引言：不全流產(chǎn)是什么？?不全流產(chǎn)(incompleteabortion)作為流產(chǎn)(人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)、藥物流產(chǎn)術(shù)、自然流產(chǎn)、鉗刮術(shù))后常見并發(fā)癥，是指妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，究竟該怎么處理才最為穩(wěn)妥？?流產(chǎn)過程介紹患者：醫(yī)生，人流，是不是就是通常所說的打胎？醫(yī)生：對，人流俗稱“打胎”，“做流產(chǎn)”，就是當(dāng)你不想要(意外妊娠)或沒辦法要(疾病原因)這個孩子的時候，只能用人工的方法來結(jié)束(終止)這次懷孕。一般人工流產(chǎn)又分為負(fù)壓吸引術(shù)和藥物流產(chǎn)術(shù)，只是大家習(xí)慣于把前者叫做人流(狹義)。?患者：那人流是怎么做的呀?醫(yī)生：人流的原理就是負(fù)壓吸引，好比吸塵器一樣，通過負(fù)壓作用，將宮腔內(nèi)的組織物吸到吸引瓶里。這些組織物包括胚芽、孕囊、絨毛以及周圍增厚的宮腔內(nèi)蛻膜組織。如果我們把胚芽比作一棵樹苗的話，絨毛就是樹根，孕囊就是大棚溫室，蛻膜就相當(dāng)于樹根周圍的土壤。人流的主要工具有：吸引管，連接管，吸引瓶和負(fù)壓吸引器。?患者：那藥流又是什么呢？醫(yī)生：藥流，就是通過藥物的作用來結(jié)束懷孕，主要藥物包括：米非司酮(簡稱米非)和米索前列醇(簡稱米索)。米非司酮的作用是拮抗孕酮，而孕酮是維持胎盤發(fā)育所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，也就是說，吃米非司酮來對抗阻斷孕酮，這樣胎盤就發(fā)育不了，胚胎沒有營養(yǎng)供應(yīng)，活不下來了。米索前列醇的作用是促進(jìn)子宮收縮，軟化宮頸，促使妊娠組織物排出。也就是像生孩子一樣，子宮收縮，宮口擴(kuò)張，胚胎、孕囊、蛻膜等組織物就被擠壓排出子宮外了。?流產(chǎn)不全的原因患者：前面說人流就像吸塵器一樣的操作，那應(yīng)該是很快很簡單的手術(shù)吧？醫(yī)生：任何手術(shù)都是有風(fēng)險(xiǎn)的，人流也會有殘留，出血，感染等風(fēng)險(xiǎn)。?患者：人流后殘留是不是醫(yī)生技術(shù)不過關(guān)？醫(yī)生：人流后殘留是人流最常見的并發(fā)癥。手術(shù)時如果宮頸擴(kuò)張不充分包括未擴(kuò)以及使用宮頸擴(kuò)張棒的直徑未超過使用吸引管半號，造成宮頸擴(kuò)張不充分，增加手術(shù)的困難，導(dǎo)致宮腔殘留的風(fēng)險(xiǎn)增加；但是當(dāng)妊娠胎囊藏在子宮腔的犄角旮旯，或孕周較大，就有可能難以將其清理干凈，會有一部分的胚胎組織物沒有被吸干凈，殘留在宮腔。這也會造成人流不全。?患者：人流殘留和什么因素有關(guān)呢？醫(yī)生：人流不全常見于子宮過度屈曲，手術(shù)器械未到達(dá)宮腔底部；當(dāng)胚胎著床于宮角時，由于手術(shù)吸管彎度有限，使吸管難以到達(dá)宮角且不能和宮角貼緊而使術(shù)后殘留增加；多次人工流產(chǎn)會造成內(nèi)膜損傷，使此次妊娠孕囊著床位置異常，人流時吸管不能吸出已植入子宮肌層的絨毛組織，而且如果多次人工流產(chǎn)合并胚胎著床于宮角時，也會使殘留率增加；當(dāng)子宮畸形、子宮肌瘤或肌腺癥等使子宮形狀不規(guī)整時，手術(shù)吸管不能和宮壁貼緊，影響吸管負(fù)壓吸引時的感覺，會使人流不全發(fā)生率增加。?