1.首先是抗凝的影響因素這么多，我們應(yīng)該怎么辦？我的建議是以不變應(yīng)萬變。所謂不變就是華法林的劑量始終要依據(jù)INR值的檢查結(jié)果來調(diào)控。我們都知道，換瓣術(shù)后INR值要求控制在1.8-2.5之間，低于1.8要增加藥物劑量，高于2.5要減少藥物劑量，這就是我們調(diào)控華法林的總則。因此，當(dāng)你服用了所謂“可能會(huì)影響抗凝的食物和藥物”后怎么辦，就是復(fù)查INR，根據(jù)結(jié)果決定華法林的用量。2.有哪些食物會(huì)影響抗凝？富含維生素K的食物會(huì)使華法林的抗凝作用下降，這類食物主要有：波菜、卷心菜、薺菜（地菜）、甘藍(lán)、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶等。其中綠葉蔬菜維生素K含量較高，如：菠菜、韭菜、油菜高達(dá)236～436μg/100g，大白菜中等為89μg/100g，芹菜莖、蘿卜、菜花、黃瓜含量較少為30～40μg/100g（黃瓜皮含量高，應(yīng)去皮后食用），而西紅柿最少僅5μg/100g。另外，納豆中含有的納豆桿菌，可以在腸道中產(chǎn)生大量維生素K，使華法林抗凝作用降低。還有些食物通過其他途徑減低華法林的抗凝效果。鱷梨可誘導(dǎo)肝臟相關(guān)藥物代謝酶活性，促進(jìn)華法林代謝，同時(shí)干擾腸道對(duì)華法林的吸收，從而減弱華法林的抗凝作用。豆奶、海藻等通過改變?nèi)A法林代謝，并影響其吸收，減弱華法林抗凝作用。有些食物能增強(qiáng)華法林的抗凝作用。如大蒜、生姜與華法林合用可使華法林抗凝作用增強(qiáng)。葡萄柚中含有香豆素類化合物，同時(shí)可抑制肝臟有關(guān)藥物代謝酶的活性，減少華法林的代謝，增強(qiáng)其抗凝作用。芒果中含有維生素A、C、B1、B6等，與華法林合用也可增強(qiáng)其抗凝作用。魚油因抑制血小板聚集，降低凝血相關(guān)血栓素和維生素K依賴性凝血因子的水平，從而增強(qiáng)華法林的抗凝作用。雖然有這么多食物會(huì)影響抗凝，不過研究表明，偶爾攝入大量富含維生素K的食物并不能明顯影響華法林的抗凝效果，只有連續(xù)服用大量相關(guān)食物一周以上（如天天吃菠菜，每天半斤，持續(xù)一周以上），才可以明顯降低華法林的抗凝作用。因此，我們可以得出這樣的結(jié)論：1、相關(guān)食物是可以吃的，不過不要大量天天食用；2、被迫天天食用相關(guān)食物，就需要勤查INR，及時(shí)調(diào)整華法林劑量。3.哪些藥物會(huì)影響抗凝？對(duì)抗凝有影響的藥物非常多，我們先泛泛地點(diǎn)一下它們的名字。首先是可以增強(qiáng)抗凝的藥物：阿司匹林、乙酰氨基酚（撲熱息痛）、胺碘酮、保泰松、甲滅酸、氯貝丁脂(安妥明)、四環(huán)素、磺胺類藥、丙磺舒、氯霉素、別嘌呤醇、單氨氧化酶抑制藥、甲硝唑(滅滴靈)、氟康唑、咪康唑、伊曲康唑、奧美拉唑、吲哚美辛、西咪替丁、阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素(甲紅霉素)、強(qiáng)力霉素、頭孢類、萘啶酸、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、異煙肼、洛代他丁、吉非貝齊、氯貝丁酯、普羅帕酮、液體石蠟、奎尼丁、左旋甲狀腺素、苯乙雙胍、水楊酸類、氯丙嗪、苯海拉明、鏈激酶、尿激酶、肝素等。其次是減弱抗凝的藥物：制酸藥、導(dǎo)瀉藥、灰黃霉素、新青霉素Ⅲ、安替比林、卡馬西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、異戊巴比妥、異丁巴比妥、利福平、格魯米特(導(dǎo)眠能)、甲丙氨酯(安寧，眠爾通)、消膽胺、硫糖鋁、硫唑嘌呤、環(huán)孢霉素、曲唑酮、維生素K、口服避孕藥、雌激素等。可以增強(qiáng)抗凝效果的中藥有：丹參、川芎、紅花、桃仁、益母草、姜黃、莪術(shù)、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荊三棱、雞血藤、赤芍、王不留行等?？梢詼p弱抗凝效果的中藥物有：人參、西洋參、地榆、蒲黃、白芨、血余炭、藕節(jié)、小薊、側(cè)柏、龍牙草、仙鶴草、棕櫚、茜草、苧麻、白茅根、槐角、刺兒菜等。