一、病例介紹1、患者27歲，男性，“陣發(fā)性心悸15年，射頻消融失敗史10年”，擬再一次行射頻消融術(shù)，入住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科。2、患者于10年前，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“陣發(fā)性室上速（室上速）”，行心臟電生理檢查+射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。據(jù)說，當(dāng)時(shí)手術(shù)進(jìn)行了大約1個(gè)小時(shí)后，主刀醫(yī)生和患者以及患者的父母談話溝通，具體情況不是很清楚，當(dāng)時(shí)的出院小結(jié)和手術(shù)記錄也均未保存，難以還原當(dāng)時(shí)的情形。不過，大致的意思是，當(dāng)時(shí)主刀醫(yī)生說，患者心臟存在什么特別的情況，醫(yī)生沒有把握完成射頻消融術(shù)，建議放棄。此后，患者仍間斷反復(fù)發(fā)作心悸、心動(dòng)過速，且變頻繁，故此次來中山醫(yī)院心內(nèi)科就診，擬行第二次射頻消融術(shù)3、患者本次入院后，中山醫(yī)院的心臟彩超提示：存在“永存左上腔靜脈”。二、術(shù)前預(yù)判、分析1、關(guān)于永存左上腔靜脈及其合并的心律失常：永存左上腔靜脈（PLSVC）是一種先天性心臟血管異常，可引起冠狀竇（CS）擴(kuò)張，可合并出現(xiàn)室上速、房性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等各種快速心律失常，且其導(dǎo)管消融過程要難于常規(guī)病例。本人在2021年曾總結(jié)發(fā)表一篇“合并永存左上腔靜脈的室上性心動(dòng)過速導(dǎo)管消融結(jié)果”中文文章。在本人完成的2260例室上速病例中，有17例（0.75%）合并永存左上腔靜脈（PLSVC），其中絕大多數(shù)為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT），占13例（76.5%）；另有3例為左側(cè)旁道（其中2例為雙旁道），1例為右側(cè)游離壁旁道。另外，17例病例，有12例（70.6%）經(jīng)術(shù)前常規(guī)心臟彩超（心超）可被檢出，但也有5例（約三分之一）術(shù)前心超未能檢出，至術(shù)中操作過程中才被發(fā)現(xiàn)。這也提示，電生理術(shù)中，有可能會(huì)被這種術(shù)前未能檢出的異常結(jié)構(gòu)而帶來操作上的難題。2、術(shù)前根據(jù)心動(dòng)過速的心電圖，有時(shí)可對(duì)心動(dòng)過速的類型，進(jìn)行初步預(yù)先判斷。但遺憾的是，該患者未在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，及時(shí)去進(jìn)行心電圖記錄，也未保留好當(dāng)年的心電圖資料，故難以根據(jù)術(shù)前心電圖進(jìn)行初步判斷。順便在此提醒心動(dòng)過速患者，務(wù)必保存至少一份清晰的心電圖證據(jù)。3、不過，本例患者術(shù)前心超已經(jīng)提示存在永存左上腔靜脈，根據(jù)之前總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，推測其心動(dòng)過速的類型，有較大概率是房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）。因冠狀竇竇口較大，預(yù)判其消融的難點(diǎn)，可能是慢徑區(qū)相對(duì)毗鄰靠近快徑區(qū)、以及消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性欠佳，為操作帶來難度。4、關(guān)于永存左上腔靜脈合并房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）的射頻消融，除了上述提到的2021年的文章外，我還于2021年6月，寫過一篇微信公眾號(hào)：“跟我學(xué)射頻：一例合并永存左上腔靜脈的室上速導(dǎo)管消融”，具體可見：跟我學(xué)射頻：一例合并永存左上腔靜脈的室上速導(dǎo)管消融(qq.com)兩年后，2023年的時(shí)候，一位微信好友，突然在凌晨發(fā)信息給我，原來他們的團(tuán)隊(duì)在射頻消融手術(shù)過程中，遇到了類似的病例，消融了很多次，效果仍不太理想，可能他們急中生智，在網(wǎng)上搜索，碰巧看到了我的微信公眾號(hào)文章，于是現(xiàn)場向我詢問建議。后來他們這個(gè)病例獲得了成功（圖1）。其實(shí)，我寫的這篇公眾號(hào)的瀏覽量是很少的。但沒想到的是，在它發(fā)布2年后，卻派上了一點(diǎn)用場。這說明，任何看似微不足道的知識(shí)傳播，可能都有其潛在價(jià)值。三、本例電生理檢查和射頻消融過程1、本病例，在術(shù)中進(jìn)行了冠狀竇造影，提示冠狀竇口極其粗大畸形（圖2），與術(shù)前的心超結(jié)果一致，符合永存左上腔靜脈的表現(xiàn)。2、通過電生理檢查，發(fā)現(xiàn)他的“室上速”并非是最常見的“房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）”，而是右側(cè)前間隔希氏束（His）旁旁道。這是一種難度系數(shù)相對(duì)更大、更難的類型，患者多數(shù)為18歲-35歲之間的青年人（正如本例），其難點(diǎn)就在于病灶的位置與心臟正常電流傳導(dǎo)路徑的位置靠得非常近，稍有操作不慎，有導(dǎo)致引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩而被迫安裝永久性心臟起搏器的風(fēng)險(xiǎn)和后果，而此類患者又恰恰以年輕人居多，因此，要成功完成此類病例，醫(yī)生和患者要承擔(dān)的心理壓力特別大，對(duì)醫(yī)生技術(shù)上的要求也高得多。很多室上速患者失敗或復(fù)發(fā)的原因之一即在于此?，F(xiàn)在回想起來，患者當(dāng)初在其他醫(yī)院進(jìn)行第一次消融手術(shù)時(shí)，之所以失敗，不但是因?yàn)榇嬖谟来孀笊锨混o脈的畸形，更可能就是因?yàn)檫@個(gè)His旁旁道的原因，使得當(dāng)時(shí)的主刀醫(yī)生被迫選擇了放棄。3、在此之前，我雖多次遇到合并永存左上腔靜脈的室上速病例，也曾遇到更多例的His旁旁道，均都成功搞定。但是這兩種情況合在一起的病例，于我而言也是第一次碰到。本次術(shù)中，聯(lián)合三維建模（圖3）、經(jīng)驗(yàn)、勇氣等多種因素，順利完成了該病例的導(dǎo)管射頻消融。