患者：那是不是藥物流產(chǎn)會好些呢？醫(yī)生：一般藥流在停經(jīng)49天內(nèi)比較合適。藥流不全最常見的原因是藥量不夠。這也是為什么藥物流產(chǎn)最好是7周（從末次月經(jīng)第一天算起49天）內(nèi)妊娠，超聲檢查胎囊平均直徑≦25cm的原因，早孕藥流的孕周越大，發(fā)生流產(chǎn)不全的機(jī)會就越高。?患者：藥流不用做手術(shù)，所以如果流干凈就可以馬上上班了？醫(yī)生：藥流是用藥物迫使妊娠組織從子宮上剝離下來，因此對子宮的創(chuàng)傷是存在的，所以藥流后也需要休息兩周，甚至更長時間，以保證子宮的完全恢復(fù)。?患者：藥流吃了藥，一定會在第3天排出來嗎？醫(yī)生：藥流促進(jìn)子宮收縮的藥物--米索前列醇會在第3天服用，多數(shù)人都在服用該藥的這天排出妊娠組織。但也有不少人延遲排出，有的延遲兩三天，時間長的甚至延遲一至兩周，就會造成藥流不全甚至繼發(fā)宮腔感染。??流產(chǎn)不全表現(xiàn)患者：發(fā)生不全流產(chǎn)有哪些表現(xiàn)呢？醫(yī)生：流產(chǎn)不全的主要表現(xiàn)為異常的陰道出血，其中絕大部分表現(xiàn)為術(shù)后陰道出血淋漓不盡、術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)陰道的大量出血，以及月經(jīng)后陰道流血淋漓不盡。人工流產(chǎn)術(shù)后一般出血時間在2周左右，出血量應(yīng)該不超過正常月經(jīng)量。流產(chǎn)不全之后的癥狀是持續(xù)陰道出血，長時間出血還會增加宮腔感染的機(jī)會。如果流產(chǎn)后一周內(nèi)有多于月經(jīng)量的陰道出血應(yīng)該回醫(yī)院就診，醫(yī)生會根據(jù)B超檢查宮腔情況，分析一下造成出血的原因，如果確實(shí)是殘留，會根據(jù)殘留物的多少，決定是清宮或藥物治療。?患者：流產(chǎn)不全為什么會造成出血呢？醫(yī)生：不全流產(chǎn)作為流產(chǎn)(人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)、藥物流產(chǎn)術(shù)、自然流產(chǎn)、鉗刮術(shù))后常見并發(fā)癥，是指妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，還有部分殘留于宮腔內(nèi)。由于宮腔內(nèi)有胚胎組織或部分蛻膜、胎盤組織等胚胎附屬物殘留，影響子宮收縮，導(dǎo)致陰道出血較多，甚至因出血過多而發(fā)生失血性休克。?患者：長時間出血還會有什么危害嗎？醫(yī)生：陰道出血時間較長，還會繼發(fā)感染、貧血、月經(jīng)改變、繼發(fā)不孕及由此產(chǎn)生的畏懼性生活、煩躁等心理變化。?患者：藥流不全的表現(xiàn)和人流不全一樣嗎？醫(yī)生：藥流不全最常見的癥狀也是陰道出血，甚至發(fā)生大出血、失血性休克。這也就是為什么≧9周的藥流建議住院；居住地遠(yuǎn)離醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或交通不便、不能及時就診者不建議藥流的原因。??流產(chǎn)不全處理原則患者：如果發(fā)生不全流產(chǎn)是不是只能再次手術(shù)？