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郭繁主任醫(yī)師 山西白求恩醫(yī)院 乳腺外科 乳房重建不僅有外觀上的改變，更可以減少乳腺癌患者乳房缺失的痛苦，提高了術(shù)后患者的生活質(zhì)量及心理滿意度。隨著時(shí)間的推移，乳房重建患者的滿意度、幸福感、性健康程度逐漸提高。乳房重建已經(jīng)越來(lái)越受到全社會(huì)的廣泛關(guān)注，國(guó)內(nèi)患者對(duì)乳房重建的需求不斷增長(zhǎng)。為此，通過(guò)一些問(wèn)答來(lái)為廣大患者提供一些參考和幫助。 （一）哪些人適合乳房重建呢？ 乳房重建也稱為乳房再造，主要是針對(duì)乳房缺失的患者。換言之，乳房缺失的患者都是潛在的乳房重建的人群。隨著醫(yī)療水平的提高，不管選擇了哪種乳房切除手術(shù)，胸部肌肉是否保留，都可以根據(jù)個(gè)人的具體情況選擇適合的乳房重建術(shù)式，年齡不是影響乳房重建的主要因素。曾有報(bào)道為96歲高齡的女性施行了乳房再造手術(shù)。 （二）哪些人不適合乳房重建手術(shù)呢？ 盡管前面提到了，凡是切除乳房的患者都是潛在的乳房重建的人群，可是有些人是不適合進(jìn)行乳房重建的，患者意愿就是其中之一。 如果患者接受了乳房重建的宣教和咨詢后，不原意進(jìn)行乳房重建，醫(yī)生及家屬要尊重患者本人的選擇。 如果患者全身一般情況差，不能耐受常規(guī)手術(shù)者也不適合乳房重建。 另外患者的腫瘤學(xué)情況對(duì)乳房重建的時(shí)機(jī)和方法均有十分重要的作用。導(dǎo)管原位癌、Pagets病、大部分IIIA期以內(nèi)的浸潤(rùn)性乳腺癌、保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)但沒(méi)有轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者都是適宜乳房再造的人群。出現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分葉狀腫瘤等情況時(shí)需要相對(duì)慎重選擇乳房再造。IV期浸潤(rùn)性乳腺癌、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌是乳房重建的禁忌。 通常認(rèn)為放、化療期間，放療后半年內(nèi)禁行乳房再造，對(duì)于接受過(guò)放療或準(zhǔn)備進(jìn)行放療的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇乳房再造的時(shí)機(jī)和手術(shù)方式。 （三）有幾種乳房重建方法？ 乳房再造的方法簡(jiǎn)單講可以分為假體、自體組織和假體聯(lián)合自體組織三種方法。乳房再造的基本內(nèi)容包括皮膚覆蓋的再造和乳房體積的再造。皮膚覆蓋的再造方法包括組織擴(kuò)張和自體皮瓣移植等，乳房體積的再造方法包括應(yīng)用假體、皮瓣移植、游離自體脂肪移植等。 假體乳房再造的優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)創(chuàng)傷小、手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，如果不需要皮膚覆蓋重建的話，沒(méi)有供區(qū)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。 自體組織常用的皮瓣包括：背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣等。自體皮瓣相當(dāng)技術(shù)要求更高，需要管控合并癥的風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期效果往往優(yōu)于假體，耐受放療的能力優(yōu)于假體再造。 （四）手術(shù)時(shí)機(jī)如何選擇呢？ 根據(jù)手術(shù)的時(shí)間可分為即刻乳房再造、延期乳房再造和即刻-延期乳房再造三種情況，即刻乳房再造又稱一期乳房再造，是在乳腺癌切除的同時(shí)進(jìn)行乳房再造，有很多的優(yōu)點(diǎn)。