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2022年07月20日
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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦產(chǎn)科 在兩性關(guān)系中處于弱勢的女性，如何關(guān)愛自己 周末吃了兩天的瓜：曾經(jīng)的“優(yōu)質(zhì)偶像”也塌房了，里面的真真假假無從知曉。 吃瓜我們是認(rèn)真的，婦科醫(yī)生還需透過現(xiàn)象看到婦科問題：想想最近門診遇到的年輕小姑娘反復(fù)人工流產(chǎn)，趕緊科普一下人流的危害性。 上周門診遇到一個24歲女生獨(dú)自來就診 “你哪里不舒服？” “我想查查有沒有懷孕？” “最后一次月經(jīng)幾號來的？在家驗(yàn)過小便嗎？” “驗(yàn)過，兩條杠，醫(yī)生，如果查出來懷孕了，我能馬上做人流嗎？” 人流？可半年前，她才做過人流，無疑，又是沒有采取措施避孕！ 雖然人流是避孕失敗的最后補(bǔ)救措施， 雖然渣男會說人流就像割個包皮那么簡單， 雖然大街上的小廣告：無痛人流，無需住院； 但是，真的如此嗎？人流的危害你們知道多少呢？ 目前我國人工流產(chǎn)有三大特點(diǎn)： 總數(shù)居高不下； 年輕、未婚未育比例高； 重復(fù)流產(chǎn)率高； 人流的危害有哪些 一、子宮內(nèi)膜變?。喝肆鲗ψ訉m內(nèi)膜的直接損傷，術(shù)后月經(jīng)量減少，甚至閉經(jīng)，才發(fā)現(xiàn)自己不僅被渣男偷走了心，還被人流偷走了大姨媽； 二、宮腔粘連：人流可能引起宮腔粘連，而宮腔粘連影響女性生育力：宮腔粘連的治療效果差，手術(shù)后復(fù)粘率高達(dá)60-70%； 三、輸卵管堵塞：人流導(dǎo)致盆腔炎癥、輸卵管積水、積膿等，輸卵管阻塞又堵住了受精卵的通道：具體參考我們既往文章：輸卵管這條路，套路太深，受精卵只想回宮里。 四、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥：反復(fù)人流，子宮內(nèi)膜基底層受損，從而出現(xiàn)子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、繼發(fā)性痛經(jīng)：月月大姨媽，痛不欲生； 五、盆腔炎：人流引起感染，導(dǎo)致宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管卵巢炎等，從而導(dǎo)致慢性盆腔痛：具體參考我們既往文章：腰酸，小肚子疼，要警惕盆腔炎。 六、習(xí)慣性流產(chǎn)：人流多了，一不小心成了習(xí)慣，但是，當(dāng)你真正要懷孕時，才發(fā)現(xiàn)：多么希望是習(xí)慣留，不是習(xí)慣流。 如何預(yù)防流產(chǎn)對子宮的損傷？ 一、最重要的是盡量避免人流：如果還沒準(zhǔn)備好備孕，那就做好避孕，選擇高效的避孕措施，人流次數(shù)越多越密，孕周越大，對子宮的損害就越大，具體避孕方式可參考我們另一篇文章：自古深情留不住，唯有套套得人心。 二、規(guī)范的人工流產(chǎn)手術(shù)操作：一定不要去打著“無痛人流，無需住院”的幌子的小診所、黑診所；選擇正規(guī)的公立醫(yī)院減少人流風(fēng)險。 三、術(shù)后隨訪血HCG、陰道超聲：血HCG隨訪至正常，陰道超聲觀察是否有妊娠物殘留，即人流不全。 四、隨訪月經(jīng)恢復(fù)情況：一般人流術(shù)后一月或一個月經(jīng)周期間隔后行經(jīng)，如未及時行經(jīng)，要考慮人流后宮腔粘連、宮頸粘連可能；前者需要激素類藥物治療或?qū)m腔鏡下手術(shù)，后者需要及時的擴(kuò)張宮頸，解除宮頸梗阻導(dǎo)致的經(jīng)血潴留宮腔。 五、術(shù)后落實(shí)避孕措施：有生育要求者，避孕三月；無生育要求者，長期避孕，可以服用避孕藥、外用套套、放置宮內(nèi)節(jié)育器。 人流術(shù)后適當(dāng)使用子宮內(nèi)膜修復(fù)藥物 一、雌孕激素類藥物：可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長和再生，有助于手術(shù)創(chuàng)面修復(fù)，預(yù)防宮腔粘連； 二、復(fù)方短效口服避孕藥：不僅能避孕，還能調(diào)節(jié)月經(jīng)，其中的雌激素成分可以修復(fù)子宮內(nèi)膜修復(fù)； 三、中藥：促進(jìn)子宮收縮、減少出血、促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，比如：益母草促進(jìn)子宮收縮，金鳳丸促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)。 