醫(yī)生：目前針對不全流產(chǎn)的治療手段主要包括清宮術(shù)、藥物保守治療和期待治療。清宮術(shù)有效率較高，但是作為一種有創(chuàng)操作，可能對患者身心造成一定的創(chuàng)傷，如子宮內(nèi)膜損傷、子宮穿孔、宮腔粘連、感染甚至繼發(fā)不孕等，增加患者痛苦，而藥物治療不全流產(chǎn)尤其是宮腔內(nèi)殘留物較小時(直徑≤2.5cm)，療效較明顯，依從性好，不僅能減少清宮術(shù)相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥，并且增加患者滿意度。根據(jù)病情選擇藥物保守治療更能為大多數(shù)患者所接受。不全流產(chǎn)保守治療，尤其是宮腔內(nèi)殘留物較小時，療效較明顯。?患者：哪些情況適合藥物保守治療呢？醫(yī)生：藥物保守治療適合妊娠物殘留時間較短(陰道出血時間≤14d);B超提示宮腔內(nèi)存在混合樣結(jié)構(gòu)或稍強(qiáng)回聲伴或不伴血流信號，宮腔內(nèi)殘留組織直徑較小(直徑≤2.5cm);血β-hCG陽性水平較低。?患者：哪些情況不適合藥物保守治療呢？醫(yī)生：陰道出血多于平時月經(jīng)量;存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)；心、肝、腎等重要臟器功能損害以及存在藥物過敏或禁忌證，尤其是米索前列醇類似物過敏可以引起喉頭水腫，嚴(yán)重時可引起過敏性休克;疑似異位妊娠者;不能除外妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病;不愿接受藥物保守治療的患者;沒有隨訪條件者。妊娠殘留組織直徑>2.5cm，血β-hCG水平較高時，藥物治療不全流產(chǎn)失敗的可能性較大。?患者：那什么是期待治療呢？醫(yī)生：對于陰道出血不多、彩色超聲監(jiān)測宮腔殘留物較小(直徑<2.0cm)且無血流信號的患者也可采取期待療法，觀察7?~14d，并可等待下次月經(jīng)來潮排出宮腔殘留物。當(dāng)宮腔殘留物較小(直徑<2.0cm)的情況下使用米索前列醇與期待治療相比，并不增加妊娠組織物的排出率。?患者：如果采用藥物保守治療，需要注意些什么嗎？醫(yī)生：對于不全流產(chǎn)患者，一旦采取保守治療，需要按時復(fù)診，以便給予相應(yīng)處理；保守治療不全流產(chǎn)的療程長，治療前需要充分了解有大出血、繼發(fā)感染、失敗可能，可以按患者要求隨時轉(zhuǎn)為手術(shù)治療；使用米索前列醇可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，比如喉頭水腫、過敏性休克、劇烈腹痛等，應(yīng)注意除外過敏體質(zhì);充分知情。?患者：藥物保守期間需要觀察些什么？醫(yī)生：藥物保守治療期間除了每周進(jìn)行超聲監(jiān)測宮腔內(nèi)殘留組織大小和血清β-hCG水平外，還需觀察陰道出血、腹痛及藥物過敏反應(yīng)等情況，治療后期注意月經(jīng)復(fù)潮時間及月經(jīng)量等。?患者：哪些情況下需要改清宮手術(shù)？醫(yī)生：如果保守治療過程中出現(xiàn)陰道出血多于平時月經(jīng)量;存在感染風(fēng)險(xiǎn);藥物治療2周后不能除外絨毛殘留或月經(jīng)來潮后彩色超聲提示仍有宮腔殘留病灶;或藥物過敏反應(yīng)嚴(yán)重，都需要及時清宮。?患者：清宮都是盲刮嗎？