2023年美國房顫指南對(duì)射頻消融作為I類推薦的情況包括：1.年輕，合并癥少的癥狀性心房顫動(dòng)患者；2.藥物治療失敗的癥狀性心房顫動(dòng)患者；3.房顫合并射血分?jǐn)?shù)減低的心衰的患者，尤其是懷疑心動(dòng)過速性心肌病的患者。

感謝這位老太太對(duì)我們的認(rèn)可，80歲，為了追求更好的生活質(zhì)量，減少心慌、恐懼的不適感，接受了射頻消融術(shù)，最終獲得了良好的效果。每一位患者不要因?yàn)楹ε露荒芙邮苄呐K的手術(shù)，導(dǎo)管消融是一種相對(duì)創(chuàng)傷非常小，恢復(fù)非?？斓氖中g(shù)，住院時(shí)間非常短，又可以精準(zhǔn)地消除病灶，可以說是醫(yī)療上一個(gè)非常偉大的革命性的手術(shù)方式。祝愿老太太永遠(yuǎn)健康！

一、病例基本病情介紹52歲女性，因“反復(fù)心悸不適一年”，診斷為“陣發(fā)性心房顫動(dòng)、頻發(fā)房性早搏”，于2024年2月28日入住外院，并進(jìn)行第一次導(dǎo)管射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。但這次手術(shù)效果并不理想，患者術(shù)后仍有反復(fù)“陣發(fā)性心悸發(fā)作”，雖經(jīng)藥物治療，但隨訪24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（2024年4月18日，第一次術(shù)后約1個(gè)半月時(shí)）仍提示有較多房性心律失常：總心率117051次，房性異位心律共39132次（占比33.4%），其中單發(fā)11463個(gè)，成對(duì)3012次，房速2385次，最長135次心搏，最快218次/分（見圖1）。因患者心悸、心慌癥狀明顯，生活質(zhì)量差（自訴比消融前，癥狀還難受），每天都愁眉不展，焦慮不安，故隨后來到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院程醫(yī)生的門診就診，強(qiáng)烈要求進(jìn)行第二次射頻消融術(shù)。二、第二次導(dǎo)管射頻消融由程醫(yī)生主刀，于2024年5月22日進(jìn)行。術(shù)中標(biāo)測，提示“左心房的四根肺靜脈均達(dá)到電隔離“，提示外院進(jìn)行的第一次射頻消融術(shù)，消融的質(zhì)量還是不錯(cuò)的，達(dá)到了陣發(fā)性房顫消融的”初步終點(diǎn)目標(biāo)“，即”環(huán)肺靜脈電隔離“。但既然術(shù)后該患者仍有發(fā)作，提示大概率存在肺靜脈以外的觸發(fā)灶而導(dǎo)致房早、房速、房顫等房性心律失常。本次術(shù)中，程醫(yī)生根據(jù)對(duì)左心房的標(biāo)測結(jié)果，結(jié)合自己的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，先是對(duì)左心房肺靜脈以外的部分區(qū)域進(jìn)行了“加工“消融。隨后，又對(duì)右心房進(jìn)行了三維建模，對(duì)上腔靜脈和下腔靜脈-三尖瓣峽部進(jìn)行了消融干預(yù)。三、第二次導(dǎo)管射頻消融后的隨訪結(jié)果患者于2024年8月22日（二次射頻消融術(shù)后3個(gè)月），來到程醫(yī)生的門診隨訪，并攜帶了近期（8月20日）的一份動(dòng)態(tài)心電圖，顯示：房性早搏僅6個(gè)（見圖2）。與之前的3萬多個(gè)相比，真是反差明顯?；颊咭查_心地反饋，自感第二次射頻消融術(shù)后，癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量大大提高，安定感和滿足感驅(qū)走了之前的焦慮和不安。四、啟示導(dǎo)管射頻消融是一項(xiàng)技術(shù)，在房顫的治療過程中，把這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢，盡可能地安全、全面、高質(zhì)量地施展出來，是解決患者病痛、提升患者生活質(zhì)量和幸福感的一項(xiàng)重要保證。

導(dǎo)管消融術(shù)是治療心律失常的重要方法之一，其成功率因心律失常的病種不同而有所差異。對(duì)于常見的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，導(dǎo)管消融的成功率通常較高，可達(dá)95%以上。心房撲動(dòng)的導(dǎo)管消融成功率一般也能達(dá)到90%左右。對(duì)于陣發(fā)性心房顫動(dòng)，導(dǎo)管消融的成功率約為70%-80%；而對(duì)于持續(xù)性或永久性心房顫動(dòng)，其成功率相對(duì)較低，約為60%-70%。室性早搏的導(dǎo)管消融成功率大約在80%-90%之間，具體取決于早搏的起源部位和數(shù)量等因素。需要注意的是，導(dǎo)管消融的成功率還會(huì)受到患者個(gè)體情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和設(shè)備條件等多種因素的影響。