-
2022年11月29日
977
0
0
-
張耀國康復師 北京康復醫(yī)院 骨科中心 異位骨化（Hoterotopic Ossification, HO）作為中樞神經(jīng)疾病的并發(fā)癥，最早于1918年被Dejerine 描述，之后于1968年，Roberts對腦外傷后關節(jié)周圍HO做了較為全面的報道，引起了臨床醫(yī)生的重視。那么，到底什么是異位骨化？ 異位骨化是指在非骨骼組織（包括肌肉、肌腱或其他軟組織）中出現(xiàn)病理性骨組織形成，主要繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、神經(jīng)損傷以及關節(jié)置換術后，是臨床上嚴重的并發(fā)癥。由于異位骨化的高發(fā)病率以及其發(fā)病機制的復雜性，其預防及治療一直受到人們的重視，且治療的關鍵在于患者疼痛的緩解以及功能的改善。但目前對異位骨化發(fā)病機制的認識，最有效的預防方案，手術時機的選擇，物理治療的必要性以及基因靶向治療的臨床應用等問題尚不明確。 需要強調(diào)的是，臨床上往往把異位骨化與骨化性肌炎（myositisossificans，MO）或異位鈣化（ectopic calcification，EC）相混淆。 骨化性肌炎是指在肌肉組織內(nèi)出現(xiàn)鈣鹽沉積，而異位鈣化則指在其它軟組織結構內(nèi)或周圍出現(xiàn)礦物化（mineralization）或石灰樣沉積（calcium deposit）。骨化性肌炎又可分為局限性、進行性和局部創(chuàng)傷性三種。跟腱末端病鈣鹽沉積、肩袖鈣化、后縱韌帶鈣化均屬于異位鈣化的范疇。 異位骨化（HO）有成熟的板層骨、松質(zhì)骨、骨髓腔、滋養(yǎng)血管，以及少量的造血功能和肌纖維薄膜等類似正常骨的結構，其周圍軟組織水腫、增生、肌肉壞死和骨質(zhì)疏松是異位骨化的繼發(fā)性反應，而不是原因。HO 往往位于關節(jié)周圍的肌群或韌帶的間隙，而不是侵襲到這些組織內(nèi)；即使包繞正常的肌肉、肌腱、神經(jīng)血管等，將異位骨化切除后，這些組織結構仍基本完整，而骨化性肌炎或異位鈣化往往侵及組織本身。因此，異位骨化、骨化性肌炎、異位鈣化是不同的概念。 一、病因和發(fā)病機制 HO的發(fā)病原因及機制仍不清楚，多發(fā)生于腦外傷、脊髓損傷、燒傷或關節(jié)創(chuàng)傷的患者。近年來，多數(shù)研究認為異位骨化形成所需的3大條件包括： 1.成骨誘導因子。骨形態(tài)發(fā)生蛋白2（BMP－2）和骨形態(tài)發(fā)生蛋白4（BMP－4）是目前研究最多的成骨誘導因子，他們可以通過與絲氨酸／蘇氨酸激酶受體結合介導胞內(nèi)信號傳遞，促使周圍的細胞向成骨細胞轉化。 2.成骨前體細胞。長期存在的炎癥反應會導致周圍或血液中成骨前體細胞群聚集，從而促使周圍組織發(fā)生異位骨化。而普遍認為參與異位骨化形成最主要的細胞群是間充干細胞。 3.局部微環(huán)境。在缺氧的環(huán)境中，容易產(chǎn)生缺氧誘導因子1α，并由此產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子、血小板衍生的生長因子和血管生成素2等多種血管生成因子，從而使血管內(nèi)皮細胞運動、聚集和增殖，參與異位骨化形成。因而，HO的形成機制可能是由于局部炎癥反應導致機體釋放成骨誘導因子，在局部微環(huán)境的作用下，誘導成骨前體細胞分化為軟骨細胞，進而通過軟骨內(nèi)成骨形成異位骨。 