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董超主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結構性心臟病二病區(qū) 阜外醫(yī)院 外科 董超關于水的問題清醒后，剛剛接受了心臟手術的病人都會感覺非?？?，非常想喝水。這是正?，F(xiàn)象。人體受到大的創(chuàng)傷后，體內(nèi)的內(nèi)分泌系統(tǒng)起了變化，會讓人感覺很渴。電影里，人受了重傷，總要水喝，也是這個道理。但是病人在醫(yī)院里，有醫(yī)護人員的監(jiān)護，有靜脈輸液，病人一般不會缺水。所以說，這種渴是假的。這時如果喝多了水，水進入腸道后被吸收到血管中，成為血液的一部分，血容量就會增加，心臟負擔就會加重。手術后早期病人多合并低蛋白血癥，這些多余的水就會跑到組織間隙，導致肺間質(zhì)水腫。病人的癥狀是不能平臥。一躺下就咳嗽，咳出來的是類似口水樣的透明泡沫。個別病人甚至發(fā)生急性心功能不全。所以，手術后喝水多了，會導致很多問題。水對手術后的恢復非常重要。病人需要水緩解口渴，帶入食物，帶出體內(nèi)的廢物。沒有一定量的水，病人不會恢復好的。那么，一天喝多少水合適？怎么喝好呢？我們所說的“一天”，是指24小時，不是一般人認為的“從早到晚”。所有進入病人身體的水，包括輸液、飲水、粥、湯、面條、水果、酸奶等，都應該算作“入量”。對于一般成人來說，如果沒有大量出汗、大量排尿、腹瀉等情況，每24小時的總入量應該控制在2000毫升左右。飲水的方法要像喝白酒那樣，用小藥杯，一次少量，一天勻開。切勿拿水杯喝或者拿吸管吸。家屬應該用筆記錄下每次各種食物和水的量。如果水喝多了，只好利尿，排出多余的水分，可能還要輸白蛋白，提高血漿膠體滲透壓。這樣會影響病人的睡眠，可能會導致低血鉀，還會增加費用。關于飯的問題俗話說得好，人是鐵，飯是鋼，一頓不吃餓得慌。心臟手術后，病人失了血，傷了肉，必須有足夠的營養(yǎng)才可以康復。手術后，有些病人沒有食欲，不想吃飯。家屬應該鼓勵病人進食，做些病人喜歡的、可口的、有營養(yǎng)的食物。這些食物應該以動物蛋白為主，包括各種瘦肉（雞鴨豬牛羊肉均可），雞蛋（尤其是蛋清），酸奶或牛奶（但含水量大），避免吃過多的淀粉類食物，不必非得吃甲魚、鴿子、烏雞等“補品”。每頓吃六、七分飽即可，每天可吃五頓，少吃多餐。如果一頓吃得多了，消化系統(tǒng)負擔重了，會加重心臟負擔，還可能影響呼吸。如果術后飲食不好，營養(yǎng)不良，被迫靜脈輸注高營養(yǎng)液體和白蛋白，醫(yī)療花費會也會增加很多。關于咳嗽的問題心臟手術后，肺及氣管、支氣管內(nèi)會有些痰。如果不能及時排除，會影響肺部的氣體交換，造成病人缺氧或二氧化碳潴留。所以，及時、徹底地排痰是很重要的。排痰有三個措施，一個是有效的咳嗽，二個是體療（翻身和拍背），三是霧化吸入。病人剛剛接受完手術，傷口比較疼，咳嗽和體療會加重疼痛。解決的辦法，是使用彈力肋骨固定帶。這種固定帶有很多牌子，如LP等，很多藥店和體育用品店都有售。買個合適大小的，系在胸部，盡量靠近腋下，不要系在腹部。應該系得稍微緊一些，讓帶子吃些力。手術中被縱行鋸開的胸骨是被不銹鋼絲固定的。骨質(zhì)疏松、劇烈咳嗽等因素可能導致鋼絲將胸骨切斷。用肋骨固定帶可以避免這種情況的發(fā)生。另外，病人術后積極下床活動，可以明顯改善肺部的情況，避免呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。