最后總結(jié) 安全期不安全，體外射精不靠譜，流產(chǎn)后很快就恢復(fù)排卵 流產(chǎn)越多，間隔越近，損傷越大，一不小心變成習(xí)慣性流產(chǎn) 后記：上次吃瓜：吳XX，我們就推出一篇：HPV，TCT，宮頸刮片，HPV疫苗？你想了解的，都在這里（可以繼續(xù)搬出來學(xué)習(xí)一下哦） 文 | 郜振彥 審核 | 方旭紅 方旭紅主任 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 特需門診：周一下午 專家門診：周三全天2021年12月20日969
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何方方主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 作為女性來講，這個子宮是孕育胚胎的宮殿，那么怎么來保護(hù)這個子宮呢？我想這里一個最重要就是減少宮腔的操作，比如說現(xiàn)在很多人啊，就是性生活可能比較早，但是她不去注意防護(hù)，那么懷孕了就拿人工流產(chǎn)，這個人工流產(chǎn)對女性的子宮損傷是比較大的。另外呢，對于有性生活來講，要避孕，要做好防護(hù)的這些措施。還有一個呢，就比如說在月經(jīng)期平房，因?yàn)樵陆?jīng)期的時候?qū)m頸內(nèi)口是開放的，如果在經(jīng)期性生活，有可能會增加一些上行感染的這個機(jī)會。另外還有一些呢，就是在性生活的時候不注意個人衛(wèi)生，或者多個伴侶等等，所以說如果為了女性的健康啊，就是夫婦雙方在做性生活的時候一定要注意，而且作為女性來講，一定要有這個意識，就是一定要保護(hù)好你的子宮。2021年10月18日1429
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徐海洋副主任醫(yī)師 大同市三醫(yī)院 婦產(chǎn)科 人工流產(chǎn)誰的傷害最大？這還用問嗎？當(dāng)然是我們女性朋友嗎？從心理、身體等方面均會受到很大的損傷，有時候甚至有生命危險。人類的近期并發(fā)癥也就是手術(shù)中和手術(shù)后，包括出血、子宮穿孔、人工流產(chǎn)綜合癥、妊娠組織物的殘留、感染、羊水栓塞等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有宮頸粘連、宮腔粘連、慢性盆腔炎、月經(jīng)失調(diào)、繼發(fā)性不孕等。所以如果不打算要寶寶，一定要做好保護(hù)措施，莫拿流產(chǎn)當(dāng)做不避孕的補(bǔ)救手段，用最接地氣的語言介紹女性健康知識，關(guān)注許醫(yī)生不走錯。2021年09月11日1073
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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 一位年輕的女孩子來就診，滿臉憔悴，聽她訴說后，了解到她叫小朵，今年28歲，結(jié)婚4年還沒有懷孕，很心急。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院婦科陳淑琴我問她:“以前懷過孕沒有?”小朵說:“六年前做過1次人流，后來就再沒有懷孕了?！蔽覇?“你有沒有監(jiān)測過排卵?”她說:“我連續(xù)3個月B超監(jiān)測都有排卵?！薄澳愕南壬袥]有做過精液檢查?”“他的精液檢查問題不大?！蔽艺f:“根據(jù)你現(xiàn)在的情況，我建議你做一個腹腔鏡和宮腔鏡的聯(lián)合檢查，了解一下宮腔和腹腔內(nèi)有沒有引起不孕的原因?！毙《涑林氐卣f:“我這不孕是不是人流引起的?為什么一次小小的人流手術(shù)就會導(dǎo)致不孕呢?”我說:“女性不孕患者中有40%的都有過人流史，人流是引起不孕的罪魁禍?zhǔn)住！蔽以敿?xì)地給她分析了人流導(dǎo)致不孕和做宮腹腔鏡檢查的原因。對子宮內(nèi)膜的傷害我們了解到，人流負(fù)壓吸引對子宮內(nèi)膜的損害，就像“種草莓”一樣使子宮內(nèi)膜功能層受傷，這樣子宮腔內(nèi)形成纖維組織的瘢痕，出現(xiàn)粘連、缺血，子宮內(nèi)膜便失去肥沃的土壤(功能層)而不能茂盛生長，每個月脫落的子宮內(nèi)膜減少，帶來月經(jīng)減少。對于有生育要求的女性來說，更重要的是，子宮內(nèi)膜是受精卵扎根的苗床，苗床的土壤不肥沃，受精卵無法在貧瘠的宮腔內(nèi)生根發(fā)芽，所以導(dǎo)致不孕。