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2022年03月13日
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 沒(méi)錯(cuò)，胰腺外科醫(yī)生經(jīng)常被問(wèn)到的問(wèn)題里，關(guān)于切除脾臟的這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該是出現(xiàn)頻次比較高的。從解剖位置上看，脾臟緊鄰胰腺尾部，脾臟主要的供血血管脾臟動(dòng)靜脈，沿胰腺上緣/下緣或從胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)部穿行，脾臟與胰腺的關(guān)系是非常緊密的；因此胰腺的疾病，尤其是胰腺體尾部的疾病有很多情況下會(huì)累及脾臟。那么哪些情況脾臟是必須要切除的呢？胰體尾的惡性腫瘤，如胰腺癌，為了達(dá)到根治性切除的范圍和層次，手術(shù)切除胰體尾的時(shí)候，脾臟是必須要聯(lián)合切除的；一些胰頭頸部的惡性腫瘤，必須要進(jìn)行全胰腺切除，這種情況，脾臟也是要聯(lián)合切除的。此外對(duì)于一些胰體尾部低度惡性的腫瘤，如實(shí)行假乳頭狀瘤（SPT）、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）,目前的指南和專家共識(shí)則認(rèn)為綜合評(píng)估后部分患者可考慮保留脾臟。而對(duì)于胰體尾部良性腫瘤如囊腺瘤、IPMN，則可以進(jìn)行保留脾臟的手術(shù)；但是一般要滿足一些解剖條件：胰尾部不能很肥大并貼緊脾門，最好胰尾部和脾門間有一些間隙；病人不能很肥胖；脾臟血管不要深在胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)等。在解剖困難的情況即使勉強(qiáng)進(jìn)行保留脾臟，也容易存在一些術(shù)中、術(shù)后出血、術(shù)后脾血管血栓、脾梗死等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)困難病例，一般推薦到大的胰腺中心，找微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，可以提高保脾成功率，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。PS: 更多胰腺腫瘤相關(guān)問(wèn)題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！2021年06月22日5878
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 教科書(shū)告訴我們：脾是重要的儲(chǔ)血和淋巴免疫器官，位于腹腔的左上方，呈扁橢圓形，暗紅色、質(zhì)軟而脆，當(dāng)局部受暴力打擊易破裂出血。脾屬于網(wǎng)狀皮系統(tǒng)，是人體最大的淋巴器官，其結(jié)構(gòu)基本上與淋巴結(jié)相似，由被膜、小梁及淋巴組織構(gòu)成。其與淋巴結(jié)不同的地方是沒(méi)有淋巴竇，但其中具有大量血竇，可以儲(chǔ)存大量血，當(dāng)大出血時(shí)，脾臟收縮，脾臟血竇的血進(jìn)入血管、參與血循環(huán)，可以起到自體輸血的作用。1549年，首例脾臟切除術(shù)成功實(shí)施。此后脾臟在很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)被外科界認(rèn)為是“留之無(wú)用，取之有益”的器官。因此在脾臟外科學(xué)發(fā)展的初期，醫(yī)學(xué)界對(duì)脾臟領(lǐng)域的研究相對(duì)滯后。直到1952年，脾切除術(shù)后暴發(fā)性感染被外科界首次發(fā)現(xiàn)，20世紀(jì)70年代的一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)脾切除術(shù)后的感染率高達(dá)4. 25 % ,感染后死亡率更達(dá)到60 %，人們對(duì)于脾臟切除的傳統(tǒng)觀點(diǎn)被徹底動(dòng)搖，研究顯示脾臟切除后并發(fā)OPSI的死亡率高達(dá)50% 。