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王炎主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 心血管內(nèi)科 起搏器植入的適應(yīng)癥、手術(shù)問題安裝起搏器的手術(shù)切口多大？住院多長時(shí)間？風(fēng)險(xiǎn)大嗎？目前在武漢同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科，我們手術(shù)組采用特殊處理辦法，大多數(shù)患者起搏器植入術(shù)后直接步行返回病房，無須嚴(yán)格臥床，第二天檢測起搏器和換藥，如果無特殊，第二日即可出院。我們曾經(jīng)在88歲的退休區(qū)委書記安裝雙腔起搏器，在術(shù)后的第二日即要求該患者出院。1、安裝或植入起搏器的手術(shù)切口多大？答：國內(nèi)外安裝起搏器的手術(shù)，絕大多數(shù)醫(yī)院一般須在上胸部須切開4-5 cm；2、安裝或植入起搏器的手術(shù)時(shí)間多長？答：國內(nèi)外安裝起搏器的手術(shù)，絕大多數(shù)醫(yī)院手術(shù)時(shí)間一般大約1-2小時(shí)。3、安裝起搏器的手術(shù)需住院多長時(shí)間？答：國內(nèi)外安裝起搏器的手術(shù)，大多數(shù)醫(yī)院須住院1周左右，多數(shù)須在9-14天左右返回醫(yī)院拆線。4、安裝起搏器的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？答：安裝起搏器的手術(shù)，對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來講，一般是個(gè)小手術(shù)，患者是清醒的，局部打點(diǎn)麻醉藥，基本無疼痛。如果去掉消毒準(zhǔn)備的時(shí)間，安裝單腔起搏器的手術(shù)時(shí)間，短的只有15-20分鐘。安裝雙腔起搏器的手術(shù)時(shí)間，短的只有20-30分鐘。 最常見的風(fēng)險(xiǎn)就是少數(shù)患者因體質(zhì)過敏、抵抗力低下、體質(zhì)欠佳，尤其消瘦者，大約有2-3%的患者反復(fù)感染，須消炎治療或重新消毒手術(shù)。安裝心臟起搏器的手術(shù)費(fèi)大概要多少錢？會(huì)引起那些并發(fā)癥？5、安裝心臟起搏器的手術(shù)費(fèi)大概要多少錢？會(huì)引起那些并發(fā)癥？答： （1）安裝起搏器植的手術(shù)費(fèi)用，一般單腔起搏器2-3萬，雙腔起搏器4-5萬。（2）大多數(shù)醫(yī)院須住院1周左右，多數(shù)須在9-14天左右返回醫(yī)院拆線，因此住院費(fèi)大約須再多0.6-1萬元。目前在武漢同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科，我們手術(shù)組采用特殊處理辦法，大多數(shù)患者術(shù)后直接步行返回病房，無須嚴(yán)格臥床，第二天檢測起搏器和換藥，如果無特殊，第二日即可出院。因此住院費(fèi)及家屬可節(jié)約0.5萬左右。哪些人該進(jìn)行起搏器的安裝手術(shù)？6、哪些人該進(jìn)行起搏器的安裝手術(shù)？答：（1）有嚴(yán)重心動(dòng)過緩的患者：一般白天心率低于每分鐘40次時(shí)常可引起頭昏、眼花、乏力心絞痛或暈厥等癥狀，通常需要安裝心臟起搏器。（2）房室傳導(dǎo)阻滯的患者：多數(shù)二度（尤其II型）、三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者須植入起搏器。（3）心房顫動(dòng)伴隨緩慢心室率：如果房顫時(shí)心率有時(shí)快，有時(shí)慢。心率快時(shí)心慌、頭昏明顯，須采用藥物治療降低心率，而本身有時(shí)有較慢的心率，例如每分鐘低于40次，一般須植入起搏器。