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劉筱菁主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 之前“筱菁醫(yī)生說”發(fā)表過一篇來自患者的拆板感想，文中作者喊我“劉工”。其實，正頜醫(yī)生的工作的確跟建筑或者裝修設計師有點類似，而正頜手術也有點像舊屋改造。今天我們就聊聊“改造”那些事兒。每次在門診給患者術前定方案，我都會問：你對面型有什么要求嗎？一般患者對此會有三種反應：1.打開手機，翻出大量圖片，告訴我TA的喜好；2.拿出自己的照片P圖版本，跟我討論；3.愿意聽從醫(yī)生意見，但是不停詢問到底適合“微凸”還是“直面”。每到這個時候，就覺得自己是個建筑或者裝修設計師，調研業(yè)主對于未來裝修的需求。每個甲方都希望自己的“30平”變“兩居室”。今天就跟各位“業(yè)主”聊聊舊屋改造的“不行”與“行”。哪些是改造天花板？舊屋改造有很多天花板。比如房屋的套內和套外面積、內墻、外墻、承重墻的位置、主體格局、房間朝向、上/下水和電路系統(tǒng)。那設計正頜外科手術的時候，又有哪些是天花板呢？天花板1、面中長度醫(yī)學定義的面中長度是鼻根點到鼻小柱下點之間的垂直高度。三停五眼中的“三?！本褪侵该嫔?、中、下之間大致相等的比例。鑒于面上可以通過發(fā)際線或劉海兒修飾，因此面中就成了正頜外科垂直移動的參照系。鼻子是面中的“l(fā)andmarker”，因為目前沒有任何一項整形或醫(yī)美手術能縮短或延長鼻子的絕對長度，所以鼻子就是“承重墻”。因此通過正頜手術縮短“面中”只是美好的愿望。2、面中寬度顴骨、顴弓也是面中結構的重要地標，它決定了面中的寬度。它們在高度上與鼻子形成呼應，可以搭配出不同風格的面部結構。鼻子挺，顴骨窄而平，是很“歐美范兒”或者“猶太范兒”；鼻子平，顴骨寬而突，就是特色的“大餅臉”。顴骨的“頂流”是顴結節(jié)，其寬度和高度決定了面部的寬度和高度，此外顴弓根部的寬度也是面寬的重要決定因素。前者可以通過顴骨內推+降低手術修正，而顴弓根部與中顱窩底相連，改動的代價是“腦殘”，所以顴骨體是“石膏墻”，顴弓根是“承重墻”。顴骨顴弓收得太窄，與顴弓根脫節(jié)，術后效果就好像一張精致小臉放在“底托”上的趕腳。面中1/3寬度是面下1/3的參照，這里才是正頜外科的重點。正頜外科手術同時也可以調整下頜骨寬度，讓顴骨與下頜骨之間形成自然過渡。不同的寬窄搭配可以打造如下圖示意的各種臉型效果。無論什么風格，流暢自然的過渡是關鍵，否則就會失去自然天成的趕腳，有一些“做作”。3、人中長度認為正頜手術能夠改變人中長度也是個美麗的誤會，事實上正頜醫(yī)生拿這些“軟組織地標”一點辦法也沒有。人中是面下1/3的landmarker，幸運的是，整形外科醫(yī)生還是拿它有些辦法的。人中過長可以通過人中縮短手術緩解。人中過短就比較被動，因為延長手術的效果遠遠不及縮短手術來的明顯。不過近年來，“短人中”逐漸成為幼態(tài)標簽。在由患者票選的“最美嘴唇”結果中，排名前五的嘴唇有四種都是“短人中露兔子牙”的款式。大部分社交平臺的明星照片也都是“貝齒微露”的樣子。人年紀越大，上唇軟組織越松弛下垂，人中就會變長，前牙暴露度也就越少。所以，除非到了“牙擦蘇”的地步，露齒多總比露齒少更顯年輕。不知道這個事實，是不是能讓那些“松弛狀態(tài)下閉不上嘴”和“因為露齦笑而要做正頜”的患者跟自己和解。