脾臟通過(guò)吞噬作用、B細(xì)胞及T細(xì)胞等發(fā)揮非特異性和特異性免疫功能。此外，脾臟可通過(guò)其內(nèi)含有的大量免疫細(xì)胞并分泌多種免疫活性物質(zhì)發(fā)揮抗腫瘤的作用。但脾臟的抗腫瘤性具有雙向性和時(shí)相性。在腫瘤早期，脾臟可正常發(fā)揮其強(qiáng)大的抗腫瘤功能，而當(dāng)腫瘤發(fā)展至晚期后，此時(shí)的脾臟已無(wú)抗腫瘤的功能。但對(duì)于脾臟失去抗腫瘤具體時(shí)期的界定，目前仍存在爭(zhēng)議。由此可見(jiàn)保留脾臟對(duì)于人體至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)，保留25%的脾實(shí)質(zhì)能夠?qū)乖碳ぎa(chǎn)生適當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)，這些保留的部分脾臟可以保留一定的記憶B細(xì)胞，這些B細(xì)胞分泌IgM，在體內(nèi)的抗感染和免疫中起著關(guān)鍵作用。這為脾部分切除術(shù)的必要性提供了重要的理論支持。目前脾臟外科界對(duì)于外傷脾及脾臟良性腫瘤的治療，為保存患者免疫功能而盡量保留部分脾臟的觀點(diǎn)獲得公認(rèn)。隨著脾外科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，門靜脈高壓癥中脾臟功能的保留也越來(lái)越引起脾臟外科同行的關(guān)注，同時(shí)根據(jù)現(xiàn)有研究可以確定脾部分切除術(shù)能夠治療門靜脈高壓，也為脾部分切除術(shù)的可行性提供了理論依據(jù)。外科大夫人手一本的經(jīng)典教科書(shū)《克氏外科學(xué)》就明確指出脾臟有很多功能，應(yīng)選擇性保脾。而在脾臟外科同行的不斷努力下，已發(fā)展出并不斷改良脾部分切除術(shù)式以保留脾臟的部分功能。脾臟外科發(fā)展至今已有400余年的歷史，經(jīng)歷了從切脾到保脾的轉(zhuǎn)變，經(jīng)歷了從開(kāi)腹手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)的轉(zhuǎn)變，雖具體方法有所改變但總體來(lái)說(shuō)手術(shù)方式已口趨程序化和規(guī)范化，占領(lǐng)統(tǒng)治地位的全脾切除手術(shù)，被部分脾切除手術(shù)替代，為越來(lái)越多的脾臟患者帶來(lái)福音。近年隨著CT、超聲等影像查體的普及，脾臟疾病的發(fā)病率有所上升，脾臟外傷患者相比以往也更具嚴(yán)重性與復(fù)雜性，但同時(shí)也進(jìn)一步推動(dòng)了脾部分切除術(shù)的相關(guān)新材料與新技術(shù)的發(fā)展。為更多的脾臟良性腫瘤、脾臟外傷的患者帶來(lái)了更多的保留脾臟功能的機(jī)會(huì)。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時(shí)間：周二上午、周五上午2021年03月04日3362
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溫暖副主任醫(yī)師 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 普外科 大家好，我是溫暖醫(yī)生。 今天呢，和大家一起來(lái)聊一下有關(guān)脾臟切除術(shù)后患者會(huì)有哪些臨床癥狀以及注意事項(xiàng)。 脾臟是人體非常重要的免疫器官。 可以調(diào)節(jié)我們?nèi)梭w的一個(gè)a免疫能力，減輕疾病和細(xì)菌病毒的入侵。 那么脾臟切除之后啊，部分患者有可能會(huì)出現(xiàn)抵抗力下降，表現(xiàn)為容易感冒發(fā)燒以及病毒細(xì)菌入侵后不能夠及時(shí)清除而出現(xiàn)一個(gè)疾病的感染，那么另外呢脾臟使人體一個(gè)儲(chǔ)存血液的器官，哎，脾臟切除之后啊，人體喪失了這種暫時(shí)血液儲(chǔ)存，哎，臟器有可能啊，部分患者會(huì)出現(xiàn)這種貧血的癥狀。 