一次麻醉、一次手術(shù)、一次住院等可以為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和時(shí)間。切除乳腺癌的同時(shí)，沒(méi)有瘢痕粘連及放療的影響，組織結(jié)構(gòu)正常，皮膚彈性和松動(dòng)度良好，是乳房再造的最佳時(shí)機(jī)。另外患者一次手術(shù)完成，在治療疾病的同時(shí)，塑造一個(gè)新的“乳房”，患者不需要經(jīng)受缺失乳房的心理創(chuàng)傷，可更有效的減低焦慮和自卑。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高和相關(guān)重建材料的豐富，一期重建已經(jīng)越來(lái)越受到廣大醫(yī)患的歡迎和接受。 二期乳房再造也稱為延期乳房再造，是指在乳腺癌切除術(shù)與放療結(jié)束后，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的恢復(fù)期后，在擇期進(jìn)行乳房再造。先前乳腺癌的局部治療會(huì)造成局部組織的瘢痕粘連、正常解剖結(jié)構(gòu)的改變，皮膚彈性回縮，血管的硬化或移位等均不如即刻乳房再造好。心理上患者需要經(jīng)歷失去乳房的心理過(guò)程。另外會(huì)增加二次住院、麻醉、手術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用和時(shí)間成本。從現(xiàn)實(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，由于受到多方面的負(fù)面影響和考慮，選擇二期乳房重建的患者較少。 還有一種是即刻-延期乳房再造，通過(guò)即刻和延期兩個(gè)階段完成乳房再造。在術(shù)中無(wú)法確定術(shù)后需要放療的情況下，可在乳腺癌切除的同時(shí)，于胸部受區(qū)置入臨時(shí)組織擴(kuò)張器。術(shù)后如果不需要放療，可直接在適當(dāng)時(shí)機(jī)完成再造，一般病理結(jié)果回報(bào)后就可以做出決定，往往在第一次手術(shù)后1-2周即可完成。如術(shù)后需要放療，則盡快完成組織擴(kuò)張，并進(jìn)行放療，待二期再通過(guò)轉(zhuǎn)移皮瓣或假體置換來(lái)完成乳房再造。即刻-延期乳房再造解決了放療不確定時(shí)乳房再造的決策問(wèn)題，為選擇最佳再造方式提供了決斷的時(shí)間，簡(jiǎn)化了乳腺癌切除即刻再造的手術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了對(duì)患者手術(shù)耐受能力的要求，同時(shí)最大限度的保留了再造所需要的局部皮膚等組織條件，避免了胸部出現(xiàn)“補(bǔ)丁樣”外觀。但是需要至少兩次手術(shù)來(lái)完成，需要提前與患者及家屬做好交流和溝通，方可在臨床開展。 （五）乳房再造會(huì)影響乳腺癌的治療嗎？ 首先乳房再造不會(huì)限制乳腺癌手術(shù)的類型。自體組織完成的乳房再造，不會(huì)影響放療、化療和內(nèi)分泌的治療，不影響術(shù)后復(fù)查，與未接受乳房重建的患者一樣，通過(guò)定期的體格檢查、乳房X線檢查、超聲、MRI等輔助手段可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的腫瘤，不會(huì)影響腫瘤的治療和導(dǎo)致診斷延遲。假體乳房重建的患者有可能因?yàn)榉暖煻绊懲庑?，一般預(yù)計(jì)需要術(shù)后放療的患者選擇自體或二期假體乳房再造。 2016年我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布權(quán)威指南中強(qiáng)調(diào)，乳腺癌術(shù)后行乳房再造的腫瘤學(xué)安全性肯定的，乳房再造不影響腫瘤的演變，不增加復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。