療正常健康的狀態(tài)出院。出院時(shí)：精神很好，走路基本正常，還能蹦跳，還能單腿站立左腿稍差，說(shuō)話稍差（圖-29）；出院時(shí)頭顱CT示未見(jiàn)異常（圖-30）。圖-29：2022年3月29日出院圖-30：2022年3月28日出院時(shí)頭顱影像三、出院后隨訪出院后1個(gè)月即2022年4月，家屬發(fā)來(lái)視頻，肢體活動(dòng)已變完全正常（能跑、能蹦，還能跳），且說(shuō)話也變得好很多基本正常（圖-31）。圖-31：2022年4月出院后2個(gè)月即2022年5月，家長(zhǎng)再次發(fā)來(lái)視頻：身體各項(xiàng)已完全恢復(fù)至正常的健康的狀態(tài)，時(shí)常鍛煉身體跳風(fēng)靡全網(wǎng)的“毽子操”，說(shuō)話變也完全正常（圖-32）。圖-32：2022年5月2022年07月01日
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朱巍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，從患者決定接受手術(shù)的手術(shù)治療開(kāi)始,到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。圍手術(shù)期計(jì)劃包括術(shù)前的檢查和準(zhǔn)備、手術(shù)的計(jì)劃和執(zhí)行、術(shù)后的治療和康復(fù)等。神經(jīng)外科手術(shù)往往風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，這就要求神經(jīng)外科醫(yī)生不僅要有嫻熟的手術(shù)技巧，還應(yīng)重視圍手術(shù)期的處理。系統(tǒng)的圍手術(shù)期處理計(jì)劃是神經(jīng)外科手術(shù)成功的前提和保障。1.術(shù)前的檢查和準(zhǔn)備任何神經(jīng)外科手術(shù)都應(yīng)進(jìn)取可能的準(zhǔn)備和規(guī)劃。這其中涉及對(duì)患者全身情況的評(píng)估出、完善和疾病相關(guān)的影像學(xué)檢查、患者心理和生理的準(zhǔn)備、術(shù)前的醫(yī)患溝通、手術(shù)計(jì)劃的制定、手術(shù)器械和設(shè)備的準(zhǔn)備等。手術(shù)醫(yī)生也要對(duì)手術(shù)中可能需要的技術(shù)及潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分的考慮，這樣可以保證為患者提供更安全和有效的治療。1.1全身檢查 術(shù)前通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查對(duì)患者的全身情況進(jìn)行全面了解，以判定患者是否能夠耐受手術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查（肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖等）、傳染病檢測(cè)（傳染性肝病、艾滋病、梅毒等）、出凝血功能測(cè)定、血型鑒定、交叉配合實(shí)驗(yàn)、以及胸片和心電圖，60歲以上的患者加做心臟彩超和肺功能檢查，鞍區(qū)腫瘤患者需檢查內(nèi)分泌功能。此外了解患者既往的疾病史、藥物敏感史等，并對(duì)患者相關(guān)的社會(huì)和家庭因素進(jìn)行必要的調(diào)查也有十分重要的意義。1.2專(zhuān)科檢查 通常情況下，神經(jīng)外科的患者都常規(guī)行頭顱CT檢查，根據(jù)病情選擇MRI檢查和血管造影等。脊髓疾病的患者需拍攝脊柱正、側(cè)位X片。其他檢查例如經(jīng)顱多普勒、電測(cè)聽(tīng)、腦干誘發(fā)電位、腦電圖和正電子發(fā)射體層掃描（PET）等可視病情需要進(jìn)行檢查。1.3診斷與鑒別診斷手術(shù)前需明確病變的定位診斷（病變的部位）和定性診斷（病變的性質(zhì)）。術(shù)前診斷越明確對(duì)手術(shù)的效果越清晰1.4特殊情況的準(zhǔn)備經(jīng)過(guò)常規(guī)檢查和系統(tǒng)回顧，有些患者可能會(huì)暴露一些問(wèn)題，如果患者伴有系統(tǒng)性疾病或重大并發(fā)癥，將會(huì)影響患者對(duì)手術(shù)的耐受，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在術(shù)前應(yīng)對(duì)這些情況進(jìn)行充分的準(zhǔn)備。（1）營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良的患者往往伴有貧血，攜氧能力較差，抵抗力也較差，容易并發(fā)感染，其低蛋白狀態(tài)又會(huì)影響手術(shù)切口愈合。所以我們?cè)谛g(shù)前應(yīng)當(dāng)盡量改善和優(yōu)化患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。如果患者術(shù)前血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平偏低,或者3個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)10%,則需請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。（2）凝血功能障礙 神經(jīng)外科手術(shù)對(duì)凝血的要求較高，因此如果術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)血小板水平偏低，凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間和出血時(shí)間等異常，必須積極尋找原因并糾正。特別要指出的是，部分患者在術(shù)前使用抗凝藥物或者抗血小板聚集藥物治療其他疾病，為了消除這些藥物對(duì)手術(shù)的影響，需要在手術(shù)前1周停止服用。