傷口疼痛是在所難免的，必要時可以服用止痛藥物。關于大便的問題手術前禁食，手術后吃得少，活動少，導致有些病人術后幾天不大便。大便在結腸中保留時間長了，其中的水分會被腸壁吸收，大便變干，導致排便困難，個別病人甚至需要用手指將大便摳出。所以，手術后應該每天積極排便，不一定排很多，只要干凈了就行了。病人可以增加水果、蔬菜的進食量（糖尿病人就只能多吃些黃瓜、西紅柿了），多些粗纖維。必要時可以服用通便藥物或使用開塞露。關于睡眠的問題有些病人年紀大了，睡眠本身就減少了，手術后回到病房，白天的時候，一會兒睡一小覺，一天三、四回。到了晚上，睡不著了，翻來覆去，影響休息，第二天沒有精神，白天又睡，影響進食和下床活動。最后干脆睡顛倒了。解決的辦法，一是白天不要多睡，二是晚上服用安眠藥物。部分病人實際上是飲水多了，一躺下就咳嗽，影響睡眠。這些病人必須找值班醫(yī)生處治一下。關于疼痛的問題心臟手術的大多數(shù)病人是胸骨正中切口。胸骨縱向鋸開后，要用撐開器將傷口撐開，冠狀動脈搭橋的病人還需將其左側胸壁抬高，游離胸廓內(nèi)動脈。因此，除了胸骨的鋸傷外，胸壁組織會有些挫傷，甚至小的骨折。手術后疼痛是注定的，程度可以不同，強忍則是不必的。手術后24小時內(nèi)，由于手術中麻藥（主要是芬太尼類藥物）的作用尚未消失，一般病人并不覺得疼痛。但是，第二天開始，疼痛就會變得強烈了。減輕這種疼痛的關鍵是積極應用嗎啡類鎮(zhèn)痛劑，口服、注射或持續(xù)泵入。不用太擔心，因為有醫(yī)護人員的控制，很少有病人因此發(fā)生藥物成癮。這種止痛藥物在全世界每年的用量很大，范圍很廣，沒有證據(jù)顯示其會對病人的大腦產(chǎn)生不利的影響。如果病人沒有嚴重的呼吸功能不全或劇烈嘔吐等情況，就可以放心使用止痛藥物，沒有必要害怕一些不太可能的副作用。關于發(fā)熱的問題如果心臟內(nèi)沒有感染性病灶，一般情況下心臟手術屬于無菌手術。但是，幾乎百分之百的病人心臟手術后會出現(xiàn)發(fā)熱。如果沒有感染，這種發(fā)熱通常持續(xù)3-4天，最長可以持續(xù)2周。分析其原因，一是體外循環(huán)對機體的影響，二是體內(nèi)殘存的積血、積液和壞死組織的吸收。這種發(fā)熱與感染所致的發(fā)熱有著明顯的不同。首先，病人的體溫一般都在37.5 C°左右，大多數(shù)不超過38.0 C°，38.5 C°以上的非常少見。第二，病人在發(fā)熱前沒有寒戰(zhàn)或發(fā)冷的現(xiàn)象，通常是感覺身體微微發(fā)熱。第三，病人沒有中毒癥狀，如無食欲、周身酸痛、全身乏力、精神萎靡。第四，吲哚美辛、泰諾等退燒藥物非常有效。第五，病人血像不高。所以，病人手術后發(fā)熱不必緊張，只要注意上述情況，好好測量體溫，如實告訴醫(yī)生自己的感覺就可以了。手術后病人心臟中多有人工異物（如人工瓣膜、補片、成形環(huán)、縫線等），一旦有微生物感染有可能發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，導致嚴重并發(fā)癥，故手術中及手術后醫(yī)生會預防性應用抗生素。如果醫(yī)生判斷病人發(fā)生感染的可能性高于正常情況時，會加強抗生素治療。這些都是我當心臟外科醫(yī)生二十多年的經(jīng)驗，供你們參考。如果你看完后說：“我沒有這些問題?！蹦敲茨阋呀?jīng)做得非常棒了。如果你說：“說得太對了！我為什么沒有早點兒看到呀！”，那只能說我們的緣分不夠。但是你還是可以把你的親身經(jīng)驗和這篇文章的內(nèi)容轉(zhuǎn)達給你身邊其他將要接受心臟手術的人，讓他們少走彎路。最后，祝你們手術及術后康復順利。2009年12月23日