二、HO發(fā)生率 關于HO的發(fā)生率，多數(shù)研究報道為10％～20％。無論是中樞神經(jīng)損傷性還是四肢創(chuàng)傷性HO，最好發(fā)是髖關節(jié)，其次是肘、膝、肩，幾乎不累及腕、踝、手、足這樣的小關節(jié)。脊髓損傷患者的HO極少發(fā)生于上肢關節(jié)。創(chuàng)傷性HO可位于關節(jié)旁或將關節(jié)包繞，而神經(jīng)損傷性HO則往往位于關節(jié)旁。在創(chuàng)傷骨科中，尤以髖臼骨折和肘關節(jié)骨折最為多見。關節(jié)置換術后以及嚴重的長骨骨折后異位骨化發(fā)病率為3％～20％。 髖臼骨折和肘部骨折所致異位骨化最為常見，髖臼骨折內(nèi)固定術后大約40％患者形成異位骨化。Guo等推薦髖臼骨折手術采用粗隆翻轉或者后側入路，異位骨化在粗隆翻轉、前路手術及后路手術的發(fā)生率分別為33.3％、42.1％和36.9％。 肘關節(jié)骨折后異位骨化的的發(fā)病率約為40％，異位骨區(qū)常位于肘關節(jié)后內(nèi)側。20％以上肘關節(jié)異位骨化患者，肘關節(jié)屈伸活動度減小，其活動度＜100°。 另外，研究顯示男性較女性易患HO，且累及范圍也是男性較女性廣。因神經(jīng)損傷引起的HO，兒童的發(fā)生率遠低于成人，且兒童HO有的能自行吸收。 三、HO分類 根據(jù)成因可分為獲得性及原發(fā)性兩大類型。 1.獲得性HO： 創(chuàng)傷后骨化性肌炎，可以源于任何形式的肌肉骨骼系統(tǒng)的損傷，如較常見的骨折、脫位、人工關節(jié)置換術、肌肉或軟組織挫傷及較少見的腎臟、子宮、陰莖及胃腸道等手術或創(chuàng)傷； 創(chuàng)傷后神經(jīng)源性HO，源于脊髓損傷、閉合性顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤及腦血管意外等；源于其他原因的HO，如燒傷、血友病、鐮刀細胞性貧血、破傷風、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性硬化、中毒性表皮壞死等。 2.原發(fā)性HO 特指進行性骨化性肌炎(myositis ossificans progressive，MOP)或稱進行性纖維發(fā)育不良性骨化(fibrodysplasia ossificans progressive，F(xiàn)OP)、進行性骨化性纖維增殖癥、進行性骨化性蜂窩織炎Munchmeyer病，為一種常染色體顯性遺傳病。HO的臨床表現(xiàn) 四、臨床表現(xiàn) HO的發(fā)生可開始于原始損傷（initial trauma）后的任何時間，甚至數(shù)年后，但一般均在傷后4～12 周，高峰時間為傷后2 個月，一般不超過6 個月。最初的表現(xiàn)主要是關節(jié)周圍軟組織和肌肉的急性炎癥，即腫脹、疼痛、發(fā)熱、皮膚紅斑和關節(jié)活動范圍減少。這時，臨床上往往與肢體深靜脈血栓難以區(qū)別，要警惕。 五、治療方法 異位骨化發(fā)生后，可以通過適度的理療鍛煉盡量維持留存的關節(jié)活動度。如果骨化發(fā)展為重度，常會對關節(jié)活動造成嚴重影響，引起患者工作和生活的不便。如果要改善關節(jié)活動，進行骨化切除、關節(jié)松解可能是最有效的方法。 文獻中對肘關節(jié)異位骨化切除松解的報道較多，而對髖關節(jié)的報道則很少，對髖臼骨折術后骨化切除的報道則極少。