（3）心臟病 由于心臟疾病會(huì)增加神經(jīng)外科手術(shù)的死亡率，因此，對(duì)于有心臟疾病或者存在高危因素的患者，在術(shù)前必須由心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)生進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。除了心電圖，進(jìn)一步應(yīng)行運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)、心臟彩超、核醫(yī)學(xué)檢查或者冠脈造影檢查等，這都是評(píng)估心臟風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。（4）高血壓 血壓過(guò)高不僅會(huì)造成腦血管意外，也會(huì)給神經(jīng)外科術(shù)中的止血造成困難。如果是擇期手術(shù)，要求將血壓控制在160 /100mmHg以?xún)?nèi)，并多次檢測(cè)后再行手術(shù)治療。（5）呼吸功能障礙 可能會(huì)給手術(shù)中的麻醉造成各種困難，多見(jiàn)于伴有哮喘或者慢性阻塞性肺疾病的患者，他們術(shù)后并發(fā)肺部感染、肺不張和低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，缺氧狀態(tài)也會(huì)造成顱內(nèi)壓力增高，不利于神經(jīng)外科疾病患者的恢復(fù)。如果發(fā)現(xiàn)呼吸功能不全，可行血?dú)夥治龊头喂δ軝z查來(lái)評(píng)判肺部疾病的嚴(yán)重程度，并與麻醉科和呼吸科醫(yī)生協(xié)商，在術(shù)前積極控制肺部感染，使用支氣管擴(kuò)張劑等。（6）糖尿病 糖尿病會(huì)引起機(jī)體代謝紊亂，患者抵抗力下降、容易發(fā)生感染、組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合。因此，術(shù)前應(yīng)控制血糖，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。（7）其他 輕微的肝功能不全不影響患者的手術(shù)耐受力，但如果肝功能已經(jīng)失代償，應(yīng)在處理后再行擇期手術(shù)。腎功能不全患者停用有腎功能損害的藥物，包括滲透性利尿劑，必要時(shí)需要在透析的保護(hù)下再進(jìn)行手術(shù)。女性患者月經(jīng)來(lái)潮時(shí)應(yīng)延期手術(shù)。2手術(shù)的計(jì)劃和實(shí)施 患者入院后，根據(jù)手術(shù)的輕重緩急將手術(shù)分為：（1）急診手術(shù)：例如顱內(nèi)血腫清除、腦積水引流或形成腦疝的腦腫瘤切除術(shù)等，這些手術(shù)要求進(jìn)行必要的檢查后，在最短時(shí)間內(nèi)實(shí)施手術(shù)，挽救生命；（2） 限期手術(shù)：例如一些惡性腫瘤的切除術(shù)，或其他一些進(jìn)展較快疾病的手術(shù)，需要在一定期限內(nèi)完善術(shù)前檢查，進(jìn)行手術(shù)干預(yù)；（3）擇期手術(shù)：例如一些進(jìn)展緩慢的良性腫瘤切除，或者顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)，可以在準(zhǔn)備充分的基礎(chǔ)上，選擇合適的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行手術(shù)。不論是何種手術(shù)，都應(yīng)當(dāng)在術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，全面又有針對(duì)性檢查，以求盡可能明確診斷，從而做出合理的手術(shù)計(jì)劃。3.術(shù)后的治療和注意事項(xiàng) 手術(shù)治療能否達(dá)到預(yù)期效果,除了實(shí)施正確的手術(shù)方案和精細(xì)的手術(shù)操作外，術(shù)后積極的治療和護(hù)理，妥善認(rèn)真的傷口管理，也是至關(guān)重要的。手術(shù)之后，病人要努力配合醫(yī)護(hù)人員，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和不良后果的發(fā)生。參考文獻(xiàn)：《現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)第二版》主編周良輔2021年03月19日2608
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陳國(guó)強(qiáng)主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦積水患者手術(shù)前要做的準(zhǔn)備1.對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，消除顧慮，樹(shù)立信心。2.清淡飲食，防止胃腸道感染。3.預(yù)防感冒等呼吸系統(tǒng)疾病。4.術(shù)前清潔手術(shù)區(qū)域。5.術(shù)前謹(jǐn)遵醫(yī)囑，保障充足睡眠。6.合并其他系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)常規(guī)服用治療藥物，保證身體狀態(tài)的穩(wěn)定。如高血壓、糖尿病患者，遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用降壓、降糖藥物，保持血壓、血糖平穩(wěn)。7.如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀，如實(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，由醫(yī)生決定是否需要取消手術(shù)，盡量避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。2019年11月25日1181
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