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吳智勇主任醫(yī)師 武漢大學人民醫(yī)院 心血管外科 什么是冠脈搭橋手術?外科處理冠狀動脈阻塞的方法稱為冠狀動脈搭橋術,一條多余的血管從您身上取下來，將一端縫合在冠狀動脈狹窄的遠端，另一端縫合在主動脈上，這條血管通常是靜脈，從下肢取得，也可能是動脈，從胸壁內(nèi)側獲得。搭橋術后良好的血液供應被重新建立，血也從主動脈通過所搭的橋到阻塞的冠狀動脈遠端。有時需要建立一支或多支橋以全面改善心肌缺血的情況。 從腿部取下靜脈通常不會產(chǎn)生任何問題，因為靜脈的功能可以被其他靜脈所代替。搭橋所需靜脈的長度取決于阻塞的部位離主動脈的遠近，以及需要搭幾支橋。有時胸腔內(nèi)的動脈(稱為乳內(nèi)動脈)也用于搭橋,用乳內(nèi)動脈搭橋只需要在其游離的一端縫合到阻塞冠狀動脈遠端即可。通常動脈橋的遠期通暢率較靜脈橋高，但動脈橋取材受到一定的限制，而且取材時創(chuàng)傷也較大，醫(yī)生會根據(jù)冠狀動脈病變的特點來決定采用哪一種材料作搭橋用。傳統(tǒng)的冠脈搭橋術是在體外循環(huán)下進行，其術后70%的并發(fā)癥也與體外循環(huán)有關，主要是全身炎癥反應，免疫力下降及對主動脈壁的損傷。近年來，微創(chuàng)冠脈搭橋術在全世界范圍內(nèi)得到迅速的推廣，在我國也不例外。微創(chuàng)冠脈搭橋術是指一組心外科技術，它避免了體外循環(huán)或常規(guī)的正中胸骨切口，減少創(chuàng)傷，加速患者術后恢復，減少住院時間和費用。目前我院的微創(chuàng)冠脈搭橋技術水平居全國領先水平，并主持湖北省的科技攻關項目冠心病的手術適應征有哪些?1、心絞痛的手術指征 ①穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療無效，明顯影響勞動、生活能力或造影證實為左主干或多支血管近端病變的。 ②不穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療無效的。 ③變異性心絞痛伴中一重度冠脈阻塞病變，藥物治療、無效的。 ④心梗后心絞痛：內(nèi)科治療的同時行冠脈造影，如證實冠脈主干或主要分支有明顯狹窄或阻塞的。 2、冠脈病變的手術指征 ①左主干狹窄阻塞>50%。 ②左前降支近高位狹窄阻塞>50%, 不宜作經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(PTCA)者。 ③三支或多支病變且有明顯癥狀者。 3、急性心梗: 于心梗發(fā)生后6小時內(nèi)急診“搭橋”。如心梗發(fā)生后已超過6小時則應在內(nèi)科治療1月后手術。 4、急性心梗后并發(fā)癥 ①左室室壁瘤 ②室間隔穿孔 ③乳頭肌斷裂 ④左室破裂 ⑤心梗后心源性休克經(jīng)內(nèi)科治療不能控制者應行急診手術。 5、隱性冠心病無癥狀，但心電圖檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血,應行冠脈造影檢查，如確定冠脈主干或多支主要分支有明顯狹窄病變者亦應手術，以防發(fā)生心?；蜮?。冠心病手術前應做哪些準備?圍繞降低心肌氧耗這一中心問題來準備。 1、心理準備：增加對手術的認識，手術與內(nèi)科治療風險相比，風險不大。 