那么另外呢，如果說(shuō)是呃，伴有了脾功能亢進(jìn)而行了脾切除手術(shù)，其實(shí)他的利還是大于弊的呃，因?yàn)槠⒐δ芸哼M(jìn)之后啊，會(huì)造成我們這種血細(xì)胞的破壞患者出現(xiàn)明顯的白細(xì)胞血小板以及中性粒細(xì)胞的減少行脾臟切除之后啊，可以有效的改善血細(xì)胞破壞的現(xiàn)象，使患者盡快的取得一個(gè)呃，恢復(fù)狀況。 那么呢，脾臟切除一般適用于啊，門靜脈高壓合并有肝硬化的患者脾臟切除呢，也可以有效的減輕我們因?yàn)槭彻芟露挝傅嘴o脈曲張?jiān)斐傻囊粋€(gè)消化道出血癥狀，所以說(shuō)在臨床上進(jìn)行脾臟切除是需要依據(jù)患者具體病情來(lái)進(jìn)行選擇的，如果說(shuō)進(jìn)行患者的病情評(píng)估脾臟切除的利大于弊，那么醫(yī)生2020年12月09日1128
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 脾臟是人體重要的免疫、儲(chǔ)血器官，在維持機(jī)體免疫功能、造血功能及內(nèi)分泌功能上均發(fā)揮著重要的功能，脾切除術(shù)后存在感染風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增高，脾全切術(shù)后部分患者出現(xiàn)血小板升高、門靜脈系統(tǒng)血栓形成等等。但有時(shí)候，脾臟又會(huì)發(fā)生脾上皮性囊腫、脾臟海綿狀血管瘤 、脾臟淋巴管瘤 、脾臟血管淋巴管瘤，脾臟外傷等等。這些病灶造成脾臟容易受外力引起破裂，使患者生命面臨巨大的威脅，需要預(yù)防性切除脾臟病灶，避免威脅生命的情況發(fā)生。現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采取切除脾臟全切手術(shù)，簡(jiǎn)單、省事，安全性高，但患者可能白白的損失了有功能的脾臟。我們可以腹腔鏡切除病灶、保留部分健康脾臟。其實(shí)我們應(yīng)用了多種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，為保脾保駕護(hù)航，使得健康的部分脾臟可以順利保留。下面以一個(gè)實(shí)際病例，與大家分享：1、中年女性患者，慢性病程。2、患者1年前體檢發(fā)現(xiàn)脾占位（具體不詳），無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣短，無(wú)頭暈頭痛等，患者為行確診于2019-12-20就診于應(yīng)急總醫(yī)院，超聲檢查：脾中下部多房囊性包塊，大小約7.2cm*5.7cm，增強(qiáng)CT提示：脾臟增大，脾臟囊腫。后未給予治療?；颊哂?020-09-29就診于我院門診，門診B超提示： 脾大小形態(tài)未見(jiàn)異常，表面光滑，脾內(nèi)見(jiàn)一個(gè)無(wú)回聲區(qū)，大小7.5cm×5.4cm，邊界清，囊壁稍厚，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)透聲尚可，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)分隔，后方回聲增強(qiáng)，其內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。余脾回聲均勻。脾囊性占位，建議隨診。門診以“脾囊腫”收住入院?；颊弑敬伟l(fā)病以來(lái)，神清、精神可，睡眠可，大小便可，體重?zé)o明顯增加。3、查體：腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，可見(jiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕史，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，腎臟無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常，4次/分。4、2020年09月29日，B超，脾囊性占位，建議隨診。從三維重建可以看到，脾囊腫位于脾臟上極，脾臟血管分3支，可以通過(guò)離斷脾上極2支血管、保留脾下極血管，切除脾上極、保留下極脾臟。于是我們?yōu)槠鋵?shí)施了腹腔鏡微創(chuàng)保留脾下極的脾部分切除手術(shù)。手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，脾囊腫張力非常高，可以說(shuō)輕輕碰一下，囊腫就會(huì)破裂。