今天，一位年輕的女孩子怯生生地來就診，看樣子是有難言之隱。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院婦科陳淑琴她進入診室后，警惕地關(guān)上了身后的門。小聲地說:“醫(yī)生，我懷孕了，還沒有結(jié)婚，我想做流產(chǎn)?！苯?jīng)過溝通后，得知她叫小菲，剛工作1年。我勸慰她說:“你的月經(jīng)規(guī)律，28天來一次，停經(jīng)48天，推算你的懷孕時間約7周，我勸你還是盡量把孩子留下來吧，人流還是有許多危害的。我先給你講講。”人流是什么?人流，是人工流產(chǎn)的簡稱，俗稱“打胎”“做流產(chǎn)”，就是當(dāng)你不想要(意外妊娠)或沒辦法要(疾病原因)這個孩子的時候，只能用人工的方法來結(jié)束(終止)這次懷孕。廣義上，人工流產(chǎn)分為負(fù)壓吸引術(shù)和藥物流產(chǎn)，只是大家習(xí)慣于把前者叫做人流(狹義)。人流的原理如同吸塵器人流的原理就是負(fù)壓吸引。如同吸塵器一樣，通過負(fù)壓作用，將宮腔內(nèi)的組織物吸到吸引瓶里。這些組織物包括胚芽、孕囊、絨毛以及周圍增厚的蛻膜組織。如果把胚芽比作一棵樹苗的話，絨毛就是樹根，孕囊就是大棚溫室，蛻膜就相當(dāng)于樹根周圍的土壤。人流的主要工具有：吸引管，連接管，吸引瓶和負(fù)壓吸引器。人流是怎么做的？大家都說做人流，到底怎么做呢?人流的手術(shù)過程大約需要15-30分鐘，有一定的疼痛。親們要有思想準(zhǔn)備喔。1醫(yī)生會囑咐患者人流前排空膀胱，就是去解干凈小便。然后仰躺在手術(shù)床上，雙腿分別擱置在兩側(cè)的腳架上，醫(yī)學(xué)上稱為膀胱截石位(詳見女性生殖器四:外陰的表白一文)。2消毒，此時會有一點涼涼的感覺，不用緊張，這個時候完全不疼的。3醫(yī)生先做婦科檢查，摸摸子宮的位置、大小(詳見女性生殖器三:你看不到的內(nèi)生殖器到底是怎樣的?一文)。4醫(yī)生放入窺陰器，暴露出宮頸，用宮頸鉗鉗夾住子宮頸上唇，起到固定和牽拉子宮的作用，不然子宮容易動來動去。這時只是有點不舒服。5醫(yī)生將一根筆芯粗細(xì)的工具(叫探針)探入宮腔。就好像一把尺子，測量子宮的深度。這時，下腹有點墜痛。見下圖中5。6使用擴宮條擴張宮頸，直到7號擴宮條(約鉛筆粗細(xì))通過。這時候，會有下腹脹痛的感覺，沒有生過孩子的女生，疼痛可能會更加明顯。見下圖中6。7將吸引管放入宮腔內(nèi)，啟動吸引器，組織物就由吸引管頂端的小孔內(nèi)吸進，經(jīng)過連接管，進入到吸引瓶內(nèi)。親們要有心理準(zhǔn)備啊!這是最痛的時候了，因為吸管需要進進出出，宮縮的刺激也會加重疼痛，會有肛門墜脹感，就是蹲廁所的感覺。見下圖中7。8醫(yī)生感受吸引管與子宮壁之間的摩擦力增大，也就是粗糙感時，提示組織物吸引干凈了。這個時候?qū)m縮最強，疼痛達到極點，這是黎明前的黑暗。醫(yī)生可能會用刮匙輕輕搔刮宮壁判斷是否還有組織物。見下圖中8。9吸引管和刮匙都需要搔刮整個宮腔，才能吸干凈組織物，特別是子宮角部，不規(guī)則，容易殘留組織物。見下圖中9。10檢查吸引瓶內(nèi)的組織物，測量重量和出血量，尋找絨毛，以及吸出的組織物和孕周是不是相符合。為什么醫(yī)生那么緊張找絨毛?因為絨毛就是樹根，扎根在蛻膜(土壤)里，妊娠3個月以后會發(fā)育成胎盤，分泌絨毛膜促性腺激素，即HCG，就是妊娠特有的標(biāo)志物。如果沒有找到絨毛，說明要么在宮腔內(nèi)沒有吸出來，叫漏吸，要么宮腔內(nèi)根本就沒有絨毛，妊娠可能在子宮以外，俗稱宮外孕(詳見

流產(chǎn)，不管是人流還是藥流，都會對女同胞造成身體的損傷，所以流產(chǎn)后的注意事項很多。 第一，注意休息，適當(dāng)運動。流產(chǎn)后不是一點都不能運動，一定要臥床休息，而是可以適當(dāng)?shù)倪\動，比如散步等，注意是要適可而止，適當(dāng)運動利于子宮收縮，促進陰道分泌物排除出。 第二，要注意穿著，可以適當(dāng)?shù)拇┑门鸵稽c，建議長袖長褲。 第三，飲食方面，建議清淡易消化為主，日常的飲食都可以，注意不要太油膩，大補之物建議等身體恢復(fù)后再食用。 第四，建議一個月內(nèi)不要性生活及盆浴，泡澡等。如果有發(fā)熱，腹痛，陰道流血多于既往月經(jīng)量，或者持續(xù)半月不止，要及時到醫(yī)院就診，記住流產(chǎn)后醫(yī)生的醫(yī)囑，一定要按時到醫(yī)院復(fù)查。 第五，避孕知識，流產(chǎn)后，一般當(dāng)月就會恢復(fù)排卵，所以直接面對避孕問題。每個人流產(chǎn)原因不同，選擇的避孕措施也不一樣。 如果是由于難免流產(chǎn)不得不流產(chǎn)者，等3--6個月后就可以備孕，那么短期內(nèi)可以選擇避孕套，或者口服短效避孕藥避孕。如果年輕，未生育者，數(shù)月或近一二年內(nèi)不計劃生育的，建議選擇口服短效避孕藥，既可以有效避孕，又可以讓月經(jīng)很有規(guī)律，同時短效口服避孕藥對月經(jīng)過多，痛經(jīng)的病人也有很好的治療作用。 