哪些人手術(shù)該安裝雙腔起搏器？單腔和雙腔起搏器有什么差別？7、哪些人手術(shù)該安裝雙腔起搏器？單腔和雙腔起搏器有什么差別？答：（1）對于有房顫持續(xù)多年，不能轉(zhuǎn)復(fù)的患者，建議植入單腔起搏器。（2）多數(shù)患者建議植入或安裝雙腔起搏器。（3）對于多數(shù)患者來講，單腔和雙腔起搏器都能解決心跳緩慢的問題，但雙腔起搏器可以使患者的心功能更好，尤其年輕患者和體力活動(dòng)較大的患者建議植入雙腔起搏器。關(guān)鍵詞：起搏器；安裝手術(shù)；類型；單腔起搏器；雙腔起搏器；適應(yīng)癥2020年07月29日
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 即使起搏器植入術(shù)后，我們安全地從手術(shù)臺回到了病房，后面仍然有可能會(huì)出現(xiàn)起搏器植入的的一些并發(fā)癥。 第一種常見的并發(fā)癥，是起搏器植入的局部出血或者血腫。如果出現(xiàn)這種情況，我們采取起搏器局部的一些壓迫治療，壓沙袋等等。嚴(yán)重的患者可以重新拆開縫線，將血塊取出，重新縫合壓迫止血。 第二種常見的并發(fā)癥，是起搏器導(dǎo)線的移位。如果出現(xiàn)這種情況下。我們可以再回到電生理導(dǎo)管室，在x光透視之下，重新調(diào)整導(dǎo)管的位置，恢復(fù)起搏器的起搏功能。使起搏信號能準(zhǔn)確無誤地傳遞到心室肌。 第三種情況是，起搏器導(dǎo)線受損。這種情況是由于某種原因起搏器打彎、折疊，出現(xiàn)的導(dǎo)線內(nèi)的導(dǎo)電功能完全喪失或者是導(dǎo)電功能不良。有的起搏信號能夠傳遞到心肌，有的起搏信號則傳遞不到或者是完全不能傳導(dǎo)。如果發(fā)現(xiàn)這種情況。我們不得不及時(shí)的更換一根起搏器導(dǎo)絲。 第四，感染。任何手術(shù)都不是百分之百的無菌狀態(tài)。盡管是手術(shù)室是無菌手術(shù)室的。所以，任何手術(shù)都有可能出現(xiàn)感染。我們的起搏器手術(shù)后，如果出現(xiàn)感染首先需要靜脈使用抗生素。大多數(shù)患者感染可以得到控制，在少數(shù)患者我們需要做局部的清創(chuàng)處理。極少數(shù)的患者如果感染反復(fù)不愈，則須要將起搏器以及起搏導(dǎo)絲全部移除。 第五，靜脈系統(tǒng)的血栓形成或脫落。我們起搏器植入術(shù)，是通過鎖骨下靜脈，穿刺鎖骨下靜脈進(jìn)入右心房右心室的。我們這種通過靜脈的通路植入的起搏器導(dǎo)線，是一種外來的異物。在少數(shù)情況下，會(huì)誘發(fā)靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)血栓。血栓脫落，有可能會(huì)產(chǎn)生肺栓塞。少數(shù)情況下，會(huì)出現(xiàn)體循環(huán)的栓塞而出現(xiàn)腦，腎，眼底，腸系膜等等地方的動(dòng)脈栓塞。也就是所謂的矛盾性栓塞，靜脈系統(tǒng)長血栓，動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。如果出現(xiàn)一些小的血栓和栓塞，多數(shù)情況下對身體影響不大，少數(shù)情況下會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，需要及時(shí)地進(jìn)行救治。一般來講，起搏器植入的患者，如果患有充血性心衰，或者是多根起搏器導(dǎo)線的植入，比如說更換起搏器的時(shí)候。上一次的起拍導(dǎo)絲未拔除，雙室起搏或者是植入式除顫起搏器，或者是心室同步化治療的一些多處起搏技術(shù)等，出現(xiàn)靜脈血栓的機(jī)會(huì)會(huì)多一些。 不過整體來講，起搏器植入術(shù)后的并發(fā)癥盡管有這么多個(gè)方面，但是發(fā)生率不是很高，而且每一種情況我們都有針對它的辦法。所以不必要過于擔(dān)心。2019年12月01日8795