即便是受精卵在殘留的子宮內(nèi)膜上著床，也可能因?yàn)樽訉m內(nèi)膜內(nèi)有炎癥病灶、缺乏激素、缺血等原因，而發(fā)生胚胎停育、流產(chǎn)等不良的妊娠結(jié)局。也就是人流傷害了子宮內(nèi)膜，就破壞了受精卵的土壤---宮腔的環(huán)境。對腹腔環(huán)境的影響人流后，宮腔內(nèi)受傷的創(chuàng)面可能出現(xiàn)粘連的同時，還會有炎癥反應(yīng)，甚至可能有陰道的細(xì)菌，上行感染至宮腔，再從輸卵管，進(jìn)入到腹腔，引起宮腔和輸卵管，以及盆腔的感染。輸卵管的炎癥可能帶來輸卵管積水、粘連、狹窄、堵塞等，阻礙了精子和卵子的相遇，導(dǎo)致不孕，甚至發(fā)生宮外孕。往往這些情況沒有疼痛、發(fā)熱等癥狀，做B超等常規(guī)檢查也不容易發(fā)現(xiàn)問題。對排卵的影響人流后，盆腔的感染，可能會使卵巢周圍出現(xiàn)粘連帶，或者炎性的粘連，卵巢被粘連膜包裹了，雖然有排卵，卵子也沒有辦法逃出粘連膜的包圍圈，輸卵管也撿不到卵子。對免疫方面的影響人流后，子宮局部的損傷也會帶來女性體內(nèi)免疫系統(tǒng)失常，產(chǎn)生免疫物質(zhì)，抗原或半抗原，如子宮內(nèi)膜抗體等。子宮內(nèi)膜抗體可與自身的子宮內(nèi)膜組織發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，造成子宮組織細(xì)胞生化代謝及生理功能的損害，導(dǎo)致女性不孕或流產(chǎn)。不少女性應(yīng)在初次妊娠時做了人工流產(chǎn)而繼發(fā)不孕。多數(shù)都會體內(nèi)產(chǎn)生抗子宮內(nèi)膜抗體而導(dǎo)致不孕。小朵聽了我的解釋后，恍然大悟，后悔莫及，感嘆道:“原來人流會有這么多的危害。我好后悔年輕時不懂事啊!”我安慰她說:“現(xiàn)在后悔也沒有用了，我們解決現(xiàn)有的問題更重要?！毙《湔f:“我理解了您為什么讓我做宮腹腔鏡檢查了?！笔中g(shù)過程小朵按照預(yù)約的時間，來完成了宮腹腔鏡檢查。宮腔鏡發(fā)現(xiàn):宮腔內(nèi)有中度的粘連，手術(shù)分離了宮腔粘連。腹腔鏡發(fā)現(xiàn):左側(cè)的輸卵管完全堵塞，右側(cè)的輸卵管傘端粘連，卵巢上面也是膜一樣的粘連帶。手術(shù)中，分離了盆腔的粘連，疏通了右側(cè)的輸卵管，可以見到右側(cè)的輸卵管有藍(lán)色的美蘭液流出(腹腔鏡下輸卵管通水)。手術(shù)后，我給小朵講解了病情，建議她試孕半年，如果沒有懷孕，需要做試管嬰兒。雖然宮腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)和解決小朵的部分問題，但是，她求孕的道途將依然充滿了坎坷和艱辛。由于人流帶來的不孕，對她的婚姻生活的影響、心理的傷害悔恨將會伴隨她的一生。人流不孕四成多，遠(yuǎn)期危害風(fēng)險大，子宮內(nèi)膜有損傷，胚胎不生根發(fā)芽，卵管狹窄和堵塞，積水粘連條件差，免疫不孕有可能，一生悔恨高代價。2020年09月26日1978
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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 今天工作室接診了一位年輕漂亮的美眉。經(jīng)過了解知道她叫小妙，今年29歲，未婚，有性生活史。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院婦科陳淑琴小妙跟我說:“我去年八月做過一次無痛人流后，月經(jīng)就開始減少，大約只有以前月經(jīng)的1/5，可這兩個月都不來月經(jīng)了，我想看看是不是有什么很嚴(yán)重的情況?”聽了她的病史后，我分析道:“雖然月經(jīng)不來的原因比較多，但根據(jù)你在人流后就出現(xiàn)月經(jīng)減少的典型病史來看，最可能的還是宮腔粘連。不過咱們先做一下妊娠試驗(yàn)、B超等常規(guī)檢查吧!先排除懷孕和其他的可能。”結(jié)果出來了，排除了懷孕。B超提示:子宮內(nèi)膜4mm，與月經(jīng)周期不符，未排宮腔粘連。小妙緊張地問道:“我確定是宮腔粘連了嗎?怎么做一次人流就這樣了?我這嚴(yán)重嗎?會不會影響以后懷孕啊?”我說:“你先別著急，我們還要進(jìn)一步做宮腔鏡檢查才能確定宮腔粘連的情況。我慢慢跟你講。”正常宮腔為什么不會粘連？正常情況下，子宮的宮腔是前后壁貼合在一起的，它們?yōu)槭裁礇]有粘在一起呢?子宮腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜是光滑的，而且每個月的月經(jīng)使子宮內(nèi)膜脫落，不僅減少了炎癥的影響，而且每個月的子宮內(nèi)膜增生脫落，使宮腔內(nèi)總是煥然一新，所以，光滑面對著光滑面才不會粘連。就好比我們的十個手指，它們的表面都有光滑的皮膚覆蓋，光滑的皮膚就起到隔離的作用，所以手指之間才不會粘連。一旦光滑的皮膚受傷，兩個面都是損傷的粗糙面時，緊挨著的兩個手指就可能會粘連在一起了。人流負(fù)壓吸引如同在子宮內(nèi)膜“種草莓”我們知道，人流的時候采用的是負(fù)壓吸引(詳見2020年09月26日2204