這類患者就像一個(gè)瓷器，可能患者不經(jīng)意的摔倒、撞擊，脾臟就有可能破裂，造成出血性休克、甚至死亡。此外腹腔空間是有限的，巨大的囊腫占據(jù)腹腔，會(huì)影響患者的進(jìn)食、消化，腹部會(huì)容易飽脹感。此類囊腫，往往通過(guò)藥物無(wú)法控制生長(zhǎng)，隨著年齡的增長(zhǎng)，囊腫會(huì)越來(lái)越大，最終需要手術(shù)解決，如果囊腫太巨大，占據(jù)整個(gè)脾臟，往往無(wú)法保留部分脾臟，可能只能全脾切除了。囊腫預(yù)防性手術(shù)，切除病灶、保留部分正常的脾臟是重要的。手術(shù)后，患者恢復(fù)非常順利，沒(méi)有出現(xiàn)全脾切除后常見(jiàn)的并發(fā)癥如：血小板升高、脾靜脈血栓。術(shù)后第3天順利出院。腹腔鏡脾部分切除術(shù)是安全、可行、有效的。對(duì)于脾臟良性腫瘤如：脾上皮性囊腫、脾臟海綿狀血管瘤 、脾臟淋巴管瘤 、脾臟血管淋巴管瘤，脾臟外傷等等，腹腔鏡脾部分切除術(shù)、保留健康的部分脾臟是一個(gè)非常好的選擇。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時(shí)間：周二上午、周五上午2020年12月07日2456
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康俊升主任醫(yī)師 泰安八十八醫(yī)院 普外科 28歲的小王來(lái)找康俊升教授看門診了。因?yàn)樗w檢時(shí)發(fā)現(xiàn)脾臟上有個(gè)大囊腫。腹部CT提示，脾臟囊腫足有10厘米大小。需要手術(shù)哦！小王擔(dān)心切除后會(huì)影響脾胃消化功能。康教授安慰她說(shuō)，不要緊的，脾臟功能不同于中醫(yī)的脾，不會(huì)影響飲食。但是脾臟有免疫造血等功能。小王又開(kāi)始擔(dān)心：那我切了脾，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)免疫力下降啊？康教授繼續(xù)解釋：雖然理論上如此，但是大多數(shù)成人脾切除還是安全的。更何況，你這種情況是可以保脾的可以保脾！真的？小王覺(jué)得，這是最好的選擇。于是接受了手術(shù)。手術(shù)回來(lái)，康教授告訴她保留了一半的脾。手術(shù)后小王恢復(fù)的很順利，不到1周就出院了。最長(zhǎng)切口也不到3厘米。那么，為什么要保脾呢？脾臟是一個(gè)重要的免疫及造血器官。在胎兒時(shí)期，脾臟造血功能活躍。脾臟構(gòu)成全身免疫統(tǒng)的一部分，產(chǎn)生抗體，吞噬和清除血液中的顆粒物質(zhì)，參加全身的防御功能。所以，近年來(lái)多主張盡量保存脾臟。但是，保脾有點(diǎn)難！為什么捏？原來(lái)原來(lái)脾臟的質(zhì)地就像果凍，稍有不慎就會(huì)破裂，而且它也是全身最難止血的器官。而且脾臟血管非常豐富，術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)很大。但是，又是但是，在掌握了脾臟的血管解剖的基礎(chǔ)上，加更有現(xiàn)代外科設(shè)備的加持，使得脾部分切除成為可能。同時(shí)，微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，使病人的創(chuàng)傷更?。∽詈?，康教授再次明確保脾手術(shù)的適應(yīng)癥：大部分良性脾臟病變，包括囊腫和血管瘤，都可以保脾。但是，血液病脾和肝硬化脾，還是主張全部切除的。而我們醫(yī)院，都可以做到微創(chuàng)手術(shù)！2020年10月30日1925