正頜手術的確能夠通過垂直向的移動改變唇齒關系，但是幅度非常輕微。而且正頜只能整組移動牙齒，不能一顆一顆來。所以像”微笑線”“微笑露齦Xmm”這種細微訴求，需要通過牙齒移動、嘴唇形態(tài)修飾和肌肉動力調整實現(xiàn)，屬于裝修后的“裝飾”范疇，不能通過單純正頜手術實現(xiàn)哦！上升或下降的幅度過大，舌頭會不適應。舌頭與頜骨的位置關系，就像蝸牛和蝸牛殼的關系。我還真見過因為懸雍垂移動后，接觸舌根引發(fā)患者不適感或者焦慮的案例。這就好像“殼換了，給蝸牛整不會了”。在臨床中4mm的垂直向移動已經算是“大尺度”。但是，唇整形醫(yī)生告訴我人中縮短的設計經常是7-8mm，所以能夠通過“軟裝”解決的事兒，咱就不必動鋼混結構了吧！因此，人中長度算是“石膏墻”，可以破局。不過正頜醫(yī)生破局之前得跟整形醫(yī)生商量好，人家“進尺”，我們“得寸”。4、口角高度比人中更難搞的還有“口角”。很多天生“富士山形嘴”的寶寶，不是介意人中短，就是介意口角垂。對于這一點，正頜外科手術也幾乎無能為力。正頜手術對“口角低垂”唯一可能的貢獻就是“向前拱把它頂起來”。也就是牙齒和牙槽突越突，口角能被頂?shù)木驮娇可弦恍?。所以，上頜極度后縮的患者，手術后都能發(fā)現(xiàn)自己的嘴角會比術前高一些。但是突嘴與下頜前突為主的患者，術后多少都會發(fā)現(xiàn)一些“口角下垂”。25歲以下的患者，軟組織改造改建能力強，嘴唇會在手術后自動尋找骨性嘴巴的位置（咬頜平面和牙列）。但是年紀較大的患者，特別是本身就在30-35之間的患者，我們就必須考慮到即將到來的軟組織松弛和早期衰老對手術效果的影響。因此“保守后退，積極前徙”一直是我在口周年輕化和骨性結構之間尋找平衡的關鍵策略。我會告訴患者按照骨頭測量標準應該后退7mm，但是為了讓你看起來更年輕，我就打算后退4或5mm，征求你們的理解和接受。當然，對于明顯下垂的口角，我也會提前安利“口角上提手術”或者“面部年輕化手術”，并且根據(jù)患者在未來是否能夠接納這些手術，酌情確定我的“改造方案”。5、下巴頦的肉肉“雙下巴”也是非常令人頭疼的問題之一。很多下頜前突的患者在要求下頜骨盡量后退，盡量去縮短面部的時候，完全不把醫(yī)生提示的“術后雙下巴，輪廓感不清晰”當回事兒，并且立下Flag“大夫你就把骨相做好就行了，雙下巴我可以接受吸脂手術或者自行減肥”。事實上，術前承諾我減肥20-30斤的患者，術后體重增加了這個數(shù)字??咱就是說，雙下巴可不都是脂肪哦！我在給本科生上課的時候，介紹口底結構的常規(guī)話術是這樣的：口底由下頜舌骨肌、頦舌骨肌構成?？诘變热莅ㄉ囿w、下頜下腺、舌下腺、以及些許血管神經。通俗點兒說，口底就像是“吊床”。如果兩棵樹離得更近了，吊床的弧度就更大了，甚至“觸及地面”。口底內容的容積在正頜醫(yī)生看來就是“下水道”和“電路”，老舊房屋下水道年久失修，電路老化，絕對禁不住需要大流量的水電家具或設備。吸脂手術大家就別指望了，頦下脂肪大部分位于口底間隙內，也就是頸闊肌甚至下頜舌骨肌深面，通過淺層脂肪的抽吸是難以減容的。那舊屋改造能干什么？如果這也不行，那也不行，顯得我們設計師也太過“無能”。在門診遇到糾結的患者，我經常會說：如果你打算做一件事兒，那就多想想收益，不要先計較風險，這是“風投思維”。不過醫(yī)生在設計正頜手術的時候，還是會盡可能規(guī)避風險和不良事件的事情發(fā)生，這是典型的“風控思維”。