現(xiàn)在的短效口服避孕藥副作用小，如果有生育要求，停藥后就可以備孕，不需要間隔多久后才可以妊娠。如果數(shù)年內(nèi)沒有生育要求，放置節(jié)育環(huán)也是一個很好的選擇。如果是已經(jīng)完成生育，以后沒有生育計劃了，建議放置節(jié)育環(huán)，既方便，又經(jīng)濟實惠，一次放置，可以輕松避孕十多年甚至二十年，只要每年定期檢查一下節(jié)育環(huán)位置是否正常即可。 避孕套除了避孕以外最大的優(yōu)點是可以阻斷性傳播疾病，但是它的避孕作用與使用的時機，避孕套質(zhì)量，取出的時機有直接的關(guān)系，需要掌握正確的使用方法。安全期避孕，與月經(jīng)周期是否規(guī)律，還有情緒，工作壓力等都有很大的關(guān)系，造成排卵的提早或延遲，甚至額外排卵，造成比較高的失敗率。 緊急避孕藥，體外射精等避孕措施失敗率較高，不建議常規(guī)使用。

藥物流產(chǎn)–使用藥物來終止懷孕，有時也稱“非手術(shù)流產(chǎn)”。需要使用2種藥物。首先服用米非司酮，通常在醫(yī)生診室吃首劑，剩余可在家服用。2日后在院服用米索前列醇。在使用第2種藥物后4-6個小時終止懷孕過程，即發(fā)生陰道出血，可能還伴有較大血凝塊或組織碎片排出。常見癥狀包括：●使用第2種藥物(米索前列醇)后出現(xiàn)下腹部疼痛和痛性痙攣，可持續(xù)長達6個小時?！耜幍莱鲅?。使用米索前列醇后可能會出現(xiàn)幾個小時的大量出血。輕微出血可能持續(xù)數(shù)周?！癜l(fā)熱、惡心、嘔吐和腹瀉手術(shù)流產(chǎn)–并不像一些外科手術(shù)那樣需要切開，而是采用特殊工具終止懷孕，可在早期或中期妊娠時進行。手術(shù)過程15-30分鐘，但大多數(shù)女性會在診所待幾小時。如在清醒狀態(tài)下手術(shù)，可使用止疼藥物鎮(zhèn)痛；也可選擇接受全身麻醉、在睡眠狀態(tài)下手術(shù)。麻醉藥起效后，醫(yī)生使用專門的工具從宮內(nèi)取出妊娠組織。該操作從陰道實施，不會有肉眼可見的切口和瘢痕。常見癥狀包括：●下腹部疼痛和絞痛–會持續(xù)數(shù)小時?！耜幍莱鲅C出血量通常少于藥物流產(chǎn)，可持續(xù)長達2周。如有以下情況，請立即聯(lián)系醫(yī)護人員：●出血嚴(yán)重到每小時浸透1個衛(wèi)生巾，持續(xù)了至少2個小時，而且仍在出血●疼痛非常劇烈(使您直不起身或難以活動)，而且使用諸如布洛芬等鎮(zhèn)痛藥也無改善●體溫超過38℃●陰道排出難聞的分泌物少數(shù)情況下存在妊娠組織殘留，需進一步用藥或接受手術(shù)以去除。人工流產(chǎn)不完全的征象包括：●藥物流產(chǎn)后無出血●流產(chǎn)后≥1周仍有懷孕癥狀，如惡心和乳房觸痛●流產(chǎn)后出血持續(xù)2周以上●流產(chǎn)后6-8周沒有月經(jīng)人工流產(chǎn)安全嗎？一般很安全，但同其他醫(yī)學(xué)操作一樣也有小風(fēng)險。如果需進行人工流產(chǎn)，請務(wù)必去正規(guī)診所或醫(yī)院。不要在未咨詢醫(yī)護人員的情況下使用任何藥物或往陰道中置入任何東西。自行終止妊娠十分危險。人工流產(chǎn)后是否應(yīng)改變某些行為？人工流產(chǎn)后2周內(nèi)不要發(fā)生性行為，也不要向陰道中置入任何東西，以免感染。如果我日后想再次懷孕怎么辦？人工流產(chǎn)可能會增加再次懷孕的難度，但不會損害女性自身及未來小孩的健康。何時考慮避孕？如不想再次懷孕，可考慮避孕。人工流產(chǎn)后可能很快再次懷孕，甚至早于月經(jīng)來潮。避孕措施很多，醫(yī)護人員會幫您選擇最合適的。

提到刮宮，很多女性朋友都聞之色變 似乎它就是人流的代名詞 只有人流才需要刮宮 還有人覺得只要刮宮了就不孕不育了 把刮宮和不孕不育完全畫上等號 其實這里面都存在著一些認(rèn)知的偏差 什么是刮宮？ 刮宮是指刮取子宮內(nèi)膜或?qū)m腔內(nèi)容物的手術(shù)，是婦產(chǎn)科常規(guī)的診療措施之一。 刮宮分診斷性刮宮(簡稱診刮)及治療性刮宮兩類 診斷性刮宮： 診斷性刮宮簡稱診刮，又分一般診刮和分段診刮。 一般診刮：適用于內(nèi)分泌異常需了解子宮內(nèi)膜變化及對性激素的反應(yīng)、有無排卵、有無結(jié)核等癥； 分段診刮：指操作時先刮頸管再刮宮腔，將刮出物分別送病理檢查，適用于診斷子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及其他子宮惡性腫瘤，并可了解癌灶范圍。 治療性刮宮： 治療性刮宮，有吸刮及鉗刮之分。 吸刮是用負(fù)壓吸管吸出宮腔內(nèi)容物，鉗刮是用卵圓鉗鉗取宮腔內(nèi)容物，而后再行刮宮。 