雖然介紹了這么多，大家最常關(guān)心的是：是否可以吃感冒藥？感冒藥中常常含有乙酰氨基酚，也就是大家熟知的撲熱息痛，如百服寧和泰諾林中就含有這種成分，大量長(zhǎng)時(shí)間服用會(huì)對(duì)抗凝有一定的影響；另外感冒本身也可以通過改變身體對(duì)華法林代謝而影響抗凝；因此，感冒時(shí)可以小劑量服用感冒藥，同時(shí)關(guān)注藥物對(duì)抗凝的影響，適當(dāng)增加INR的檢測(cè)次數(shù)，必要時(shí)調(diào)整華法林用量。另外，部分“補(bǔ)藥”中含有豐富的維生素K，如善存和施爾康，可以降低抗凝效果，這一點(diǎn)也值得大家注意。4.INR檢測(cè)值顯著增高怎么辦？目前對(duì)于國人換瓣術(shù)后，我們建議的抗凝標(biāo)準(zhǔn)是：INR值維持在1.8-2.5之間。當(dāng)INR大于2.5時(shí)，可以根據(jù)具體數(shù)值做出相應(yīng)的調(diào)整。調(diào)整方法包括：停用華法林，或者給予維生素K1，或者輸注新鮮血漿以及濃縮的凝血酶原制劑三種方法。一般停用華法林4～5天后，INR值可以顯著下降。而給維生素K1可以使INR值在24小時(shí)內(nèi)顯著下降。一般來講，只有當(dāng)INR值大于4時(shí)，出血危險(xiǎn)性才會(huì)增加，當(dāng)INR值大于5時(shí)，出血危險(xiǎn)性明顯增加。即使INR值過度延長(zhǎng)，出血的絕對(duì)危險(xiǎn)仍然很低，所以許多醫(yī)生常通過停用華法林來處理INR值高達(dá)5～10的病人，除非患者具有出血的高危險(xiǎn)素質(zhì)或者已經(jīng)有了出血癥狀。因此，對(duì)于INR值大于2.5，小于3的患者，不要有任何緊張情緒，通過停藥一次，隔日復(fù)查INR值，適當(dāng)調(diào)整藥物劑量就可以了。不過，對(duì)于INR值過高的患者還要認(rèn)真對(duì)待，下面轉(zhuǎn)述一下美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）出版的抗凝指南中，對(duì)于INR增高的處理原則。（1）當(dāng)INR值超出治療范圍但是小于5，患者沒有出現(xiàn)臨床重要部位出血或進(jìn)行手術(shù)而需要快速逆轉(zhuǎn)INR值時(shí)，華法林可以減量，或者停用。在INR值接近期望范圍時(shí)再以較小的劑量重新給予。（2）如果INR值在5到9之間，患者沒有出血，也沒有導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)因素，可以停用華法林1～2天，當(dāng)INR值降至治療范圍時(shí)再以較小的劑量重新給予。對(duì)于出血危險(xiǎn)性較高的患者給予口服維生素K1（1～2.5mg）并停用華法林。（3）急診手術(shù)或者拔牙需要快速逆轉(zhuǎn)INR值并期望INR值在24小時(shí)內(nèi)下降時(shí)，可以給予口服維生素K12～5mg，如果INR值在24小時(shí)后仍然較高，可額外再給1～2mg維生素K1。（4）如果INR值大于9，但是不伴有臨床重要部位出血，應(yīng)該給予口服維生素K13～5mg并期望INR值在24～48小時(shí)內(nèi)下降，密切監(jiān)測(cè)INR值如果有必要可重復(fù)給予口服維生素K1。（5）如果因?yàn)閲?yán)重的出血或華法林過量（INR>20）而需要快速逆轉(zhuǎn)抗凝，應(yīng)該靜脈緩慢注射10mg維生素K1，并依據(jù)情況緊急程度補(bǔ)充新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合濃縮劑。必要時(shí)可每12小時(shí)給一次額外劑量的維生素K1。（6）如果發(fā)生威脅生命的出血或者華法林嚴(yán)重過量，凝血酶原復(fù)合濃縮劑替代治療是必要的，靜脈緩慢注射10mg維生素K1作補(bǔ)充治療，根據(jù)INR值可重復(fù)使用。