國內(nèi)吳新寶等于2014年總結報道2005年10月-2010年11月間進行手術的18例髖臼骨折術后異位骨化切除的患者，平均隨訪4.5年，臨床優(yōu)良率為66.7%。 骨化切除的時機 在過去，為了降低異位骨化復發(fā)的風險，多數(shù)推薦推遲手術切除直到影像學上骨化成熟，這通常要等到受傷或手術后1~2年。異位骨化晚期切除的問題是肌肉的失用性蔞縮及軟組織瘢痕化更嚴重，不利于關節(jié)活動度的恢復。 如果關節(jié)完全僵直，長時間的等待可能會導致關節(jié)自發(fā)性融合，此時進行骨化切除和髖關節(jié)松解，效果差，甚至會出現(xiàn)股骨頸骨折。近年來，對骨化切除時機的觀點有些改變。認為早期切除手術操作簡單，軟組織攣縮較輕，并能最大化功能恢復。有報道肘關節(jié)異位骨化早期手術切除取得令人滿意的結果，沒有增加骨化復發(fā)的風險。 因此，推薦切除時機為，髖臼骨折術后超過3個月，體檢局部無紅腫熱痛，血清堿性磷酸酶正常(＜150U/L)或呈連續(xù)下降趨勢，影像學檢查骨折已愈合。 異位骨化切除 在保護好坐骨神經(jīng)后，通常會發(fā)現(xiàn)其深層的外旋肌群被異位骨化所替代。 在骨化切除前，盡量要找到骨化與正常骨的界線。 如果切除手術距離髖臼骨折切開復位內(nèi)固定的時間較短，界線會容易辨別。如果間隔的時間長，骨化會更為成熟，界線會更難辨別。 在髖臼側，可以用內(nèi)固定物作為判斷標志，在股骨側，股骨大粗隆皮質(zhì)薄，界線判斷會較困難。 最終骨化切除范圍還可以通過手術中活動髖關節(jié)尋找撞擊的部位來確定。有的患者還需要做適度的軟組織松解。 在大粗隆窩梨狀肌止點部位的松解非常有效。松解過程中注意對關節(jié)囊及旋股內(nèi)側動脈的保護，以降低股骨頭壞死的風險。 待術中髖關節(jié)被動活動度滿意后，可以逐層閉合切口。2021年11月17日582
0
2
-
王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 其實這個問題特別不好回答，這就如同問汽車司機，這輛車會不會出車禍，或者是問飛行員，他開的飛機會不會掉下來？應當這樣說，所有的事情都有概率作為醫(yī)學來講，同樣不例外，任何手術都存在風險，無論是大小手術都是這樣。當聽說做手術有風險的時候，很多人可能就打退堂鼓了。其實并不能因為手術存在風險就不進行手術，如果是這樣的話，那么幾乎沒有手術可以開展了。我們所說的風險問題呢，是針對一個群體來講的概率問題。并不是每一個人都會發(fā)生手術風險。我們所關注的點呢，并不是在于手術有沒有風險，而要關注于這個手術在哪里做，誰來做，怎么做風險才最低。我舉個例子啊。比如說你去修車，你的車是寶馬車，如果你將這輛車開到一個修奔馳的店里或者是一個什么車都修的店里。我相信這些師傅不一定能把你的寶馬車修好，因為他們對寶馬可能都不是非常熟悉。從做手術這件事上來講呢，也是這么回事，比如說你是股骨頭的問題，你應該找關節(jié)外科的醫(yī)生，結果呢，你去找到了一個脊柱或者是創(chuàng)傷外科的醫(yī)生，或者是找到了一個什么手術都做的大骨科醫(yī)生。那么他們對于這個手術的熟練程度，可能就沒有專門的關節(jié)外科醫(yī)生熟悉。產(chǎn)生并發(fā)癥的風險可能就相對高一些。所以說。術業(yè)有專攻。有什么樣的?？茊栴}，就就找什么樣的?？漆t(yī)生，才可以將手術的風險降到最低。另外呢，除了醫(yī)生本身的因素，醫(yī)生所在醫(yī)院的總體醫(yī)療水平，也決定了手術風險發(fā)生的高低。所以對于。髖關節(jié)置換這一類骨科里的最高級別的4級手術，還是要到一些級別相對比較高的醫(yī)院去做。2021年06月22日1225