治療性刮宮的適應(yīng)癥有：早孕要求終止妊娠者，孕3個月以內(nèi)用吸刮術(shù)，3個月以上及引產(chǎn)后清除宮腔殘存物用鉗刮術(shù)；不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、過期流產(chǎn)、胎盤滯留、葡萄胎等需排空宮腔者。 這里補充一個很容易混淆的知識點：刮宮不等于人流。 人工流產(chǎn)又稱人流。是指用手術(shù)的方法終止妊娠，也就是“人工”終止妊娠。 手術(shù)方式包括負(fù)壓吸引術(shù)和鉗刮術(shù)等；負(fù)壓吸引術(shù)就是用一根中空的吸管進到宮腔，通過負(fù)壓將子宮內(nèi)的胚胎組織吸出來，而鉗刮術(shù)是用卵圓鉗將子宮內(nèi)大塊的胚胎組織夾出來。 也就是說，如果采取藥物流產(chǎn)，在流產(chǎn)不全的情況下，會采取刮宮的措施進行補救清宮，及時刮取殘余的胎膜組織；手術(shù)流產(chǎn)過程中本身會涉及到刮宮的步驟，讓附著在子宮壁上面的孕囊組織、胎盤等脫落。 綜上，刮宮不僅限于在人流中用到，在一些婦科疾病的診斷上面，也會涉及到刮宮操作。 復(fù)旦大學(xué)讀書婦產(chǎn)科醫(yī)院 方芳教授

藥物流產(chǎn)和人工流產(chǎn)，哪個傷害小？ 首先為了節(jié)約您的閱讀時間，姐姐我直接上您最關(guān)心的幾個結(jié)論： 1.對身體的傷害，大概率藥物流產(chǎn)略??； 2.對心靈的傷害，人工流產(chǎn)明顯更小； 3.痛苦程度，通常無痛人工流產(chǎn)更??； 4.作為大夫，多數(shù)情況下會更傾向于推薦人工流產(chǎn)。 如果您覺得這個答案夠簡單粗暴直接，那么點個關(guān)注就可以走了。 如果您的求知欲還沒有被滿足，請接著往下看。 實際上究竟是選擇什么流產(chǎn)方式，還真不像上餐館點菜，您想選哪個就能做哪個。 主要差別首先是時間的局限：為了考慮藥物流產(chǎn)的成功率，國內(nèi)目前普遍采用的方案是7周以內(nèi)，完全流產(chǎn)率可達90%以上；因為超過7周的藥物流產(chǎn)失敗的概率明顯上升，完全流產(chǎn)率大大下降，所以超過7周通常不選擇藥物流產(chǎn)；而人工流產(chǎn)時間更為靈活寬裕，只要是10周以內(nèi)都可以施術(shù)（最安全施術(shù)時間是8周以內(nèi)） 其次說說兩種方式各自的優(yōu)缺點。 之所以說藥物流產(chǎn)對身體的傷害更小，可以理解為藥物流產(chǎn)實際上是通過藥物殺死胚胎后，再利用促進宮縮的藥物，模擬了自然流產(chǎn)的一個過程，它的好處是沒有外力作用于子宮，而是單純靠子宮的收縮，把胚胎及其附屬物排出體外。 那是不是7周以內(nèi)一定是選擇藥物流產(chǎn)更好？未必！正是因為藥物流產(chǎn)模擬了自然流產(chǎn)的過程，所以它耗時較長，相當(dāng)長的時間需要在醫(yī)院觀察（關(guān)鍵是這等待不一定能成功，萬一自己屬于藥流失敗的2-10%呢），而且，通常會有數(shù)小時的子宮收縮痛；所以主觀能感受到的痛苦更強烈。而親眼目睹大量流血和排出孕囊的過程（好奇寶寶也許更希望看到），會讓部分患者產(chǎn)生比較強烈的心理不適，后期需要更多自我愈合和忘卻的時間。 人工流產(chǎn)不必多說，最大的缺點，它是一個侵襲性的操作，也通過外力的作用把胚胎及附屬的蛻膜清除。但好處是隨著無痛人工流產(chǎn)的普及，患者能感受到的痛苦相對更小，而且隨做隨走，節(jié)約時間。 作為醫(yī)生，多數(shù)情況下更傾向于選擇人工流產(chǎn)，一個它的時間可選的范圍更廣，大于7周的情況下，失敗率也更低；更重要的是，不需要面對患者子宮收縮時痛苦的表情，也更少機會需要面對藥物流產(chǎn)失敗再次清宮時的那種尷尬。 此外非常確定的是，無論藥物流產(chǎn)還是人工流產(chǎn)，均會對生育力造成影響，且次數(shù)越多傷害越大。所以安全快速又無痛苦的理想流產(chǎn)方式，根本不存在。 在實際操作中，選擇哪種流產(chǎn)方式，往往是醫(yī)生根據(jù)病史、停經(jīng)天數(shù)和流產(chǎn)前檢查，在充分尊重患者意愿的前提下，共同商量權(quán)衡利弊后得出的結(jié)論。 后記：起初面對這個問題我是拒絕的，如同正在節(jié)食的我，偏偏要來回答豆腐腦應(yīng)該放糖還是放鹽，吃火鍋應(yīng)該麻將油碟，吃餃子應(yīng)該蘸醋還是醬油…… 實際上我心里面的答案只有一個，那就是不做流產(chǎn)傷害更小，科學(xué)安全避孕最好。畢竟任何的流產(chǎn)方式，或多或少都會在身體留下痕跡，在心靈留下創(chuàng)傷，在醫(yī)院留下賬單。張媛媛 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計劃生育與生殖調(diào)節(jié)科 主治醫(yī)師期待您的關(guān)注：在您最迷茫的時候，為您答疑解惑，在您最需要的時候，陪您安心度過。 以下是懷孕發(fā)現(xiàn)胎停育治療方法的對比分析，可參考

