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陳良主治醫(yī)師 上海德達心血管醫(yī)院 心臟大血管外科 心臟瓣膜病術后（如機械瓣置換、生物瓣置換或修復成形術）的抗凝治療至關重要，是預防血栓栓塞和降低出血風險的關鍵。本文綜合最新國際指南（2023ACC/AHA、ESC/EACTS）和《心臟瓣膜外科抗凝治療中國專家共識》（2022），針對華法林抗凝的核心注意事項進行總結。華法林的抗凝強度通過INR（國際標準化比值）監(jiān)測，不同指南對INR范圍的建議存在差異：主動脈瓣機械瓣（無其他危險因素）歐美INR：2.0–3.0?中國INR：1.8–2.5?????二尖瓣/三尖瓣機械瓣：歐美INR：2.5–3.5??中國INR：2.0–3.0?合并房顫、血栓史或左心功能不全：歐美INR：2.5–3.5??中國INR：2.0–3.0?生物瓣術后（3個月內）?歐美INR：2.0–3.0（可選阿司匹林）中國INR：1.8–2.5?關鍵點：1、中國人群出血風險較高，推薦更保守的INR目標（較歐美低0.2–0.5）。2、生物瓣術后早期（3個月內）建議華法林抗凝；若無高危因素，可轉為阿司匹林（75–100mg/天）。術后初期（1–3個月）：??-每周1次INR監(jiān)測，直至穩(wěn)定。??-若INR波動大，需調整劑量后3–5天復查。2.穩(wěn)定期（INR達標后）：??-每2–4周監(jiān)測1次（歐美指南建議可延長至6–8周，中國推薦更頻繁監(jiān)測）。3.特殊情況（發(fā)熱、藥物調整、飲食變化）：??-立即復查INR，警惕藥物或食物相互作用。1.孕婦-機械瓣孕婦：?-孕早期（前12周）：低分子肝素（LMWH）首選，避免華法林致畸風險（尤其劑量＞5mg/天時）。?-孕中晚期：可切換為華法林（中國共識建議INR1.8–2.5），分娩前1周改用肝素。-生物瓣或成形修復術后孕婦：若無其他風險，僅需產前短期抗凝。2.老年患者-出血風險高（HAS-BLED評分≥3）時，優(yōu)先選擇生物瓣；抗凝目標INR取區(qū)間下限。-合并腎功能不全者，避免聯用NSAIDs（如布洛芬）。3.合并冠脈疾病-需聯合抗血小板治療時（如支架術后）：?-短期三聯（華法林+阿司匹林+氯吡格雷）僅限1個月，隨后轉為雙抗。?-出血風險高者，優(yōu)先聯用氯吡格雷。四、藥物與食物相互作用華法林受多種因素影響，需特別注意：-增強抗凝的因素：抗生素（如甲硝唑）、他汀類、維生素K缺乏、西柚、蔓越莓。-減弱抗凝的因素：維生素K（綠葉蔬菜）、利福平、圣約翰草、高蛋白飲食。建議：保持飲食規(guī)律，調整劑量時避免突然大量攝入相關食物。五、并發(fā)癥處理1.出血-輕微出血（牙齦出血、瘀斑）：臨時停用華法林，調整劑量。-嚴重出血（消化道、顱內）：?-立即停用華法林，靜脈注射維生素K（5–10mg）。?-緊急逆轉：凝血酶原復合物（PCC）為首選。2.血栓栓塞-突發(fā)新發(fā)房顫、瓣膜音改變或栓塞癥狀（卒中、肢體缺血）時：?-檢查INR，若低于目標值，調整劑量至INR高限（如2.5–3.0）；?-懷疑機械瓣血栓形成：需急診超聲或CT確認，必要時溶栓或手術。1.生物瓣術后：若無高危因素，早期抗凝（3–6個月）后改用阿司匹林。2.抗凝教育：建議使用INR家用檢測儀，提高依從性；避免長期依賴中藥（如丹參、銀杏）以免干擾抗凝。1.記錄抗凝日記（劑量、INR值、飲食變化）。2.就醫(yī)時主動告知正在服用華法林，避免侵入性操作風險。3.隨身攜帶抗凝治療卡，標注目標INR范圍和緊急聯系方式。瓣膜術后抗凝需平衡血栓與出血風險，國際指南與中國共識在INR目標、監(jiān)測頻率和特殊人群管理上各有側重?；颊邞c心臟團隊密切合作，定期隨訪，確保安全有效的個體化治療。1.2023ACC/AHA&ESC/EACTSValvularHeartDiseaseGuidelines2.心臟瓣膜外科抗凝治療中國專家共識（2022）（本文內容僅供參考，具體治療需遵醫(yī)囑）03月18日
