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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 巨大脾臟必須開腹切脾嗎？其實(shí)微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使得以前必須開腹進(jìn)行的手術(shù)，現(xiàn)在大部分可以腹腔鏡下完成，使得大部分脾亢、脾大的患者可以在微創(chuàng)下完成腹腔鏡切除手術(shù)，得以快速、微創(chuàng)下完成，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、快速康復(fù)出院。下面以一個(gè)病例為例：王X，女性，45歲。主因：“查體發(fā)現(xiàn)脾大半個(gè)月”入院?，F(xiàn)病史：患者于半個(gè)月前查體行腹部B超發(fā)現(xiàn)脾大，否認(rèn)咳嗽、咳痰、咽痛、發(fā)熱等不適，自訴刷牙時(shí)牙齦易出血，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血液科，完善血常規(guī)提示白細(xì)胞減少、血小板減少，接受骨髓穿刺并行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，提示骨髓增生明顯活躍，進(jìn)一步完善上腹部增強(qiáng)CT提示“巨脾、門靜脈增寬”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為脾功能亢進(jìn)，建議進(jìn)一步外科手術(shù)治療，遂就診我科門診，以“巨脾、脾功能亢進(jìn)”收住。患者自患病以來，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。既往病史：發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退半個(gè)月，規(guī)律口服優(yōu)甲樂100ug Qd。發(fā)現(xiàn)脂肪肝半個(gè)月。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。查體：皮膚、鞏膜無黃染，腹部平坦，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），肝肋下未觸及，脾緣距左側(cè)肋下5cm，質(zhì)韌，膽囊肋下未觸及。腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分。輔助檢查：2019年03月27日腹部B超（外院）脂肪肝；脾大，肋間厚5.5cm，長徑19.0cm。增強(qiáng)CT顯示脾大，正常人脾臟約400g，而該患者的脾臟接近8-10斤，是一個(gè)嬰兒的重量。術(shù)前診斷區(qū)域性門脈高壓癥（往往是局部胰體尾炎癥、血管病變引起），長期的脾靜脈高壓導(dǎo)致脾臟淤血、脾大、脾亢，脾亢后破壞血小板功能過強(qiáng)，造成血小板大量破壞，血中血小板減少，造成刷牙出血、皮下出血、甚至上消化道出血等等問題。往往只有切除脾臟，才能緩解區(qū)域性門脈高壓癥，減少上消化道出血的發(fā)生。我們?yōu)槠鋵?shí)施了微創(chuàng)腹腔鏡脾切除手術(shù)。由于是微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后疼痛較開腹手術(shù)大為減輕，術(shù)后第二天順利恢復(fù)飲食，下地活動(dòng)，術(shù)后第6天順利出院。脾切除術(shù)廣泛應(yīng)用于脾外傷、脾膿腫、脾腫瘤、脾囊腫、肝內(nèi)型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)等疾病。隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡脾切除術(shù)已成功得到推廣應(yīng)用。由于其具有微創(chuàng)傷、痛苦少、恢復(fù)快和住院時(shí)間短的優(yōu)勢，發(fā)展較快?，F(xiàn)腹腔鏡脾切除術(shù)已可應(yīng)用于絕大多數(shù)需外科手術(shù)切除脾臟的疾病，包括血液病、脾臟的良惡性腫瘤、脾囊腫、游離脾及艾滋病脾切除等。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時(shí)間：周二上午、周五上午2020年02月04日
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2019年11月20日2707
