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2022年10月23日
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曾迪副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 心血管內(nèi)科 什么是心臟起搏器？ 心臟起搏器是一種植入于體內(nèi)的電子治療儀器，包含脈沖發(fā)生器和電極兩部分。電極通過(guò)血管穿刺微創(chuàng)植入到心臟里，而脈沖發(fā)生器連接電極后埋于胸前皮下。起搏器的脈沖發(fā)生器可識(shí)別心臟自身電活動(dòng)與發(fā)放電脈沖，通過(guò)刺激植入電極接觸心臟的心肌，使心臟產(chǎn)生激動(dòng)和收縮，從而帶動(dòng)心臟跳動(dòng)（如圖1）。因此，心臟起搏器是心臟傳導(dǎo)功能出現(xiàn)障礙時(shí)的一種輔助與保命裝置，可起到治療心跳過(guò)緩甚至心跳驟停的作用。隨著起搏器功能的更新和除顫電極的出現(xiàn)，心臟起搏器還具備了雙心室再同步化、識(shí)別室速、室顫等危及生命的惡性心律失常以及電除顫的功能，起到改善心功能和預(yù)防猝死的作用。因此，對(duì)于某些病人而言，心臟起搏器不僅僅是一種輔助治療裝置，更是一種保命裝置。 圖1 心臟起搏器工作原理示意圖 心臟起搏器有哪些種類？ 根據(jù)植入的電極數(shù)目，心臟起搏器可簡(jiǎn)單分為單腔、雙腔和三腔起搏器。顧名思義，單腔起搏器僅有一根電極植入心臟，大多植入在右心室，也可植入在右心房；雙腔起搏器的兩根電極分別植入在右心房和右心室；三腔起搏器其中兩根電極植入部位同雙腔起搏器，而第三根電極通過(guò)冠狀靜脈植入在左心室外膜（如下圖）。此外，根據(jù)起搏器是否具有除顫功能，起搏器又可分為除顫起搏器（ICD）和常規(guī)起搏器，同樣ICD根據(jù)電極數(shù)目也分為單腔、雙腔和三腔ICD。 圖2 心臟起搏器的種類 什么樣的患者需要植入心臟起搏器？ 1、心臟傳導(dǎo)功能障礙的患者：由于心臟傳導(dǎo)比正常人慢甚至出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，這類患者常常心率較慢（心率＜50次/分），經(jīng)常出現(xiàn)頭暈、黒朦、心悸、乏力和活動(dòng)耐量降低等癥狀。臨床上常見(jiàn)的疾病包括： 1) 嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩（白天休息時(shí)心率＜40次/分） 2) 有心臟停跳時(shí)間大于3秒的患者，雖無(wú)癥狀，也應(yīng)考慮植入起搏器； 3) 房顫患者動(dòng)態(tài)心電圖提示有大于5秒的心臟停跳； 4) 二度Ⅱ型、高度或者間歇性三度房室傳導(dǎo)阻滯； 5) 慢性雙分支阻滯或三分支阻滯； 6) 本身有心臟傳導(dǎo)功能障礙但因特殊情況必須接受減慢心率藥物治療的患者； 7) 頸動(dòng)脈竇刺激誘發(fā)大于3秒的心臟停跳且反復(fù)暈厥的患者。 2、反復(fù)心源性暈厥和高猝死風(fēng)險(xiǎn)的患者：這類患者屬于臨床上的高危人群，多見(jiàn)于有遺傳家族史的年輕患者和合并嚴(yán)重心臟病的老齡患者。這類患者既往可能有過(guò)室速、室顫等惡性心律失常的發(fā)作，極易引起反復(fù)暈厥和猝死的發(fā)生，往往需植入除顫起搏器ICD。臨床上常見(jiàn)的疾病包括： 1) 可引起惡性心律失常的遺傳性離子通道病，如長(zhǎng)QT綜合征、Brugard綜合征等； 2) 合并惡性心律失常的器質(zhì)性心臟病，如心梗后室速、肥厚性心肌病、ARVC、擴(kuò)張性心肌病、心肌淀粉樣變； 3) 既往有過(guò)不明原因反復(fù)暈厥和猝死的患者； 4) 反復(fù)不明原因室速、室顫的患者。 