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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 今天，小菲做完檢查，來預(yù)約人流的時間。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院婦科陳淑琴她心思重重地問我：“您說人流會不會影響以后懷孕？”我說：“有可能！”然后又和她聊了起來，只能用數(shù)據(jù)和事實(shí)來回答她。其實(shí)，對于大多數(shù)女性來說，懷孕是一件幸福的事情，俗稱“有喜了”或“中獎了”。但是現(xiàn)實(shí)生活中，總有一些人，讓懷孕發(fā)生在“我還沒有房子”、“我還沒有結(jié)婚”等一串串的無奈中，最后只得用人流來終止這個來得很不是時候的小生命。隨著無痛人流和藥流的出現(xiàn)，還有一些女性朋友誤認(rèn)為人流是一件安全性高、痛苦小、快速、簡便的小事情，真是這樣嗎？小小人流危害大我們知道，子宮是孕育生命的神圣之地，是受精卵生長發(fā)育的宮殿，一旦地里的土壤和殿里的房屋被破壞，可能就會帶來很多不良影響，甚至無法彌補(bǔ)了。也就是說，人流的危害非常大！先談人流手術(shù)中的損傷人流是一種手術(shù)操作，當(dāng)然就可能會有操作帶來的損傷和影響，醫(yī)學(xué)上稱為手術(shù)中的并發(fā)癥。01子宮穿孔懷孕時，子宮比較柔軟，如果遇到瘢痕子宮、子宮手術(shù)史，或者是子宮位置不正常的情況下，操作時用的鐵棒棒（探針、吸引管）都有可能會把子宮戳一個洞洞，這就是子宮穿孔。甚至還可能把緊挨著的腸子穿一個洞，稱為腸穿孔。02人工流產(chǎn)綜合征如果女性宮頸比較緊，加之精神緊張，如果手術(shù)時沒有麻醉，就可能會在擴(kuò)張宮頸、牽拉子宮和負(fù)壓吸引時引起的疼痛刺激，而出現(xiàn)心率和血壓下降，面色蒼白、大汗頭暈，甚至?xí)炟食榇さ确磻?yīng)。03術(shù)中出血無論是藥流還是人流，如果子宮收縮不好，或者懷孕的組織物排出不完全等，都可能會出現(xiàn)術(shù)中出血。04吸宮不全這是人流最常見的并發(fā)癥。就是有一部分的胚胎組織物沒有被吸出干凈，殘留在宮腔。多為有宮腔粘連或子宮角部的組織容易殘留。一般做婦科超聲可以發(fā)現(xiàn)，必要時還需要再次清宮或?qū)m腔鏡下進(jìn)行清宮。05感染人流是一種宮腔內(nèi)的操作，由于陰道內(nèi)有多種病原體存在，所以有引起宮腔內(nèi)感染的機(jī)會。再談手術(shù)后遠(yuǎn)期的影響人流是宮腔內(nèi)的操作，主要通過負(fù)壓吸引作用將組織物吸出來（詳見做人流是怎么做的？一文），即便是人流手術(shù)順利，并不代表它就沒有影響。其實(shí)，很多時候，人流對女性生殖功能和身體健康的影響會在手術(shù)后持續(xù)很長的時間，甚至是永遠(yuǎn)。01慢性盆腔炎人流后陰道出血使宮頸管沒有粘液栓的攔阻，陰道的病菌就會長驅(qū)直入地進(jìn)入到宮腔、盆腔，稱為上行感染。這就可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、慢性盆腔炎等各種盆腔炎癥性疾病，進(jìn)一步引起不孕或者宮外孕。一般都表現(xiàn)隱蔽，并沒有腹痛和發(fā)熱，容易被忽視。02繼發(fā)不孕和宮外孕流產(chǎn)是導(dǎo)致不孕癥和宮外孕的最大兇手。有研究表明，不孕女性中，有50%有過流產(chǎn)史；而宮外孕患者中，有人流史的高達(dá)60%，主要與流產(chǎn)后導(dǎo)致盆腔炎癥性疾病有關(guān)。人流的女性發(fā)生宮外孕的幾率比正常女性多6-10倍。03月經(jīng)不調(diào)人流是宮腔內(nèi)的負(fù)壓吸引操作，可能會因?yàn)檫^度刮宮引起宮腔粘連，或者卵巢功能失調(diào)，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量減少，甚至閉經(jīng)。對生育功能破壞極大。04子宮內(nèi)膜異位癥據(jù)報道，至少一半以上的內(nèi)異癥與流產(chǎn)有關(guān)，帶來身體上的痛苦，還可能引起不孕。05妊娠期并發(fā)癥如自然流產(chǎn)、前置胎盤等，因?yàn)槿肆骱?，可使宮腔內(nèi)的土壤變得越來越貧瘠。