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 任何手術(shù)都有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，起搏器植入的過程當(dāng)中也毫不例外。在起搏器植入過程當(dāng)中，有可能會(huì)出現(xiàn)下列這些并發(fā)癥： 第一，出現(xiàn)氣胸、血胸或血?dú)庑?。也就是在胸腔?nèi)出現(xiàn)氣體、血液，或者是血液和氣體的混合物。這種情況往往是在穿刺血管的時(shí)候把胸膜腔穿透、穿破所引起的。如果出現(xiàn)這種情況，假如出血的量，或者是空氣進(jìn)入的量并不大，不太嚴(yán)重，一般來講不必要做特別處理。經(jīng)過密切的觀察，絕大多數(shù)的患者可以自行的愈合吸收。如果經(jīng)過觀察，量仍然比較大，甚至出現(xiàn)張力性氣胸等等的情況，就需要進(jìn)行胸腔穿刺，將血液其他的液體或者是空氣引流出去，在外極少數(shù)情況下，需要做外科手術(shù)進(jìn)行封堵縫補(bǔ)。 第二種情況，出現(xiàn)心肌穿孔和心包填塞。少數(shù)患者在手術(shù)當(dāng)中，可能心肌被穿透，導(dǎo)管有可能將心尖部或者其他部位穿一個(gè)洞。通過這個(gè)洞，心腔與心包腔相連，就有可能會(huì)出現(xiàn)心包積液，心包積血。如果量比較大，可能會(huì)從心包內(nèi)這些血液反過來壓迫心臟出現(xiàn)心包填塞。心臟被壓迫之后會(huì)影響心臟的血液回流，出現(xiàn)低血壓，心率增快等等一系列現(xiàn)象。如果心包內(nèi)積血量比較小，或者積液量比較小，一般情況經(jīng)過謹(jǐn)慎地觀察，心包與心腔內(nèi)的溝通會(huì)人逐漸地收縮，閉合，最后愈合。心包腔里的液體不門再繼續(xù)增加，這些心包積液能夠逐漸地被吸收。那不需要做很特別的處理。但是如果心包積液的量比較大，或者是心包積液的量增加的比較快，出現(xiàn)心包壓塞的表現(xiàn)，就需要及時(shí)地進(jìn)行心包穿刺，將這些血液和液體引流開，減輕心包內(nèi)的壓力，從而使心臟恢復(fù)吸納血液，向外泵血的功能，維持正常的血流動(dòng)力學(xué)。必要的情況下，需要進(jìn)行外科開胸引流和心肌穿孔的縫補(bǔ)。 第三，在植入起搏器的步驟當(dāng)中還可能出現(xiàn)心律失常。由于導(dǎo)管的刺激等等原因。在植入過程當(dāng)中，可能會(huì)出現(xiàn)室性早搏、房性早搏、甚至出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、房顫等等。但是多數(shù)情況下，這些早搏和心動(dòng)過速、房顫是一過性的。導(dǎo)管的刺激結(jié)束之后，這些早搏自動(dòng)的減少消失，少數(shù)情況下會(huì)頻繁地發(fā)生，甚至出現(xiàn)持續(xù)性房顫或者是室性心動(dòng)過速，這種情況下，我們有可能會(huì)進(jìn)行電復(fù)律或者進(jìn)行藥物治療。絕大多數(shù)情況下，這些心律失常不會(huì)持續(xù)出現(xiàn)。 這些并發(fā)癥往往是有一定的發(fā)生比例，比例并不高。但是對于某一個(gè)患者來講，一旦發(fā)生，就是百分之百。所以對并發(fā)癥來講，我們可以這么理解。我們想象一下過馬路的時(shí)候，有可能發(fā)生交通事故。盡管很小心，仍然有事故發(fā)生。 在植入起搏器的過程當(dāng)中，盡管可以出現(xiàn)這些嚴(yán)重的并發(fā)癥。但是呢，發(fā)生率不高。重要的是，都有針對他們的辦法，特別是我們在醫(yī)院住院當(dāng)中，手術(shù)當(dāng)中出現(xiàn)的這些并發(fā)癥，搶救處理的經(jīng)驗(yàn)都還是比較成熟的。所以，出現(xiàn)嚴(yán)重的情況，造成患者死亡的情況還是極少極少的。所以不必要在這個(gè)事情上過于擔(dān)心。2019年12月01日3144