主動要求或樂意接受治療使手術成功了一半。 2、心肺功能鍛煉：練習深呼吸、咳嗽、閉氣等，術前吸氧。 3、術前應減少全身活動量，增加四肢活動量。 4、術前潔牙一次，每日刷牙4次，早晚漱口，入手術室前保證“四凈一空”(即口腔、咽腔、鼻腔、皮膚清潔,腸道排空)?？诜a足血容量。 5、術前飲食應選擇高維生素、高纖維素、低動物脂肪、低膽固醇、低熱量、高優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化的食物,如豆?jié){、蝦、精瘦肉、魚肉、豆制品、綠蔬菜、水果等。 6、每天保持尿量在1500-2000ml左右，保持大便無干結，每天1-2次。 7、每天保持熟睡8一10小時,于睡前、夜間、起床前各飲水200-300ml。 8、維持血壓在135/85mmHg以下，心率70次/分以不，血糖8mol/l以下，體重超過標準體重的20%的患者應考慮減肥。 9、積極主動配合完成醫(yī)護人員的術前訓練是保證手術安全的重要環(huán)節(jié)。冠心病手術后應注意些什么?在您接受了冠狀動脈搭橋手術后無論是心臟功能還是全身的狀態(tài)，都有一個逐漸恢復的過程，因病人術前的冠狀動脈病變程度、心功能狀況、體質(zhì)等方面的情況不同，術后恢復的時間會有差別,通常需要6周左右。這期間有些注意事項是要遵守的，這樣會有利于您盡快恢復，從而手術獲得滿意的療效。 飲食 在接受冠狀動脈搭橋手術后的恢復期，通常需要增加熱卡,蛋白質(zhì)以及維生素的攝入，以促進手術后的盡快康復。但在這以后，對冠心病患者而言，膳食治療即控制高血脂癥則是一項長期的任務。因為冠狀動脈搭橋手術只是治療了冠狀動脈堵塞造成的心肌缺血，而不是針對冠心病病因的治療。因此，在飲食方面，注意控制高脂血癥的發(fā)生是預防和減緩冠狀動脈或術后再堵塞的重要措施之一。 鍛煉: 最初可以在室內(nèi)和房子周圍走動，走動時要扶著東西。然后，感覺沒有困難時，可以開始散步，這是一個很好而且有效的鍛煉方法，這個方法可以改善血液循環(huán)，增加肌肉和骨骼的力量，開始行走的速度、步伐以感覺舒適為標準。以后，逐漸加快步伐。以增加心率和呼吸頻率，可以每天三次，每次五分鐘，從舒適的散步開始，然后逐漸增加散步的時間和距離，以自己能夠耐受為準，一天多散步幾次，比一次長距離散步更有益一些，堅持每天散步，并且把每天的散步距離逐漸增加，只要能夠耐受，可以慢慢的上樓梯，上小山坡，在運動和鍛煉的過程中，如果出現(xiàn)胸疼，就應立即停止，出現(xiàn)氣短、哮喘和疲勞，也應立刻停止，如果這些癥狀消失了，可以較慢地速度繼續(xù)活動，然后逐日增加。在完全恢復體力之前，疲勞是不可避免的，活動時您會感到自己的心臟跳動非常強,但只要心跳規(guī)則不特別快，這是正常的，不要有顧慮。少數(shù)情況下，有人感到心臟突然失控或跳數(shù)過快，可能感到輕度頭暈、乏力、脈搏不規(guī)則，如果有以上情況，請和你的醫(yī)生聯(lián)系。 以下是訓練推薦。 第一個星期(第一周):每天二次,每次五分鐘散步。 第二個星期(第二周):每天二次,每次十分鐘散步。 第三個星期(第三周):每天二次,每次二十分鐘散步。 第四個星期(第四周):應該增加到每天散步一公里。 在冬季或炎熱的夏天，可能無法在戶外散步，如果這樣，你可以租用或買一個室內(nèi)自行車或健身器，每天鍛煉二次，每次30分鐘，可以代替你在戶外的運動，你可以在你的慢步機(健身器)上慢步。 工作: 工作的恢復要取決于您術后精力和體力的恢復狀況盡可能避免作重大的決定，例如:投資、財務、工作、家庭等方面的重大決定，(至少在術后一個月之內(nèi)避免)。