藥物流產(chǎn)是服用流產(chǎn)藥物進行終止妊娠的流產(chǎn)方式，適用于停經(jīng)49天內(nèi)的早期宮內(nèi)妊娠。因看似簡單易行而被很多女性選擇。實際上藥物流產(chǎn)一點也不簡單，尤其是藥流失敗帶來的麻煩可能會拖累終身。藥流前需做婦科B超藥流前需做婦科B超，確定是否為宮內(nèi)妊娠，檢查血常規(guī)、白帶常規(guī)、肝腎功能是否在正常范圍，有哮喘及青光眼的患者為藥流禁忌，不能選擇藥流。藥流成功的表現(xiàn)為：藥流成功的表現(xiàn)為：孕囊完全排出，類似來一次月經(jīng)，在第三天服藥時，醫(yī)生會觀察排下來的組織物有無胎囊，如確認(rèn)胎囊完整流出，才能說明流產(chǎn)完全。如果在家里流出塊狀物，也要拿到醫(yī)院讓醫(yī)生分辨是否為胎囊。流產(chǎn)后通過B超難以確認(rèn)是否流產(chǎn)干凈。部分病人在流產(chǎn)后出現(xiàn)腹脹、腰酸的癥狀，一般在休息后可緩解。藥物流產(chǎn)容易發(fā)生流產(chǎn)不全的情況：在正常的情況下藥流后女性的子宮會出血，但出血一般持續(xù)不應(yīng)超過7天。如果超過10天還有出血，應(yīng)盡早到正規(guī)醫(yī)院，檢查子宮里的殘留組織到底清除干凈了沒有，沒有清除干凈就應(yīng)采取措施將其全部排出。因為如果胚胎長期殘余在子宮里，會引發(fā)宮內(nèi)感染、損傷子宮內(nèi)膜，繼而引起輸卵管閉塞，最終患上不孕癥。藥流后建議：患者口服消炎藥或靜脈滴注抗炎藥1周，休息兩周，禁盆浴及性生活一個月；流產(chǎn)后2周，需要回醫(yī)院復(fù)查B超和血hcg，如果在2周內(nèi)出現(xiàn)突然腹痛明顯，休息也不緩解，或者陰道流血突然增多，量多于平時月經(jīng)量，應(yīng)及時去醫(yī)院就診。育齡期女性應(yīng)做好避孕措施，避免再次流產(chǎn)帶來的身體傷害。

首診醫(yī)生會詢問病史，婦科檢查，完善各項檢查： ①B超檢查排除宮外孕，明確孕周，目前最常用的是經(jīng)陰道B超； ②血常規(guī)檢查明確有無貧血、感染、血小板減少等； ③凝血四項檢查明確有無凝血功能異常； ④病毒系列確定有無傳染性疾病； ⑤婦科檢查及陰道分泌物檢查是為了明確有無生殖器官炎癥，如有陰道炎、急性盆腔炎等，需要治療后才能手術(shù)。 ⑥心電圖檢查排除心臟疾病。 以上檢查均無異常，排除手術(shù)禁忌癥后就可以簽署手術(shù)同意書。 這個時候醫(yī)生會詳細(xì)告訴您人工流產(chǎn)術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥以及造成的危害：感染、出血、子宮穿孔、空吸、漏吸、人流不全、宮腔/宮頸粘連、繼發(fā)不孕、月經(jīng)不調(diào)等。您要認(rèn)真聆聽并且仔細(xì)閱讀相關(guān)內(nèi)容，不要以為人流只是個“小”手術(shù)。我們醫(yī)院有針對宮腔/宮頸粘連的藥物凝膠，術(shù)后可注射到宮腔內(nèi)，降低術(shù)后宮腔/宮頸粘連的發(fā)生概率，可知情選擇使用。如果您選擇無痛人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)前還需要簽署麻醉同意書。簽字完畢，醫(yī)生會根據(jù)您的孕周及醫(yī)院的具體情況預(yù)約手術(shù)時間。 人工流產(chǎn)術(shù)，是終止意外妊娠的一種方法，手術(shù)雖“小”，幾分鐘就能完成，但不管是無痛，還是可視，它所造成的損傷不容忽視。所以選擇合適的避孕方法，避免意外妊娠才是維持生殖健康的關(guān)鍵。

人工流產(chǎn)后閉經(jīng)的發(fā)生率為0.3%~14.1%。為規(guī)范人工流產(chǎn)后閉經(jīng)的診治，本文就人工流產(chǎn)后閉經(jīng)的常見病因、臨床表現(xiàn)及診治流程概述如下。 病因 1 子宮頸／宮腔粘連 人工流產(chǎn)后閉經(jīng)的主要病因：①反復(fù)宮腔操作、搔刮過度、負(fù)壓過高等原因損傷子宮內(nèi)膜及宮頸管黏膜基底層；②妊娠期母體免疫力低下，極易致子宮內(nèi)膜及宮頸管黏膜繼發(fā)炎癥，致使宮頸和/或?qū)m腔粘連。1.7%的繼發(fā)性閉經(jīng)均有不同程度的子宮頸／宮腔粘連。 2 子宮內(nèi)膜過薄 手術(shù)操作過猛、負(fù)壓過高等破壞了內(nèi)膜基底的正常組織，喪失對性激素的周期性反應(yīng)，致術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)遲緩甚至不能增生修復(fù)。 3 HPO軸功能失調(diào) 人工流產(chǎn)后有15%的女性排卵延遲而繼發(fā)閉經(jīng)。功能失調(diào)主要分為兩種：一是中樞神經(jīng)－下丘腦功能失調(diào)。