畢竟舊屋的原創(chuàng)設計師可是“老天爺”，我們修改它老人家的作品還是要心存敬畏的。正頜手術中，我們可以在與先天條件博弈的時候利用巧思去博得一些機會。就好像設計師合理利用空間，增大使用面積或者讓房間的觀感更為寬敞、舒適。這些巧思沒有確定的規(guī)則，一般都是醫(yī)生根據(jù)自身經驗、患者面形特征以及正頜手術中頜骨移動帶來的即刻變化進行的“藝術創(chuàng)作”。這些操作更加“風格化”，也是不同醫(yī)生之間差異的主要體現(xiàn)?！敖M織拉動”是基本的思路。比如對于年齡稍大的患者，下頜后退不可避免地導致口角下垂，囊袋加深，甚至讓木偶紋提早出現(xiàn)。為了避免這些不良效果，我們可以在口角上位做增容處理，拉動冗余的軟組織向上移動，抵消下沉效應。又比如很多骨性III類的患者或多或少存在高位上頜骨發(fā)育不足，也就是存在眶下區(qū)的凹陷甚至顴骨發(fā)育不足，只移動低位上頜骨可能造成術后“猴化”，因此在正頜手術同時利用多余的“自體骨材質”進行面中增容。通過骨增容制造新的高光點是通過視覺效果改善面部結構的基本理念。人的眼睛都是“雙目視覺成像”，物體在自然光下，高點會首先反射光線，從而在觀賞者眼中形成“視覺輪廓”。面部的內輪廓高點包括：額鱗、眉弓、顴骨、鼻根、鼻尖、上、下唇珠、頦部等等。它們圍成的區(qū)域就是觀眾能夠感受到的“臉”。當然如果不經過修飾，視覺輪廓和實際的解剖學輪廓是重合的。畫家、攝影師、化妝師都是善用光影的高手，把同樣的理論遷移到注射和整形手術中，就是時下流行的注射醫(yī)美項目“內輪廓固定”。我們再次把這個理念遷移到正頜外科，前文提到的很多“天花板”問題其實都可以通過內輪廓修改而改善。比如我們不做顴骨、顴弓收窄，但是可以通過制造新的高點讓臉看起來更窄；我雖然不能真的縮短你的面中，但可以通過強化它的Z線維度，減少“操場效應”而讓面中看起來更短。在筱菁醫(yī)生看來，正頜手術更像是“藝術創(chuàng)作”，而不是按照圖紙扣細節(jié)的零件裝配。當然僅靠鋼混結構的改變效果可能不夠，所以正頜術后的“軟裝”也很重要。“好用、好看、留有余地”是我對“舊屋改造”的基本觀點。在電視劇《獵罪圖鑒》里聽過刑偵隊長杜城這樣贊美人像畫師沈翊：“他不僅有三歲畫老的本事，更能夠透過人臉看到人心”。“人臉”應該是“人心”最好的代言，所以各位甲方小主思索自己想要什么臉型的時候，請首先跟自己的靈魂對話?！绑恪笨偨Y建筑設計中，環(huán)境協(xié)調性是設計師關注要素之一。在正頜外科手術設計中，無論“微凸”還是“直面”，其實協(xié)調合適才是最好的?？桃庾非髷?shù)值，死摳概念，做出來的臉型可能沒有靈魂。2024年01月09日510
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楊斌主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院 顱頜面整形五科 可以靠前一點，這樣的話我們看。 呃，一般這個。 任和外科手術和輪廓診形手術呢，我們分期進行，這個患者呢，他是先做了，他是因為有下頜前突。 呃，這樣的一個牙科畸形，我們先做了正頜外科手術啊，做了雙格這和外科手術，把他的下頜前出和這下頜的偏斜找出來啊，我們從這個就是大家可以看到，呃，今天呢，我們又給他進行了什么呢？顴骨的這些手術，這個患者同時大家有顴骨的溝通，然后交溝通的話啊，我們從片上可以看到，呃，用了這個顴骨和顴通都覺得結構，顴骨，顴骨都結骨，這樣的話就使它的整個的面中部和顴骨的形態(tài)呢，變得更為的協(xié)調和柔順好。2023年12月26日121