1
2
-
劉寧主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 骨科 高血壓是東北的常見病，與老百姓高鹽飲食的生活習慣密切相關，甚至很多患者朋友在手術之前根本不知道自己的血壓已經(jīng)超高，而高血壓對于關節(jié)手術和麻醉都有很大的影響，加重了不良反應的風險。主要包括：哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院關節(jié)外科劉寧1.可能增加手術出血。盡管麻醉醫(yī)生在手術中會有意調(diào)整血壓，但也不可能完全避免血壓過高導致的術野出血過多；2.誘發(fā)或加重心肌缺血。手術室環(huán)境的高度緊張、不良手術刺激及疼痛均可導致血壓、心率升高，而這些因素均可導致心肌缺血或者誘發(fā)心臟事件；3.增加圍術期腦卒中高風險。過高的血壓并不意味著血管遠端供血更多，而高血壓病人的血管遠端恰恰處于缺血的狀態(tài)。如果圍術期血流動力學劇烈波動，往往導致遠端更加缺血。因此，高血壓病人缺血性腦卒中的發(fā)生率遠高于非高血壓病人。4.可能導致肝腎等重要臟器缺血性衰竭。如果圍術期血流動力學出現(xiàn)劇烈波動，不可避免的會出現(xiàn)血流再分配；5.可能導致術后麻醉蘇醒延遲。圍術期血壓過高或過低都將嚴重影響腦灌注，而術后病人的蘇醒與腦灌注狀態(tài)息息相關。過高的灌注可能導致腦組織水腫而影響蘇醒；過低的灌注可能導致腦組織缺血或水腫。 因此，在手術前醫(yī)生會盡可能將血壓降到正常范圍，包括降血壓藥物治療，利尿，改善心理緊張情緒與調(diào)整飲食與睡眠等，以最大程度上降低以上危險事件的發(fā)生。但是僅僅通過一些措施來臨時性的降低血壓并不能達到治療高血壓病的目的，更需要患者朋友在日常生活中重視高血壓，遠離引起疾病的危險因素。1.一旦確診高血壓，一定要按時吃藥。很多人覺得自己高血壓并不嚴重，有的時候忘了吃藥就不吃了，吃幾天停幾天。其實這是錯誤的，高血壓是一顆“定時炸彈”，當你忽然間情緒激動時，很有可能血壓突然升高，從而導致血管破裂或中風。2.不控制好情緒，血壓也會失控。情緒是健康的開關，當情緒出現(xiàn)波動時，血壓自然也會隨之升高，如果高到一定程度，那就相當危險了。所以一定要心平氣和，保持好的心情。3.想讓血壓穩(wěn)定，一定要睡好。哈佛公共衛(wèi)生學院做過一項研究，發(fā)現(xiàn)只要高血壓患者比平時能早睡1小時，第二天血壓就會下降10mmHg，這是非常顯著的控制效果。所以，一定要保持日常好的睡眠！積極治療失眠。4.遠離高膽固醇食物。膽固醇過高，會導致血壓升高。高膽固醇食物：如動物內(nèi)臟、魷魚、蛤蜊、奶油、蛋黃、魚子、豬腦、羊腦等一定要少吃。5.遠離高鹽飲食。你吃進身體里的鹽分一多，鹽中的鈉離子就會導致血管中的血量增多，進而增加對血管壁的壓力。所以“口重”并不是好事。6.吃海魚有利于降壓。海魚不僅脂肪低，而且還含有豐富的不飽和脂肪酸，這種物質(zhì)對高血壓者特別有利。7.警惕“隱性”高鹽實物。例如：雞精，醬油，醬豆腐、腐乳、榨菜等咸菜，火腿、培根等加工肉制品，奶酪，果脯，切片面包，掛面，果凍這些食物本身的鹽含量就很高。尤其東北咸菜，大醬等鹽含量非常高。8.常飲淡茶、遠離濃茶。長期堅持每天三杯清綠茶的習慣，無論是對控制血壓、降低血脂、保護血管都是有益的。9.適量運動。每天進行適量運動對身體的新陳代謝，促進血液循環(huán)都有好處。但高血壓的患者一定不能過量運動，否則心臟負擔會大大增加。 最后劉寧醫(yī)生衷心的希望您遠離高血壓，度過一個安全的圍手術期。2020年07月03日1729