有研究表明，90%的前置胎盤與流產(chǎn)、引產(chǎn)有關(guān)，可能發(fā)生大出血，危及母兒生命安全。而人流后，還可能會發(fā)生ABO或Rh母兒血型不合，常在第二次懷孕時母體出現(xiàn)致命的抗體，導(dǎo)致胎兒溶血，甚至胎死宮內(nèi)。所以說，人流手術(shù)看似很小，費(fèi)用不高，但是并發(fā)癥確實(shí)很多，許多遠(yuǎn)期的影響非常隱蔽，在不知不覺中就嚴(yán)重威脅著女性的生殖健康和身體健康。這么多風(fēng)險，如何破？只有拒絕流產(chǎn)，拒絕意外懷孕，才能不受到人流帶來的傷害和影響。當(dāng)女性朋友們在追求流產(chǎn)是藥流好，還是人流好的時候，當(dāng)還在糾結(jié)無痛人流和可視人流哪個更舒服更安全的時候，還不如在避孕知識方面提前下功夫，早早做好怎樣才能不意外懷孕和不流產(chǎn)的功課。唯有注意避孕，選擇高效的避孕措施和科學(xué)的避孕方法，才能防止人流帶來的危害。小菲聽完我的解釋后，心情沉重地約定了人流的時間。人流雖小危害大，術(shù)中穿孔大出血，盆腔炎后常不孕，術(shù)后感染宮粘連，宮外孕或內(nèi)異癥，流產(chǎn)不全月經(jīng)變，再孕妊娠問題多，高效避孕保安全。2020年09月26日2446
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張媛媛副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 計劃生育科 藥物流產(chǎn)–使用藥物來終止懷孕，有時也稱“非手術(shù)流產(chǎn)”。需要使用2種藥物。首先服用米非司酮，通常在醫(yī)生診室吃首劑，剩余可在家服用。2日后在院服用米索前列醇。在使用第2種藥物后4-6個小時終止懷孕過程，即發(fā)生陰道出血，可能還伴有較大血凝塊或組織碎片排出。常見癥狀包括：●使用第2種藥物(米索前列醇)后出現(xiàn)下腹部疼痛和痛性痙攣，可持續(xù)長達(dá)6個小時。●陰道出血。使用米索前列醇后可能會出現(xiàn)幾個小時的大量出血。輕微出血可能持續(xù)數(shù)周。●發(fā)熱、惡心、嘔吐和腹瀉手術(shù)流產(chǎn)–并不像一些外科手術(shù)那樣需要切開，而是采用特殊工具終止懷孕，可在早期或中期妊娠時進(jìn)行。手術(shù)過程15-30分鐘，但大多數(shù)女性會在診所待幾小時。如在清醒狀態(tài)下手術(shù)，可使用止疼藥物鎮(zhèn)痛；也可選擇接受全身麻醉、在睡眠狀態(tài)下手術(shù)。麻醉藥起效后，醫(yī)生使用專門的工具從宮內(nèi)取出妊娠組織。該操作從陰道實(shí)施，不會有肉眼可見的切口和瘢痕。常見癥狀包括：●下腹部疼痛和絞痛–會持續(xù)數(shù)小時?！耜幍莱鲅C出血量通常少于藥物流產(chǎn)，可持續(xù)長達(dá)2周。如有以下情況，請立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員：●出血嚴(yán)重到每小時浸透1個衛(wèi)生巾，持續(xù)了至少2個小時，而且仍在出血●疼痛非常劇烈(使您直不起身或難以活動)，而且使用諸如布洛芬等鎮(zhèn)痛藥也無改善●體溫超過38℃●陰道排出難聞的分泌物少數(shù)情況下存在妊娠組織殘留，需進(jìn)一步用藥或接受手術(shù)以去除。人工流產(chǎn)不完全的征象包括：●藥物流產(chǎn)后無出血●流產(chǎn)后≥1周仍有懷孕癥狀，如惡心和乳房觸痛●流產(chǎn)后出血持續(xù)2周以上●流產(chǎn)后6-8周沒有月經(jīng)人工流產(chǎn)安全嗎？一般很安全，但同其他醫(yī)學(xué)操作一樣也有小風(fēng)險。如果需進(jìn)行人工流產(chǎn)，請務(wù)必去正規(guī)診所或醫(yī)院。不要在未咨詢醫(yī)護(hù)人員的情況下使用任何藥物或往陰道中置入任何東西。自行終止妊娠十分危險。人工流產(chǎn)后是否應(yīng)改變某些行為？人工流產(chǎn)后2周內(nèi)不要發(fā)生性行為，也不要向陰道中置入任何東西，以免感染。如果我日后想再次懷孕怎么辦？人工流產(chǎn)可能會增加再次懷孕的難度，但不會損害女性自身及未來小孩的健康。何時考慮避孕？如不想再次懷孕，可考慮避孕。人工流產(chǎn)后可能很快再次懷孕，甚至早于月經(jīng)來潮。避孕措施很多，醫(yī)護(hù)人員會幫您選擇最合適的。2020年08月07日2510