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王連才主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科 很多患者因?yàn)楦斡不?、脾大脾功能亢進(jìn)或血液系統(tǒng)疾病而不得不切除脾臟。但術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)的脾熱，卻常常會(huì)延緩病人的恢復(fù)、延長病人的住院時(shí)間、增加病人的花費(fèi)等。這深深困擾著脾切除患者和臨床醫(yī)務(wù)者。那么，脾熱究竟是怎么回事呢？脾切除術(shù)后發(fā)熱，又稱脾熱，是脾切除術(shù)后常見的并發(fā)癥。與一般腹部手術(shù)后l周內(nèi)創(chuàng)傷性反應(yīng)發(fā)熱不同，脾熱持續(xù)時(shí)間長，一般2～3周，長的可達(dá)數(shù)月之久，體溫一般約在38℃，甚至可高達(dá)39℃，血中白細(xì)胞常常較高波動(dòng)不穩(wěn)。對這些患者首先要排除全身性感染，其次排除局部感染，如切口感染、膈下感染、肺部感染等常見術(shù)后并發(fā)癥，這類患者習(xí)慣上稱為脾熱。那么，常見導(dǎo)致脾熱有哪些因素呢？(1)脾窩積血、積液或感染。由于術(shù)后脾窩局部遺留有較大間隙、門靜脈壓增高、低蛋白血癥等原因?？芍乱后w滲出；肝功能損害引起的凝血機(jī)制障礙、脾功能亢進(jìn)帶來的血小板減少及門靜脈壓升高等均可致滲血、出血。積血、積液被吸收后可產(chǎn)生發(fā)熱。(2)術(shù)中胰尾損傷。在解剖學(xué)上胰腺與脾臟關(guān)系密切，胰腺位于腹膜后，胰尾指向脾門；脾動(dòng)脈起自腹腔干，向左走行分4段：胰上段、胰段、胰前段及脾門段。脾門段血管繼續(xù)分支進(jìn)入脾臟，30％距脾門0．6～2 cm分支，70％距脾門2.1～6 em分支。在緊靠脾門處用手指觸知一個(gè)間隙，即二級脾蒂間隙。切除脾臟易造成胰尾的損傷而致術(shù)后胰漏，這被認(rèn)為是術(shù)后脾熱的主要原因之一，尤其是傳統(tǒng)脾切除術(shù)，即集束脾蒂結(jié)扎法，在處理脾蒂通常使用3把脾蒂鉗直接鉗夾，忽視了二級脾蒂間隙的存在；而“分束脾蒂結(jié)扎法”處理脾蒂時(shí)可很大程度上避免損傷胰尾，防止胰漏，從而減輕了脾熱。(3)門脾靜脈血栓形成后發(fā)生血栓性靜脈炎可有發(fā)熱。(4)脾屬免疫器官。脾切除后因?yàn)橐韵氯齻€(gè)方面原因可導(dǎo)致發(fā)熱：一、脾臟的解毒、過濾、分解異性蛋白的作用短期不能被其他網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)代替，機(jī)體的免疫防護(hù)和自身穩(wěn)定功能下降，處理和清除大分子物質(zhì)和抗原能力下降，導(dǎo)致一些致熱性物質(zhì)（尤其是內(nèi)源性致熱源，主要通過淋巴因子刺激大單核細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱引起發(fā)熱）不能有效而完全的滅活和排除，可作用于體溫調(diào)節(jié)中樞， 使體溫調(diào)定點(diǎn)升高，體溫上升。二、肝臟Kupffer細(xì)胞的數(shù)苗和吞噬功能下降，使來自腸道的含有微生物和食物抗原的血液不能被肝臟清除，刺激了免疫系統(tǒng)而發(fā)熱，且與肝功能分級顯著相關(guān)。三、機(jī)體形成特殊抗體及清除特殊抗原物質(zhì)的能力下降，免疫球蛋白減少，補(bǔ)體、調(diào)理素及吞噬作用激素的產(chǎn)生均發(fā)生障礙， 機(jī)體對感染的防衛(wèi)能力降低， 使機(jī)體不能有效的滅活和清除內(nèi)源性致熱源， 后者作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)升高， 體溫上升。所以，應(yīng)用抗生素常效果不佳。(5)肝血灌注壓下將產(chǎn)生肝細(xì)胞功能變化致熱等。如果出現(xiàn)了脾熱，一般應(yīng)用抗生素的療效會(huì)很有限。如果查血常規(guī)沒有明顯的感染跡象，應(yīng)果斷停用抗生素，只需要應(yīng)用非甾體類藥物或激素退燒即可。一般2-3周后，脾熱會(huì)逐漸減輕、消失?？梢钥闯銎峋哂幸韵绿匦裕阂?、持續(xù)性、波動(dòng)性。二、排除性：即排除各種感染因素。三、自愈性：?？勺孕芯徑?，與抗生素應(yīng)用無關(guān)。四、模糊性：即原因常不明確，常和脾窩滲出、吸收熱、脾靜脈血栓、免疫功能低下、肝功能異常等因素有關(guān)。2010年03月11日41498
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