在外科住院手術過程中，已消耗了大量的精力，手術后，感到筋疲力盡，并有一種要哭出來的感覺，這是正常的，每個人都會這樣，您可以想象壞日子和好日子總是共存的，只要有耐心，您的精神狀態(tài)和體能會逐步恢復，在你出院四周至六周以后，你可以和你的醫(yī)生，討論重返工作崗位的問題，由于每個人情況不同，體能不同，以及所從事的工作時間和緊張程度不同，所有這些因素，必須綜合加以考慮。 家務 勞動大約在術后二周,如果你感覺恢復很好,你可以開始你的家務勞動,最初從事一些輕微的家務勞動,例如:清除灰塵,管理花木、植物,幫助準備飯餐,但是那些需要大量體力的活動,例如:用吸塵器清潔地板、抱小孩、移動家具或參加運動,都應推遲到晚一些時間開始。 術后復查: 在你離開醫(yī)院時，你要與醫(yī)生約好什么時候復查，如果你在家中休息期間，有任何不適和問題請不要猶豫，盡早和當?shù)蒯t(yī)院或手術時的醫(yī)院聯(lián)系。通常情況下，術后3--6月應全面復查一次，若當?shù)蒯t(yī)院熟悉您的情況亦可在當?shù)剡M行，也可以到完成手術的醫(yī)院進行復查。 傷口的保護和處理: 手術后的數(shù)周內(nèi)，通常傷口會有不同程度的疼痛，并且局部有時發(fā)紅，通常情況下在一段時間后，以上表現(xiàn)會消失，有時以上情況會超過數(shù)周。但是如果傷口出現(xiàn)較嚴重的疼痛、紅腫，以及有分泌物從傷口中流出，這時，你盡快去醫(yī)院就診。冠狀動脈搭橋的病人，通常在腿部有一個切口，在你休息時和坐位時，你要抬高你的下肢，這樣會有利于減輕你腿部的不適或腫脹。如果你的胸部或腿部(下肢)的傷口感覺不適，給予局部熱敷15至20分鐘，需要時也可以在醫(yī)生指導下，口服一些止痛藥物，它們將逐步減輕你的疼痛，但是如果傷口的疼痛問題一直存在，這時你最好到醫(yī)院就診。 有些因素會導致全身不適或疼痛，其中包括體溫的變化、感染,長時間保持一個體位等。如果存在傷口疼痛，你可以嘗試雙肩前聳，以減輕疼痛，術后應保持的正確姿勢是當身體直立或坐位時,胸部應盡可能挺起，將兩肩稍向后，盡管保持這種姿勢在術后早期有點不適，但在傷口愈合的這一階段中，局部組織尚有彈性(象橡膠繃帶似的),但傷口一旦愈合成疤痕就失去了彈性，如果你沒有在此恢復階段保持正確的姿勢，當你挺起胸站直的時候，你會感到胸部被勒緊的感覺。傷口表面的小紗布是臨時的，你應該在拆線以后三天予以去除，拆線以后一周左右，只要傷口愈合良好，你可以用清潔的水和肥皂清洗你的傷口的局部，必須記住，要保持傷口清潔干燥，請不要在傷口完全愈合之前，在傷口的局部使用清潔劑、爽身粉、潤滑油以及酒精類的物質(zhì)。在傷口愈合之前不可游泳和做投擲運動。 訪問、待客: 在你回到家的頭幾個星期內(nèi)，應盡量避免吵鬧，避免與傷、感冒、咽疼和其他感染征象的人接觸，如果你出院后感冒會加重你傷口局部疼痛，在你身體完全恢復之前，除非你的醫(yī)生允許，你應該盡量避免人們來你的臥室、探視或參加其他各種類型的聚會。 護襪: 在最初的恢復期中，白色的彈力襪，能改進你下肢血液供應，并且減少液體、體液在你的下肢聚集，在手術后的四到六周內(nèi)，離開床時應該穿上這種彈力襪(護襪)，回到床上休息時,再把這種彈力脫去。 胸骨愈合 在最初的三個月中，請勿抬舉超過10至15磅的物品。由于傷口的恢復，大約需要六周,(每個個體稍有差別)胸骨的愈合約需三個月，在這個恢復過程中，盡管你的胸骨不會因輕的活動而裂開，但是依然有必要保護他們，在恢復期內(nèi)，要避免胸骨受到較大的牽張，例如、舉重物、抱小孩、拉超重的物品，移動家具等,這些動作對你正在愈合的胸骨造成一個張力。