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孔美榮副主任醫(yī)師 濟(jì)南市婦幼保健院 青春期保健/少兒女科 人工流產(chǎn)后閉經(jīng)的發(fā)生率為0.3%~14.1%。為規(guī)范人工流產(chǎn)后閉經(jīng)的診治，本文就人工流產(chǎn)后閉經(jīng)的常見病因、臨床表現(xiàn)及診治流程概述如下。 病因 1 子宮頸／宮腔粘連 人工流產(chǎn)后閉經(jīng)的主要病因：①反復(fù)宮腔操作、搔刮過度、負(fù)壓過高等原因損傷子宮內(nèi)膜及宮頸管黏膜基底層；②妊娠期母體免疫力低下，極易致子宮內(nèi)膜及宮頸管黏膜繼發(fā)炎癥，致使宮頸和/或?qū)m腔粘連。1.7%的繼發(fā)性閉經(jīng)均有不同程度的子宮頸／宮腔粘連。 2 子宮內(nèi)膜過薄 手術(shù)操作過猛、負(fù)壓過高等破壞了內(nèi)膜基底的正常組織，喪失對性激素的周期性反應(yīng)，致術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)遲緩甚至不能增生修復(fù)。 3 HPO軸功能失調(diào) 人工流產(chǎn)后有15%的女性排卵延遲而繼發(fā)閉經(jīng)。功能失調(diào)主要分為兩種：一是中樞神經(jīng)－下丘腦功能失調(diào)。緊張、恐懼加之手術(shù)刺激，造成中樞神經(jīng)和下丘腦之間功能異常，致下丘腦合成和分泌促性腺激素釋放激素（GnRH）缺陷或下降，并通過HPO軸使排卵功能障礙，影響卵泡成熟而致閉經(jīng)。二是卵巢儲備功能減低、卵巢早衰（POF）。人工流產(chǎn)是POF發(fā)生的危險因素，但在臨床工作中罕見，多考慮在人工流產(chǎn)術(shù)前即有卵巢功能減弱。 4 漏吸 因?qū)m內(nèi)孕人工流產(chǎn)術(shù)中胚胎組織未能完全吸出，致妊娠繼續(xù)發(fā)展或胎停育者。漏吸發(fā)生的高危因素包括生殖器畸形及宮腔變形、手術(shù)者操作失誤、妊娠月份過小、胚胎停育、子宮過度傾屈位等。 5 再次妊娠 人工流產(chǎn)后卵巢恢復(fù)排卵時間為2～3周，可早至術(shù)后第11天。另據(jù)統(tǒng)計人工流產(chǎn)后67.4%第1個月經(jīng)周期恢復(fù)排卵，37.0%轉(zhuǎn)經(jīng)前有性生活，2.3%未轉(zhuǎn)經(jīng)前再次妊娠。 臨床表現(xiàn) 患者除有典型的人工流產(chǎn)術(shù)后閉經(jīng)外，因其引起閉經(jīng)原因不同往往伴有不同的臨床表現(xiàn)。 1 子宮粘連 ①宮頸粘連間，因經(jīng)血潴留，周期性下腹墜脹、疼痛、肛門墜痛，嚴(yán)重者經(jīng)血沿輸卵管逆流入腹腔形成血腹，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，臨床癥狀酷似異位妊娠。婦科檢查：子宮增大、壓痛、宮頸舉痛、附件增厚伴壓痛。探針檢查宮頸內(nèi)口有阻力，可見暗紅色血液流出，少數(shù)經(jīng)后穹隆穿刺可抽出不凝血。②宮腔粘連，可有／無周期性腹痛、肛門墜脹等癥狀，探針探查宮腔存在不同程度的阻力。 2 子宮內(nèi)膜過薄 除人工流產(chǎn)后閉經(jīng)外往往無特異性表現(xiàn)，易延誤診治。 3 HPO軸功能失調(diào) 除人工流產(chǎn)后閉經(jīng)外大多數(shù)無特異性表現(xiàn)，少數(shù)高泌乳素血癥者可表現(xiàn)為閉經(jīng)溢乳癥狀。 4 漏吸 除人工流產(chǎn)后閉經(jīng)外早孕反應(yīng)持續(xù)，婦科檢查子宮增大與術(shù)前末次月經(jīng)后停經(jīng)天數(shù)大致相符。 5 再次妊娠 除表現(xiàn)為人工流產(chǎn)后閉經(jīng)外可出現(xiàn)早孕反應(yīng)，婦科檢查子宮增大與人工流產(chǎn)術(shù)后停經(jīng)天數(shù)相符。 診斷流程及檢查 基于文獻(xiàn)研究和對有器質(zhì)性病變的人工流產(chǎn)后閉經(jīng)需早診斷早治療。本文建議在人工流產(chǎn)后停經(jīng)40d以上即可實(shí)施干預(yù)，病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查可以協(xié)助診斷。 1 病史 如了解人工流產(chǎn)手術(shù)是否時間長；術(shù)前及術(shù)后有無子宮陰道炎癥、術(shù)后性生活時間等情況。 2 妊娠試驗(yàn) 人工流產(chǎn)后繼發(fā)閉經(jīng)患者首先行尿妊娠試驗(yàn)，必要時檢測血β-hCG。 3 超聲檢查 妊娠試驗(yàn)若陽性，則進(jìn)行超聲檢查，明確漏吸或者再次妊娠。若妊娠試驗(yàn)陰性，行二維超聲檢查，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜薄厚不一，回聲不均勻，局部可見不連續(xù)影；內(nèi)膜回聲增強(qiáng)且表現(xiàn)為粗線狀；內(nèi)膜不均勻增厚，其間可見散在細(xì)小液腔；宮腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)則均可考慮存在宮頸粘連。