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張鷹副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 普通外科診療中心 脾臟有一個(gè)重要的功能就是破壞血液中老化的血細(xì)胞，其中包括白細(xì)胞、血小板。脾功能亢進(jìn)患者由于脾臟破壞大量的血細(xì)胞，導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板降低。對(duì)于脾臟切除的患者，由于失去脾臟對(duì)于血液中血細(xì)胞的破壞，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后白細(xì)胞、血小板顯著增高。很多患者就很擔(dān)心，這么高的白細(xì)胞、血小板可怎么辦？其實(shí)大可不必太擔(dān)心。脾臟切除術(shù)后短期內(nèi)白細(xì)胞、血小板會(huì)顯著增高，但是隨時(shí)間的推移，人體會(huì)有自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，讓白細(xì)胞、血小板恢復(fù)正常。白細(xì)胞一般術(shù)后數(shù)天就可恢復(fù)正常。血小板恢復(fù)正常的時(shí)間稍長(zhǎng)，我們?cè)谂R床實(shí)踐中見(jiàn)到大部分患者術(shù)后3-6月基本都會(huì)恢復(fù)正常。在血小板顯著增高的這段時(shí)間內(nèi)，血小板會(huì)發(fā)生聚集而增加血栓的形成幾率，這個(gè)階段就需要抗凝祛聚治療來(lái)降低門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生幾率。2020年10月27日4789
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 1.什么樣的患者適合做微創(chuàng)腹腔鏡脾部分切除手術(shù)？對(duì)于脾臟良性腫瘤如：脾上皮性囊腫、脾臟海綿狀血管瘤 、脾臟淋巴管瘤 、脾臟血管淋巴管瘤，脾臟外傷等等，腹腔鏡脾部分切除術(shù)、保留健康的部分脾臟是一個(gè)非常好的選擇。2.劉醫(yī)生，請(qǐng)問(wèn)下，這個(gè)可以做部分脾臟切除手術(shù)嗎？需要增強(qiáng)CT原始DICOM文件，進(jìn)一步三維成像評(píng)估脾臟血管分支，專業(yè)軟件重建脾臟及血管關(guān)系，最后決定保脾手術(shù)可行性，是否安全。如下圖。3.劉醫(yī)生請(qǐng)問(wèn)下部分脾切除手術(shù)也是微創(chuàng)手術(shù)，不需要開(kāi)腹吧？是微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)，一般都可以腹腔鏡完成，但有一部分2%左右的患者，無(wú)法腔鏡完成，需要開(kāi)腹?？淳唧w術(shù)中情況。無(wú)法向所有患者保證微創(chuàng)腹腔鏡完成。有時(shí)候?yàn)榱嘶颊呱踩?，在無(wú)法微創(chuàng)完成時(shí)，及時(shí)中轉(zhuǎn)救命是有可能的。4.想問(wèn)一下正常部分脾切除手術(shù)前前后后費(fèi)用大概是多少？微創(chuàng)腹腔鏡脾部分切除手術(shù)，大概花費(fèi)3-5萬(wàn)元。一般大部分可以醫(yī)保報(bào)銷，異地報(bào)銷需要咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。5.劉醫(yī)生，整脾切除的話，對(duì)身體免疫傷害大嗎？脾臟在維持機(jī)體免疫功能、造血功能及內(nèi)分泌功能上均發(fā)揮著重要的功能，脾切除術(shù)后存在感染風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增高，脾全切術(shù)后部分患者出現(xiàn)血小板升高、門靜脈系統(tǒng)血栓形成。的確有全脾切除治療脾血管瘤的病例，對(duì)免疫系統(tǒng)有影響，但是切脾后仍然可以正常生活，爆發(fā)性肺炎時(shí)免疫會(huì)有降低。醫(yī)學(xué)仍然無(wú)法準(zhǔn)確回答你的問(wèn)題。所以我們想辦法，幫助需要脾切除的患者，安全保留部分脾臟，保留脾臟的功能。6.劉醫(yī)生，部分脾切除手術(shù)，術(shù)后是不是會(huì)有出血的可能性？我們?cè)谛g(shù)前對(duì)脾臟CT影像進(jìn)行重建，應(yīng)用虛擬成像技術(shù)，重建脾臟血管供應(yīng)，精確設(shè)計(jì)手術(shù)方案。應(yīng)用虛擬手術(shù)模擬技術(shù)，術(shù)前反復(fù)演練，保證整個(gè)手術(shù)的熟練、精準(zhǔn)、安全。隨著醫(yī)療器械的發(fā)展進(jìn)步，關(guān)鍵的脾實(shí)質(zhì)斷面止血方面涌現(xiàn)了更多更有用的技術(shù)。