大量研究表明，腫瘤是否局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移與疾病的分期、組織學(xué)分級(jí)、生物學(xué)類型、術(shù)后輔助治療以及患者依從性等因素有關(guān)，與是否行乳房再造、再造的時(shí)機(jī)和再造的方式無(wú)關(guān)。 山西白求恩醫(yī)院乳房疾病診療中心緊跟國(guó)際趨勢(shì)，在率先開展乳腺癌整形保乳術(shù)的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)先進(jìn)的乳房重建技術(shù)，2015年開始通過(guò)到天津市腫瘤醫(yī)院、上海復(fù)旦腫瘤醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院等地進(jìn)修學(xué)習(xí)，已經(jīng)熟練掌握了乳房重建技術(shù)。從2016年開始率先開展自體組織乳房重建，已經(jīng)積累了大量的病例，為廣大患者帶來(lái)了幫助。 醫(yī)生溫馨寄語(yǔ) 罹患乳腺癌是不幸的，切除乳房更是不幸的，真誠(chéng)希望廣大婦女提高健康體檢意識(shí)，定期通過(guò)超聲和/或鉬靶檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，取得腫瘤治療最好療效。真誠(chéng)希望在山西省醫(yī)學(xué)會(huì)乳腺外科專業(yè)委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，把我省乳房重建工作做好，為患者提供適合的咨詢和宣教，在治愈疾病的同時(shí)，擁有一對(duì)乳房，改善患者的生存質(zhì)量和幸福感。2020年03月08日
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許揚(yáng)濱主任醫(yī)師 中山一院 整形外科 乳腺癌手術(shù)可根據(jù)病情選擇保乳術(shù)或者根治術(shù)，對(duì)于女性而言，乳房是性別特征，也是美麗身材的一部分。采取根治術(shù)意味著就要和乳房告別，失去女性特征。因此，則導(dǎo)致了乳腺癌術(shù)后產(chǎn)生自卑的心理。 不過(guò)，乳房重建術(shù)或許可以給這些患者一個(gè)新的方向，通過(guò)重建乳房，恢復(fù)形體完整曲線，不妨是個(gè)好辦法。 但是隨著社會(huì)的發(fā)展，越來(lái)越多的年輕乳腺癌患者追求形體美選擇了乳房重建。那么又面臨一系列乳房重建的問(wèn)題：是不是需要重建？重建是否就會(huì)增加患者的復(fù)發(fā)幾率？ 1、我適合乳房重建術(shù)么？ 乳房重建術(shù)的禁忌人群： （1）腫瘤惡性程度較高，已經(jīng)出現(xiàn)其他部位的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散了。 （2）病人除了乳腺癌，還同時(shí)患有不適合手術(shù)的其他疾病。 （3）乳腺局部條件差，在全切手術(shù)中，切除了肋軟骨等。 （4）切除手術(shù)的范圍小，不需要重建，只用假體就可以達(dá)到效果。 乳房重建術(shù)的適應(yīng)人群： 其實(shí)除去禁忌人群，大多數(shù)有進(jìn)行過(guò)全切手術(shù)和有重建意愿的乳腺癌患者都可以進(jìn)行乳房重建術(shù)。 2、乳房重建術(shù)對(duì)乳腺癌復(fù)發(fā)率的影響？ 進(jìn)行即刻再造術(shù)的患者，一般是早期的乳腺癌患者；在術(shù)中，乳腺外科的醫(yī)生也會(huì)對(duì)腫瘤進(jìn)行規(guī)范化的切除，加之整形外科的配合。所以一般情況下不會(huì)復(fù)發(fā)的幾率。 對(duì)于延遲再造的患者，其實(shí)也是一樣。再經(jīng)過(guò)了專業(yè)規(guī)范化且系統(tǒng)化的治療以后，復(fù)發(fā)的幾率不會(huì)因?yàn)槿榉吭僭煨g(shù)而升高的！所以大可不必?fù)?dān)心。 3、術(shù)后多久是乳房重建術(shù)的最好時(shí)間？ 對(duì)于乳房重建術(shù)，即刻重建是最好的時(shí)機(jī)。但不是所有患者都適用哦，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的單個(gè)腫塊的乳腺癌比較適合。 