若進(jìn)一步評估子宮粘連特征和嚴(yán)重程度采用三維超聲檢查，其診斷宮腔粘連的敏感度可達(dá)100％。必要時行宮腔鏡檢查，是目前確診宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，可對病變位置、病變性質(zhì)及病變范圍等做出準(zhǔn)確評估，必要時取組織作病理學(xué)檢查。 4 激素檢查 若超聲及宮腔鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)宮腔異常，則行性激素檢測，包括雌二醇（E2）、孕酮（P）、促卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成激素（LH）及泌乳素（PRL）。①P＞15.9nmol/L提示有排卵，可觀察20d左右，正常可恢復(fù)月經(jīng)；②E2低于正常值、FSH高于正常值，可2周后再次復(fù)查，若結(jié)果照舊，且抗苗勒氏管激素（AMH）降低、竇卵泡計數(shù)（AFC）＜7個則考慮卵巢儲備功能減低、甚至POF；③PRL＞25μg/L考慮為高泌乳素血癥；④E2降低，F(xiàn)SH及LH正常或降低，可考慮下丘腦性閉經(jīng)；⑤E2正常或略升高伴P不高（E2＞50pg/ml，P＜3.2noml/L），此時可能有以下幾種情況：卵巢功能暫時未恢復(fù)、卵泡正在生長階段、多囊卵巢綜合征（PCOS）、卵巢多囊狀態(tài)等，需監(jiān)測排卵及E2水平做進(jìn)一步處理。 5 其他檢查 子宮輸卵管造影（HSG）為侵入性檢查，同時可了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況，但無法顯示子宮內(nèi)膜纖維化和稀疏的粘連帶，易造成假陽性，陽性預(yù)測值僅約50%，目前臨床很少使用。宮腔聲學(xué)造影比單純超聲診斷的敏感度及特異度均提高，其診斷宮腔粘連的敏感度為75.0%，特異度為93.4%，陽性預(yù)測值為42.9%，故臨床也很少應(yīng)用。磁共振顯像（MRI），可分層評估宮頸粘連時的宮腔上部情況，粘連部位在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號，但價格昂貴，缺乏敏感的診斷依據(jù)，應(yīng)用不廣泛。 治療 1 器質(zhì)性病變的治療 4.1.1 粘連 ①宮頸粘連：行宮頸擴(kuò)張術(shù)?？稍贐超監(jiān)視下用探針按子宮位置方向稍用力進(jìn)入宮腔，用擴(kuò)宮器逐號擴(kuò)張，溢出暗紅色血液。②宮腔粘連：擴(kuò)宮分離粘連、防止再次粘連及促進(jìn)內(nèi)膜再生修復(fù)。宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)（ TCRA）是治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。若無宮腔鏡治療條件時，可在B超監(jiān)視下用子宮探針、4~5號擴(kuò)宮器在宮腔內(nèi)做扇形鈍性分離，分離困難者仍需宮腔鏡分離。 4.1.2子宮內(nèi)膜過薄 一般需同時監(jiān)測排卵及E2。若B超監(jiān)測卵泡生長、內(nèi)膜有變化且E2有升高趨勢，則可觀察20d，大多月經(jīng)均可恢復(fù)。若B超監(jiān)測卵泡無明顯生長且E2無明顯升高趨勢，由于考慮當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度＜6mm或E2＜40pg/ml時單用孕激素?zé)o效，故此時行雌、孕激素序貫的人工周期治療。 4.1.3漏吸 明確診斷后應(yīng)及早處理，清宮術(shù)是主要方法，可選擇藥物流產(chǎn)，再次手術(shù)前詳細(xì)詢問病史，了解前次手術(shù)經(jīng)過，復(fù)查B超，分析漏吸原因，有針對性地制定解決方法。藥物流產(chǎn)即米非司酮配伍米索前列醇，終止畸形子宮或嚴(yán)重宮腔變形的早期妊娠安全有效且有明顯優(yōu)勢。 4.1.4繼發(fā)妊娠 若考慮繼發(fā)妊娠，則根據(jù)需求做進(jìn)一步處理。 4.1.5預(yù)防再粘連 宮腔粘連術(shù)后再粘連的發(fā)生率為3.1%~23.5%，因此術(shù)后防止再次粘連尤為重要。對于中、重度宮腔粘連術(shù)后建議酌情選擇聯(lián)合預(yù)防措施（推薦等級 C）。