目前腹腔鏡脾部分切除術(shù)中有多種止血工具。我們?cè)诟骨荤R脾部分切除術(shù)中應(yīng)用超聲刀、雙極電凝離斷脾實(shí)質(zhì)，減少了脾斷面出血，保證了手術(shù)的安全性。但是再好的技術(shù)都不能完全避免。這需要術(shù)前縝密設(shè)計(jì)手術(shù)方式，術(shù)中仔細(xì)止血，術(shù)后嚴(yán)密觀察。我們不能完全保證不發(fā)生術(shù)后出血，但我們可以把出血發(fā)生率降低到和全脾切除一樣。換句話說(shuō)，我們部分脾切除和全脾切除一樣安全。7.劉醫(yī)生請(qǐng)問(wèn)下如果到時(shí)候需要整脾切除的話后面除了血小板升高需要吃阿司匹林外，還會(huì)有什么并發(fā)癥嗎？如果想生完小孩在做手術(shù)，懷孕會(huì)不會(huì)影響到脾血管瘤？如果全脾切除后，有可能血小板升高，可以吃阿司匹林或氯吡格雷。還有可能影響免疫功能、脾靜脈血栓等等。是的，懷孕時(shí)雌激素會(huì)促進(jìn)血管瘤生長(zhǎng)。8.劉醫(yī)生，如果想觀察一段時(shí)間，正常需要多久去醫(yī)院復(fù)查一次？應(yīng)該注意些什么？每半年復(fù)查一次。注意不可受外傷。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時(shí)間：周二上午、周五上午2020年10月11日2839
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 開(kāi)展微創(chuàng)腹腔鏡脾部分切除術(shù)已經(jīng)五年多了，仍然有很多患者好奇，為什么大多數(shù)醫(yī)院切除脾臟，而我們可以腹腔鏡切除病灶、保留部分健康脾臟。其實(shí)我們應(yīng)用了多種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，為保脾保駕護(hù)航，使得健康的部分脾臟可以順利保留。下面以一個(gè)實(shí)際病例，與大家分享：北京醫(yī)院普外科劉燕南1、患者中年患者，慢性病程。2、發(fā)現(xiàn)脾腫大10年余入院。3、患者于10年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)脾腫大，外院診斷為血管瘤，大小約4cm，無(wú)不適主訴，無(wú)大汗、惡心、嘔吐，無(wú)左肩背部放射、頭暈、頭痛、咳嗽、咳痰,定期復(fù)查，未行診治。近期體檢發(fā)現(xiàn)血管瘤增大，2020-04-24超聲提示脾臟厚50mm,內(nèi)見(jiàn)99*87mm稍強(qiáng)回聲團(tuán)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則。為求進(jìn)一步診治以“脾血管瘤”收入我科?；颊咦曰疾∫詠?lái)，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。4、否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。2019年12月行腦膜瘤切除術(shù)，2018年因肺動(dòng)脈畸形破裂行動(dòng)脈栓塞術(shù)。5、查體：脾肋緣下未觸及，無(wú)明顯陽(yáng)性體征。6、 2020年04月24日 B超 脾臟厚50mm,內(nèi)見(jiàn)99*87mm稍強(qiáng)回聲團(tuán)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則。我們?yōu)槠溥M(jìn)行了CT影像三維重建，圖中脾臟下極橘紅色的是腫瘤，我們發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈、脾靜脈為三支型，切斷下方2支，保留上極一支脾動(dòng)脈、脾靜脈，就可以保證上極血液供應(yīng)，同時(shí)可以順利切除下極腫瘤，避免大出血。同時(shí)我們應(yīng)用計(jì)算機(jī)，自有的虛擬手術(shù)模擬技術(shù)，模擬手術(shù)過(guò)程，手術(shù)前充分熟悉解剖結(jié)構(gòu)，找到最好的手術(shù)路徑及離斷脾臟腫瘤的最佳平面。