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戴辰程主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 小兒心臟中心內(nèi)科 一直想寫一篇兒童起搏器方面的科普文章。主要原因是接觸到太多的家長因此焦慮不安，甚至有的因?yàn)榭咕芎团懦馄鸩髦委煱l(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，非常令人痛惜；作為醫(yī)生的我，非常想幫助這部分孩子。另一方面，很多患者在成人心內(nèi)科就診，而心內(nèi)科大夫是沒有兒童植入起搏器的經(jīng)驗(yàn)，延誤了治療。印象最深刻的病例是一個(gè)竇房結(jié)功能障礙的4歲患者，因長期心動(dòng)過緩繼發(fā)心臟擴(kuò)大，等待過程中兩次腦梗塞，留下了肢體偏癱的永久殘疾。 再高級的起搏器也不能與正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)相媲美，植入起搏器還存在導(dǎo)線長度及起搏器的壽命問題，所以，家長的猶豫來自于經(jīng)濟(jì)和精神上的雙重顧慮，我非常理解。然而，當(dāng)孩子已經(jīng)有植入起搏器的指征時(shí)，不要再猶豫，否則，不僅影響孩子的生長發(fā)育及體能，還存在暈厥/阿斯發(fā)作、腦梗塞、心衰等風(fēng)險(xiǎn)。上周，我陪著需要植入起搏器的8歲女孩做術(shù)前的心臟彩超，心率只有40次/分（從生后3個(gè)月開始平均心率只有40多次/分），幾次，我都不忍直視超聲的屏幕。從3個(gè)月一直“裸奔”到8歲，沒有意外發(fā)生，實(shí)為僥幸。 首先，我們來看看兒童患者的起搏指征。根據(jù)2008 美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/ 美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）/ 心臟節(jié)律協(xié)會(huì)（HRS）、2013 EHRA-ESC 制定的心臟起搏器指南，兒童患者起搏指征主要包括：3網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 1.1 伴有癥狀、心功能不全或心輸出量下降的嚴(yán)重二度或三度房室阻滯；學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 1.2 伴有癥狀的竇性心動(dòng)過緩。竇性心動(dòng)過緩的定義應(yīng)結(jié)合患兒實(shí)際年齡的預(yù)期心率；3明 1.3 外科術(shù)后不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重二度或三度房室阻滯；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 1.4 先天性三度房室阻滯伴有寬QRS波逸搏心律、復(fù)雜的室性異位心律或左室功能不全；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 1.5 嬰兒先天三度房室阻滯伴心室率< 55次/分，或伴有先天性心臟病且心室率 < 70次/分；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 1.6 與心肌病變相關(guān)的傳導(dǎo)阻滯；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 1.7 長QT綜合征伴發(fā)的傳導(dǎo)阻滯。