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結構性心臟病外科中心 手術后的2~3個月是克服手術創(chuàng)傷、進行身體康復的重要階段，患者應認真做到以下幾點：①根據體力情況，進行適度的室內外活動，要量力而行，循序漸進，以不引起心慌、氣短為度，不宜疲勞，不可劇烈運動；②嚴防感冒，如有不適，應立即就醫(yī)治療；③術后早期即可正常飲食，要注意飲食搭配，科學進餐，應進食富含營養(yǎng)、易于消化的食物，并添加肉、魚、蛋、奶、蔬菜、水果等，飲食不要過量，禁忌煙酒、咖啡及刺激性食物，身體恢復后，要保持飲食結構合理，減少高脂類食物；④保持心情舒暢，參加適當的娛樂活動；⑤遵醫(yī)囑按時服用所需的各種藥物，注意藥物副作用；⑥定期復查。2022年08月08日529
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王明巖副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 心血管外科 這是患者出院后經常問的一個問題。原則上來說，體內帶有金屬材料或移植物的患者，做磁共振都要謹慎，尤其是起搏器患者。對于心臟機械瓣膜來說，我們現在用的基本上是兼容磁共振的合金材料，磁性很小，完全可以做磁共振。對于胸骨的固定鋼絲，08年后我們醫(yī)院基本都用進口的鈦合金鋼絲，做磁共振也不受影響。08年之前的，尤其是國產的，含鐵成份多，磁性大，不適合做磁共振。但也不是說做了就有啥危險，比如像有些患者以為的那樣鋼絲會折斷或在體內到處游走—這是不會的。我院的影像科主任說過，充其量磁性會影響圖像質量，不會有實質性的危險。當然這個還需要本地醫(yī)院的放射科醫(yī)生決定，他要不給做那也沒辦法。其實，絕大多數需要做磁共振的情況，CT完全可以代替。所以，這方面不需要太擔心。2022年01月28日713
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潘湘斌主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結構性心臟病中心 什么是華法林中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院結構性心臟病中心潘湘斌華法林是一種口服抗凝劑，用于抑制體內維生素K依賴的凝血因子的合成，從而改變血液高凝狀態(tài)，防止血栓的形成。為什么心臟瓣膜術后吃華法林人工瓣膜或瓣環(huán)植入后，血液內一些成分會粘附聚集形成血栓，導致瓣膜開啟不良，嚴重時可導致猝死，因此嚴格的抗凝非常重要。如何吃華法林一般建議每天固定一個習慣的時間點服用。機械瓣置入后需要終身服用華法林；生物瓣置入術后一般建議服用6個月；瓣環(huán)置入術后一般建議服用6個月。 如何抽血化驗監(jiān)測INR 血漿凝血酶原國際標準化比值INR出院后每隔一日抽血化驗檢查一次INR，當INR穩(wěn)定于1.8-2.5時，“穩(wěn)定”指連續(xù)3到4次的INR結果在1.8-2.5之間，不需要增減華法林的口服劑量，可延長化驗間隔時間，改為每周查兩次。此期間，如果INR仍穩(wěn)定于1.8-2.5，可再次延長化驗間隔，改為每周查一次；然后每兩周查一次到最后每月查一次。