給予大劑量的維生素K1后如果要重新應(yīng)用華法林，應(yīng)該給予肝素直到維生素K1的作用被反轉(zhuǎn)而且患者恢復(fù)華法林敏感性。5.抗凝過程中發(fā)生出血怎么辦？根據(jù)患者的出血程度可以分為小出血和大出血。對(duì)于小出血，常見的如口腔(牙齦)出血、鼻出血、皮下淤斑或者血腫、眼球結(jié)膜下出血、鏡下或肉眼血尿、呼吸道出血、月經(jīng)增多或黑便等，絕大多數(shù)經(jīng)短期減量或暫停服藥1～2次后出血得以控制并逐漸吸收，出血控制后可恢復(fù)治療劑量的INR值水平，這種出血多不影響繼續(xù)治療或?qū)е聡?yán)重后果。另外，部分患者反映雙下肢小腿易出現(xiàn)紫斑，可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)，我常建議患者少量服用維生素C，以提高毛細(xì)血管壁的柔韌性，療效有待進(jìn)一步觀察。對(duì)于大出血，如腦出血或嚴(yán)重的內(nèi)臟出血，需要到醫(yī)院就診，快速用藥終止華法林的抗凝作用。對(duì)于INR值超出治療范圍時(shí)發(fā)生的出血，一旦出血停止或者出血原因被糾正即可開始重新應(yīng)用華法林。對(duì)于INR值維持在治療范圍內(nèi)即存在出血危險(xiǎn)的患者，應(yīng)將INR值降低到1.5～2.0之間，使抗凝效果減弱但不至于消失。6.換瓣術(shù)后想做其他手術(shù)怎么辦？首先，根據(jù)手術(shù)大小決定相應(yīng)的對(duì)策。如果是拔牙或身體表面的淺表手術(shù)，可以適當(dāng)減少華法林劑量，將INR值維持在1.8左右就可以手術(shù)了，術(shù)后注意適度增加壓迫止血時(shí)間就可以避免出血，必要時(shí)可以應(yīng)用氨甲環(huán)酸或氨基乙酸沖洗口腔幫助止血。如果是較大的手術(shù)或急診手術(shù)，應(yīng)盡可能在手術(shù)時(shí)將INR值降至1．0～1．5水平；由于病人是不允許出現(xiàn)抗凝的“真空”狀態(tài)的，所以必須輔以低分子肝素或肝素治療。一般手術(shù)前停華法林4-5日，并加用低劑量肝素(5000U皮下注射)或低分子肝素至手術(shù)當(dāng)日的凌晨。其次，手術(shù)后當(dāng)晚開始恢復(fù)華法林用藥，同時(shí)加用低劑量肝素或低分子肝素至少4-5天，因?yàn)槿A法林口服后需經(jīng)3-7天才出現(xiàn)抗凝作用，通過監(jiān)測(cè)INR，達(dá)到目標(biāo)INR值后，停用肝素或低分子肝素。7.最后介紹一下華法林的抗凝機(jī)理。華法林是一種雙香豆素衍生物，通過干擾維生素K與2、3環(huán)氧化維生素K之間的轉(zhuǎn)化循環(huán)而產(chǎn)生抗凝效應(yīng)。維生素K是凝血因子II、VII、IX及X的輔因子，能促使維生素K依賴性蛋白的氨基末端谷氨酸羧基化轉(zhuǎn)變成γ-羧基谷氨酸，這些蛋白包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ需要通過維生素K參與其γ-羧基化而具有生物活性。華法林通過抑制維生素K轉(zhuǎn)化環(huán)路，誘導(dǎo)肝源性部分脫羧基蛋白的產(chǎn)生從而降低凝血活性。羧基化能夠促進(jìn)維生素K依賴性凝血因子結(jié)合到磷脂表面，因此可以加速血液凝固。γ-羧基化需要還原型維生素K（維生素KH2）的參與。雙香豆素通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶的活性從而阻斷維生素KH2的生成，進(jìn)而抑制維生素K依賴性凝血因子的γ-羧基化作用。此外，維生素K拮抗劑可以抑制抗凝蛋白C和S的羧基化。雙香豆素的抗凝效應(yīng)能被小劑量維生素K1（植物甲萘醌）所拮抗，因?yàn)榫S生素K1可以通過旁路被還原。大劑量維生素K1（通常大于5mg）可以抵抗華法林的作用達(dá)一周以上,因?yàn)榫奂诟闻K的維生素K1可以通過旁路而被維生素K環(huán)氧化物還原酶所還原。本文是楊秀濱醫(yī)生團(tuán)隊(duì)版權(quán)所有，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。