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王濤主任醫(yī)師 四川大學華西第二醫(yī)院 兒童心血管科 隨著外科技術的改進和免疫抑制藥物的發(fā)展，心臟移植已成為治療兒童終末期心臟病的有效手段。自Adrian Katrowitz在1967年實施第一例兒童心臟移植以來，兒童心臟移植發(fā)展已有50年歷史。雖然近10年全球兒童心臟移植數量均超過500例/年，但其中大部分病例主要集中在歐洲和北美，而中國兒童心臟移植少有報道。據ISHLT注冊報道，截止到2016年6月30日，在線注冊登記的兒童心臟移植已達13,943例，僅2015年全球285個移植中心就完成684例，且呈逐漸年增加趨勢，術后中遠期存活率令人滿意。目前國際兒童心臟移植的術后1年、5年、10年及15年存活率分別為：84.64％、73.89％、62.46％和52.13％。中國心臟移植注冊中心建立于2009年，截至2016年底，共收集38家心臟移植中心上報的2149例心臟移植數據，其中2015年和2016年度我國各移植中心實施并上報心臟移植手術數量分別為279例和368例(不包含澳門、臺灣、香港等地區(qū)的數據)。我國歷年上報兒童心臟移植手術累計達103例，主要為北京阜外醫(yī)院和武漢協和醫(yī)院報道，目前全國最小存活(3個月)及<5歲心臟移植患者均由武漢協和醫(yī)院完成。2016年我國完成25例兒童心臟移植，與國際報道數據相比差距較明顯，且由于早年缺乏完善的隨訪系統，國內各中心尚鮮有術后中長期生存率的報道。據中國心臟移植注冊報道2005年至2014年的10年間，我國成人和兒童心臟移植受者總體存活率為92.7％。2015和2016年度，我國成人和兒童心臟移植受者總體院內存活率分別為94.4％和94.6％，兒童心臟移植受者院內死亡率分別為0和8.0％。兒童心臟移植主要病因是心肌病和先天性心臟病，并且表現出明顯的年齡差異。ISHLT統計2009年6月－2016年6月，<1歲接受心臟移植的患兒病因分布為，心肌病占37％、先天性心臟病占55％、再次移植占0.3％、其他原因的心臟病占7％；1－5歲的患兒病因中，心肌病占44％、先天性心臟病占41％、再次移植占2.8％、其他原因的心臟病占12％；6－10歲的患兒病因中，心肌病占43％、先天性心臟病占35％、再次移植占7％、其他原因的心臟病占16％；11－17歲的患者病因中，心肌病占54％、先天性心臟病占23％、再次移植占8％、其他原因的心臟病占16％。我國兒童心臟移植受者主要原發(fā)病的占比依次為心肌病83.7％、先天性心臟病13.5％及其他病因2.7％?？v觀1982－2016年兒童心臟移植受體病因診斷，心肌病仍是兒童心臟移植患兒的首要病因，但<1歲的嬰兒主要移植原因目前仍然為先天性心臟病，而隨著時間的推移，心肌病的比例逐步增高。此外，不同病因的心臟移植患者生存期也不同，從病因和生存期的關系分析得出，心肌病術后1年存活率要明顯高于先天性心臟病患兒。近年來，由于心室輔助裝置推廣應用于兒童，在移植前支持治療中，20％－25％的患者在移植術前接受過體外膜肺氧合或心室輔助裝置，盡管ECMO循環(huán)支持在短期效果良好，但長期使用于等待心臟移植的兒童效果并不理想。移植前使用ECMO的患者，術后1年內生存率顯著降低，而接受VAD或TAH的患者術后1年生存期與未進行任何輔助治療的患者相比差異無顯著統計學意義。由于柏林心臟輔助裝置可用于嬰兒和較小的兒童，兒科使用VAD越來越普遍，ECMO的使用比例逐年降低，VAD使用比例逐年上升，使病情嚴重的等候移植手術的兒童生存期得到改善。兒童先心病心臟移植受體術前近15％的患兒需要機械輔助。與其相比，心肌病患兒術前機械輔助率高達57.1％，主要為心室輔助裝置或全人工心臟。心室輔助裝置在我國應用受限，上報的103例兒童心臟移植術前均未使用任何機械輔助裝置，術后應用主要以ECMO為主。對于兒童心臟移植供、受體選擇上，國際兒童受體主要以<10歲為主，占63.3％，接受的供體為1－10歲。我國兒童受體主要以10－17歲為主，小于10歲受體多接受兒童供體，大于10歲受體多接受成年供體，供體缺乏使得17％－25％的兒童在等待心臟移植的過程中死亡。