那么對(duì)于延遲再造的患者，最好在放療結(jié)束后至少一年后再進(jìn)行乳房再造術(shù)。因?yàn)樵诜暖熎陂g，皮膚會(huì)因?yàn)榉暖熢斐蓳p傷。也就是相當(dāng)于術(shù)后2-3年。 4、乳房重建術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)？ 術(shù)前，最重要的就是和醫(yī)生溝通手術(shù)方案。不論是皮瓣血管的走形，還是自己的想法和未知。千萬(wàn)不要羞澀，都可以和醫(yī)生多多商討。未知的手術(shù)，充分的了解和溝通可以給患者信心和合理的預(yù)期。這樣不會(huì)造成不切實(shí)際的期望和對(duì)未知的恐懼。 術(shù)后的護(hù)理，首先主要是保證一些血運(yùn)差的皮瓣的干燥，及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生處理壞死的皮膚組織。其次，根據(jù)醫(yī)生交代的注意事項(xiàng)，不需要過(guò)多的護(hù)理按摩等。不正確的按摩手法可能反而會(huì)造成不好的后果！ 5、乳房重建術(shù)的過(guò)程是怎么樣的？ 很多需求再造術(shù)的乳癌患者一般為了節(jié)約時(shí)間和花費(fèi)，會(huì)選擇在一期手術(shù)的時(shí)候，不直接使用假體，而使用擴(kuò)張器（一個(gè)硅膠的水囊）來(lái)做支撐，術(shù)后也會(huì)定期往擴(kuò)張器中注水，來(lái)測(cè)量和對(duì)側(cè)乳房大小形態(tài)一致的水量。 這樣有助于科學(xué)的選擇合適的假體和放置假體的位置。因?yàn)橛捎谄つw的延展和適應(yīng)需要一個(gè)過(guò)程，這種緩慢測(cè)量并且最終換上永久適合的假體的重建過(guò)程，也可以給患者很好的適應(yīng)時(shí)間。 6、乳房重建術(shù)的在院時(shí)間和費(fèi)用？ 一般乳房再造術(shù)都是由整形外科配合乳腺外科完成的。費(fèi)用方面每家醫(yī)院的價(jià)格都不一樣。如今，乳腺癌發(fā)病年齡越來(lái)越年輕化，當(dāng)生存的需求被滿足后，美麗的需求也需要提上議程，尤其是年輕的乳腺癌患者。乳房重建一方面可以幫助患者恢復(fù)形體，保持身體平衡，避免出現(xiàn)失衡，另一方面彌補(bǔ)患者失去乳房的遺憾，改善術(shù)后患者的自卑心態(tài)。2019年10月28日1579
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許揚(yáng)濱主任醫(yī)師 中山一院 整形外科 乳腺癌不僅威脅女性的生命健康，乳房切除后也極大影響了女性身體的美觀。完美的乳房重建不僅可以恢復(fù)身體的殘缺，也會(huì)為患者帶來(lái)自信。利用乳房自身的筋膜系統(tǒng)進(jìn)行雙平面乳房再造術(shù)，能夠讓部分乳腺癌患者重獲新生。什么是雙平面乳房重建術(shù)？雙平面乳房重建是利用胸背部深-淺兩層肌肉-筋膜系統(tǒng)進(jìn)行假體覆蓋而進(jìn)行的乳房重建的技術(shù)，是單純假體重建的一種手術(shù)方式。雙平面乳房重建能夠避免假體暴露于皮下引發(fā)包膜攣縮，并能盡量保留乳房的固有韌帶結(jié)構(gòu)進(jìn)而保留乳房的形狀。雙平面乳房重建術(shù)有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？雙平面乳房重建術(shù)適合不太晚、不太后、不太垂、不太大、用假體即可的乳腺癌患者。雙平面乳房重建術(shù)的缺點(diǎn)：1、不適合腫瘤侵犯淺筋膜深層的患者2、做不出非常垂的效果3、僅適用于中小乳房4、需用假體，對(duì)假體排斥者不可用雙平面乳房重建術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：1、維持乳房美學(xué)標(biāo)志的筋膜不因乳房再造而破壞，只要適合，越變?cè)胶每?、損傷小、恢復(fù)快3、不損傷其他結(jié)構(gòu)4、操作容易，傷害小2019年08月21日1855
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