0
15
-
陳曉勇主治醫(yī)師 深圳大學總醫(yī)院 關節(jié)創(chuàng)傷科 每次與患者及其家屬進行手術前談話提到手術風險的時候，醫(yī)生都會三番五次地強調(diào)感染的可怕性。好比身上扎進一根刺，并且不幸感染了，要徹底控制感染，除了應用一些抗生素外，還必須拔除這根刺，才能徹底治好感染。換句話說，如果您換了的關節(jié)出現(xiàn)感染，最后您可能不得不取出已經(jīng)裝進體內(nèi)的人工關節(jié)，才能控制感染。想一想,人工關節(jié)取走了，而原先壞掉了的自身關節(jié)又在上次手術中被切掉了而不復存在，這時您的狀況有多糟糕！裝有人工關節(jié)的身體部位,往往抵抗力相對較弱，手術后身體其他部位的感染細菌一旦進入血液，很容易積聚到人工關節(jié)周圍，引發(fā)感染?？梢姡A防換關節(jié)手術后的感染是多么的重要。預防感染從術前準備就開始了。所有感染病灶均需及時進行診治，如牙齦炎、泌尿生殖系統(tǒng)炎癥、皮膚潰瘍、癤、中耳炎、甲溝炎、 足癬等。患者如合并慢性感染疾病，一定要告知醫(yī)生。皮膚破損，尤其是手術部位的皮膚破損，應待其愈合后再手術。評估全身情況，對導致機體抵抗力下降的因素應予以積極控制,如類風濕關節(jié)炎、糖尿病、應用免疫抑制劑、老年和肥胖等。醫(yī)生要仔細檢查手術區(qū)域，對有局部進展性血管病變、牛皮癬皮損、有過局部手術史、感染史、手術瘢痕嚴重者, 應作出正確的評估，以指導手術入路和操作技術，進而減少術后感染。2020年04月14日1383
0
0
-
王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 髖關節(jié)置換術后的并發(fā)癥，也是患者朋友們比較關心的一個問題，其實呢關節(jié)置換術后，它有一些并發(fā)癥，我們一般分為兩類，一類就是我們一般的外科手術都普遍存在的并發(fā)癥，比如說出血神經(jīng)損傷血管損傷或者是其他的一些問題，或者是感染那么髖關節(jié)置換來講，它有它自己特殊的并發(fā)癥，因為它畢竟是一個人工關節(jié)假體的植入它就存在了一個本本身，比如說關節(jié)本身可能特有的一些并發(fā)癥，比如說關節(jié)可能會發(fā)生脫位。 啊，關節(jié)假體周圍有感染或者是骨折，那么也可能會出現(xiàn)一些深靜脈血栓的問題等等等等，但是。 每當這個病人去做手術之前呢，醫(yī)生會跟他談到這個關節(jié)置換很多相關的一些并發(fā)癥，那么可能會寫一頁紙到兩頁紙都有可能，但大家無需擔心，因為雖然并發(fā)癥的種類有有這么多，但是這是就是前人在總結以前所有病例的基礎上提出來的，即使它的發(fā)生幾率非常非常小，我們都要寫在病歷上，就是要尊重病人的知情權，這個是目前醫(yī)療環(huán)境里最重要的一個問題呢，其實大家也不要去過分的擔心所謂的并發(fā)癥，因為醫(yī)生比你擔心的會更多，那么比如說在我們醫(yī)院，我們會針對各種。 關節(jié)置換術后可能發(fā)生的并發(fā)癥制定一些術前處理的一些方法策略，術中術后如果出現(xiàn)以后又會有哪些2020年12月30日942
0
0
-