供/受體體重比一般維持在1.0－1.5左右，如果供心相對受者過大，術后可導致高血壓或高肺動脈壓以及無法正常關胸，如果供心相對受者過小，術后易出現低心排、惡性心律失常。根據武漢協和醫(yī)院單中心報道，供/受體體重比在0.9－2.5的范圍內是可被接受。在供心獲取上，因兒童胸腔小，獲取供心時動作應細致輕柔，避免操作所致心臟損傷；建議供心采取多層液體隔離，減少直接與冰接觸，避免冷損傷；建議使用冷HTK液保存、運輸。冷缺血時間大于3小時，修剪后HTK液復灌一次。兒童心臟移植在外科操作上仍有別于成人移植手術，對于大供心/小受體，多采用腔腔吻合；而對于小供心/大受體，多采用房房吻合。因考慮兒童生長發(fā)育，所有吻合口一半用PDS線，一半用PROLENE線，均為連續(xù)縫合。對于右位心移植，可將供心以左房中點為軸心向右旋轉90度；而大動脈異位心移植，以供受體主動脈端端吻合為主，其他血管可用螺紋管延長，術后注意抗凝。受體>10歲，左室>5.7cm原則上可以使用年輕、成人供心；若供心太大，易繼發(fā)高血壓、反應性肺血管痙攣，加重供心右心負擔；小供心（供/受<0.6）,左心/右心一般一周左右可代償適應；若停機困難，可用ECMO輔助，應保持較快心率，以保證足夠的每分鐘心排量。移植術中排除所有可糾治因素仍不能脫離體外循環(huán)時，以及術后出現進行性的移植物衰竭時，應盡早使用ECMO。嬰兒排斥反應較低，以抗感染為主，他克莫司目標谷濃度在術后近期階段(0－60d)維持在10－15ng/mL，其后3－6個月為8－12ng/mL，6個月后情況穩(wěn)定的受者維持在5－10ng/mL。臨床研究結果提示，應用以他克莫司為基礎的免疫抑制方案較以環(huán)孢素為基礎的方案受者排斥反應發(fā)生率更低，但術后存活率卻無優(yōu)勢。兒童心臟移植的遠期并發(fā)癥主要是移植物冠狀動脈血管病變、腎功能衰竭、惡性腫瘤等。相比于成人，兒童心臟移植后的遠期并發(fā)癥表現出其特殊的年齡差異。高年齡的患者(11－17歲)相比低年齡患者(<11歲)移植后冠狀動脈血管病變發(fā)生的時間要更早。由于免疫抑制劑的應用而引起的腎功能衰竭和惡性腫瘤并沒有呈現出年齡的特異性，心臟惡性腫瘤在移植后發(fā)生的幾率隨年份增長而提高，1年幸存者的惡性腫瘤發(fā)生率為1.6％，5年為5.0％，而10年幸存者的腫瘤發(fā)生率已達9.5％。相比于成人，兒童心臟移植后惡性腫瘤分型中90％以上為淋巴系統腫瘤。另外，兒童再次移植一般占當年移植總數的5％左右，且同樣表現出年齡的差異性，從嬰兒(1％)到 11－17歲年齡組(9％)再次移植的數量增長。大部分的再次移植 (72％) 發(fā)生于初次移植后的3年。目前再次移植與初次移植的生存率相當。但再次移植與初次一直間隔時間短的，尤其是間隔時間在1年以內的患者，生存率較差。心肌病和先天性心臟病患者再次移植后的生存率并沒有表現出明顯差異。兒童心臟移植相比于成人可獲得更好的預后，移植后的生存期一般可超過 20年，并且仍然在不斷地改善和進步。目前供體短缺仍為兒童心臟移植發(fā)展的最大限制因素，很多兒童仍然需要通過機械裝置來等待心臟移植手術，長期心臟輔助裝置在兒童心臟移植中效果也已明確證實有效。雖然我國兒童心臟移植起步晚，發(fā)展慢，總體水平與國外相比存在較大的差異，但隨著我國器官移植管理理念與國際接軌，一方面自2015年1月1日起，我國移植器官完全來自公民自愿捐獻，器官捐獻數量不降反升，單2015年全國捐獻器官總數就達7785例，同時國家衛(wèi)生計生委聯合六部委于2016年5月6日發(fā)文建立“人體捐獻器官轉運綠色通道”，這將進一步促進移植器官快速異地轉運；另一方面，我國人口基數大，百萬人口器官捐獻率上升空間廣闊，并且隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，我國器官移植不僅療效顯著，且費用明顯低于國際，其中心臟移植花費平均為28萬元，僅為美國的1／22。所以，我國兒童心臟移植的發(fā)展是機遇與挑戰(zhàn)并存。2021年04月15日
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