注意：至少每月查一次，一旦INR出現不穩(wěn)定現象，須重新縮短時間調整藥物如何解讀血漿凝血酶原國際標準化比值（INR）？心臟瓣膜手術后一般建議INR的治療范圍：1.8-2.5哪些藥物和食物對華法林產生影響？1、哪些常見的保健品對華法林有影響魚油、蔓越莓、葡萄籽、龜苓膏、丹參增加華法林抗凝作用。 2、哪些藥物對華法林有影響主要有兩大類藥物對華法林有影響：一類可以增強華法林抗凝的作用，例如常見的乙酰氨基酚包括百服寧，泰諾林等常見的感冒藥。因此服藥期間感冒后，建議到正規(guī)醫(yī)院就診。還有阿司匹林，一些廣譜抗生素會增加華法林抗凝效果，如果同時服用，一定要在醫(yī)生的指導下進行。第二類藥物是減輕華法林的抗凝作用，例如利巴韋林、利福平、消膽胺、卡馬西平、巴比妥類和美沙拉嗪。在吃華法林期間，如服用此類藥物，須要嚴格遵循醫(yī)囑。3、哪些食物對華法林有影響很多含有維生素K豐富的食物會對華法林的藥效有一定的影響，例如動物的肝臟、菠菜等。但只要均衡飲食，不單獨進入大量單一飲食就不會對華法林造成大的影響。注意事項01警惕出血現象如果身上出現紫斑、鼻出血、大便帶血等出血現象應停藥及時就診02避免外傷服藥期間避免跌倒、創(chuàng)傷；如果外傷出血，應加壓包扎，及時就診。03如需牙科治療如果服藥期間，需要拔牙、洗牙、補牙，需要專業(yè)機構就診咨詢。04服藥錯誤如果忘記服藥，或者多劑量服用，建議就診咨詢。2021年08月24日3706
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羅天戈副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 瓣膜與房顫外科中心 大多數人對心臟外科手術接觸和認識較少，所以當自己或家屬面臨手術時，往往不知所措。心血管系統的疾病，尤其是心臟瓣膜外科手術，有其獨特的特點。這次就為大家總結下，多數人做心臟外科手術，特別是瓣膜外科手術需要經歷的幾個重要階段。 簡單來說總的可以分為四大階段：1.術前的調整、評估期； 2.術后的監(jiān)護期； 3.恢復期； 4.康復期。 1. 術前的調整、評估期： 決定接受心臟瓣膜手術的患者，多數都有比較明顯的癥狀，病情拖延的時間較長，很多沒有經過系統的調整心功能的治療。 門診經?？梢杂龅交颊哒幱谛乃セ蛐墓δ懿蝗鴣砭驮\的。除危及生命的急診手術外，一般不要在患者心衰狀態(tài)下手術。因為此時的手術并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率都是會顯著增高的。而且，絕大多的瓣膜手術都屬于擇期手術，并不急于一時的處理。尤其對于那些從來沒有經過系統，正規(guī)抗心衰治療的患者來說，多數情況下，初發(fā)的心衰，或頭兩次心衰都是可以用藥物治療糾正的。調整好后再評估，進而手術，最為合理安全。當然如果一直堅持不手術的話，心衰的發(fā)生會越來越頻繁，并且難以糾正。 另外，有的患者術前有營養(yǎng)不良，肝腎功能不全，新發(fā)腦梗，甲減甲亢等其他疾病時，都應該在?？频闹笇抡{整甚至糾正后，再接受心臟手術。 總之，手術前的這個時期的主要任務就是把身體的各項機能調整到一個盡可能好的轉態(tài)，為可能的手術做準備。 手術后 2. 監(jiān)護期: 就是指患者在心臟手術完成后，患者的心臟功能和機體的其他機能，從不穩(wěn)定逐漸到穩(wěn)定狀態(tài)的時期。瓣膜外科手術的患者一般需要1-3天。 具體又可以分為術后早期的重癥監(jiān)護期，和隨后病房內的普通監(jiān)護期。 重癥監(jiān)護期是指在手術剛剛做完，患者多數未清醒，并且需要呼吸機輔助呼吸的時期。