3、嚴(yán)重心功能不全伴有心室收縮不同步的患者：這類患者往往由于心肌缺血性疾病或本身心肌病變引起心功能減低，同時(shí)由于左右心室收縮不同步，致使心室射血功能進(jìn)一步下降，導(dǎo)致嚴(yán)重心功能不全。這類患者推薦植入具有再同步化治療功能的三腔起搏器，有助于改善其心功能，減少死亡率。這類患者的臨床特點(diǎn)包括： 1) 心電圖存在完全性左束支阻滯且 ORS 間期≥130 毫秒； 2) 心臟B超提示：左右心室存在激動(dòng)收縮不同步； 3) 藥物治療后射血分?jǐn)?shù)仍低于35%的心衰患者（心功能分級(jí)Ⅱ-IV級(jí)）。 患者如何判斷自己適合哪種類型的心臟起搏器？ 不同類型的心臟起搏器由于具備的功能不同，其適合植入的患者人群也不盡相同。心臟起搏器并非功能越多越好，也非越貴越好。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者自身的病情和相關(guān)術(shù)前檢查選擇適合患者的心臟起搏器類型，以下幾個(gè)基本原則有助于患者自己做出大致判斷。 1) 心房始終沒(méi)有正常心臟節(jié)律的患者（如持續(xù)性房顫、心房靜止等），適合植入單腔起搏器。這類患者由于電極無(wú)法感知和起搏心房電活動(dòng)，心房電極植入后幾乎無(wú)功能，因此不適合植入雙腔和三腔起搏器； 2) 存在正常心房電活動(dòng)的患者，適合植入雙腔起搏器。由于雙腔起搏器的起搏是模擬正常的心臟傳導(dǎo)順序，因此相比單腔起搏器更加生理性，患者的預(yù)后更佳； 3) 存在心功能不全伴有心室收縮不同步的患者，適合植入三腔起搏器。三腔起搏器具備心室再同步化功能，有助于改善患者的心功能。 4) 有室速、室顫等惡性心律失?；蜮里L(fēng)險(xiǎn)的患者，適合植入除顫起搏器ICD。ICD具備識(shí)別室速、室顫等惡性心律失常和除顫的功能，是預(yù)防這類患者猝死的緊急保命手段。 起搏器植入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大不大？ 起搏器植入手術(shù)由于創(chuàng)傷很小，無(wú)需全麻和半麻，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小。心臟起搏器的電極通過(guò)靜脈穿刺植入到心臟，而脈沖發(fā)生器埋于皮下，皮下傷口約4-5cm，術(shù)后7天即可拆線。起搏器植入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)主要包括血管穿刺并發(fā)癥和囊袋并發(fā)癥，其發(fā)生率極低，且處理后恢復(fù)良好。少數(shù)患者由于存在靜脈狹窄或心耳解剖位置不佳的原因，術(shù)后有可能出現(xiàn)電極脫位的情況，往往再次手術(shù)調(diào)整后可解決。 起搏器植入術(shù)后需要注意啥？ 起搏器植入術(shù)后7天內(nèi)，尤其是前3天，術(shù)后管理預(yù)防電極脫位極為關(guān)鍵。拆線后的注意事項(xiàng)主要是避免大幅度運(yùn)動(dòng)和接觸磁性物品，具體注意事項(xiàng)如下： 1) 植入心臟起搏器后，患者需要在床上平躺72小時(shí)，植入起搏器側(cè)的手臂避免大幅度活動(dòng)，避免大臂過(guò)肩的相關(guān)動(dòng)作，家屬可輔助運(yùn)動(dòng)小臂避免術(shù)后出現(xiàn)肌肉僵硬； 2) 起搏器植入術(shù)后，應(yīng)注意觀察傷口的干燥、清潔情況，避免污染到傷口，每2天進(jìn)行一次換藥； 3) 植入起搏器的患者應(yīng)注意遠(yuǎn)離高磁場(chǎng)場(chǎng)所，避免接觸電磁爐等磁性物品，避免在起搏器植入側(cè)接打電話； 4) 起搏器植入術(shù)后，三個(gè)月內(nèi)務(wù)必避免植入側(cè)手臂的大幅度活動(dòng)，手臂不可負(fù)重，不可舉高過(guò)肩；植入起搏器的患者不建議進(jìn)行舉重、打網(wǎng)球等上肢活動(dòng)劇烈的體育活動(dòng)。 