按照你以往的觀念和感覺，您可以舉起更重的物品，但您的傷口不一定能耐受，合理的運動應該是既不傷害你的胸骨,又使你的上肢肌肉保持一定的張力,同時又避免肩部的僵硬,這樣有利于您盡快恢復,你可以在出院后的一個月內(nèi),每天二次,重復練習如圖所示姿勢。如果你感覺局部疼痛,胸骨移動增加?；蛴蟹置谖飶膫诰植苛鞒?或傷口局部紅腫增加,應盡快找相關的醫(yī)生就診。 飲酒: 飲酒對一個心臟病人來說,到底是有好的作用還是壞的作用,不可絕對而論,適量飲酒是可行的,但對有糖尿病、高甘油三脂或心功能差的病人要完全避免飲酒,因飲酒會加重已存在的病情,如果不存在以上問題,你依然可以享受餐前或床前的一小杯酒,但是你最好把飲酒限于每天二次,一杯葡萄酒或一杯啤酒(大約含有120卡路里熱量),從這方面來說,酒精是一個很好的能量來源,飲酒者依然存在增加體重的可能,此外,酒精對身體主要器官依然存在危害作用,由于酒精會增加對安眠藥的副作用,如果你在服藥期間,請勿將安眠藥、鎮(zhèn)靜藥和酒精類混用。 藥物治療: 醫(yī)生出院時會給您帶一些術后服用的藥物,這些藥物對您是有治療作用的,在服藥過程中您應注意以下幾點: 1、你要知道,你服用每一種藥物的名稱和外表。 2、按照醫(yī)生的囑咐,按時服用藥物。 3、請勿在未得到醫(yī)生準許下,停用藥物。 4、請勿將你的藥物給你的家人和親朋好友服用,該種藥對你是有益的,而對他人可能是有害的。 5、請將服藥期間的任何副作用告訴你的醫(yī)生,有些藥物存在輕微的副作用,隨著時間的推移副作用會逐漸消失,但有些可能持續(xù)存在,請勿忽略。我們認為明確了解每種藥對你的作用,是非常必要的。冠心病怎么預防?建議您關注一些保健知識，注意以下忠告。 1、積極防治高脂血癥：采用膳食治療和改善生活方式的方法。脂肪攝入量不超總熱量的10%。飽和脂肪<30%，膽固醇攝量<300mg/日。應多食蛋白質(zhì)豐富、膽固醇少的食品，如瘦肉、禽肉、魚(帶魚除外)、蝦、豆類、豆制品、蔬菜、水果；少吃含飽和脂肪酸和膽固醇高的食品，如肥肉、奶制品、帶魚、動物內(nèi)臟等。如血漿中低密度脂蛋白(VLDL)高者，要適當限制糖類的攝入,總熱量亦需控制。減輕體重，避免超重，避免過度飲酒，適當增加體力活動，消除過度的精神緊張等。 如經(jīng)半年至二年充分的膳食治療和改善生活方式而無效的,則應考慮藥物治療。 2、控制高血壓：我國膳食中減鹽、加鈣、適當增加動物蛋白質(zhì)，是預防高血壓的重要措施之一。 3、戒煙：吸煙能增加冠心病的發(fā)病率和死亡率。應堅決戒除。 4、控制糖尿?。嚎刂铺悄虿。貏e是積極控制E型糖尿病是預防冠心病的重要措施。 5、減肥的運動。標準體重(公斤)=身高(厘米)-105。超過標準體重20%應減肥。 6、少量飲酒:過多飲酒是冠心病的易患因素，飲酒可以增加體重及收縮壓，減低左室功能及引起心律失常。中等量飲酒可提高血漿中高密度脂蛋白(HDL)，但是害處比好處多。少量飲酒可能通過凝血系統(tǒng)發(fā)揮防護作用。 7、大量維生素C的攝入：Vitc能抑制低密底脂蛋白(LDL)的氧化而具有預防作用。 8、保持積極向上的樂觀心情是減少冠心病的必備條件。 9、每周3次以上、每次30分鐘以上的體育活動(方式自定)是預防冠心病的重要環(huán)節(jié)。2009年05月29日10380
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