緊張、恐懼加之手術(shù)刺激，造成中樞神經(jīng)和下丘腦之間功能異常，致下丘腦合成和分泌促性腺激素釋放激素（GnRH）缺陷或下降，并通過HPO軸使排卵功能障礙，影響卵泡成熟而致閉經(jīng)。二是卵巢儲備功能減低、卵巢早衰（POF）。人工流產(chǎn)是POF發(fā)生的危險因素，但在臨床工作中罕見，多考慮在人工流產(chǎn)術(shù)前即有卵巢功能減弱。 4 漏吸 因?qū)m內(nèi)孕人工流產(chǎn)術(shù)中胚胎組織未能完全吸出，致妊娠繼續(xù)發(fā)展或胎停育者。漏吸發(fā)生的高危因素包括生殖器畸形及宮腔變形、手術(shù)者操作失誤、妊娠月份過小、胚胎停育、子宮過度傾屈位等。 5 再次妊娠 人工流產(chǎn)后卵巢恢復(fù)排卵時間為2～3周，可早至術(shù)后第11天。另據(jù)統(tǒng)計人工流產(chǎn)后67.4%第1個月經(jīng)周期恢復(fù)排卵，37.0%轉(zhuǎn)經(jīng)前有性生活，2.3%未轉(zhuǎn)經(jīng)前再次妊娠。 臨床表現(xiàn) 患者除有典型的人工流產(chǎn)術(shù)后閉經(jīng)外，因其引起閉經(jīng)原因不同往往伴有不同的臨床表現(xiàn)。 1 子宮粘連 ①宮頸粘連間，因經(jīng)血潴留，周期性下腹墜脹、疼痛、肛門墜痛，嚴(yán)重者經(jīng)血沿輸卵管逆流入腹腔形成血腹，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，臨床癥狀酷似異位妊娠。婦科檢查：子宮增大、壓痛、宮頸舉痛、附件增厚伴壓痛。探針檢查宮頸內(nèi)口有阻力，可見暗紅色血液流出，少數(shù)經(jīng)后穹隆穿刺可抽出不凝血。②宮腔粘連，可有／無周期性腹痛、肛門墜脹等癥狀，探針探查宮腔存在不同程度的阻力。 2 子宮內(nèi)膜過薄 除人工流產(chǎn)后閉經(jīng)外往往無特異性表現(xiàn)，易延誤診治。 3 HPO軸功能失調(diào) 除人工流產(chǎn)后閉經(jīng)外大多數(shù)無特異性表現(xiàn)，少數(shù)高泌乳素血癥者可表現(xiàn)為閉經(jīng)溢乳癥狀。 4 漏吸 除人工流產(chǎn)后閉經(jīng)外早孕反應(yīng)持續(xù)，婦科檢查子宮增大與術(shù)前末次月經(jīng)后停經(jīng)天數(shù)大致相符。 5 再次妊娠 除表現(xiàn)為人工流產(chǎn)后閉經(jīng)外可出現(xiàn)早孕反應(yīng)，婦科檢查子宮增大與人工流產(chǎn)術(shù)后停經(jīng)天數(shù)相符。 診斷流程及檢查 基于文獻研究和對有器質(zhì)性病變的人工流產(chǎn)后閉經(jīng)需早診斷早治療。本文建議在人工流產(chǎn)后停經(jīng)40d以上即可實施干預(yù)，病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查可以協(xié)助診斷。 1 病史 如了解人工流產(chǎn)手術(shù)是否時間長；術(shù)前及術(shù)后有無子宮陰道炎癥、術(shù)后性生活時間等情況。 2 妊娠試驗 人工流產(chǎn)后繼發(fā)閉經(jīng)患者首先行尿妊娠試驗，必要時檢測血β-hCG。 3 超聲檢查 妊娠試驗若陽性，則進行超聲檢查，明確漏吸或者再次妊娠。若妊娠試驗陰性，行二維超聲檢查，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜薄厚不一，回聲不均勻，局部可見不連續(xù)影；內(nèi)膜回聲增強且表現(xiàn)為粗線狀；內(nèi)膜不均勻增厚，其間可見散在細(xì)小液腔；宮腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)則均可考慮存在宮頸粘連。若進一步評估子宮粘連特征和嚴(yán)重程度采用三維超聲檢查，其診斷宮腔粘連的敏感度可達100％。必要時行宮腔鏡檢查，是目前確診宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，可對病變位置、病變性質(zhì)及病變范圍等做出準(zhǔn)確評估，必要時取組織作病理學(xué)檢查。 4 激素檢查 若超聲及宮腔鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)宮腔異常，則行性激素檢測，包括雌二醇（E2）、孕酮（P）、促卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成激素（LH）及泌乳素（PRL）。①P＞15.9nmol/L提示有排卵，可觀察20d左右，正?？