根據病情不同，一般要經歷6-24小時。在患者完全清醒，血壓心率穩(wěn)定，并拔除氣管插管后結束。 這一時期患者病情可能會隨時出現變化，也是外科手術的延續(xù)。因此，家屬應保持電話通暢，便于及時溝通。 拔管后，患者轉回病房的監(jiān)護室，進入普通監(jiān)護期。這一時期患者也有監(jiān)測設備，強心藥泵等。但是狀態(tài)較為穩(wěn)定，可以進食并適度活動。 這一時期一般要1-3天，主要任務就是在避免發(fā)生各種并發(fā)癥前提下，逐漸撤除強心藥泵和監(jiān)測設備。 3. 恢復期: 一般要1-3天。恢復的快的可能很短，并沒有明確的界限。主要是指患者在撤除監(jiān)測設備后，告別床旁活動的區(qū)域限制，逐漸適應在他人的輔助下日?；顒?，如去洗手間，步行鍛煉等。對于很多人也包括正常睡眠節(jié)律的恢復，飲食的恢復。 打個比方，就像是一輛汽車，現在發(fā)動機修好了，就要給它加上正常的油和水，讓它充分運轉起來。這一時期的主要任務就是最終要轉到以口服藥物治療為主，并能基本正常飲食，睡眠規(guī)律的狀態(tài)。絕大多數病人在這個時期就應該出院了。 4. 康復期: 手術出院后，到完全回歸到正常生活、工作狀態(tài)的時期。也就是由一個手術后的病人，轉為正常人的階段。一般要1個月-半年。 這個時期也是國內心外科手術患者常常忽略的時期。很多人包括醫(yī)生并不重視這個時期，以為手術做完了，各項檢查沒問題，患者自己回家養(yǎng)著就行了。 其實，接受規(guī)范的康復治療和指導是有助于患者盡快回歸正常狀態(tài)的，也避免了從醫(yī)院直接回家對一些患者造成的治療落差感。這一階段的主要任務就是逐漸恢復體能和正常作息，克服由于手術切口所造成的心理性活動障礙。 總之，正確的理解手術的每個階段，有助于患者盡快的平穩(wěn)恢復。2021年05月24日3181
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羅天戈副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 瓣膜與房顫外科中心 在安貞醫(yī)院瓣膜外科中心，對于心臟瓣膜手術術后的病人，一般術后5-7天就可以出院了。那么有一些常見問題在這里統一解答一下。 1.如果家在外地，出院后是在北京多住兩天，還是可以盡快回家。 這要分兩種情況回答，第一種，整體恢復的很好，那么建議盡快返回當地。第二種，如果感覺整體恢復略差，回當地不放心，可以考慮轉入在京的其他醫(yī)院或康復中心等?？傊?，不建議在北京住酒店觀察病情變化。 2.回當地的話，什么樣的交通工具合適，能坐飛機嗎？ 對于瓣膜手術后的病例，出院后選擇交通工具的原則應該是盡可能縮短旅途時間，耗時越短的交通方式越安全。所以飛機、火車、汽車都可以選擇，具體要看哪種交通工具的耗時最短。 3.什么時候拆線？ 常規(guī)胸部正中切口的患者，一般在正中切口下有兩針引流管的線需要拆，一般是在手術后兩周(約14天左右)，去當地有外科門診的醫(yī)院都可以拆線。 4.胸部固定帶一般術后使用多長時間？ 胸骨的固定是手術中用鋼絲等方法固定的。胸部固定帶只起到一定的加強作用，類似于肢體骨折后應用的夾板。一般術后使用3個月，胸骨愈合后就不用了。也不要求24小時帶著，只有起身活動時穿上，平臥或坐著時可以不用穿戴。 5.什么樣的術后切口是愈合良好？ 一方面是切口沒有裂口，愈合良好。另一反面最重要的是切口干燥，沒有滲液。如果切口有滲液的話，往往代表皮下組織愈合不良，比如說脂肪液化等。需要及時局部切口敞開并充分引流。滲液較多并且連續(xù)幾天滲液，需要及時聯系主管醫(yī)生。