目前臨床中應(yīng)用較多的宮內(nèi)節(jié)育器（IUD），雖然在一定程度上可以阻隔宮腔創(chuàng)面貼附，但其作為宮腔異物可能帶來一系列炎癥等并發(fā)癥，故關(guān)于IUD預(yù)防宮腔粘連的價值尚無一定論，而釋放孕激素的IUD，即左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（IUS）可能對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用，故不被推薦。宮腔支撐球囊在預(yù)防宮腔粘連中的價值多為臨床所肯定，其形態(tài)還有待進(jìn)一步研發(fā)。此外，生物膠類材料對預(yù)防再粘連形成有一定作用。 4.1.6促進(jìn)內(nèi)膜再生修復(fù) 子宮內(nèi)膜的再生修復(fù)是有效改善患者生理生殖功能的基礎(chǔ)。①激素治療：雌、孕激素序貫治療可改善卵巢血供,使卵巢恢復(fù)正常分泌功能。且人工流產(chǎn)后立即口服避孕藥（復(fù)方口服避孕藥/單純孕激素）可使子宮內(nèi)膜于2~3周得到顯著增長。②抗炎治療：目前尚無證據(jù)支持或反駁宮腔粘連分離手術(shù)抗生素治療的益處與弊端。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）不推薦診斷性或治療性宮腔鏡手術(shù)輔助使用抗生素治療。但宮腔手術(shù)是有感染風(fēng)險的操作，宮腔創(chuàng)面的炎性滲出和感染被認(rèn)為是形成粘連的重要風(fēng)險因素，因此，專家共識認(rèn)為術(shù)前應(yīng)排查是否合并生殖道感染并及時治療，合并生殖道感染時不適合進(jìn)行TCRA。③干細(xì)胞移植：為宮腔粘連的治療提供了新的治療思路，但目前的研究證據(jù)仍不足以評估其利弊。④其他：新鮮羊膜或凍干羊膜對于術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和子宮內(nèi)膜再生的證據(jù)，尚不足以說明其使用價值；藥物和局部物理治療能否改善術(shù)后子宮內(nèi)膜的再生有待進(jìn)一步研究證實(shí)。 2 功能性病變的治療 4.2.1 卵巢儲備功能減低、POF 前者予雌、孕激素序貫療法1~3個月，觀察月經(jīng)周期情況；而后者需雌、孕激素序貫的人工周期維持治療。 4.2.2 高催乳素血癥 予溴隱每日2.5~5mg治療。 4.2.3 下丘腦性閉經(jīng) 予人工周期治療3~6個月，若仍不能恢復(fù)月經(jīng)，有生育需求者可予克羅米芬、來曲唑等促排卵治療；無生育需求者予孕激素或雌、孕激素調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。 4.2.4 E2正常或略升高，伴P不高 需監(jiān)測排卵血E2變化，若考慮有排卵或卵泡生長，則可觀察20d或予孕激素治療；若無卵泡發(fā)育跡象，則予雌、孕激素的人工周期治療。 預(yù)防 據(jù)不完全統(tǒng)計，全球每年約有6000萬例人工流產(chǎn)，而我國約占世界人工流產(chǎn)總數(shù)的1/4。因此預(yù)防人工流產(chǎn)后繼發(fā)閉經(jīng)要從以下幾個方面做起。①做好計劃生育臨床工作，落實(shí)避孕措施，降低人工流產(chǎn)率以減少創(chuàng)傷，乃是預(yù)防人工流產(chǎn)后閉經(jīng)的首要環(huán)節(jié)；②規(guī)范術(shù)者人工流產(chǎn)手術(shù)操作，減少子宮內(nèi)膜損傷和宮腔感染，做到嚴(yán)格無菌操作，為避免漏吸人工流產(chǎn)時間最好選在孕7周左右；③提高人工流產(chǎn)術(shù)中監(jiān)測技術(shù)，包括B超引導(dǎo)下手術(shù)及宮腔鏡直視手術(shù)操作系統(tǒng)，以減少盲視手術(shù)帶來的創(chuàng)傷；④術(shù)后進(jìn)行衛(wèi)生宣教，禁止過早性生活等；⑤人工流產(chǎn)后立即實(shí)施高效長效避孕措施，降低重復(fù)流產(chǎn)率，減少近遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括繼發(fā)閉經(jīng)的發(fā)生。告知患者提高保健意識，如人工流產(chǎn)后出現(xiàn)閉經(jīng)等異常癥狀，應(yīng)盡早到醫(yī)院檢查，以便及時診斷，早期治療，改善術(shù)后療效及生殖預(yù)后。對宮腔粘連患者一般要求術(shù)后3個月隨訪，了解月經(jīng)情況，如未能恢復(fù)正常月經(jīng)并伴有腹痛，可疑療效不滿意或有再次粘連可能時，可再次行宮腔鏡檢查。2020年06月23日2507
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