苫謴?fù)月經(jīng)；②E2低于正常值、FSH高于正常值，可2周后再次復(fù)查，若結(jié)果照舊，且抗苗勒氏管激素（AMH）降低、竇卵泡計數(shù)（AFC）＜7個則考慮卵巢儲備功能減低、甚至POF；③PRL＞25μg/L考慮為高泌乳素血癥；④E2降低，F(xiàn)SH及LH正常或降低，可考慮下丘腦性閉經(jīng)；⑤E2正常或略升高伴P不高（E2＞50pg/ml，P＜3.2noml/L），此時可能有以下幾種情況：卵巢功能暫時未恢復(fù)、卵泡正在生長階段、多囊卵巢綜合征（PCOS）、卵巢多囊狀態(tài)等，需監(jiān)測排卵及E2水平做進一步處理。 5 其他檢查 子宮輸卵管造影（HSG）為侵入性檢查，同時可了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況，但無法顯示子宮內(nèi)膜纖維化和稀疏的粘連帶，易造成假陽性，陽性預(yù)測值僅約50%，目前臨床很少使用。宮腔聲學(xué)造影比單純超聲診斷的敏感度及特異度均提高，其診斷宮腔粘連的敏感度為75.0%，特異度為93.4%，陽性預(yù)測值為42.9%，故臨床也很少應(yīng)用。磁共振顯像（MRI），可分層評估宮頸粘連時的宮腔上部情況，粘連部位在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號，但價格昂貴，缺乏敏感的診斷依據(jù)，應(yīng)用不廣泛。 治療 1 器質(zhì)性病變的治療 4.1.1 粘連 ①宮頸粘連：行宮頸擴張術(shù)?？稍贐超監(jiān)視下用探針按子宮位置方向稍用力進入宮腔，用擴宮器逐號擴張，溢出暗紅色血液。②宮腔粘連：擴宮分離粘連、防止再次粘連及促進內(nèi)膜再生修復(fù)。宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)（ TCRA）是治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。若無宮腔鏡治療條件時，可在B超監(jiān)視下用子宮探針、4~5號擴宮器在宮腔內(nèi)做扇形鈍性分離，分離困難者仍需宮腔鏡分離。 4.1.2子宮內(nèi)膜過薄 一般需同時監(jiān)測排卵及E2。若B超監(jiān)測卵泡生長、內(nèi)膜有變化且E2有升高趨勢，則可觀察20d，大多月經(jīng)均可恢復(fù)。若B超監(jiān)測卵泡無明顯生長且E2無明顯升高趨勢，由于考慮當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度＜6mm或E2＜40pg/ml時單用孕激素?zé)o效，故此時行雌、孕激素序貫的人工周期治療。 4.1.3漏吸 明確診斷后應(yīng)及早處理，清宮術(shù)是主要方法，可選擇藥物流產(chǎn)，再次手術(shù)前詳細(xì)詢問病史，了解前次手術(shù)經(jīng)過，復(fù)查B超，分析漏吸原因，有針對性地制定解決方法。藥物流產(chǎn)即米非司酮配伍米索前列醇，終止畸形子宮或嚴(yán)重宮腔變形的早期妊娠安全有效且有明顯優(yōu)勢。 4.1.4繼發(fā)妊娠 若考慮繼發(fā)妊娠，則根據(jù)需求做進一步處理。 4.1.5預(yù)防再粘連 宮腔粘連術(shù)后再粘連的發(fā)生率為3.1%~23.5%，因此術(shù)后防止再次粘連尤為重要。對于中、重度宮腔粘連術(shù)后建議酌情選擇聯(lián)合預(yù)防措施（推薦等級 C）。目前臨床中應(yīng)用較多的宮內(nèi)節(jié)育器（IUD），雖然在一定程度上可以阻隔宮腔創(chuàng)面貼附，但其作為宮腔異物可能帶來一系列炎癥等并發(fā)癥，故關(guān)于IUD預(yù)防宮腔粘連的價值尚無一定論，而釋放孕激素的IUD，即左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（IUS）可能對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用，故不被推薦。宮腔支撐球囊在預(yù)防宮腔粘連中的價值多為臨床所肯定，其形態(tài)還有待進一步研發(fā)。此外，生物膠類材料對預(yù)防再粘連形成有一定作用。 4.1.6促進內(nèi)膜再生修復(fù) 子宮內(nèi)膜的再生修復(fù)是有效改善患者生理生殖功能的基礎(chǔ)。①激素治療：雌、孕激素序貫治療可改善卵巢血供,使卵巢恢復(fù)正常分泌功能。且人工流產(chǎn)后立即口服避孕藥（復(fù)方口服避孕藥/單純孕激素）可使子宮內(nèi)膜于2~3周得到顯著增長。②抗炎治療：目前尚無證據(jù)支持或反駁宮腔粘連分離手術(shù)抗生素治療的益處與弊端。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）不推薦診斷性或治療性宮腔鏡手術(shù)輔助使用抗生素治療。但宮腔手術(shù)是有感染風(fēng)險的操作，宮腔創(chuàng)面的炎性滲出和感染被認(rèn)為是形成粘連的重要風(fēng)險因素，因此，專家共識認(rèn)為術(shù)前應(yīng)排查是否合并生殖道感染并及時治療，合并生殖道感染時不適合進行TCRA。