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汪良副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 部分膀胱腫瘤的患者可以進(jìn)行保留膀胱的手術(shù)，目前多采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，也有少數(shù)患者采用膀胱部分切除術(shù)。由于膀胱腫瘤有容易復(fù)發(fā)的特性，手術(shù)后的患者一定要定期復(fù)查隨訪。對于非肌層浸潤性膀胱癌患者的建議：1.單發(fā)，腫瘤直徑<3cm，病理類型為低級別尿路上皮癌的患者，建議在術(shù)后3個月進(jìn)行一次膀胱鏡檢查。如果未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，建議6個月后再進(jìn)行一次膀胱鏡檢查。開始的2年每半年檢查一次膀胱鏡，三個月做一次包括腎臟輸尿管膀胱的超聲檢查，建議每年檢查一次泌尿系CT檢查。無復(fù)發(fā)情況下，建議之后每年1次膀胱鏡檢查和影像學(xué)檢查（超聲檢查或者CT檢查）直到5年。2.多發(fā)，或者多次復(fù)發(fā)，病理類型為高級別尿路上皮癌、原位癌的患者應(yīng)在術(shù)后3個月進(jìn)行膀胱鏡檢查。如果未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，隨后的膀胱鏡檢查和影像學(xué)檢查（包括超聲檢查或者CT檢查）應(yīng)該2年內(nèi)每3個月交叉重復(fù)進(jìn)行1次，建議每年至少進(jìn)行一次泌尿系CT檢查。在無復(fù)發(fā)的情況下，建議之后每6個月重復(fù)1次直到5年，以后每年復(fù)查1次。3.部分患者的隨訪復(fù)查方案需要根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。對于肌層浸潤性膀胱癌患者的建議：1.病理發(fā)現(xiàn)肌層浸潤性膀胱癌患者，建議在術(shù)后1-2個月內(nèi)再次行原病變部位電切術(shù)一次（二次電切手術(shù)-rTURBt），了解膀胱內(nèi)情況及切除腫瘤后病變部位基底部是否還有腫瘤組織殘存。2.病理發(fā)現(xiàn)肌層浸潤性膀胱癌患者，如果選擇采取保留膀胱手術(shù)方式，建議應(yīng)在3個月進(jìn)行膀胱鏡檢查，并再次取組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。如果未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，隨后的膀胱鏡檢查和細(xì)胞學(xué)應(yīng)2年內(nèi)每3個月1次，2到5年每6個月重復(fù)1次，以后每年復(fù)查1次。3.病理發(fā)現(xiàn)肌層浸潤性膀胱癌患者，如果無法在膀胱鏡下切除腫瘤，應(yīng)該考慮行根治性手術(shù)治療。部分患者的隨訪復(fù)查方案需要根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。（以上是臨床常用方案結(jié)合個人觀點(diǎn)，僅供參考）2019年08月09日
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方針強(qiáng)副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 泌尿外科中心 在我們國家，男性的膀胱癌發(fā)病率是全身惡性腫瘤的第七位，女性排在第十位以后，是泌尿外科最常見的腫瘤之一，可以發(fā)生在任何年齡，兒童也是可以發(fā)生膀胱癌的，但一般45歲開始逐漸升高。膀胱癌分肌層浸潤性和非肌層浸潤性兩大類。非肌層浸潤性膀胱癌，在以前又稱為淺表性膀胱癌，就是膀胱癌根部淺，沒有長到膀胱肌肉層里面，在第一次出現(xiàn)膀胱癌的病人中，有70%左右的是非肌層浸潤性的（如圖中Ta，T1，Tis標(biāo)識的腫瘤）。針對這種腫瘤，我們一般采取的是經(jīng)尿道膀胱癌切除的方式。那么在經(jīng)尿道膀胱癌切除術(shù)后，腫瘤還會再發(fā)嗎？根據(jù)臨床治療的要求，醫(yī)生一般會根據(jù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的腫瘤的個數(shù)和腫瘤的大小，還有術(shù)后的腫瘤病理分級和臨床分期，以及腫瘤是第一次發(fā)，還是復(fù)發(fā)等指標(biāo)，將病人分為復(fù)發(fā)低、中、高危三組。低危病人1年復(fù)發(fā)率15%，5年30%；中危組病人1年復(fù)發(fā)率38%，5年62%；高危組病人1年復(fù)發(fā)率達(dá)61%，5年78%。針對經(jīng)尿道膀胱癌切除術(shù)后如此高的腫瘤復(fù)發(fā)率，有人會問：那膀胱癌還需要手術(shù)治療嗎？答案是肯定的，非肌層浸潤性膀胱癌首選手術(shù)治療，但是手術(shù)之后，我們必須采取措施來預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)，這就是膀胱灌注治療。什么是膀胱灌注治療？就是借助導(dǎo)管將治療藥物灌注到膀胱內(nèi)對膀胱起治療和預(yù)防作用。膀胱灌注治療的主要目的：消除膀胱癌術(shù)后殘余腫瘤，預(yù)防膀胱癌的復(fù)發(fā)，有些能預(yù)防腫瘤進(jìn)展到惡性程度更高的腫瘤，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，提高保留膀胱的機(jī)會。