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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 胰十二指腸切除術是壺腹部周圍疾?。òㄊ改c癌、十二指腸乳頭癌、壺腹周圍癌、膽管下段癌、胰頭癌）的根治手術之一，一直被認為是腹部外科中難度最大及最具挑戰(zhàn)的術式之一。在腹部外科中，因胰十二指腸切除術手術范圍大，手術難度及風險較高，術后患者的恢復較其他剖腹手術慢，并發(fā)癥發(fā)生率30%-60%，術后住院時間約10-17天。圍手術期，醫(yī)護及患者應該在術前、術中、術后采取哪些優(yōu)化措施，以保證患者順利度過危險期，快速康復呢？今天就先從術前準備說起：1.術前宣教 壺腹部周圍疾?。òㄊ改c、十二指腸乳頭、Oddis括約肌、壺腹、膽管下段、胰頭腫瘤）是腹部外科的疑難雜癥，病情多復雜嚴重，對病情的未知導致患者的心理壓力巨大。術前的宣教能夠減輕患者對手術及麻醉的焦慮畏懼情緒，促進康復。我們會通過面對面、書面等方式詳細解釋胰十二指腸切除術的流程以及流程中患者的任務，使患者主動參與并配合。在胰十二指腸切除手術過程中，胰頭、十二指腸和膽總管被切除并重建。手術可以分為：1.手術探查分期2.腫瘤切除3.消化道重建。具體手術過程、手術方法，請參照我之前的文章《胰十二指腸切除術外科團隊需要哪些科室合作？手術過程是怎樣的？》。術前由專門的醫(yī)護人員通過口頭或書面形式向患者及家屬針對肝切除手術方案、麻醉選擇、疼痛控制和呼吸功能鍛煉等相關內容的溝通和宣教，將有助于消除恐懼心理、積極配合術后康復、減少患者術后疼痛、促進患者早期進食和早期活動，幫助患者和家屬順利完成術后康復。術前、術后患者和家屬有任何問題，歡迎與醫(yī)生、護士溝通。2.術前戒煙戒酒 嗜煙（2支/d，持續(xù)1年）或嗜酒（60g酒精/d）患者，術后并發(fā)癥發(fā)生率是不吸煙或酗酒患者的數倍，研究顯示術前需戒煙或戒酒1個月后才有明顯作用。雖然無法保證患者均能戒煙戒酒1個月，但我們發(fā)現在圍手術期吸煙、喝酒會大大增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，因此患者入院后即要開始戒煙戒酒。3.術前營養(yǎng)支持 行胰十二指腸切除術的患者多為惡性疾病，以老年患者為主，特別是胰腺癌、壺腹周圍癌、膽管下段癌，會伴有梗阻性黃疸、胰酶分泌不足等等，造成消化功能差、食欲不良，不少會存在營養(yǎng)不良的情況?；颊叩臓I養(yǎng)情況對術后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率都有影響，有大量的研究發(fā)現低蛋白血癥患者（尤其是<30g/L的）術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比白蛋白正常的患者的高很多。所以術前對患者進行營養(yǎng)評估，對存在營養(yǎng)不良的患者需進行營養(yǎng)支持，且最好的營養(yǎng)支持方式應為由口攝入或腸內營養(yǎng)（如安素，糖尿病患者建議益力佳），不推薦腸外靜脈營養(yǎng)。對于胰酶分泌不足的患者我們會給予胰酶制劑。為了提高患者的手術耐受能力，術前行免疫營養(yǎng)（如富含ω-3多不飽和脂肪酸的口服營養(yǎng)制劑瑞能，或其他富含精氨酸、谷氨酰胺的營養(yǎng)制劑）可減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生。4.術前減黃 對于總膽紅素<250μmol/L的患者，我們術前可不常規(guī)作減黃。對于總膽紅素>250μmol/L的患者，或者合并肝臟轉移、高位膽管癌需要聯(lián)合肝切除時，術前減黃可以減少術后并發(fā)癥發(fā)生的風險，特別是術后肝功能衰竭的風險。