③干細(xì)胞移植：為宮腔粘連的治療提供了新的治療思路，但目前的研究證據(jù)仍不足以評估其利弊。④其他：新鮮羊膜或凍干羊膜對于術(shù)后促進創(chuàng)面修復(fù)和子宮內(nèi)膜再生的證據(jù)，尚不足以說明其使用價值；藥物和局部物理治療能否改善術(shù)后子宮內(nèi)膜的再生有待進一步研究證實。 2 功能性病變的治療 4.2.1 卵巢儲備功能減低、POF 前者予雌、孕激素序貫療法1~3個月，觀察月經(jīng)周期情況；而后者需雌、孕激素序貫的人工周期維持治療。 4.2.2 高催乳素血癥 予溴隱每日2.5~5mg治療。 4.2.3 下丘腦性閉經(jīng) 予人工周期治療3~6個月，若仍不能恢復(fù)月經(jīng)，有生育需求者可予克羅米芬、來曲唑等促排卵治療；無生育需求者予孕激素或雌、孕激素調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。 4.2.4 E2正常或略升高，伴P不高 需監(jiān)測排卵血E2變化，若考慮有排卵或卵泡生長，則可觀察20d或予孕激素治療；若無卵泡發(fā)育跡象，則予雌、孕激素的人工周期治療。 預(yù)防 據(jù)不完全統(tǒng)計，全球每年約有6000萬例人工流產(chǎn)，而我國約占世界人工流產(chǎn)總數(shù)的1/4。因此預(yù)防人工流產(chǎn)后繼發(fā)閉經(jīng)要從以下幾個方面做起。①做好計劃生育臨床工作，落實避孕措施，降低人工流產(chǎn)率以減少創(chuàng)傷，乃是預(yù)防人工流產(chǎn)后閉經(jīng)的首要環(huán)節(jié)；②規(guī)范術(shù)者人工流產(chǎn)手術(shù)操作，減少子宮內(nèi)膜損傷和宮腔感染，做到嚴(yán)格無菌操作，為避免漏吸人工流產(chǎn)時間最好選在孕7周左右；③提高人工流產(chǎn)術(shù)中監(jiān)測技術(shù)，包括B超引導(dǎo)下手術(shù)及宮腔鏡直視手術(shù)操作系統(tǒng)，以減少盲視手術(shù)帶來的創(chuàng)傷；④術(shù)后進行衛(wèi)生宣教，禁止過早性生活等；⑤人工流產(chǎn)后立即實施高效長效避孕措施，降低重復(fù)流產(chǎn)率，減少近遠期并發(fā)癥包括繼發(fā)閉經(jīng)的發(fā)生。告知患者提高保健意識，如人工流產(chǎn)后出現(xiàn)閉經(jīng)等異常癥狀，應(yīng)盡早到醫(yī)院檢查，以便及時診斷，早期治療，改善術(shù)后療效及生殖預(yù)后。對宮腔粘連患者一般要求術(shù)后3個月隨訪，了解月經(jīng)情況，如未能恢復(fù)正常月經(jīng)并伴有腹痛，可疑療效不滿意或有再次粘連可能時，可再次行宮腔鏡檢查。

門診米非司酮配伍前列腺素終止早期妊娠藥物流產(chǎn)應(yīng)在具備搶救條件，如急診刮宮、給氧、輸液、輸血（如無輸血條件的單位必須有就近轉(zhuǎn)院條件）的區(qū)、縣級及以上醫(yī)療單位或計劃生育服務(wù)機構(gòu)進行。實施藥物流產(chǎn)單位及醫(yī)務(wù)人員，必須依法獲得專項執(zhí)業(yè)許可，方可進行。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科彭靖復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科彭靖【適應(yīng)癥】1.確診為正常宮內(nèi)妊娠，停經(jīng)天數(shù)（從末次月經(jīng)第1天算起）不超過49天，本人自愿要求使用藥物終止妊娠的18-40歲健康婦女。 2.手術(shù)流產(chǎn)的高危對象：生殖道畸形(殘角子宮例外，)嚴(yán)重骨盆畸形、子宮極度傾屈、宮頸發(fā)育不全或堅韌、疤痕子宮、產(chǎn)后哺乳期妊娠、多次人工流產(chǎn)等。3.對手術(shù)流產(chǎn)有顧慮或恐懼心理者?！窘砂Y】1.米非司酮禁忌證：腎上腺疾患、糖尿病等內(nèi)分泌疾患、肝腎功能異常、妊娠期皮膚瘙癢史、血液疾患和血管栓塞病史、與類固醇激素有關(guān)的腫瘤。2.前列腺素禁忌證：心血管系統(tǒng)疾病、高血壓、低血壓、青光眼、胃腸功能紊亂、哮喘。3.過敏體質(zhì)。4.帶器妊娠。5.異位妊娠或可疑異位姓娠。6.妊娠劇吐。7.長期服用下列藥物：利福平、異煙肼、抗癲癇藥、抗抑郁藥、西米替丁、前列腺素生物合成抑制藥(阿司匹林、消炎痛等)、巴比妥類藥物。8.吸煙超過10支/天或酗酒。 9.對象居住地如遠離醫(yī)療單位或計劃生育服務(wù)機構(gòu)而不能及時隨訪者?！静僮鞣椒俺绦颉?1.接納程序: （1）醫(yī)生應(yīng)向用藥對象講清用藥方法、流產(chǎn)效果(完全流產(chǎn)率約90%)和可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，如對象自愿選用藥物流產(chǎn)并簽署知情同意書后方可用藥。 （2）詢問病史，進行體格檢查和婦科檢查，確診是否為宮內(nèi)妊娠，注意子宮大小與停經(jīng)天數(shù)是否相符。 （3）實驗室檢查：查血常規(guī)、尿妊娠試驗，必要時進行血HCG測定。取陰道分泌物查陰道清潔度、滴蟲和念珠菌。 （4）須經(jīng)B型超聲檢查證實為宮內(nèi)妊娠方可藥物流產(chǎn)，如胚囊的平均直徑大于25mm，并有胚芽伴有胎心者不宜藥物流產(chǎn)。經(jīng)檢查合格者，應(yīng)予填寫記錄表，確定服藥日期、隨訪日期，告之注意事項，發(fā)給月經(jīng)卡，囑對象記錄陰道出血情況及不良反應(yīng)。2.用藥方法：藥物流產(chǎn)必須聯(lián)合應(yīng)用米非司酮和前列腺素類藥物。 (1)米非司酮：服用方法有兩種：頓服法和分次服法。每次服藥前后各禁食2小時。 頓服法：用藥第1天頓服米非司酮200mg，服藥后36-48小時(第3天上午)加用前列腺素。 分次服法： ①用藥第l天：晨空腹首劑服米非司酮50mg(2片)，間隔8-12小時，禁食2小時后再服25mg(1片)。用藥第2天：早晚各服米非司酮25mg(1片)，服藥前后禁食2小時。 用藥第3天：早上7時左右空腹服米非司酮25mg(1片)，1小時后在原就診單位加用前列腺索。 ②或第2天和第l天同樣服法。 (2)前列腺素：于首次服米非司酮36-48小時(第3天上午)來原就診單位，空腹口服米索前列醇60Oug(陰道用藥尚未注冊故不宜置陰道)，或卡前列甲酯栓(卡孕栓PGO5)lmg置陰道后穹窿。留院觀察6小時。3.用藥后觀察 （1）服用米非司酮后:注意陰道開始出血時間、出血量，如出血量多或有組織物排出，應(yīng)及時來院就診，必要時將組織物送病理檢查。 （2）使用前列腺素類藥物后留院觀察期間：觀察體溫、血壓、脈搏變化及惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、腹痛、手心搔癢、藥物過敏等副反應(yīng)，警惕過敏性休克及喉頭水腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)，副反應(yīng)較重者應(yīng)及時對癥處理。密切注意出血和胚囊排出情況。胚囊排出后如有活動性出血，應(yīng)急診處理。胚囊排出后再觀察1小時無多量出血方可離院，并囑過2周左右來院隨診。6小時內(nèi)胚囊未排出且無活動性出血者可離院，并預(yù)約在l周左右來院隨診。 （3）對所有對象需告知離院后注意事項。4.填寫藥物流產(chǎn)記錄表?！倦S訪】 1.用藥后1周隨訪：重點了解胚囊未排出者離院后陰道出血和胚囊排出情況。胚囊仍未排出者應(yīng)做超聲檢查。確診為繼續(xù)妊娠或胚胎停止發(fā)育者，應(yīng)作負(fù)壓吸宮術(shù)。胚囊已排出且出血不多者，預(yù)約用藥后2周來診。2.用藥后2周隨訪：如胚囊排出后，至來診時尚未止血、出血如月經(jīng)樣者，應(yīng)作超聲檢查或HCG測定，診斷為不全流產(chǎn)者，應(yīng)行清宮處理，刮宮組織物應(yīng)送病理檢查。如出血不多，根據(jù)臨床情況，可繼續(xù)觀察。觀察期間有活動性出血或持續(xù)性出血，需隨時積極處理。3.用藥后6周隨訪：作流產(chǎn)效果評定和了解月經(jīng)恢復(fù)情況?！靖嬷幷咦⒁馐马棥?1.服藥必須按時，不能漏服，用藥期內(nèi)不可同時服用消炎痛、水楊酸、鎮(zhèn)靜劑及廣譜抗菌素。 2.按期隨訪。 3.用藥者在開始陰道出血后，大小便應(yīng)使用專用便器或用一次杯置于陰道口，以便觀察組織物排出。如有組織物排出，應(yīng)及時送至原就診單位檢查。 4.如胚囊排出后3周仍有陰道流血應(yīng)就診。 5.如突然發(fā)生大量活動性陰道出血、持續(xù)腹痛或發(fā)熱，均需及時急診。 6.藥物流產(chǎn)后，轉(zhuǎn)經(jīng)前應(yīng)禁止性交，轉(zhuǎn)經(jīng)后應(yīng)及時落實避孕措施。7.藥物流產(chǎn)過程中醫(yī)護人員應(yīng)隨時注意鑒別異位妊娠、葡萄胎及絨毛膜癌等疾病，防止漏診?！舅幜髁鳟a(chǎn)評定標(biāo)準(zhǔn)】 1.完全流產(chǎn)：用藥后胚囊自行完整排出，或未見胚囊完整排出，但經(jīng)超聲檢查宮內(nèi)無妊娠物，未經(jīng)刮宮，出血自行停止，尿HCG轉(zhuǎn)為陰性，子宮恢復(fù)正常大小。 2.不全流產(chǎn)：用藥后胚囊自然排出，在隨診過程中因出血過多或時間過長而施行刮宮術(shù)者。刮出物經(jīng)病理檢查證實為絨毛組織或妊娠蛻膜組織者。3.失?。褐劣盟幍?天未見胚囊排出，經(jīng)B超證實胚胎繼續(xù)發(fā)育或停止發(fā)育，最終采用負(fù)壓吸引術(shù)終止妊娠者，均為藥物流產(chǎn)失敗。流產(chǎn)的危害1.月經(jīng)失調(diào) 2.不孕 3.感染 4.出血多，貧血，甚至休克 5.藥物副作用：惡心嘔吐、下腹痛、乏力