醫(yī)生：發(fā)現(xiàn)人流不全后，可以選擇再次手術(shù)，但是二次清宮前應(yīng)仔細(xì)尋找發(fā)生人流不全的高危因素，在超聲指導(dǎo)下手術(shù)。?患者：聽說再次手術(shù)可以選擇宮腔鏡手術(shù)？醫(yī)生：是的，出現(xiàn)以下幾種情況時可采用宮腔鏡手術(shù):藥物保守治療時間長、組織物持續(xù)殘留;B超下清宮術(shù)后仍有組織殘留，并機(jī)化;宮腔殘留組織部位隱蔽如組織宮角處殘留或隱匿的邊緣性剖宮產(chǎn)切口妊娠殘留。宮腔鏡可以精準(zhǔn)、有效地去除宮腔內(nèi)殘留組織，避免損傷正常子宮內(nèi)膜，同時對宮腔形態(tài)以及是否存在宮腔粘連等做出判斷，從而可以根據(jù)患者生育要求給出恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，所以在有條件的醫(yī)院可以進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)，宮腔鏡手術(shù)在人流不全的診斷和治療上都有著很大的價(jià)值。???流產(chǎn)不全對今后生育的影響?；颊撸核幜骱腿肆髂姆N發(fā)生不全流產(chǎn)的機(jī)率高？醫(yī)生：藥流的陰道流血時間比人流長，組織物殘留的機(jī)率比人流高。有報(bào)道，藥流后平均流血12.7天，11.2%的患者出現(xiàn)組織物殘留；而人流分別為6.8天和1.3%。?患者：流產(chǎn)不全會影響今后生育嗎？醫(yī)生：陰道出血時間長，會增加上行感染的機(jī)會，導(dǎo)致盆腔炎性疾病、宮外孕和不孕的機(jī)率增高。就總體的并發(fā)癥率而言，藥流為26%，人流為14%。藥流的并發(fā)癥主要為組織物殘留和術(shù)后感染，人流的主要為宮腔粘連和術(shù)后感染。?患者：流產(chǎn)不全期待治療或藥物治療或手術(shù)治療后還會對身體產(chǎn)生影響嗎？醫(yī)生：流產(chǎn)不全本身就是因人流或藥流而起，所以流產(chǎn)后的并發(fā)癥都有可能發(fā)生，包括：月經(jīng)失調(diào)，流產(chǎn)術(shù)后約有15%的女性排卵延遲，出現(xiàn)閉經(jīng)。這種情況尿妊娠試驗(yàn)陰性，B超子宮正常，宮腔內(nèi)沒有妊娠組織，通過黃體酮肌肉注射及藥物人工周期治療可以恢復(fù)月經(jīng)；宮頸粘連，流產(chǎn)術(shù)后在相應(yīng)的月經(jīng)期出現(xiàn)周期性腹痛，但是沒有月經(jīng)，持續(xù)數(shù)天后自行緩解。B超提示宮腔分離或有積液，醫(yī)生會通過用探針探查宮腔，解決問題，探查時有暗紅色血液自宮腔流出，并此后月經(jīng)恢復(fù)正常；宮腔粘連，表現(xiàn)為流產(chǎn)術(shù)后閉經(jīng)或月經(jīng)異常減少，尿妊娠試驗(yàn)陰性，B超提示子宮內(nèi)膜線回聲不均、斷續(xù)等，黃體酮及人工周期無效，基本可以診斷宮腔粘連，多見于重復(fù)流產(chǎn)者，結(jié)局有可能導(dǎo)致不孕；子宮內(nèi)膜過薄，也多見于重復(fù)流產(chǎn)者，由于子宮基底層損傷所致，內(nèi)分泌檢查卵巢功能正常，黃體酮及激素治療無效，部分人可慢慢恢復(fù)，少數(shù)人會導(dǎo)致不孕。?由此可見，長效可逆避孕（LARC）對于育齡女性來說多么必要，減少非意愿妊娠，遠(yuǎn)離人工流產(chǎn)是對女性自身的保護(hù)。????上海市第一婦嬰保健院計(jì)劃生育科?副主任醫(yī)師王玉楣?