因此，經(jīng)尿道膀胱癌切除術(shù)后，我們必須進(jìn)行膀胱灌注治療。膀胱灌注治療包括膀胱灌注化療和膀胱灌注免疫治療?，F(xiàn)在簡單介紹一下常用的灌注化療和免疫治療藥物的用法。常用的灌注化療藥物有：吡柔比星、表柔比星、吉西他濱、絲裂霉素、羥喜樹堿等。吡柔比星，一般使用30-50mg；表柔比星，一般使用50-80mg；吉西他濱，一般使用1-2g；絲裂霉素，一般使用20-60mg；羥喜樹堿，一般使用10-20mg。常用的灌注免疫治療藥物有：卡介苗和干擾素，但現(xiàn)在以卡介苗為主。卡介苗，一般使用120mg。膀胱癌病人經(jīng)常關(guān)心的問題是哪一種藥物做膀胱灌注最好？其實(shí)，這同樣也是醫(yī)生關(guān)注并希望解決的問題。但是，在臨床應(yīng)用中，往往針對同一個病人，不同的醫(yī)生，使用的藥物可能并不相同；而同一個醫(yī)生，對不同的病人，雖然病情相似，使用的藥物可能也不相同。那么，是醫(yī)生用錯了嗎？顯然，這種可能性是極小的。那又是什么原因造成這種不同呢？其實(shí)，除了卡介苗規(guī)定主要用于高危的非肌層浸潤性膀胱癌和膀胱原位癌，也可選擇性用于中危非肌層浸潤性膀胱癌，尤其是應(yīng)用過其他化療藥物治療復(fù)發(fā)的膀胱癌；其他化療藥物沒有規(guī)定一定適合某一個膀胱癌病人使用。之所以出現(xiàn)這種藥物使用的不同，與病人的經(jīng)濟(jì)條件、藥物副作用、每個醫(yī)院藥房藥物的品種、醫(yī)生的用藥習(xí)慣等有關(guān)。比如，有些病人經(jīng)濟(jì)條件不好，醫(yī)生就會盡可能選擇便宜的藥物，即使這個病人最適合使用卡介苗，但實(shí)際上這個病人最終因?yàn)榻?jīng)費(fèi)原因往往不會選擇卡介苗；有些外地病人，在我們醫(yī)院使用一種化療藥物術(shù)后即刻灌注后，回當(dāng)?shù)乩^續(xù)灌注治療，但是沒有相同的藥物，往往我們會建議病人可以使用當(dāng)?shù)氐钠渌幬锕嘧⒒?，但病人不理解，認(rèn)為我們剛開始使用的藥好，不惜多花時間和金錢，要來我們醫(yī)院繼續(xù)使用最初使用的藥物。因此，除非醫(yī)生特別建議使用的灌注藥物，其他的，不要強(qiáng)求和別的病人一樣，具體使用什么藥物、多大量，醫(yī)生和病人可以根據(jù)情況制定用藥方案，并根據(jù)副作用等進(jìn)行調(diào)整。通過上面的講解，相信大家已經(jīng)知道了經(jīng)尿道膀胱癌切除術(shù)后，應(yīng)該做膀胱灌注治療。那么，是否只要灌注治療了就可以了呢？答案是否定的！經(jīng)尿道膀胱癌切除術(shù)后，除了按照規(guī)律做膀胱灌注治療，我們還要定期復(fù)查，復(fù)查的目的是為了及時了解是否存在膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)，并根據(jù)復(fù)發(fā)的情況，制定后期治療方案。術(shù)后復(fù)查的內(nèi)容有哪些呢？在經(jīng)尿道膀胱癌切除術(shù)后，最主要的檢查就是膀胱鏡檢查，當(dāng)然，超聲、尿常規(guī)、尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查、靜脈腎盂造影也有一定價值，但不能替代膀胱鏡檢查。有些人覺得膀胱鏡檢查很痛苦，尤其是老年男性，往往拒絕膀胱鏡檢查，這樣就可能延誤或漏掉一些膀胱癌復(fù)發(fā)的診斷。術(shù)后多久復(fù)查一次呢？所有經(jīng)尿道膀胱癌切除術(shù)后3個月時都要做第一次膀胱鏡檢查，然后根據(jù)膀胱癌復(fù)發(fā)的危險程度，制定以后的復(fù)查方案：高危：術(shù)后第0-2年，每3個月復(fù)查一次；術(shù)后第2-4年，每6個月復(fù)查一次；術(shù)后第5年一直到終生，每1年復(fù)查1次。低危：術(shù)后第3個月，復(fù)查第1次；術(shù)后第1年，復(fù)查第2次；術(shù)后第1-5年，每年復(fù)查1次；中危：復(fù)查方案介于低危和高危之間，推薦一個方案如下：術(shù)后第3個月、第6個月各復(fù)查1次；術(shù)后第1年，復(fù)查第3次；術(shù)后第2-3年，每6個月復(fù)查1次；術(shù)后第4-5年，每年復(fù)查1次；術(shù)后第6年至終生，每2-3年復(fù)查1次在復(fù)查過程中，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，那么就要根據(jù)復(fù)發(fā)的情況，采取合適的手術(shù)治療方式，包括再次經(jīng)尿道膀胱癌切除或膀胱癌全切+回腸膀胱術(shù)。如果再次做經(jīng)尿道膀胱癌切除，切除后的治療和復(fù)查方案就要重新開始；如果做膀胱癌全切，就要按照膀胱癌全切的方式進(jìn)行治療和復(fù)查（后續(xù)有文章專門介紹）。膀胱癌手術(shù)后堅(jiān)持正確的治療和規(guī)律的復(fù)查，能夠明顯提高膀胱癌的手術(shù)治療效果，改善病人的生活質(zhì)量，延長病人的生存時間。讓我們一起努力，一起奮戰(zhàn)！聲明：文字來源于個人工作總結(jié)和參考中國CUA及美國NCCN治療指南，若有侵權(quán)，請及時聯(lián)系我們，我們會在第一時間刪除。謝謝！2017年06月04日3777
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