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王威副主任醫(yī)師 北京口腔醫(yī)院（王府井部） 口腔正畸科 成人下巴后縮應該怎么辦？成年人一般這個下頜就沒有向前的生長發(fā)育的潛力了，所以醫(yī)生很少會做倒下頜向前，因為關節(jié)和肌肉已經適應一個這個長期這個穩(wěn)定狀態(tài)，你再給他往前倒，就容易破壞關節(jié)的穩(wěn)定性，通常我們采用延遲性治療，如果是嚴嚴重的骨性的下頜骨縮，那您可以到正頜外科就診，通過醫(yī)美或者是正頜外科手術來延長您的下頜骨長度，如果下頜護縮不是很嚴重，可以找重畸醫(yī)生來解決您的問題。通常呢，我們有兩個方法，一個是通過拔牙矯正，讓你的上下前牙往回收，這樣能演示您下頜后縮的情況。另外一個辦法呢，就是通過拔除四個智齒，推磨呀向后，讓你的整體牙裂都往回收一些，上下嘴唇往回收了呢，就顯得下巴頦就沒有那么紅縮了。2023年11月16日277
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賴晨智主治醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院 顱頜面整形外科 頜面作為決定面部顏值的重要因素，已經引起了越來越多愛美人士的關注。但是如果存在嘴凸、下巴后縮、地包天等等這樣的頜面問題應該怎么辦呢？當然，像這種涉及到顱頜面外科的骨頭問題，就需要正頜手術來解決。正頜外科手術通過巧妙的手術設計來移動面部骨骼，使之達到一個正?；蚶硐氲奈恢茫瑥亩纳祁伱嫱庑魏涂谇活M面功能。首先需要判斷你是否需要正頜手術需要正頜手術的常見癥狀：下頜前突（地包天），上頜前突（齙牙），下頜后縮（小下頜），上頜后縮，雙頜前突，開合以及面部的不對稱等等。一般大夫會通過患者石膏模型，影像學資料以及患者面型綜合判定確定手術方案。其次要明確正頜治療的流程。一般正頜的治療過程是需要正畸醫(yī)師以及正頜外科醫(yī)師協(xié)同完成的。也就是說存在手術優(yōu)先和正畸優(yōu)先兩種治療模式。建議有正頜意愿的患者應首先先去找你的正頜醫(yī)生，以更好地制定整體手術方案。如果不適合直接做手術，就需要到口腔正畸科根據(jù)正頜醫(yī)生的正畸方案進行術前正畸。注意這個時候，你會變丑，但是這只是暫時的。在術前正畸去代償完成后，需要再次面診你的正頜醫(yī)生，確定手術方案。在完成正頜手術后，繼續(xù)完成術后的正畸治療。如果適合直接做手術，直接入院完成手術治療后，再去正畸科完成后續(xù)的治療。(經筆者多年經驗，適合直術的適應癥窄，也就是說很少人適合直接做手術，大部分都是需要術前正畸的)。最后，初步了解正頜外科的術式正頜外科目前已經是一個發(fā)展十分成熟的學科，其中，常見的正頜外科術式主要有：上頜LefortI型截骨術，下頜升支矢狀劈開截骨術，根尖下截骨后退，頦成形術等。最最后重要的，就是找一個靠譜的醫(yī)生啦，歡迎大家找我進行正頜手術2023年11月16日374
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