起搏器植入術(shù)后如何隨訪？ 起搏器術(shù)后隨訪主要是為了評(píng)估和優(yōu)化起搏器的系統(tǒng)性能和安全性，及時(shí)識(shí)別和校正起搏器工作的異常情況以及評(píng)估起搏器電池的壽命以確定更換時(shí)間。因此，術(shù)后按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行起搏器隨訪極為重要。起搏器術(shù)后隨訪時(shí)間段包括： 1) 出院前程控隨訪：主要為了評(píng)估起搏器是否正常工作，優(yōu)化起搏器參數(shù)達(dá)到最佳治療效果，同時(shí)及時(shí)判斷有無(wú)電極脫位等異常情況，便于出院前及時(shí)進(jìn)行調(diào)整確保安全性。 2) 早期程控隨訪：一般為術(shù)后3-4個(gè)月，主要為了評(píng)估起搏器起搏參數(shù)是否正常，起搏電極有無(wú)微脫位，同時(shí)評(píng)估患者的起搏器治療療效，便于指導(dǎo)后期的臨床用藥。 3) 后期程控隨訪：若無(wú)不適，一般為起搏器保質(zhì)期（5-6年）前后。主要為了評(píng)估起搏器電極有無(wú)磨損、起搏參數(shù)是否正常，起搏器電池剩余電量等。 4) 不定時(shí)程控隨訪：若出現(xiàn)任何不適癥狀（如頭暈、黑朦、乏力、心悸、心衰、ICD放電等），及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行起搏器程控隨訪。主要是為了評(píng)估有無(wú)起搏器故障、ICD放電的原因以及有無(wú)其他心律失常疾病的出現(xiàn)。 5) 程控隨訪時(shí)間：每周五下午門診三樓A313診室。2022年01月04日2588
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 裝起搏器之后的剛開(kāi)始一段時(shí)間，一般來(lái)講是每?jī)芍艿揭粋€(gè)月復(fù)查一次。如果剛開(kāi)始安裝的時(shí)候感覺(jué)各方面比較順利，可以一個(gè)月復(fù)查一次，兩三次之后逐漸可以過(guò)渡到三個(gè)月。半年次后可一年復(fù)查一次。到快沒(méi)電的時(shí)候，一般三個(gè)月復(fù)查一次，直到應(yīng)該更換起搏器。 所以起搏器術(shù)后的復(fù)查間隔，有一句俗語(yǔ)叫“兩頭緊，中間松”。也就是說(shuō)在起搏器植入的初期和快要沒(méi)電的末期，隨訪的密度要頻繁一些，而中間可以相對(duì)松一些。中間的話一般來(lái)講每年一次也就夠了，而兩頭的后頭的話一般三個(gè)月一次，最開(kāi)頭的時(shí)候就是半個(gè)月到一個(gè)月?，F(xiàn)在我們醫(yī)院多數(shù)是剛開(kāi)始一個(gè)月一次。幾次之后過(guò)渡到半年、一年?？鞗](méi)電的時(shí)候就是三個(gè)月復(fù)查。 起搏器剛開(kāi)始階段復(fù)診的主要目的是為了調(diào)整起搏器的參數(shù)，使起搏器更省電，使起搏器與人體之間的配合更默契。起搏器的隨訪，主要的目的是為了看耗電的情況，預(yù)測(cè)何時(shí)應(yīng)該更換起搏器。2019年12月01日8419
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