這時我們會采取減黃治療，我們推薦術前通過經皮經肝膽管穿刺，在梗阻以上穿刺膽管，將膽汁引流出體外，達到減輕黃疸，使肝臟得到休息，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。根據情況我們還需要保肝、利膽藥物治療，防止術后出現肝功能衰竭。5.術前腸道準備與禁食 傳統(tǒng)的經驗以及一些外科學教科書上認為涉及腸道的手術，需行機械性腸道準備。然而機械性腸道準備是否必要已受到質疑，機械性腸道準備會增加患者心理壓力及導致患者脫水和水電解質的失衡，尤其是對高齡患者。我們認為機械性腸道準備對于擇期結腸手術無益，并不會減少術后吻合口瘺的發(fā)生率。同時機械性腸道準備增加患者壓力，并且可延長術后腸麻痹時間，從而延長住院時間。所以胰十二指腸切除術不應常規(guī)行機械性腸道準備，所以術前我們給予110ml甘油灌腸劑，清潔直腸、乙狀結腸的大便就可以。對于腫瘤侵犯結腸，需同時行結腸手術的患者，術前機械性腸道準備是需要的。術前一晚禁食會導致患者術前饑渴焦慮，術后胰島素抵抗及不適。歐洲及美國的麻醉協(xié)會提出的指南，認為術前6h禁固體食物，麻醉前2h仍可飲用液體。我們更加關注患者的心理狀態(tài)對治療的影響，所以推薦術前禁固體食物及液體6h。6.預防性抗生素 預防性使用抗菌藥物：術前一天下午護士會為您做抗菌藥物皮試，保證手術應用抗生素時，不會出現過敏反應。我們會在皮膚切開前30 min～1 h內或麻醉開始時靜脈給予抗菌藥物，在輸注完畢后開始手術，以保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅細菌的藥物濃度。如手術時間超過3 h或成人出血量超過1500 ml，術中會追加一次；預防用藥時間不超過24 h。我們會選擇抗菌藥物包括：二代或三代頭孢菌素和（或）甲硝唑。7.術前影像學檢查、手術規(guī)劃：手術前為了精確病灶位置、個數、病灶性質，我們會采用根據情況完善術前增強CT、MRI、超聲造影檢查，以明確病灶性質、局部狀況以及與主要血管毗鄰關系。并且詳細規(guī)劃手術，保證腫瘤完整切除、清掃淋巴結，同時保留重要的血管、組織。8.其他實驗室檢查、術前檢查：術前心電圖可以幫之醫(yī)生發(fā)現潛在的心臟疾病，術前胸片會除外有無肺部感染、惡性腫瘤患者有無肺部轉移。對于大于70歲的老人，我們還會查超聲心動圖了解心臟功能、瓣膜情況，查肺功能、血氣，了解患者對全麻手術的耐受情況。此外肝臟、腎臟功能、電解質情況、血糖可以幫助我們了解患者全身情況，肝功能異常的需要用保肝藥物，白蛋白低的患者必要時輸注白蛋白治療。凝血功能檢查對于有肝炎、肝硬化、梗阻性黃疸的患者特別重要，如果凝血功能異常，會造成術中大出血，術后出血，需要在術前就開始補充維生素K1、凝血物質、血小板等等。9.其他術前準備：其他術前準備包括術前備皮，需要把腹壁上腹切口附件的毛發(fā)刮凈，避免傷口感染、影響愈合。胰十二指腸切除有出血風險，術前會抽血樣，送輸血科，進行配血、備血，以備術中應用。術前麻醉科會到床邊訪視，了解病情及并發(fā)癥、手術方式，準備合適的麻醉和監(jiān)測。術前一天下午，需要手術簽字，請患者家屬來醫(yī)院，簽署知情同意書。目前一般在患者術中麻醉后留置胃管、尿管，減少患者的不適。胰十二指腸切除手術，手術風險大，精心的術前準備至關重要。術前宣教、術前營養(yǎng)支持、術前不做特殊腸道準備、術前縮短禁食禁飲時間、術前影像學檢查、手術規(guī)劃，使得手術安全性得以提高，為患者術后快速康復提供的條件。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午2020年02月06日
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