于是，我們?yōu)槠鋵?shí)施了腹腔鏡脾部分切除，手術(shù)順利，術(shù)中出血非常少，術(shù)后患者第一天順利下地活動(dòng)、進(jìn)食，由于是微創(chuàng)手術(shù)，腹壁只有5個(gè)手指粗細(xì)的切口，術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕，術(shù)后第7天順利出院。術(shù)后CT顯示，手術(shù)局部無(wú)積液，保留脾臟上極健康，未見(jiàn)壞死。隨著人們對(duì)于脾臟功能及其解剖結(jié)構(gòu)的研究不斷深入，保留脾臟必要性以及可行性日益明朗。脾臟在維持機(jī)體免疫功能、造血功能及內(nèi)分泌功能上均發(fā)揮著重要的功能，脾切除術(shù)后存在感染風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增高，脾全切術(shù)后部分患者出現(xiàn)血小板升高、門靜脈系統(tǒng)血栓形成。脾部分切除術(shù)作為一種主要的保脾手術(shù)方式，在臨床上得到廣泛的重視，脾部分切除術(shù)在將病變的脾組織切除的同時(shí)保留部分健康脾組織，從而保存脾臟正常功能，而腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在脾部分切除術(shù)中應(yīng)用日益增多。研究發(fā)現(xiàn)，保留部分脾臟可以保留一部分記憶性免疫 B 細(xì)胞，而這部分細(xì)胞所分泌的 IgM抗體在機(jī)體的抗感染免疫中起著關(guān)鍵作用。脾臟的分區(qū)段血流供應(yīng)是開(kāi)展腹腔鏡部分脾切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。脾動(dòng)脈在脾門處分出脾葉血管，一般可分為 4 種類型：一支型、二支型、三支型及多支型。其中二支型和三支型占 95% 以上，即脾動(dòng)脈主干分出 2 支或 3 支脾葉血管進(jìn)入脾臟，而脾葉血管又可分出 1～ 3 支脾段血管。因此，術(shù)中采用二級(jí)脾蒂法可逐條分離出需要離斷的脾動(dòng)脈分支血管，將相應(yīng)的脾動(dòng)脈分支阻斷后，脾臟表面即可出現(xiàn)明顯的缺血分界線，可根據(jù)此分界線進(jìn)行缺血脾部分切除。我們?cè)谛g(shù)前對(duì)脾臟CT影像進(jìn)行重建，應(yīng)用虛擬成像技術(shù)，重建脾臟血管供應(yīng)，精確設(shè)計(jì)手術(shù)方案。應(yīng)用虛擬手術(shù)模擬技術(shù)，術(shù)前反復(fù)演練，保證整個(gè)手術(shù)的熟練、精準(zhǔn)、安全。隨著醫(yī)療器械的發(fā)展進(jìn)步，關(guān)鍵的脾實(shí)質(zhì)斷面止血方面涌現(xiàn)了更多更有用的技術(shù)。目前腹腔鏡脾部分切除術(shù)中有多種止血工具。我們?cè)诟骨荤R脾部分切除術(shù)中應(yīng)用超聲刀、雙極電凝離斷脾實(shí)質(zhì)，減少了脾斷面出血，保證了手術(shù)的安全性。綜上所述，腹腔鏡脾部分切除術(shù)是安全、可行、有效的。對(duì)于脾臟良性腫瘤如：脾上皮性囊腫、脾臟海綿狀血管瘤 、脾臟淋巴管瘤 、脾臟血管淋巴管瘤，脾臟外傷等等，腹腔鏡脾部分切除術(shù)、保留健康的部分脾臟是一個(gè)非常好的選擇。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時(shí)間：周二上午、周五上午2020年08月20日3826
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 部分脾切除術(shù)作為脾保留手術(shù)的一項(xiàng)重要術(shù)式，其既切除了病損的脾組織，又有效地保留了脾臟功能，在治療脾外傷及某些非外傷性脾良性腫瘤疾病方面具有極大的臨床實(shí)用價(jià)值。下面結(jié)合一個(gè)具體病例，講一講腹腔鏡微創(chuàng)實(shí)施部分脾切除手術(shù)。1、患者青年男性，慢性病程。2、外傷后左上腹痛1年余，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后5月余。3、患者1年余前外傷后左上腹痛，無(wú)明顯誘因,不伴大汗、惡心、嘔吐、左肩背部放射、頭暈、頭痛、咳嗽、咳痰。后就診外院，行腹部超聲示脾上極實(shí)性占位，腹盆腔積液，肝左外葉包裹性積液，于2019年11月在外院行腹腔動(dòng)脈造影+脾動(dòng)脈栓塞。