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 其中，外科術(shù)后難以恢復(fù)的房室阻滯或伴有復(fù)雜先心的先天性三度房室阻滯是最常見的重要的起搏器置入指征。先心外科術(shù)后7 ～ 10 天仍不能恢復(fù)的三度房室阻滯常伴有猝死的風(fēng)險(xiǎn)，因此推薦置入起搏器。2. 心內(nèi)膜起搏VS心外膜起搏起搏電極導(dǎo)線有分為心外膜電極導(dǎo)線和心內(nèi)膜電極導(dǎo)線。前者是通過外科開胸手術(shù)置于心臟的表面，而后者是經(jīng)過靜脈穿刺途徑（通常為腋靜脈或鎖骨下靜脈）置入心內(nèi)膜面。影響選擇電極導(dǎo)線類型的因素包括：兒童患者體重、鎖骨下靜脈的直徑、心臟是否存在缺損、發(fā)生栓塞風(fēng)險(xiǎn)的大小等。總而言之，目前兒童患者心臟起搏的趨勢是經(jīng)靜脈置入心內(nèi)膜電極導(dǎo)線。建議對于體重≥15kg的兒童患者置入心內(nèi)膜電極導(dǎo)線；導(dǎo)線在心腔內(nèi)需預(yù)留一定長度以供身高增加所需；心內(nèi)膜起搏的優(yōu)點(diǎn)是閾值穩(wěn)定，缺點(diǎn)是用了其中一條血管。心外膜電極導(dǎo)線主要用于體重小或靜脈路徑有困難及合并心臟畸形的兒童患者，優(yōu)點(diǎn)是節(jié)約了血管，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，需要開胸，而且遠(yuǎn)期閾值不及心內(nèi)膜。3. 單腔起搏器VS雙腔起搏器對于體重<15kg以心外膜方式植入起搏器的患者，從性價(jià)比的角度出發(fā)，通常選擇單腔起搏器。以心內(nèi)膜方式植入起搏器者，年齡及體重是重要的選擇考慮因素。雙腔較單腔更生理，因此，7~8歲以上通常選擇雙腔起搏器。4.并發(fā)癥4.1靜脈閉塞和三尖瓣返流 對于靜脈細(xì)小的兒童患者，靜脈閉塞是心內(nèi)膜電極導(dǎo)線的主要的并發(fā)癥，發(fā)生率約30％。成人也有一定的靜脈閉塞的比率，主要與靜脈內(nèi)有多根電極導(dǎo)線有關(guān)。三尖瓣反流程度不重者對心臟功能影響小。4.2 感染 起搏器系統(tǒng)感染是兒童患者起搏的一個(gè)主要并發(fā)癥，處理棘手，這是因?yàn)閮和颊咂鸩枰?jīng)歷多次起搏器或電極導(dǎo)線的更換。成人起搏器囊袋感染的發(fā)生率約為1％～ 2％，常常需要將整套系統(tǒng)拔除。而兒童患者起搏系統(tǒng)的感染率在7.8％左右。4.3 起搏器綜合征 通常發(fā)生于長時(shí)間的右室心尖起搏，發(fā)生率約15%。隨著認(rèn)識及起搏技術(shù)的提升，目前通常選擇間隔部起搏，起搏器綜合征發(fā)生率明顯下降。隨著技術(shù)進(jìn)步，兒童近生理性起搏已成為現(xiàn)實(shí)。我中心通常將心室電極置于流入道間隔，對于10歲以上的孩子行左束支起搏（近2~3年來非常受推崇的生理性起搏方式，成功率高），基本都能實(shí)現(xiàn)窄QRS起搏，甚至有些患兒術(shù)后的心電圖基本看不出來是起搏心電圖，原因是非常接近正常竇律的圖。起搏 QRS 時(shí)限代表心室除極時(shí)間，它反映了雙心室收縮的同步性。起搏QRS 時(shí)限平均每增加10 ms，患者發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加17%，同時(shí)因心衰而住院的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，心臟起搏部位的選擇力求盡可能窄的起搏 QRS 波 。 綜上所述，兒童起搏器的植入面對重重困難與麻煩，然而，對于有植入起搏器指征的兒童來說，起搏器是幫助兒童獲得正常生活的重要工具，需要家長和醫(yī)生共同攜手努力共建，家長也應(yīng)對未來充滿信心。2019年11月23日4588
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