簡單來說，干燥的切口一般都是沒有問題的，結痂自然脫落就完全愈合了，滲液是要警惕和注意的。 6.出院后可以洗澡嗎？ 可以，一般術后7-10天，切口沒有滲液，就可以洗了，當然不能是泡澡，一般是洗淋浴。洗后用醫(yī)用紗布將切口沾干就可以，現在藥店也有賣術后切口用的防水貼膜，洗澡時用切口防水，洗后摘掉重新貼上透氣的正常貼膜就可以。如果不方便或不放心洗澡，至少要用濕毛巾擦拭身體，保持清潔。總之，術后早期也要保持個人衛(wèi)生，否則也容易發(fā)生感染。 7.出院后每天能喝多少水？ 對于絕大多數的瓣膜術后患者，出院后飲水不需要特殊限制，可以正常飲水。如果天氣炎熱，出汗較多，可以適當補水。通常情況下，術后1月內，攝入水總量相當于2-3瓶普通礦泉水/每天是可以接受的。 8.吃東西有忌口嗎？可以吃海鮮？ 心臟瓣膜術后飲食沒有特別要求，部分含鉀高的蔬菜會影響華法林的抗凝效果。但是，日常正常攝入量是沒有問題的。一般心臟術后早期建議進食高蛋白飲食，海鮮如蝦等并不是飲食禁忌。 9.日?；顒佑惺裁葱枰⒁獾?？ 常規(guī)正中切口的患者，術后胸骨使用鋼絲固定的，胸骨愈合一般需要2-3個月。因此，在回家后的3個月內，盡量避免手撐的動作，比如說起床時手撐床的動作。因為所有上肢受力最終都會傳導到胸骨上，可能會引起胸骨錯位，影響愈合。 10.出院后是否需要接受康復治療？ 條件允許建議在出院后接受康復治療。對于接受過全麻、體外循環(huán)的患者來說，在手術醫(yī)院和家之間最好有一個康復的過程。這樣有利于患者向正常生活的平穩(wěn)過度。 11.出院后，一般多長時間回院復查？ 瓣膜手術的患者，一般術后的1月，3月，6月，1年，建議復查，如果恢復良好那么隨后建議每1-2年復查一次，期間有問題隨時檢查。主要的檢查內容是：超聲心動圖，心電圖，胸片，服用華法林的患者查凝血值。一般建議術后半年內至少有1次復查回到安貞醫(yī)院復查，多數是術后3個月，其他復查可以就近在當地較大的醫(yī)院復查，檢查結果可以以網上問診的方式發(fā)給主管醫(yī)生。2021年05月11日3682
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邵峻主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 心血管外科 大家好，我是康復醫(yī)學科的李寧，今天我們來談一談心臟康復中的呼吸訓練。呼吸訓練作為心臟康復重要的組成部分，可以通過呼吸運動和治療技術改善患者胸廓和肺的適應性，以提高患者的心肺功能和日?；顒幽芰Γ瑤椭呐K疾病患者在術后盡早的重返社會。那今天我們來給大家演示一下心臟康復中最常用的腹式呼吸訓練。呼吸不需要借助任何特殊的器械，只需要讓患者保持仰臥位或者是作為腹部放松即可。這樣我們今天來給大家演示一下仰臥位的腹式呼吸訓練啊，讓患者屬于仰臥的狀態(tài)，如果說你覺得他腹部不夠放松，你可以給他墊一個枕頭再洗下。 讓患者的雙手置于腹部。 感受我們腹式呼吸時腹部的一個起伏，主患者用鼻子吸氣來用力吸氣，鼓肚子，吐氣的時候，我們希望使用一個縮唇的方式，用嘴巴慢慢的將氣體吐出，同時收縮你的腹肌，感受橫膈的上臺來吐氣。 好，這就是一個比較標準的腹式呼吸訓練，那我們說有幾點希望大家特別注意，吸氣和呼氣的時間比例是1 : 2。同時在剛開始大家不是特別熟練的時候，不需要操之過急，每次訓練一到兩分鐘即可，慢慢熟練了以后，可以把時間逐漸加長至十到15分鐘，每天訓練兩次。如果有條件的患者可以在術前就開始進行呼吸訓練，這2021年03月20日823
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