術(shù)后1月復(fù)診，行腹部超聲見(jiàn)原實(shí)性占位較術(shù)前縮小，腹盆腔積液、肝左外葉包裹性積液情況不明。后患者2020年3月復(fù)診，行腹部增強(qiáng)CT示脾臟上方不規(guī)則實(shí)性病灶，最大截面約5.3×6.6cm，較前明顯增大。為求進(jìn)一步診治入我科?；颊咦曰疾∫詠?lái)，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。4、否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)其他手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。5、查體：腹部查體未見(jiàn)明顯異常。6、輔助檢查：栓塞術(shù)后4月復(fù)診腹部增強(qiáng)CT見(jiàn)脾臟上方不規(guī)則實(shí)性病灶較前增大。通過(guò)分析CT影像、三維重建，我們發(fā)現(xiàn)患者腫瘤位于脾臟上極，同時(shí)脾動(dòng)脈、脾靜脈也分為上下兩支，結(jié)扎上極的血管可以使脾上極缺血，從而可以切除包含腫瘤的脾臟上極，減少術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。于是我們?yōu)槠鋵?shí)施了微創(chuàng)腹腔鏡脾上極腫物切除手術(shù)，保留了脾臟下極。由于是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)非?？欤g(shù)后第二天下地活動(dòng)、恢復(fù)進(jìn)食，術(shù)后第六天順利出院。部分脾切除術(shù)是指脾臟因外傷或其它非外傷性疾病如脾囊腫、脾血管瘤等需將病變的脾組織切除，而保留部分健康脾組織的手術(shù)，它包括規(guī)則性部分脾切除術(shù)和非規(guī)則性脾切除術(shù)兩種。前者是指依照脾內(nèi)血管分布規(guī)律所施行的脾段切除、脾葉切除和半脾切除術(shù)。目前該術(shù)式主要應(yīng)用于外傷性脾破裂（Ⅲ～Ⅳ級(jí)）、非寄生蟲(chóng)性脾囊腫、脾臟良性腫瘤、脾梗死、血液系統(tǒng)疾病、不明原因脾大的治療等方面，療效滿意。 在切除脾臟病灶同時(shí)，又保留了健康的部分脾，減少了脾切除術(shù)后膿毒癥的發(fā)生率，可有效預(yù)防脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染的發(fā)生。部分脾切除術(shù)手術(shù)中探查脾臟如具備部分切除的手術(shù)適應(yīng)證，可根據(jù)情況行小部分脾切除術(shù)(脾上極切除術(shù)、脾下極切除術(shù)) 、半脾切除術(shù)、大部分脾切除術(shù)。如擬行保留脾臟上極的部分脾切除術(shù)，則不要切斷脾胃韌帶上部，以便保留胃短血管和脾上極血供。如擬行保留脾臟下極的部分脾切除術(shù)，則應(yīng)保留脾胃韌帶下段，以便保留胃網(wǎng)膜左血管和脾下極血供。一般認(rèn)為脾臟部分切除不宜超過(guò)2/ 3，因?yàn)橹挥斜Ａ?/ 3 的脾臟方能維持脾臟的功能。該患者經(jīng)過(guò)脾栓塞后失敗，脾上極腫瘤進(jìn)一步生長(zhǎng)，有破裂的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)腫瘤生長(zhǎng)僅僅限于上極，并未累及下極，因此有機(jī)會(huì)行微創(chuàng)腹腔鏡脾部分切除術(shù)。但是經(jīng)過(guò)脾栓塞后，脾上極有過(guò)壞死、粘連，增加了手術(shù)解剖、分離的難度，但是經(jīng)過(guò)小心、謹(jǐn)慎的操作，最終保證了患者順利切除了脾臟上極。因此脾保留手術(shù)的腹腔鏡部分脾切除術(shù)是外傷性脾破裂（Ⅲ～Ⅳ級(jí)）、非寄生蟲(chóng)性脾囊腫、脾臟良性腫瘤、脾梗死、血液系統(tǒng)疾病、不明原因脾大治療的最佳選擇。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時(shí)間：周二上午、周五上午2020年05月23日5097
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