王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 所謂的后遺癥，就是說我們這個手術本身來講會不會造成一些他必然會出現(xiàn)的問題，那這樣就是說我們我們要從兩個方面去解釋，這個問題了，比如說只要做手術，我們都會切開病人的皮膚皮下組織，肌肉軟組織本身手術就是一種創(chuàng)傷啊，創(chuàng)傷以后病人會疼痛啊，會有出血，在這一過程中，也可能會有一些組織性的損傷，這是無法避免的事，任何手術都可能出現(xiàn)的一些后遺癥，這些后遺癥呢，一般來講是暫時性的是可以恢復的人體是可以修復的，所以一般來講，我們對這類的并發(fā)癥關心不是很多，但是對其他的一些并發(fā)癥，會關心的特別多，也就是說跟我們這個手術個體化差異特別相關的一些并發(fā)癥，比如說我們的關節(jié)。 置換術，他可能術后會出現(xiàn)一些其他手術不會出現(xiàn)的問題，那這個問題對病人的影響就特別大有一定的發(fā)生幾率，我們特別要重視預防它的這樣的一些情況，其中會有一些非常典型的一些并發(fā)癥，是我們經(jīng)常會特別重視的，比如說會不會感染，因為關節(jié)置換一旦感染了后果是非常嚴重的你去處理起來是非常的棘手，另外，比如說髖關節(jié)置換的關節(jié)會不會脫位啊，這也是一個很大的問題，如果脫位了這個病人他的行走功能會出現(xiàn)一些方方面面的一些障礙，那么還有一些呃比較常見的一些其他的并發(fā)2020年12月30日756
0
1
-
王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 今天的問題是換股骨頭有什么后遺癥呢，股骨頭置換這個手術呢，其實是骨骼手術里非常特殊的一種類型，它的主要適應癥包括了股骨頭壞死髖關節(jié)的骨性關節(jié)炎啊，還有強直性脊柱炎導致的髖關節(jié)病變以及股骨頸骨折，那這類患者進行髖關節(jié)置換以后呢，就重建了一個人工的關節(jié)恢復了原來的一個髖關節(jié)的功能啊啊，來減少了他的疼痛，這是非常好的一個手術，但是任何手術都有可能有一些后遺癥，比如說呃，這個髖關節(jié)置換手術和其他所有的外科手術一樣，都可能存在出血感染，包括了一些這個神經(jīng)損傷的風險，當然這些風險目前來講都可以控制在一個比較低的水平，這個手術還有一些它自身的一些非常特殊的地方，比如說這類手術的患者比較容易出現(xiàn)下肢的深靜脈血栓，那么我們有針對性的預防血栓的治療呢，第二個還是。 患者可能會出現(xiàn)脫位的現(xiàn)象，但這個發(fā)生率雖然很低1%-3%左右，但是還是有脫位的可能脫位以后他的出氣起來就比較麻煩，所以一定要找一個非常有經(jīng)驗的醫(yī)生來做這個手術啊，來避免后期發(fā)生脫位，第三個就是整個假體的使用壽命啊是有一定的呃，這個實現(xiàn)的啊，那不同的材料有不同的使用時間呢，不同的患者，我們要選擇不同的一個材料，對于年輕人來講，一定要選擇全陶瓷2019年12月27日1078
0
1
-
2019年11月19日4442
1
4
-
2019年11月19日3495
1
2
相關科普號
李垂青醫(yī)生的科普號
李垂青 副主任醫(yī)師
濰坊市中醫(yī)院
關節(jié)骨科
11粉絲1.4萬閱讀
龐智暉醫(yī)生的科普號
龐智暉 主任醫(yī)師
廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院
骨科
58粉絲28.4萬閱讀
宮宇寶醫(yī)生的科普號
宮宇寶 副主任醫(yī)師
吉林大學第一醫(yī)院
骨關節(jié)外科
53粉絲1.4萬閱讀